AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2017.122
Data decisione, Autorità: 05.02.2018, TCA
Titolo: Assicuratore non avrebbe potuto porre termine alle prestazioni senza prima disporre un approfondimento peritale volto a chiarire se i disturbi al braccio destro siano stati causati dall'infortunio oppure no. Rinvio per perizia che valuti eziologia dei disturbi
Raccomandata
Incarto n. 35.2017.122
cr
Lugano 5 febbraio 2018
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 ottobre 2017 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26 settembre 2017 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 13 luglio 2015 RI 1, nato nel 1968, di professione macchinista di macchine da cantiere, a quel momento attivo per conto di un’agenzia di lavoro interinale presso la ditta __________ di __________ - e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 - è caduto dal cassone del dumper (da circa due metri di altezza) che stava scaricando, andando a sbattere il gomito e l’anca di destra.
L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Esperiti gli accertamenti del caso, soprattutto al fine di indagare l’eziologia dei disturbi al braccio destro e quelli al collo – riguardo ai quali l’esistenza di un nesso causale con l’infortunio è stato reputato solo possibile, ma non presente con probabilità preponderante (cfr. doc. 47, 52) - in data 3 dicembre 2015 l’CO 1 ha comunicato all’assicurato che “a partire dal 1° dicembre 2015 la consideriamo completamente guarito e pertanto abile in misura completa per la problematica all’anca e al braccio destro”, con conseguente sospensione, a decorrere dal 1° dicembre 2015, delle indennità giornaliere.
L’amministrazione ha aggiunto che “la nostra responsabilità è da considerare estinta per i disturbi oggi presenti al collo e alla mano in quanto, dalla valutazione del nostro medico di __________, gli stessi non sono più causati dall’infortunio” (doc. 54).
Alla luce delle considerazioni espresse dal dr. __________ (cfr. doc. 63) e dopo avere richiesto una presa di posizione al Centro di competenza di __________ - il quale ha a sua volta predisposto una valutazione neurologica e ortopedico-chirurgica affidata ai dottori __________ e __________ (cfr. doc. 70) – in data 16 marzo 2016 l’Istituto assicuratore ha ribadito la propria precedente comunicazione del 3 dicembre 2015 (doc. 72).
Con decisione formale del 16 marzo 2017, l’assicuratore LAINF, dopo avere ribadito che, secondo il parere dei medici fiduciari dell’amministrazione, i disturbi oggi presenti al collo e alla mano destra non sono più causati dall’infortunio, ha nuovamente confermato la sospensione delle prestazioni di breve durata prestazioni (spese di cura e indennità giornaliera) a decorrere dal 1° dicembre 2015, evidenziando che “l’ulteriore incapacità lavorativa e la cura medica non vanno più a carico dell’assicurazione infortuni ma a carico dell’assicurazione malattia che viene informata con copia del presente scritto” (doc. 81).
1.2. Con opposizione cautelativa del 28 aprile 2017 (doc. 85), poi motivata in data 30 giugno 2017 l’assicurato, per il tramite del RA 1, ha chiesto all’assicuratore LAINF il ripristino delle prestazioni di breve durata fino alla stabilizzazione dello stato di salute - intervenuta nel mese di maggio 2017 - e, successivamente, che venga valutato l’eventuale diritto a prestazioni di lunga durata (rendita di invalidità e IMI).
A sostegno delle proprie critiche, la rappresentante dell’assicurato ha addotto i referti con i quali il dr. __________ “si è sempre espresso in maniera dettagliata e circostanziata in favore di un’origine post-traumatica dello stato di salute dell’assicurato (mielopatia cervicale su stenosi C5-C6 con alterazioni neurologiche al braccio dx di origine post traumatica), precisato che l’assicurato non ha mai accusato disturbi particolari all’apparato muscolo-scheletrico e anche per quel che riguarda la colonna cervicale” (doc. 91).
1.3. Con decisione su opposizione del 26 settembre 2017, l’CO 1 – dopo avere richiesto una presa di posizione al dr. __________ in merito ai referti del dr. __________ - ha ribadito che a giusta ragione dal 1° dicembre 2015 l’assicuratore infortuni ha sospeso il versamento delle indennità giornaliere, ritenuto che un nesso causale tra i disturbi lamentati dall’interessato al braccio destro e l’infortunio è solo possibile, ma non dato secondo probabilità preponderante (doc. A).
1.4. Con tempestivo ricorso del 23 ottobre 2017 l’assicurato, sempre rappresentato dal RA 1, ha postulato nuovamente il ripristino del versamento da parte dell’assicuratore LAINF delle indennità giornaliere fino alla stabilizzazione del quadro clinico avvenuta in data 23 maggio 2017; il riconoscimento dell’esistenza di un legame causale tra i disturbi lamentati e l’infortunio assicurato del 13 luglio 2015 e, infine, che l’Istituto assicuratore sia condannato “a valutare il diritto dell’assicurato a eventuali prestazioni di lunga durata (rendita) e dell’indennizzo di menomazione dell’integrità (IMI)” (doc. I).
A sostegno di tali pretese, la rappresentante dell’assicurato ha prodotto il referto peritale reumatologico redatto dal dr. __________ su incarico dell’assicuratore malattia (doc. C), oltre ad alcuni referti del dr. __________, peraltro già presenti nell’incarto (cfr. doc. D-F)
1.5. Con risposta del 14 novembre 2017, l’CO 1 - dopo avere ribadito che essendo in presenza, secondo il parere del loro medico fiduciario, di “argomenti per sostenere un nesso causale fra l’infortunio e le problematiche al braccio e di altrettanti motivi per non sostenerlo”, motivo per il quale, in tali situazioni, “la causalità può essere ritenuta solo possibile ma non esistente con verosimiglianza preponderante” - ha postulato l’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.6. Con scritto del 28 novembre 2017, la rappresentante dell’assicurato ha comunicato al TCA di non avere ulteriori mezzi di prova da produrre (doc. VII).
Questo scritto dell’assicurato è stato trasmesso all’assicuratore LAINF (cfr. doc. VIII), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel merito
2.2. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’Istituto assicuratore era legittimato a negare dal 1° dicembre 2015 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento infortunistico del luglio 2015, oppure no.
Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano
un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’CO 1 ha posto termine al proprio obbligo a prestazioni a contare dal 1° dicembre 2015, facendo essenzialmente capo alle conclusioni del dr. med. __________, chirurgo ortopedico e del dr. __________, neurologo, entrambi attivi presso la Divisione di medicina assicurativa di __________ (cfr. doc. 70 e doc. 95).
Dalle tavole processuali emerge in effetti che, su richiesta del medico __________, dr. __________ – a mente del quale risultava “indispensabile sottoporre il caso a __________ per la valutazione della causalità” (cfr. doc. 64) - la situazione dell’assicurato è stata sottoposta al vaglio dei medici della Divisione di medicina assicurativa di __________.
Con valutazione dell’11 marzo 2016, il dr. __________ e il dr. Schmidt hanno rilevato che nel caso dell’assicurato ci si trova in una situazione di equilibrio, essendo presenti tanti elementi che depongono per l’esistenza di un nesso causale tra i disturbi risentiti al braccio destro e l’infortunio – quali il decorso temporale, con deficit neurologici comparsi per la prima volta dopo l’infortunio, e la dinamica (reperti clinici e delle RM) - quanti altrettanti che dimostrano invece il contrario – ossia l’assenza di un traumatismo rilevante alla colonna cervicale, dove si riscontrano unicamente reperti degenerativi che devono essere attribuiti ad una condizione preesistente.
In presenza quindi di argomenti sia a favore, che contro, l’origine post-traumatica dei disturbi lamentati dall’interessato, gli specialisti della Divisione hanno concluso che un nesso causale, nella prospettiva della medicina assicurativa, può essere considerato unicamente possibile, ma non esistente secondo preponderante probabilità.
Il dr. __________ e il dr. __________ si sono infatti così espressi:
" (…)
Beurteilung
Am 13.07.2015 stürzte der Versicherte aus einer Höhe von ca. 2 Meter von einem Muldenkipper auf die rechte Körperseite. Anlässlich der Erstversorgung am Unfalltag auf der Notfallstation im Regionalspital Bellinzona wurden Parästhesien der ulnaren drei Finger der rechten Hand notiert. Die radiologische Diagnostik der Hüfte schloss eine Fraktur aus. Diagnostisch gingen die behandelnden Àrzte von einer Prellung der Hüfte rechts und Ellenbogen rechts mit Kontusion des Nervus ulnaris rechts aus. Àussere Verletzungszeichen am Kopf und im Bereich der Halswirbelsäule sowie Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule wurden nicht festgehalten. Eine Verletzung im Bereich der Halswirbelsäule wurde anlässlich dieser Untersuchung nicht diagnostiziert. Es sind zudem keine vom Versicherten im HWS-Bereich beklagten Schmerzen und Einschränkungen dokumentiert.
Der Heilverlauf war gekennzeichnet durch das Vorhandensein neurologischer Defizite in Form von Gefühlsstörungen der ulnaren drei Finger der rechten Hand und distalbetonter Muskelschwäche am
rechten Arm. Elektrodiagnostisch konnte der Neurologe Herr Dr. __________ etwa einen Monat nach dem Unfall keine Hinweise auf eine periphere Nervenläsion feststellen. Die daraufhin durchgeführte erste
Magnetresonanztomographie der zervikalen Wirbelsäule vom 14.08.2015, also etwa einen Monat nach dem Unfall, war in der Beurteilbarkeit durch Bewegungsartefakte eingeschränkt, ergab jedoch eindeutige degenerative Veränderungen der zervikalen Halswirbelsäule C5 bis C7 mit Spinalkanalstenose auf Höhe C5/C6. Hinweise auf unfallbedingte Pathologien im Bereich der zervikalen Wirbelsäule konnten nicht nachgewiesen werden. Bei persistierenden, respektive progredienten neurologischen
Beschwerden und Befunden wurde auf Initiative von Herrn Dr. __________ am 03.10.2015, also gut zwei Monate nach dem Unfall, eine weitere Magnetresonanztomographie der zervikalen Wirbelsäule
durchgeführt und ergab nun ein deutlicheres Myelopathiesignal auf Höhe C5/C6.
Abgestützt auf die echtzeitlich dokumentierten Befunde und Beschwerden liegen keine Hinweise auf eine relevante Gewalteinwirkung auf die Halswirbelsäule vor. Insbesondere fehlen Verletzungszeichen im Bereich des Kopfes oder der Halswirbelsäule. Der zu Grunde gelegte Unfallmechanismus erlaubt nicht ohne weiteres den Rückschluss auf eine erhebliche Gewalteinwirkung auf die Halswirbelsäule.
Die etwa einen Monat nach dem Unfall durchgeführte Magnetresonanztomographie der zervikalen Wirbelsäule liefert keine Befunde, die einer Gewalteinwirkung zugeordnet werden können,
beispielsweise Bone Bruise, Bänderriss oder Nachweis von Flüssigkeit (Hämatom). Es kommen lediglich degenerative Befunde zur Darstellung, die dem Vorzustand zugeordnet werden müssen.
Für einen Kausalzusammenhang im Sinne einer Aktivierung bzw. des symptomatisch-Werdens des Vorzustandes spricht hingegen der zeitliche Verlauf mit gemäss Angaben des Versicherten erstmals
nach dem Unfall aufgetretenen neurologischen Defiziten und Dynamik der Befunde (klinische Befunde
und MR-diagnostische Befunde).
Versicherungsmedizinisch befindet man sich in einer Pattsituation: Es sprechen genau gleich viele Argumente für als auch gegen den Kausalzusammenhang der Beschwerden des Versicherten zum
Unfall vom 13.07.2015. Für einen Kausalzusammenhang spricht der zeitliche Verlauf der Beschwerden und Befunde, und gegen den Kausalzusammenhang sprechen die fehlenden Hinweise für eine
hinreichende Gewalteinwirkung auf die Halswirbelsäule. In dieser Situation kann der Kausalzusammenhang deshalb nur als möglich, nicht jedoch als überwiegend wahrscheinlich beurteilt werden.
Schlussfolgerung
Aus versicherungsmedizinischer Perspektive können die im Bericht von Herrn Dr. __________ vom 01.02.2016 (ambulante Kontrolle am 27.01.2016) aufgeführten Befunde und Beschwerden nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der Oberwiegenden Wahrscheinlichkeit kausal auf den Unfall vom 13.07.2015 zurückgeführt werden. Zur Begründung verweise ich auf die oben genannten Argumente.” (Doc. 70)
Chiamato ad esprimersi, in procedura di opposizione, in merito agli ulteriori referti del dr. __________ del 13 ottobre 2016 e del 29 novembre 2016 prodotti dalla rappresentante legale dell’interessato, il dr. __________, in un complemento del 4 settembre 2017, ha ribadito le proprie precedenti conclusioni, rilevando come il dr. __________ non si sia espresso riguardo alle argomentazioni illustrate nella valutazione neurologica dell’11 marzo 2016, la quale probabilmente non gli è stata sottoposta (doc. 95).
In sede ricorsuale, la rappresentante dell’assicurato ha contestato la sospensione del diritto a prestazioni a partire dal 1° dicembre 2015 decisa dall’amministrazione, ritenendo che l’esistenza di un nesso causale tra i disturbi lamentati dall’interessato e l’infortunio assicurato sia invece pacifica, alla luce dei referti stilati dal dr. __________, spec. FMH in neurologia.
In un primo referto del 1° febbraio 2016, il dr. __________ ha contestato la decisione dell’assicuratore LAINF di considerare la mielopatia cervicale dell’assicurato unicamente di origine degenerativa, spiegando di non concordare con tale opinione per i seguenti motivi:
" (…)
Di sicuro le alterazioni degenerative a livello della colonna cervicale sono indipendenti dal trauma, d’altra parte però vi sono tutti gli elementi clinici e neuroradiologici (anamnestici in paziente che riferiva di non avere mai avuto problemi all’arto superiore destro prima del trauma) di una mielopatia recente dove le alterazioni degenerative della colonna cervicale sicuramente sono da interpretare come elementi predisponenti ma non la causa della stessa.
Ricordo che dal lato clinico è molto ben documentato con gli stati neurologici una mielopatia di recente origine, soprattutto per quanto riguarda l’aspetto dei riflessi osteotendinei, in agosto 2015 ancora molto deboli senza apparente asimmetria e con segni piramidali negativi, mentre poi alla visita neurologica successiva nell’ottobre 2015 i riflessi agli arti superiori si presentano nettamente asimmetrici destra > sinistra con segni piramidali ora positivi, ma anche asimmetria dei riflessi agli arti inferiori sempre destra
sinistra, prima non presenti. Anche l’iperintensità del segnale del midollo spinale non presente alla MRI dell’agosto 2015 ma ben evidente nell’ottobre 2015 parla sicuramente per un cambiamento della situazione a livello midollare e quindi di una mielopatia di nuova insorgenza; alla MRI cervicale dell’agosto 2015 vi si poteva eventualmente aspettare di vedere un’ipointensità midollare, non descritta, ma neanche da escludere visto gli importanti artefatti da movimento durante l’esame. (…).” (Doc. D)
Con un referto del 13 ottobre 2016, il dr. __________, dopo avere constatato che rispetto alla visita di gennaio 2016 la situazione è “piuttosto migliorata soprattutto con miglioramento della forza muscolare”, ha evidenziato come “questo decorso è ultimamente a favore dell’ipotesi che la mielopatia è insorta in maniera acuta nel luglio 2015, molto presumibilmente nell’ambito del trauma subito” (doc. E).
Infine, in un referto del 29 novembre 2016, indirizzato, in risposta ad una richiesta di informazioni, alla cassa malati dell’assicurato, il dr. __________ ha, in particolare, evidenziato quanto segue:
" (…)
In merito al vostro scritto del 18.10.2016 posso riferirvi che dopo l’1.07.2016 ho visitato il paziente ancora in un’occasione, in data 12.10.2016, vedi anche mio rapporto allegato. Non sono più state fatte delle MR cervicali.
Nella visita del 12.10.2016 globalmente la situazione era migliorata, ma tuttora persistenza di una chiara paresi M4-M5 di tutti i muscoli distali all’arto superiore destro, persiste una netta asimmetria dei riflessi a livello degli arti superiori e inferiori destra
sinistra con segni di Hoffman e Trömner positivi a destra, vi è anche un clono achilleo esauribile da entrambi i lati, maggiormente a destra con in più ipo e disestesia a livello del IV° e V° dito e parzialmente del III° dito della mano destra, nonché sulla parte ulnare dell’avambraccio.
Sostengo sempre che il decorso della problematica all’arto superiore destro, il reperto clinico e i quadri MRI in quest’ultimo anno e mezzo sono chiaramente a favore di una mielopatia acuta, avuta nel luglio 2015, molto probabilmente nell’ambito del trauma subito.
Per ora non ho ancora fissato appuntamenti per stati neurologici futuri, sono sempre dell’avviso che le indicazioni per un approccio neurochirurgico sono date, nonostante il recente miglioramento e quindi la globalmente non progressione del quadro almeno attualmente, in quanto è prevedibile che in futuro vi sarà nuovamente un peggioramento del quadro. Purtroppo finché ci sarà ancora la disputa sulla causalità della mielopatia (infortunio o meno) non è neanche chiaro chi dovrà coprire le spese di un eventuale intervento, in tal senso non è neanche proponibile effettuarlo in questo momento.
Per quanto riguarda la capacità lavorativa, ritengo che il paziente nel suo lavoro abituale presenta una incapacità lavorativa completa, da una parte non riesce più a fare in maniera adeguata i movimenti fini e precisi con l’arto superiore destro, d’altra parte non può neanche effettuare dei lavori che richiedono degli sforzi medi o maggiori con l’arto superiore destro. Il paziente non potrà neanche effettuare un lavoro su impalcature o nei quali deve utilizzare scale a pioli.
Potrebbe unicamente effettuare dei lavori che non richiedono sforzi fisici maggiori con l’arto superiore destro, ma che non devono richiedere neanche una motilità fine importante, quindi movimenti solo leggeri e grossolani con l’arto superiore destro da effettuare parzialmente in piedi ma soprattutto da seduto. In un lavoro adeguato il paziente potrebbe anche raggiungere una capacità lavorativa dell’80%.” (Doc. F)
Sempre a sostegno delle proprie tesi, la rappresentante dell’assicurato ha pure trasmesso al TCA copia del referto peritale dell’8 febbraio 2016, redatto, su incarico dell’assicuratore malattia, dal dr. __________, spec. FMH in reumatologia e riabilitazione.
Nella propria perizia reumatologica, posta la diagnosi di “mielopatia cervicale su stenosi C5-C6 con alterazioni neurologiche al braccio destro”, il dr. __________ ha sottolineato che “si tratta di una situazione dal punto di vista neurologico e dal punto di vista assicurativo piuttosto delicata e complessa. Gli esiti di un eventuale intervento chirurgico alla colonna cervicale devono ancora essere discussi e approfonditi. In particolar modo a sapere se si potrà ottenere un recupero competo delle lesioni neurologiche evidenziate”. Lo specialista in reumatologia ha quindi concluso che:
" (…)
Per quanto riguarda l’aspetto reumatologico, direi che l’assicurato non mostra delle patologie di rilievo. Malgrado le alterazioni degenerative importanti evidenti alla RM della colonna cervicale egli non si lamenta di particolari dolori nella zona cervicale.
La mobilità cervicale è normale.
Personalmente non posso esprimermi in questa situazione sulla capacità lavorativa attuale sia nell’attività lavorativa svolta e neppure sulla capacità lavorativa residua in un’attività lavorativa adatta.
Non posso esprimermi sulle limitazioni funzionali, sulla prognosi e neppure su quelle che siano le proposte terapeutiche più indicate in questa situazione.
Ritengo pertanto indispensabile, in questo caso, una valutazione peritale in ambito neurologico, eventualmente neurochirurgico, che possa fare chiarezza sulle diagnosi, sui procedimenti terapeutici, sulle responsabilità di tipo assicurativo, sulla capacità lavorativa dell’assicurato nell’attività antecedentemente svolta e in un’attività lavorativa adatta.
Personalmente sono dell’opinione che fino a questa perizia l’assicurato debba essere considerato inabile al lavoro nella forma completa in tutte le attività professionali e per il momento a carico dell’assicurazione __________. Sarà poi da determinare dopo la valutazione peritale neurologica se la mielopatia cervicale sia a carico o meno dell’assicurazione CO 1 come asserito dal dr. __________.
Ho discusso con l’assicurato di questo procedere ed egli si è dichiarato d’accordo.
Vi prego pertanto di procedere il più rapidamente possibile a una valutazione peritale in ambito neurologico ed eventualmente neurochirurgico.” (Doc. C)
Nella risposta di causa, l’Istituto assicuratore ha così commentato i referti medici prodotti in sede ricorsuale:
" (…)
4.2. Non corrisponde al vero che tutti gli atti medici in possesso di __________ si accordavano a confermare l’origine post-traumatica dei disturbi lamentati dal ricorrente” (ricorso, pag. 2). Del resto, la controparte produce soltanto un rapporto del dr. __________, specialista FMH in reumatologia e riabilitazione e dei rapporti del dr. __________. Il dr. __________, nel suo scritto, non conferma in alcun modo l’esistenza di una denegata natura post-traumatica. Egli si limita a descrivere gli atti e a riprendere l’opinione del dr. __________, fornisce le sue conclusioni sull’aspetto reumatologico e significa di non potersi esprimere sulla capacità lavorativa, sulle limitazioni funzionali, sulla diagnosi e la prognosi (pag. 8 del rapporto peritale 8 febbraio 2016 dr. __________). La convenuta non vede quindi in che modo il contributo del dr. __________ possa essere letto come una conferma della denegata origine post-traumatica dei disturbi del signor RI 1.
4.3.Per quanto concerne le valutazioni mediche del dr. __________ allegate al ricorso, la convenuta significa che non ne sono state prodotte di ulteriori rispetto a quelle già sottoposte ai nostri servizi medici nel quadro dell’opposizione. Per quanto concerne la valutazione dell’opinione medica del dr. __________ la convenuta rileva che i vari rapporti medici del neurologo sono stati valutati dal dr. __________ e dai dr. __________ e __________ i quali hanno significato che i reperti con i quali il dr. __________ giustifica un’origine post-infortunistica delle problematiche non possono essere ricondotti all’infortunio secondo il criterio della probabilità preponderante.” (Doc. III)
2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7. Nella concreta evenienza, dopo attento esame di tutti gli atti all’incarto, questa Corte non ritiene che l’apprezzamento dell’11 marzo 2016 dei dottori __________ e __________, sul quale l’amministrazione ha fondato la decisione su opposizione impugnata, possa servire da base per decidere, con piena cognizione di causa, in merito all’eziologia traumatica o meno dei disturbi al braccio destro accusati dall’insorgente.
Il TCA rileva, infatti, che gli stessi medici specialisti di __________, consultati dall’amministrazione, hanno riconosciuto la particolarità del caso di specie, evidenziando l’esistenza di elementi sia a favore dell’origine traumatica della mielopatia cervicale dell’interessato, sia di senso opposto, tali da escludere una tale evenienza.
Nonostante tale constatazione, tuttavia, il dr. __________ e il dr. __________, ritenendo equivalenti le ragioni pro e quelle contro la natura post-traumatica dei disturbi, hanno ritenuto di potere concludere per l’esistenza di un nesso causale solo possibile, ma non probabile.
Questo Tribunale non può condividere tale scelta, avallata dall’Istituto assicuratore, reputando per contro indispensabile che l’amministrazione proceda ad un ulteriore approfondimento della fattispecie, per il tramite di una perizia specialistica esterna.
Questo Tribunale ritiene, infatti, che le considerazioni, ben motivate, esposte nei diversi certificati presenti nell’incarto dal dr. __________ - specialista proprio nella materia che qui interessa e al quale lo stesso assicuratore LAINF fa spesso capo al fine di chiarire situazioni controverse - siano atte a generare dei dubbi circa la fondatezza dell’apprezzamento dei medici della Divisione di medicina assicurativa.
Il dr. __________ ha spiegato, in maniera convincente e comprovata dalle indagini strumentali, dal decorso e dall’esame neurologico, le ragioni per le quali la mielopatia cervicale presentata dall’assicurato non può essere considerata unicamente di origine degenerativa, essendo dal lato clinico di recente origine.
Egli ha quindi affermato che se, da una parte, le alterazioni degenerative a livello cervicale siano di sicuro indipendenti dal trauma, “dall’altra vi sono però tutti gli elementi clinici e neuroradiologici (e anamnestici in paziente che riferiva di non avere mai avuto problemi all’arto superiore destro prima del trauma) di una mielopatia recente, dove le alterazioni degenerative della colonna cervicale sicuramente sono da interpretare come elementi predisponenti ma non la causa della stessa” (cfr. doc. D, sottolineature della redattrice).
Lo specialista in neurologia, proprio sulla scorta dell’esame clinico dell’interessato e delle risultanze degli esami strumentali, tenuto conto pure del decorso, è giunto alla conclusione che l’assicurato presenti “una mielopatia insorta in maniera acuta nel luglio 2015, molto presumibilmente nell’ambito del trauma subito” (cfr. doc. E, sottolineatura della redattrice).
Tutti questi elementi - la cui esistenza, come ricordato sopra, è stata peraltro riconosciuta dagli stessi medici specialisti consultati dall’assicuratore LAINF - avrebbero dovuto portare l’amministrazione a compiere ulteriori approfondimenti al fine di stabilire se i disturbi al braccio destro lamentati dall’assicurato siano stati causati dall’infortunio oppure no.
Tutto ben considerato, pertanto, il TCA ritiene che le considerazioni appena esposte siano atte a creare dei dubbi circa la fondatezza della valutazione enunciata dai dottori Schmidt e Lampe, sulla cui base l’amministrazione ha fondato la decisione su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2).
Esso non è quindi in grado di dirimere, con la necessaria tranquillità, la presente vertenza sulla base della sola documentazione agli atti, ragione per la quale s’impone un approfondimento peritale.
Questa soluzione si giustifica anche alla luce delle conclusioni tratte dal dr. __________ nel referto peritale reumatologico dell’8 febbraio 2016 redatto su incarico dell’assicuratore malattia.
In tale occasione, dopo avere sottolineato come la situazione dell’interessato sia “dal punto di vista neurologico e dal punto di vista assicurativo piuttosto delicata e complessa”, l’esperto in reumatologia ha espressamente indicato di ritenere “indispensabile, in questo caso, una valutazione peritale in ambito neurologico, eventualmente neurochirurgico, che possa fare chiarezza sulle diagnosi, sui procedimenti terapeutici, sulle responsabilità di tipo assicurativo, sulla capacità lavorativa dell’assicurato nell’attività antecedentemente svolta e in un’attività lavorativa adatta” (cfr. doc. C, sottolineatura della redattrice).
2.8. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata esclusivamente sul parere dei propri medici __________ (in questo senso, si veda pure la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
Per le ragioni già esposte al considerando 2.7., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione del 26 settembre 2017 e il rinvio degli atti all’assicuratore convenuto affinché disponga un approfondimento peritale, volto a valutare l’eziologia infortunistica o meno dei disturbi al braccio destro lamentati dall’interessato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 600 (IVA inclusa) a titolo di indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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