AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2017.20
Data decisione, Autorità: 09.08.2017, TCA
Titolo: Infortunio ai denti.Seppure la dentatura fosse indebolita (ricostruzioni della corona,dente devitalizzato), ha svolto la sua funzione masticatoria e resistito fino a quando un impatto improvviso e inatteso ha causato la frattura della corona.Il colpo è concausa del danno al dente. Causalità parziale
Raccomandata
Incarto n. 36.2017.20
tb
Lugano 9 agosto 2017
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 febbraio 2017 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 31 gennaio 2017 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1977, l’8 marzo 2016 (doc. 1) ha notificato a CO 1 che, mentre stava giocando con il figlio il giorno precedente, ha ricevuto un colpo in faccia a sinistra, che le ha causato la rottura di un dente.
1.2. Il formulario delle lesioni dentarie compilato dal medico dentista l’8 marzo 2016 (doc. 3) indicava che l’assicurata si era fratturata la corona del dente 26 senza lesione della polpa, e meglio che si era fratturata la cuspide mesiopalatale del dente 26.
L’odontoiatra curante ha allestito, il 15 marzo 2016 (doc. 2), un preventivo dei costi di Fr. 2'444,30 per l’inserimento di un perno canalare, la ricostruzione del dente con materiale plastico e il confezionamento e la posa di una corona metallo-ceramica. Nell’importo totale era compreso il costo del laboratorio.
1.3. Sentito il suo medico dentista di fiducia (docc. 4 e 5), la Cassa malati ha comunicato il 19 aprile 2016 (doc. 6) al medico dentista curante e all’assicurata che rifiutava l’assunzione dei costi del trattamento, non sussistendo un nesso causale sufficiente tra il danno subìto dal dente 26 e l’infortunio assicurato. Infatti, il molare superiore sinistro era così indebolito già prima dell’evento – era stata effettuata una cura endodontica, v’era una grossa vecchia otturazione in composito e la radice mesiobuccale presentava un’osteolisi apicale - da non potere resistere ad un normale influsso esterno, quale la masticazione quotidiana, e quindi si sarebbe potuto rompere in qualsiasi occasione.
1.4. Con decisione su opposizione del 31 gennaio 2017 (doc. A) la Cassa malati ha respinto l’opposizione del 18 luglio 2016 (doc. 10) e si è riconfermata nella decisione del 15 giugno 2016 (doc. 9), rifiutando di erogare prestazioni per la rottura del dente 26.
La Cassa malati ha osservato che, d’avviso del suo medico dentista di fiducia, il dente in questione presentava diverse otturazioni, vecchie e usurate, e che quando i denti hanno subìto dei trattamenti radicolari e delle ricostruzioni importanti risultano più fragili e deboli. Nel caso di specie, a suo dire, era molto più probabile che la frattura fosse dovuta alle caratteristiche del dente stesso, e quindi al suo stato patologico preesistente, che al colpo ricevuto. Infatti, la frattura del dente dell’assicurata presentava proprio le caratteristiche di una frattura di un dente trattato come quello in esame. Di conseguenza, in virtù della costante giurisprudenza in materia, non v’era nessuna causalità adeguata tra l’evento del 7 marzo 2016 e il danno al dente dell’assicurata, in quanto a causa del suo preesistente stato patologico esso non avrebbe resistito comunque ad un normale carico. In tal caso viene dunque meno l’obbligo della Cassa malati di assumere il caso e di erogare prestazioni.
1.5. Con ricorso del 24 febbraio 2017 (doc. I) RI 1, patrocinata da RA 1, ha postulato di accogliere il ricorso e di condannare la sua Cassa malati ad assumersi integralmente i costi di cura relativi al risanamento del dente 26 lesionato dall’infortunio del 7 marzo 2016 come prospettati dal dr. med. dent. __________.
Secondo la ricorrente, tutti e cinque gli elementi costituitivi dell’infortunio sarebbero realizzati. È quindi a torto che la Cassa malati sostenga che il dente si sarebbe comunque rotto poiché non avrebbe resistito a un normale carico. Ricordando la giurisprudenza in materia, l’insorgente ha rilevato che è sufficiente che un dente risanato sia ancora funzionale per la normale masticazione. Pertanto, in assenza di elementi che permettano di affermare quanto sostenuto dalla Cassa malati, la ricorrente ha chiesto di annullare la decisione impugnata.
1.6. Nella risposta del 20 marzo 2017 (doc. III) CO 1 ha chiesto di respingere il ricorso riprendendo le medesime motivazioni della decisione impugnata e concludendo che non v’era un nesso adeguato tra l’evento del 7 marzo 2016 e il danno al dente della ricorrente, perciò non era tenuta a farsi carico del caso e a versare prestazioni assicurative.
La Cassa malati ha aggiunto che nel caso concreto si è in presenza di un danno dentario con uno stato patologico preesistente al momento dell’evento, quindi il nesso di causalità potrebbe essere negato se si presumesse che a causa di tale stato patologico il dente 26 non avrebbe comunque resistito a un normale carico, ciò che si è in effetti realizzato.
1.7. Il 29 marzo 2017 (doc. V) la ricorrente ha prodotto al TCA una dichiarazione del suo medico dentista (doc. C), il quale attribuisce all’infortunio la causa della rottura del dente 26.
L’assicuratore da parte sua ha riproposto la tesi del suo medico dentista di fiducia, secondo il quale, invece, è preponderatamente a causa del suo stato patologico, piuttosto che del colpo subìto, che il dente 26 si è fratturato. Per la Cassa malati resistente l’odontoiatra curante non si è per contro confrontato con questo parere, perciò le sue affermazioni non sono convincenti né sono in grado di dimostrare un nesso causale (doc. VII).
1.8. Chiesta (doc. IX) ed ottenuta una proroga (doc. X), l’8 maggio 2017 (doc. XI) la ricorrente ha prodotto una nuova dichiarazione del suo medico dentista (doc. D), che ha ribadito come il dente in oggetto non fosse affetto da altre patologie quali carie o parodontopatia.
Il 16 maggio 2017 (doc. XIII) la Cassa malati ha affermato che il parere del dottor __________ non si confronta con quanto espresso dal medico di fiducia, perciò essa ha mantenuto la propria posizione.
L’insorgente non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XIV).
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l'evento che ha provocato il 7 marzo 2016 (doc. 1) la frattura dell’elemento 26 dell’assicurata imponga un obbligo prestativo all’assicuratore.
2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).
Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato alla ricorrente il 7 marzo 2016, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento previsto dal dr. med. dent. __________ il 15 marzo 2016 (doc. 2), non risulta essere a carico di un altro assicuratore infortuni (doc. 1).
2.3. Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:
" È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".
La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.
In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:
" Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".
Inoltre, secondo il considerando 1 della DTF 122 V 232,
" Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des États à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales («…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (…).
Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull'argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 3a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2015, nn. 9-13 ad art. 4, pag. 78):
" b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).
c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1).".
Come rammenta l'autore zurighese, con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576).
A mente di questo TCA, i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie.
Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio, che devono essere realizzati cumulativamente (fra le ultime, DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23):
l'involontarietà
la repentinità
il danno alla salute (fisica o psichica)
un fattore causale esterno
la straordinarietà di tale fattore
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di Aldo Borella, La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006 e Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51.
In concreto occorre verificare se il danno al dente 26 ricada sotto la nozione di infortunio e debba essere coperto dalla Cassa malati resistente.
2.4. L’8 marzo 2016 (doc. 1 ) la ricorrente ha notificato alla Cassa malati che il giorno precedente, alle ore 19, “Giocando con mio figlio ho preso un colpo in faccia a sinistra. Mi si è rotto un dente.”.
Nel formulario sulle “Lesioni dentarie - Costatazioni/Preventivo” compilato il 15 marzo 2016 (doc. 3) dal dr. med. dent. __________, risulta che la prima consultazione ha avuto luogo l’8 marzo 2016 a causa del calcio in faccia che l’assicurata ha ricevuto dal bambino mentre giocavano insieme.
Alla domanda 3 sui danni causati dall’infortunio, accanto all’ipotesi 3.5 di frattura della corona senza lesione della polpa il dentista ha scritto “cuspide mesiopalatale” del dente 26.
Alla domanda 4 sullo stato dei denti egli ha evidenziato i denti mancanti, i denti difettosi ma non riparati, i denti riparati e i denti con lesioni parodontali. Quali misure immediate il curante ha effettuato una radiografia, un esame parodontale, delle fotografie e una consultazione (domanda 5). L’odontoiatra ha poi crociato la casella secondo cui era necessaria l’osservazione della dentatura, senza specificare per quanto tempo (domanda 6) e, infine, alla domanda 7 sulle proposte per il trattamento definitivo ha indicato la posa di un perno radicolare, la ricostruzione del dente e la posa di una corona provvisoria e poi definitiva.
Il medico dentista curante ha allegato al formulario che ha inviato alla Cassa malati un preventivo di Fr. 2'444,30 per il trattamento proposto allestito il 15 marzo 2016, come pure una radiografia e due fotografie scattate l’8 marzo 2016.
Prima di prendere posizione sulla richiesta del dr. med. dent. __________ di assunzione dei costi preventivati per la cura della sua paziente, la Cassa malati ha interpellato il suo medico dentista di fiducia sottoponendogli tre quesiti (doc. 4):
" 1. Weist der Zahn 26 Karies auf?
Hätte der Zahn 26 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einer alltäglichen Kaubelastung standgehalten?
Falls ja: Ist die geplante Behandlung wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich?“.
Nella suo parere del 14 aprile 2016 (doc. 5) il dr. med. dent. __________, medico dentista fiduciario della Cassa malati, dopo avere premesso che la qualità dell’invio dei documenti “ist leider nicht wirklich gut” e ammesso le sue poche conoscenze di italiano (“mein italienisch reicht dann nicht um zu erkennen wie der Unfall passiert ist” (doc. 5)), conclude per una preponderante verosimiglianza che la frattura del dente sia da ricondurre al suo stato patologico invece che al colpo.
Rispondendo alle domande postegli egli ha dapprima affermato che il dente 26 era privo di carie e che si poteva notare dopo l’infortunio la frattura mesiale (risposta n. 1: “26 weist meines Erachtens keine Karies auf. Was sie auf dem EZF nach dem Unfall erkennen können ist mesial die Fraktur, welche als “Karies” gedeutet werden könnte.“).
Poi ha osservato che il dente 26 era stato ricostruito con diversi materiali e che quindi era molto probabile che si sviluppasse una frattura. Il molare 26 è fondamentale per la masticazione. Le otturazioni sembravano molto consumate, ciò che indicava che erano sicuramente vecchie. I denti le cui radici sono state trattate diventano con il tempo fragili e friabili. Per questo motivo, per il dentista fiduciario era più probabile che si trattasse di un caso classico di frattura dovuta allo stato dei denti piuttosto che a causa di un infortunio (risposta n. 2: “Der Zahn 26 ist aus diversen Füllungen aufgebaut und dass da eine Fraktur entsteht ist sehr wahrscheinlich. Gerade der 6 er ist ja das hauptkauzentrum. Die Füllungen sehen sehr ausgewaschen aus, was auf ein gewisses Alter hinweist. Wurzelbehandelte Zähne werden mit der Zeit spröd und brüchig. Dass es sich hier um einen „Klassiker“ der Frakturen handelt ist für mich um einiges wahrscheinlicher als um einen Unfall.“).
Infine, a suo dire, il dente avrebbe dovuto essere incapsulato già da tanto tempo. La radice mesiobuccale mostrava una radiotrasparenza e questa situazione non è ottimale per la posa di una corona. In tal caso il trattamento proposto non adempiva ai criteri LAMal e si poteva ripristinare la masticazione come prima dell’evento con una semplice ricostruzione in composito (risposta n. 3: “Der Zahn hätte längst überkront werden sollen. Die mesiobuccale Wurzel zeigt radiologisch eine Aufhellung, was nicht optimal ist für eine Überkronung. In dieser Situation entspricht die gewählte Versorgung nicht den WZW Kriterien. Man kann hier die Kaufähigkeit wie sie vor dem Unfall war mit einer einfachen Kompositfüllung wieder herstellen.“).
Pendente causa la ricorrente ha prodotto una dichiarazione del medico dentista curante del 27 marzo 2017 (doc. C), il quale ha affermato che “Il dente 26 della paziente sopra citata era sì devitalizzato e ricostruito, ma era intatto e di conseguenza non in uno stato “patologico”. A mio modesto parere la causa della frattura è l’infortunio.”.
Successivamente, a seguito della convinzione manifestata dalla Cassa malati secondo cui (riprendendo il dire del medico fiduciario) “… è molto probabile che la frattura del dente non sia dovuta al colpo ricevuto, bensì allo stato patologico preesistente” (doc. III, pag. 3) alla luce delle diverse otturazioni, vecchie e usurate, che l’elemento 26 presentava, il 2 maggio 2017 (doc. D) il dr. med. dent. __________ ha attestato:
" Personalmente posso solo ribadire quanto già attestato tramite il formulario “lesioni dentarie”, le foto e la radiografia e cioè che in data 08.03.2016 ho riscontrato una frattura al dente 26 a seguito di un infortunio avvenuto il giorno 07.03.2016. Il dente non era affetto da altre patologie (malattie) quali carie o parodontopatia. Se a livello giuridico un dente devitalizzato e ricostruito con composito sia da considerarsi in “stato patologico” non sta a me deciderlo. A mio modesto e personale parere comunque non lo è, oltre a ciò nell’articolo 4 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) in cui si definisce l’infortunio, non c’è nessun accenno o indicazione sullo stato che deve avere la parte danneggiata precedentemente all’evento. Penso che l’unica cosa da stabilire sia se si tratti o meno di un infortunio, compito che non credo spetti a me.”.
2.5. Con la decisione del 15 giugno 2016, confermata il 31 gennaio 2017, alla luce del parere del medico dentista che essa stessa ha interpellato, la Cassa malati si è rifiutata di assumere questo caso come prestazione obbligatoria, poiché ha ritenuto la lesione dentaria non in nesso di causalità con l'evento del 7 marzo 2016 e il danno alla dentatura che il dentista curante ha riscontrato il giorno seguente e che intendeva curare con l’inserimento di un perno e la confezione e la posa di una nuova corona metallo-ceramica.
La questione contestata va pertanto limitata alla verifica dell'esistenza di un nesso di causalità fra l'evento che si è realizzato quel giorno e il danno alla salute occorso al dente del mascellare superiore sinistro della ricorrente.
A questo proposito vanno quindi illustrate le nozioni di causalità naturale ed adeguata fra l'evento alla base dell'infortunio e il danno alla salute dell'assicurata, tenendo presenti i concetti validi nell'assicurazione contro gli infortuni.
2.6. Il diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso di causalità naturale, anche solo parziale, tra l'evento infortunistico ed il danno alla salute. Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si è prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile in concreto, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3.1, 119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid. 1b).
2.7. Inoltre, secondo la costante giurisprudenza federale (cfr., fra le ultime, STF 8C_313/2012 del 7 giugno 2012, consid. 2; STF 8C_790/2010, consid. 4.2), se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione contro gli infortuni di corrispondere le prestazioni decade se l'evento non costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extra-infortunistici (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b). Ciò si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine; RAMI 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 75 consid. 4b [U 61/91]).
L'estinzione del nesso di causalità deve essere stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente (STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4). Trattandosi della soppressione del diritto a prestazioni, l'onere della prova non incombe all'assicurato, bensì all'assicuratore (RAMI 2000 n. U 363 pag. 46 consid. 2 [U 355/98]; 1994 n. U 206 pag. 329 [U 180/93]; 1992 n. U 142 pag. 76 consid. 4b [U 61/91]; STF 8C_313/2012 del 7 giugno 2012, consid. 2), che deve provare che le cause riconducibili all'infortunio non esplicano più effetti, non anche l'esistenza di un motivo estraneo all'incidente (RAMI 1994 n. U 206 pag. 328 consid. 3b [U 180/93]).
2.8. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (STF 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011, consid. 7.1).
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché la sua realizzazione appaia in linea generale propiziata dall'avvenimento (DTF 129 V 177 consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125 V 456 consid. 5a e sentenze ivi citate). In presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone, in quanto l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).
2.9. Per quanto riguarda i danni alla salute organici oggettivabili, inclusi i danni dentari, la causalità naturale si sovrappone ampiamente a quella adeguata. In questo contesto, la questione di sapere se l'evento infortunistico, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, è di per sé idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 177 consid. 3.2), non gioca praticamente alcun ruolo per ammettere l'obbligo a prestazioni (DTF 134 V 109 consid. 2.1 e riferimenti).
Trattandosi di danni dentari con stato morboso preesistente, la causalità adeguata - analogamente a quella naturale - potrebbe venire negata soltanto se si potesse ammettere che il dente indebolito dallo stato morboso preesistente, approssimativamente allo stesso momento, non avrebbe resistito a una normale sollecitazione (DTF 114 V 169 consid. 3b).
2.10. A dimostrazione dell'esistenza di un nesso di causalità naturale tra infortunio e danno alla salute lamentato, l'assicurata produce le dichiarazioni del suo medico dentista curante, il quale ha affermato che il dente 26 non era affetto da patologie quali carie o parodontopatia. Il dente era devitalizzato ma funzionante e non malato, perciò si è fratturato a seguito di un trauma, riconducibile al colpo che il bambino ha involontariamente tirato alla mamma. D’altronde, ha continuato il dr. med. dent. __________, l’art. 4 LPGA non indica lo stato che deve avere la parte danneggiata precedentemente all’evento (doc. D).
L’odontoiatra ha comunque stabilito che la causa della frattura del dente è stata l’infortunio del 7 marzo 2016 (doc. C).
La conclusione a cui giunge l'insorgente viene per contro integralmente contestata dalla Cassa malati sulla scorta del parere espresso dal dr. med. dent. __________, suo dentista di fiducia. A dire di quest’ultimo, era più probabile che la frattura mesiale del dente 26 fosse dovuta al suo stato patologico - che presentava una importante vecchia otturazione in composito, era stato oggetto di una cura endodontica e la radice mesiobuccale aveva una osteolisi apicale - piuttosto che all’infortunio. Il medico fiduciario indica che la frattura sia da ricondurre con verosimiglianza preponderante allo stato dei denti rispetto al colpo subito dall’assicurata, egli non spiega però come una tale frattura possa originarsi in assenza di fattori esterni in maniera convincente.
2.11. Per potersi determinare sull'esistenza e sull'estinzione di un rapporto di causalità naturale, il Tribunale deve ricorrere, in ambito medico, alle indicazioni del personale sanitario specializzato (STF 8C_313/2012 del 7 giugno 2012; STF 8C_790/2010 del 15 febbraio 2011; DTF 129 V 177 consid. 3.1).
Secondo la constatazione delle lesioni dentarie subite dalla ricorrente, comunicata alla Cassa malati su apposito formulario il 15 marzo 2016 (doc. 3), quali danni causati dall'incidente il dr. med. dent. __________ ha segnalato unicamente la frattura della cuspide mesiopalatale del dente 26. Inoltre, lo stato dentale dell'assicurata indica che erano mancanti solo gli ottavi, che non v’erano denti difettosi non riparati e che dieci denti nell’arcata superiore e cinque in quella inferiore erano riparati. Nessun dente presentava lesioni parodontali.
Nessuna misura terapeutica è stata adottata dal dentista curante in quell’occasione, dopo la frattura, ma sono solo state scattate una radiografia e due fotografie, trasmesse poi all’assicuratore unitamente al formulario e al preventivo dei costi di cura.
Sia il medico dentista curante sia il medico dentista di fiducia della Cassa malattia concordano che il dente 26 era fratturato, e meglio riconoscono la presenza di una lesione apicale (osteolisi) sulla radice mesiobuccale.
Inoltre, entrambi i medici dentisti intervenuti hanno affermato che il dente in questione era già stato curato.
Il dr. med. dent. __________ ha ammesso che l’elemento 26 era stato trattato endodonticamente (devitalizzato) e ricostruito (doc. C), ma che non v’erano né carie né parodontopatie (doc. D).
Il collega dr. __________, sulla base delle immagini ricevute, ha confermato che non v’era carie, mentre ha rilevato che la ricostruzione era molto ampia e vecchia e che la radice del dente era stata oggetto di una cura endodontica.
2.12. Nel caso in esame è indiscusso che la cuspide mesiopalatale del dente 26 si sia fratturata. Il dente era devitalizzato e presentava il tessuto coronale, ovvero lo smalto e la dentina, più debole e friabile rispetto a un dente non devitalizzato, cioè vitale.
Come indicato nelle considerazioni che precedono, per ammettere l'obbligo contributivo dell'assicurazione malattia riguardo a un infortunio, occorre stabilire un nesso di causalità naturale, anche solo parziale (DTF 119 V 337 consid. 1 in fine; DTF 117 V 359 consid. 4b; STF 8C_100/2014 del 28 aprile 2014 consid. 2; STF 8C_313/2012 del 7 giugno 2012 consid. 2; STF U 117/05 del 16 febbraio 2007 consid. 2.1; STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 1.3), ed adeguata (DTF 127 V 102 consid. 5b/bb), tra l'evento e il conseguente danno alla salute.
Non occorre che l'evento sia stato la sola o la diretta causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento abbia provocato un danno alla salute e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa (DTF 117 V 376 consid. 3a; DTF 115 V 134 consid. 3; DTF 112 V 376 consid. 3a; STFA U 324/99 del 10 gennaio 2001, consid. 2b; STFA U 136/99 del 16 marzo 2000, consid. 2b).
Da quanto acquisito agli atti emerge chiaramente che la notifica di infortunio dell’8 marzo 2016 (doc. 1) riporta che il colpo che l’assicurata ha ricevuto in faccia dal figlio ha comportato la frattura della cuspide mesiopalatale del dente 26 nell’arcata superiore a sinistra.
Più specificatamente, a causa dell'impatto era insorta una lesione apicale (osteolisi) sulla radice mesiobuccale.
Ora, malgrado questo elemento avesse subìto di un trattamento endodontico e presentasse ampie ricostruzioni della corona non rinforzate con un perno canalare, il dente 26 della ricorrente era in stato funzionale fino a quando, il 7 marzo 2016 alle ore 19, ha ricevuto inavvertitamente un colpo.
In altre parole la dentatura dell’interessata, seppure fosse indebolita per le cause descritte, ha svolto la sua funzione masticatoria e resistito fino a quando un impatto improvviso e inatteso di un’intensità al di sopra del normale, come può essere quello di un calcio, evento di forza superiore alla normale sollecitazione della masticazione (DTF 114 V 169), ha causato la frattura della corona.
Vista la dinamica dei fatti descritti dall’assicurata che l’assicuratore rispettivamente il dentista fiduciario non hanno posto in dubbio, l'età ancora giovane della ricorrente e i danni dentari riportati, questo Tribunale ritiene, con la necessaria verosimiglianza preponderante, che, pur riconoscendo uno stato di devitalizzazione e di ricostruzione in composito, l'evento del 7 marzo 2016 debba essere considerato perlomeno quale concausa del danno al dente 26.
In questo senso, l'evento assicurato deve essere considerato quale fattore concausale per il concretizzarsi del pregiudizio riscontrato ai denti dell'insorgente.
La situazione preesistente (dente devitalizzato e ricostruito) ha, come ricorda anche il medico fiduciario, concorso alla rottura del dente. Secondo il dott. Schädler sarebbe maggiormente verosimile che l’evento dannoso sia da ricondurre allo stato del dente, rispetto all’infortunio. Il medico fiduciario stesso non pone in discussione il calcio che correttamente qualifica quale infortunio (“Unfall”) quale concausa ma ritiene più verosimile ricondurre la rottura corona allo stato dei denti. Vista la modalità della frattura descritta dall’assicurata, le conseguenze del colpo di piede coerenti con la frattura mediale riscontrata, l’assenza di preesistenti patologie e di carie, le coerenti e costanti attestazioni del dott. Ponti che ha visitato la paziente e accertato de visu la situazione su un contesto che gli era noto (meglio di quanto potesse fare il fiduciario in base a documenti non chiaramente leggibili e atti redatti in una lingua che gli non conosce bene) non è rilevabile che la frattura sia da ricondurre al solo status di dente riparato con il composto.
La frattura è quindi in nesso causale naturale e adeguato con l’involontario significativo e determinante colpo di piede subito dall’assicurata (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 2.3).
Tutto ben considerato, quindi, questa Corte ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante (la semplice possibilità, come detto, non basta) caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr., fra le tante, DTF 129 V 56 consid. 2.4), che fra l'evento occorso alla ricorrente il 7 marzo 2016 ed il danno riscontrato all’elemento dentario 26, esiste una relazione di causalità naturale perlomeno parziale - ed adeguata -, avendo l'incidente almeno aggravato la situazione del dente interessato, malgrado fosse già stato trattato (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 3.2; STCA 36.2012.5 del 20 marzo 2013; STCA 36.2011.3 del 23 maggio 2011; STCA 36.2008.150 del 16 febbraio 2009; STCA 36.2005.27 del 16 giugno 2006).
La Cassa malati deve dunque assumersi il caso d'infortunio.
2.13. In virtù delle considerazioni esposte, il ricorso deve essere accolto e la decisione impugnata annullata. Gli atti rinviati all’assicuratore per una decisione sull’entità della presa a carico dei costi di cura.
Vincente in causa, alla ricorrente vanno attribuite delle indennità per ripetibili siccome è patrocinata (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione è annullata, essendo accertato un nesso di causalità, naturale ed adeguata, fra l'evento del 7 marzo 2016 e la frattura della corona del dente 26 della ricorrente constatato il 15 marzo 2016 dal suo medico dentista.
CO 1 verserà all’assicurata l’importo di Fr. 2'500.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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