AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2017.110
Data decisione, Autorità: 30.01.2018, TCA
Titolo: Richiesta di indennità giornaliere per malattia. Rinvio degli atti all'assicuratore in attesa dell'esito della perizia pluridisciplinare in ambito AI. Nessun diritto a prestazioni anticipate
Raccomandata
Incarto n. 36.2017.110
cs
Lugano 30 gennaio 2018
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 dicembre 2017 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’8 novembre 2017 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, nato nel 1980, muratore alle dipendenze della __________ è affiliato contro la perdita di guadagno in caso di malattia presso CO 1 (di seguito: CO 1).
B. Il 6 luglio 2016 RI 1 è stato vittima di un infortunio, segnalato alla __________, la quale ha versato le prestazioni di sua competenza (doc. D ed F). Con decisione del 25 aprile 2017, contro cui RI 1 si è opposto (doc. Z5), l’assicuratore contro gli infortuni ha stabilito che i disturbi presenti non sono più causati dall’infortunio, che “lo stato presente immediatamente prima dell’infortunio è ritenuto nuovamente raggiunto il 01.05.2017” ed ha segnalato la fattispecie ad CO 1 (doc. Z3), la quale, preso atto della notifica di malattia del 28 aprile 2017 del datore di lavoro, ha versato le prestazioni pattuite.
C. L’assicurato, il 9 maggio 2017, ha inoltrato una richiesta di prestazioni AI. Con progetto di decisione dell’11 ottobre 2017 l’UAI ha respinto la domanda poiché il grado d’invalidità è dell’11% (doc. Z11).
D. Con decisione formale del 18 settembre 2017 (doc. 43), confermata dalla decisione su opposizione dell’8 novembre 2017 (doc. 58), CO 1 ha stabilito che RI 1 può svolgere la sua attività lavorativa nella misura del 50% dal 21 agosto 2017 ed al 100% dal 18 settembre 2017, data a partire dalla quale il caso di malattia è stato chiuso.
E. RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione (doc. I). Il ricorrente chiede in via principale l’annullamento della decisione e il riconoscimento dell’inabilità lavorativa al 100% a far tempo da quando le prestazioni sono state ridotte fino al termine della riqualifica professionale. In via subordinata l’annullamento della decisione, il riconoscimento dell’inabilità al 100% a far tempo dall’interruzione/riduzione delle prestazioni ed il ripristino delle medesime. In via ancora più subordinata l’annullamento della decisione, il rinvio degli atti all’assicuratore per ulteriori accertamenti medici con, nel frattempo, il riconoscimento di una completa inabilità lavorativa ed il versamento delle rispettive indennità.
L’insorgente, che fa valere una violazione del diritto di essere sentito poiché la decisione impugnata non sarebbe sufficientemente motivata ed una violazione del principio inquisitorio e richiama gli incarti della __________ e dell’AI, sostiene che l’assicuratore malattie non può chiudere la fattispecie, essendo ancora pendente la procedura in ambito di assicurazione contro gli infortuni, rilevando a questo proposito che il caso deve essere trattato alla stregua di un infortunio. L’insorgente fa poi valere una violazione dei suoi diritti a potersi tempestivamente esprimere in merito alle forme della perizia, ai nomi dei periti e alle domande peritali, ritenuto che sarebbe stato necessario allestire una perizia medica pluridisciplinare coinvolgente più specialisti indipendenti. Il suo stato di salute non può infatti essere considerato stabilizzato, rilevato come la patologia psichiatrica e alla schiena siano tuttora invalidanti. Il ricorrente, con riferimento ai referti del dr. med. __________, __________ e __________ ritiene la necessità di ulteriori approfondimenti, anche in ambito neurologico. Secondo l’interessato già solo sulla base di quanto sopra egli avrebbe diritto ad indennità giornaliere perlomeno fino a esecuzione di una perizia pluridisciplinare. L’interessato rileva inoltre che l’AI ha stabilito che non può più svolgere la precedente attività ed è tenuto a cambiare lavoro, ciò che avrebbe dovuto portare l’assicuratore a versare ulteriori prestazioni per almeno 5 mesi a far tempo da settembre 2017 per permettere un cambio di attività. L’interessato chiede infine il ripristino delle indennità al 100%. In alternativa chiede il rinvio degli atti all’assicuratore affinché proceda, anche tramite la __________, all’allestimento di una perizia giudiziaria, con versamento delle indennità. Egli chiede poi che le assicurazioni coinvolte prendano a suo carico una riqualifica professionale, con accompagnamento psichiatrico presso la Clinica __________.
F. Con risposta dell’8 gennaio 2018 l’assicuratore, che richiama gli incarti LAINF e AI, ha proposto la reiezione del ricorso, con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
G. Il 9 gennaio 2018 l’insorgente ha prodotto uno scritto del 27 dicembre 2017 dell’UAI che comunica la necessità di allestire una perizia pluridisciplinare (internistica, reumatologica, chirurgica e psichiatrica; doc. V/1) ed ha chiesto l’accoglimento del ricorso con ripristino delle indennità giornaliere fino perlomeno al termine degli accertamenti (doc. V). L’interessato ha pure allegato uno scritto nel quale spiega che dal 15 gennaio 2018 “in accordo con il mio datore di lavoro riprenderò la mia attività lavorativa. Lo faccio per non perdere il mio posto di lavoro; vitale al sostentamento della mia famiglia e per il mutuo da pagare. Senza entrate da parte delle assicurazioni non riesco infatti a garantire in altro modo le mie spese. Il mio stato di salute non è minimamente migliorato ed in tal senso, non vorrei poi che le assicurazioni mi rimproverino un peggioramento del mio stato di salute proprio perché ho iniziato a lavorare” (doc. V/2).
H. Chiamato a presentare osservazioni in merito l’assicuratore ha ribadito la sua posizione, rammentando di non essere stato chiamato dalla __________ ad anticipare le prestazioni (doc. VII).
I. Il 17 gennaio 2018 il ricorrente ha nuovamente chiesto l’allestimento di una perizia evidenziando come incomba all’assicuratore rendere verosimile un miglioramento dello stato di salute. In applicazione dell’art. 70 cpv. 2 lett. a LPGA chiede pertanto che l’assicuratore malattie anticipi le prestazioni (doc. IX).
in diritto
in ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015 = SVR 2015, EL Nr. 13, pag. 37 e seguenti).
In concreto oggetto della decisione impugnata è l’eventuale diritto del ricorrente ad indennità giornaliere a causa di malattia da parte di CO 1. Nella misura in cui l’insorgente contesta anche decisioni della __________ e dell’UAI o chiede la loro condanna, il ricorso si rivela irricevibile.
nel merito
Ai sensi dell’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività.
È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili (art. 7 cpv. 1 LPGA). Per valutare la presenza di un’incapacità al guadagno sono considerate esclusivamente le conseguenze del danno alla salute. Inoltre, sussiste un’incapacità al guadagno soltanto se essa non è obiettivamente superabile (art. 7 cpv. 2 LPGA).
" 1 Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal.
2 Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3 L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da:
a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti;
b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri;
c. associazioni di dipendenti, per i propri membri."
Secondo l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.
L’art. 72 cpv. 1bis LAMal prevede che le prestazioni assunte sono collegate al periodo di incapacità lavorativa.
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio.
Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro equilibrato.
L'incapacità di lavoro, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività.
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi delle assi-curazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente esigibili.
A questo proposito va rammentato che per l’art. 21 cpv. 4 LPGA le prestazioni possono essere temporaneamente o definitivamente ridotte o rifiutate se l’assicurato, nonostante una sollecitazione scritta che indichi le conseguenze giuridiche e un adeguato termine di riflessione, si sottrae, si oppone oppure, entro i limiti di quanto gli può essere chiesto, non si sottopone spontaneamente a una cura o a un provvedimento d’integrazione professionale ragionevolmente esigibile e che promette un notevole miglioramento della capacità di lavoro o una nuova possibilità di guadagno. Non si possono esigere cure e provvedimenti d’integrazione che rappresentano un pericolo per la vita o per la salute.
Il 6 luglio 2016 l’insorgente mentre lavorava è stato colpito da una trave direttamente sull’addome e sul torace con contusione addominale e lacerazione dei due segmenti dell’intestino tenue e una lacerazione del colon discendente distale (doc. 13). Lo stesso giorno ha subito un’operazione presso l’Ospedale __________ di __________ (doc. 3). Il 28 luglio 2016 è stata ripristinata la continuità intestinale tramite discendo-sigmoidostomia (doc. 13). Dal 13 settembre 2016 al 25 ottobre 2016 è stato degente presso la Clinica __________ ed ha effettuato un intenso programma di tipo riabilitativo e con un supporto psicologico (doc. 13).
Il 28 dicembre 2016 il medico circondariale della __________, dr. med. __________, specialista in chirurgia, ha ritenuto persistere l’inabilità lavorativa al 100% (doc. 13). Lo stesso medico, il 21 marzo 2017, ha considerato che “ai soli fini post-traumatici infortunistici l’assicurato è abile al 100% per quanto riguarda la sua attività assicurata. Per quanto riguarda le altre patologie ortopediche sono tutte evidentemente a carico della Cassa Malati” (doc. 17). Il dr. med. __________ in data 4 aprile 2017 ha poi rilevato come “circa l’inabilità al lavoro nessuno nega che al momento non sia abile, ma certamente non lo è per i postumi infortunistici ma bensì per malattia (…) Inoltre, invece, bisogna vedere la situazione psichiatrica (…) e quella certamente potrebbe, ove riscontrata una causalità, porre limitazioni lavorative (…)” (doc. 19).
Il dr. med. __________, medico curante dell’assicurato, il 2 maggio 2017 ed il 29 giugno 2017 ha confermato una completa inabilità lavorativa sia per patologie reumatiche che psichiche (doc. 20 e 25).
Il 10 maggio 2017 la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, interpellata dalla __________, ha affermato che “negli atti non è presente alcun rapporto psichiatrico, ma unicamente le richieste da parte dei medici della Clinica __________, di prolungare la terapia psichiatrica. Considerando che non sussistono importanti postumi dell’infortunio, il nesso causale naturale di un eventuale ancora presente disturbo psichiatrico può essere considerato estinto” (doc. Z6).
In data 16 giugno 2017 il dr. med. __________, psichiatria e psicoterapia FMH, interpellato dall’assicuratore per valutare la capacità lavorativa dell’assicurato, ha attestato un’incapacità lavorativa del 50% a causa di una reazione ansioso depressiva su disadattamento (ICD 10-F43.22) e ha rilevato che non è prevedibile un recupero della capacità lavorativa prima di due mesi (doc. 24).
Il 30 giugno 2017 il dr. med. __________, FMH medicina interna, reumatologia, ha allestito un referto peritale per l’assicuratore malattie, rilevando una completa inabilità lavorativa fino a determinazione della capacità dal punto di vista psichiatrico ed addominale (pag. 6, doc. 26: “[…] il paziente dal punto di vista solo ed unicamente reumatologico come muratore potrebbe provare a riprendere nell’ordine del 50% a partire da metà luglio, magari con un primo periodo di prova al 25% per favorire la reintegrazione. Questa capacità lavorativa però si basa unicamente sul lato reumatologico, sull’assenza di gravi alterazioni degenerative e di una discreta muscolatura. Il tutto però è chiaramente sovrastato dall’importante problematica psichiatrica che va ancora valutata […] Da questo punto di vista il paziente necessita assolutamente di una valutazione psichiatrica peritale, mentre andrebbe anche chiesta a livello dei chirurghi che lo hanno operato il paziente se è pensabile alla luce della situazione addominale che egli possa riprendere una attività così pesante in qualità di muratore. Alla luce di tale mancanza ritengo che il paziente sia ancora inabile al 100% fino al totale chiarimento di questi 2 aspetti”).
Il 18 luglio 2017 il medico fiduciario della convenuta, dr. med. __________, FMH in medicina interna, dopo aver letto gli atti, ha rilevato che “la valutazione psichiatrica presso la Dr.ssa __________ consigliata dalla __________ non è mai avvenuta” ed ha ritenuto una “capacità lavorativa dal punto di vista reumatologico 50% a partire da metà luglio 2017, durante un periodo iniziale 25% per favorire la reintegrazione. Oltre alla valutazione psichiatrica, si propone valutazione chirurgica riguardo all’esigibilità dell’attività professionale di muratore. L’inabilità lavorativa rimane 100% fino al chiarimento di questi aspetti” (doc. 28).
Interpellato il 19 luglio 2017 da __________ circa la patologia addominale, il dr. med. __________, attivo presso l’Ospedale __________ di __________ dove l’insorgente era stato operato, ha indicato che l’interessato è da subito abile al 50% per un mese e poi al 100% nella sua abituale attività di muratore (doc. 29). Da rilevare tuttavia che questo certificato non è stato firmato (doc. 29).
Il 10 luglio 2017 il medico curante, dr. med. __________, ha attestato un’inabilità fino al 31 agosto 2017 (allegato doc. 30 cfr. anche doc. 34).
Il 16 agosto 2017 l’assicuratore ha informato il datore di lavoro dell’insorgente che avrebbe versato indennità al 50% dal 21 agosto 2017 ed allo 0% dal 18 settembre 2017 (doc. 32).
Il 24 agosto 2017 il dr. med. __________, preso atto di un nuovo attestato del 21 agosto 2017 del dr. med. __________, ha confermato la presa di posizione dell’assicuratore (doc. 35).
Il dr. med. __________, il 30 agosto 2017, ha confermato l’inabilità lavorativa fino al 30 settembre 2017 (doc. 37).
L’8 settembre 2017 il dr. med. __________, “medico di fiducia indennità giornaliera”, dopo aver letto gli scritti prodotti dal ricorrente con i documenti peritali del 30 giugno 2017 e del 19 luglio 2017 ha affermato di non rilevare per quanto concerne le patologie di competenza reumatologica e psichiatrica nuovi elementi oggettivi in grado di modificare la valutazione della capacità funzionale e di carico residua (doc. 39).
Agli atti vi sono inoltre un referto del 15 settembre 2017 del dr. med. , specialista in neurochirurgia, chirurgia vertebrale del Centro Ortopedico di __________ (), Italia, nonché una perizia medica particolareggiata E213 delle dr.sse med. __________ e __________ (doc. 41). Queste ultime hanno rilevato un miglioramento dello stato di salute, la possibilità di svolgere lavori semipesanti, la possibilità di svolgere l’ultimo lavoro, di poter svolgere a tempo pieno un lavoro adeguato alle condizioni di salute dell’assicurato ed hanno precisato che l’invalidità nel suo Paese di residenza (Italia) è del 60% (doc. 41).
Il 18 settembre 2017 l’interessato ha ripreso a lavorare (lavori di segnalazione stradale) al 50% e poi al 100% (doc. 42).
Il 23 settembre 2017 il dr. med. __________, medico assistente presso l’Ospedale __________ di __________, ha certificato una totale incapacità lavorativa dal 23 settembre 2017 al 1° ottobre 2017 (doc. 45) a causa di una addominalgia di NDD (doc. 46), mentre il 29 settembre 2017 il dr. med. __________ ha attestato una malattia dal 2 ottobre 2017 al 15 ottobre 2017 (doc. 49). Il 3 ottobre 2017 l’insorgente è stato visitato presso la Clinica __________, dove gli è stato consigliata una presa a carico da parte di un centro del dolore (doc. 50).
Chiamato a valutare la documentazione medica, l’11 ottobre 2017 il dr. med. __________, specialista FMH medicina interna e malattie reumatiche, medicina manuale, ha affermato che “in sostanza per quanto concerne il lato reumatologico, non vedo” cambiamenti. “In assenza di nuove patologie, o referti e non vedendo contraddizioni tra la mia valutazione e l’unica altra specialistica, quella del Dr. __________, confermo pertanto quanto già attestato. Resto dunque della mia opinione, quindi ripresa della capacità lavorativa al 50% da metà luglio, con poi eventualmente, a seconda dell’evoluzione, ulteriore aumento, questo a dipendenza di come il paziente reagisce alle sollecitazioni lavorative. Non vedo al momento indicazioni per una nuova visita. La mia valutazione chiaramente non tiene conto del problema addominale, che apparentemente è già stato valutato dai Colleghi della __________, così come del problema psichiatrico già oggetto di perizia” (doc. 52).
Il 13 ottobre 2017 ed il 3 novembre 2017 il dr. med. __________ ha nuovamente attestato la presenza di una malattia (doc. 53 e 56).
Il 27 ottobre 2017 il medico fiduciario, dr. med. __________, ha confermato la precedente conclusione (doc. 55).
Da rilevare che con progetto di decisione dell’11 ottobre 2017 l’UAI ha stabilito un grado d’invalidità dell’11%, rilevando che “la documentazione medica acquisita all’incarto oggettiva dal 06.07.2016 la totale incapacità lavorativa in qualsiasi attività professionale. La stessa è da ritenersi definitiva per quanto concerne l’attività abituale di muratore svolta fino all’insorgenza del danno alla salute, mentre attività rispecchianti le indicazioni mediche sono esigibili dal 15.06.2017 in misura del 50% e da inizio settembre 2017 in misura completa” (doc. Z6). In seguito alle censure sollevate dall’insorgente, l’UAI, il 27 dicembre 2017, ha disposto l’allestimento di una perizia pluridisciplinare (internistica, reumatologica, chirurgica e psichiatrica; doc. IX/1).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circo-stanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Gli atti medici prodotti dalle parti non permettono, per i motivi che seguono, né di confermare la cessazione del diritto a qualsiasi indennità a far tempo dal 18 settembre 2017 né di ripristinarne il versamento.
Per quanto concerne in primo luogo la patologia psichica, la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, nel suo referto all’indirizzo della __________ del 10 maggio 2017, non ha escluso la presenza di una patologia con conseguenze sulla capacità lavorativa dell’interessato, ma ha sostenuto che, a suo parere, il nesso causale di un eventuale ancora presente disturbo psichiatrico può essere considerato estinto (doc. Z6). Il dr. med. __________, anch’egli specialista in psichiatria e psicoterapia FMH, dopo aver visitato l’insorgente il 16 giugno 2017, posta la diagnosi psichiatrica di “reazione ansioso depressiva su disadattamento (ICD 10 – F43.22)” oltre ad accertare, in quel momento, un’incapacità lavorativa del 50%, ha affermato che “è prevedibile che l’A. possa recuperare una piena capacità lavorativa dal lato strettamente psichiatrico nel giro di due mesi” (doc. 24). Tuttavia, l’assicuratore non ha più ritenuto necessario sottoporre l’interessato ad un’ulteriore visita psichiatrica, malgrado le considerazioni del dr. med. __________ fossero di natura prospettica (“è prevedibile” […] “possa” e “nel giro di due mesi”) e il medico curante, dr. med. __________, ancora in data 30 agosto 2017, ossia oltre i due mesi ritenuti necessari dal dr. med. __________ per una ripresa dell’attività, avesse ancora diagnosticato la presenza di una sindrome ansioso-depressiva con somatizzazioni multiple e ideazione paranoide e la presenza di attacchi di panico ricorrenti, sindrome distimica reattiva con insonnia e stati di agitazione psicomotoria (doc. 37).
In questo caso s’imponeva una nuova valutazione di decorso ad opera di uno specialista in psichiatria. In tal senso l’apprezzamento medico del dr. med. __________ dell’8 settembre 2017 (doc. 39), non psichiatra e psicoterapeuta e che non ha visitato l’insorgente, non è sufficiente. Sarebbe stato necessario sottoporre nuovamente la fattispecie al dr. med. __________.
Per quanto concerne la patologia reumatologica, l’assicuratore ha interpellato, per una nuova valutazione, il dr. med. __________, specialista FMH medicina interna e malattie reumatiche, che si era già espresso, anch’egli in maniera prospettica, il 30 giugno 2017 (doc. 26: “[…] il paziente dal punto di vista solo ed unicamente reumatologico come muratore potrebbe provare a riprendere nell’ordine del 50% a partire da metà luglio, magari con un primo periodo di prova al 25% per favorire la reintegrazione”).
Il medico, l’11 ottobre 2017, tuttavia, rispetto alla sua precedente conclusione e pur non ritenendo necessaria una nuova visita, è stato meno perentorio, affermando in sostanza che la ripresa dell’attività precedentemente svolta ad una percentuale superiore al 50% sarebbe dipesa da un esame concreto della situazione lavorativa (“[…] In assenza di nuove patologie, o referti e non vedendo contraddizioni tra la mia valutazione e l’unica altra specialistica, quella del Dr. __________, confermo pertanto quanto già attestato. Resto dunque della mia opinione, quindi ripresa della capacità lavorativa al 50% da metà luglio, con poi eventualmente, a seconda dell’evoluzione, ulteriore aumento, questo a dipendenza di come il paziente reagisce alle sollecitazioni lavorative. Non vedo al momento indicazioni per una nuova visita. La mia valutazione chiaramente non tiene conto del problema addominale, che apparentemente è già stato valutato dai Colleghi della __________, così come del problema psichiatrico già oggetto di perizia”; doc. 52, sottolineatura del redattore).
L’assicuratore ha invece ritenuto l’insorgente abile al lavoro al 100%, nella precedente attività di muratore, dal 18 settembre 2017, senza tuttavia tener conto dell’evoluzione e soprattutto della reazione del ricorrente alle sollecitazioni lavorative.
A questo proposito, come emerge dal referto del 23 settembre 2017 del dr. med. __________ dell’Ospedale __________ di __________, l’interessato ha dovuto interrompere, perlomeno temporaneamente (dal 23 settembre 2017 al 1° ottobre 2017), l’attività lavorativa (doc. 45 e 46). Certo, l’interruzione sembra essere dovuta alla patologia addominale e non a quella reumatologica. Tuttavia, proprio alla luce della circostanza che l’interessato non è stato in grado di continuare la propria attività lavorativa appena ripresa, il caso non poteva essere chiuso senza prima effettuare ulteriori accertamenti.
Ciò vale a maggior ragione se si tien conto del fatto che con progetto di decisione dell’11 ottobre 2017 l’UAI, pur respingendo la richiesta di prestazioni poiché il grado d’invalidità è stato calcolato nell’11%, ha stabilito che “la documentazione medica acquisita all’incarto oggettiva dal 06.07.2016 la totale incapacità lavorativa in qualsiasi attività professionale. La stessa è da ritenersi definitiva per quanto concerne l’attività abituale di muratore svolta fino all’insorgenza del danno alla salute, mentre attività rispecchianti le indicazioni mediche sono esigibili dal 15.06.2017 in misura del 50% e da inizio settembre 2017 in misura completa” (doc. Z6, sottolineature del redattore).
La circostanza che l’interessato sia completamente inabile al lavoro nella sua attività abituale è in contrasto con quanto stabilito nella decisione impugnata. Ciò a ulteriore comprova della necessità di dover eseguire nuovi accertamenti medici.
Tanto più che il 9 gennaio 2018 il ricorrente ha reso edotto il Tribunale che, con scritto del 27 dicembre 2017, trasmesso in copia anche alla convenuta, l’UAI ha deciso di sottoporre l’insorgente ad una perizia medica pluridisciplinare (internistica, reumatologica, chirurgica e psichiatrica) atta a valutare la sua capacità lavorativa (doc. V/1).
La circostanza che l’interessato abbia ritenuto di dover ricominciare a lavorare in data 15 gennaio 2018 non modifica la necessità di procedere con una perizia pluridisciplinare.
Da una parte è comunque necessario rivalutare la fattispecie fino a tale data. D’altra parte non può essere escluso che, come accaduto nel mese di settembre 2017, l’interessato debba interrompere nuovamente il lavoro precedentemente svolto o debba cambiare la propria attività.
In queste condizioni s’impone pertanto di annullare la decisione impugnata e di rinviare l’incarto all’assicuratore malattie affinché, sulla base della perizia pluridisciplinare disposta dall’UAI, si pronunci nuovamente sull’eventuale diritto ad indennità giornaliere del ricorrente.
A questo proposito, visto il coinvolgimento di tre distinti assicuratori sociali (__________, AI ed assicuratore malattie), la convenuta dovrà sollecitare in particolare l’AI a procedere celermente.
Certo, per l’art. 70 cpv. 1 LPGA l’avente diritto può chiedere di riscuotere una prestazione anticipata se un evento assicurato fonda il diritto a prestazioni delle assicurazioni sociali ma sussiste un dubbio quanto al debitore delle suddette prestazioni. Inoltre l’art. 70 cpv. 2 lett. a LPGA prevede che sono tenute a versare prestazioni anticipate per le prestazioni in natura e le indennità giornaliere la cui assunzione da parte dell’assicurazione contro le malattie, dell’assicurazione contro gli infortuni, dell’assicurazione militare o dell’assicurazione per l’invalidità è contestata, l’assicurazione contro le malattie.
Tuttavia ciò vale nella misura in cui il diritto a prestazioni è pacifico ed occorre stabilire quale assicuratore sociale è competente, e non, come in concreto, quando un presupposto per il pagamento della prestazione (ad esempio la presenza o meno di un’incapacità lavorativa) è contestato (Kieser, ATSG Kommentar, 3a edizione 2015, n. 6 ad art. 70, pag. 958: “[…] eine so begründete Vorleistung kann aber dann nicht umgehend durchgesetzt werden, wenn ein für die vorleistende Sozialversicherung massgebendes Element – etwa das Bestehen einer Arbeitsunfähigkeit – umstritten ist”).
In concreto, dagli atti medici prodotti dalle parti, in attesa della perizia pluridisciplinare dell’AI, non è ancora possibile concludere, neppure secondo il principio della verosimiglianza preponderante, che l’interessato abbia diritto ad ulteriori prestazioni.
Vi sono infatti atti medici e decisioni contrastanti (l’assicuratore convenuto ritiene che l’interessato può riprendere la precedente attività [ciò che non permette, allo stato attuale della procedura, di riconoscere un periodo di 3-5 mesi per cambiare professione {cfr. a questo proposito: sentenza K 64/05 del 29 giugno 2006, consid. 4.1; DTF 114 V 289 consid. 5b, 111 V 239 consid. 2a con riferimenti; RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123 consid. 3a; sentenza 36.2015.7 del 16 marzo 2015}], mentre nel progetto di decisione dell’AI figura che ciò non sarebbe possibile).
Infine, la domanda di esecuzione di una riqualifica professionale o della presa a carico di un ulteriore accompagnamento psichiatrico, esula dalla presenta vertenza. Da una parte l’assicuratore non si è espresso in merito a questi aspetti, per cui il TCA non può pronunciarsi. Infatti, per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid. 2.1; DTF 125 V 414 consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
D’altra parte, in ogni caso, queste prestazioni non sono previste dall’assicurazione in esame, gli art. 13 e seguenti delle CGA prevedendo unicamente l’eventuale versamento d’indennità giornaliere (cfr. i capitoli: “Prestazioni” e “durata delle prestazioni”).
Va qui rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da eseguire d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
All’assicurato, rappresentato da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 61 LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.Il ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per ulteriori accertamenti.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà al ricorrente fr. 2'400.-- (IVA inclusa se dovuta) a titolo di ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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