AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2016.19
Data decisione, Autorità: 27.10.2016, TCA
Titolo: Assicurata vittima di trauma da schiacciamento mano dx nel 12/2010. Negata eziologia traumatica ai disturbi interessanti il IV e V raggio della mano dx insorti a fine 2013/inizio 2014. Rinvio atti per approfondimento peritale esterno
Raccomandata
Incarto n. 35.2016.19
mm
Lugano 27 ottobre 2016
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’11 febbraio 2016 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30 dicembre 2015 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 25 dicembre 2010, RI 1, dipendente della __________ di __________ in qualità d’infermiera e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, è rimasta vittima di un trauma da schiacciamento del pollice della mano destra, causato dalla sponda di contenimento del letto di una paziente. Il dott. __________ ha diagnosticato una tendinite del flessore lungo del pollice a destra di carattere post-traumatico (doc. 2 e 3).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurata è stata dichiarata totalmente abile al lavoro a contare dal 6 giugno 2011 (doc. 4 e 5).
1.2. Nel corso del mese di maggio 2012, l’assicurata è stata sottoposta a una RMN della mano destra, esame che ha evidenziato la presenza di una rottura del legamento anulare alla base della falange prossimale del pollice destro con effetto di Bow-String del tendine del flessore lungo e con sinovialite associata di questo tendine (cfr. doc. 14).
Il 8 maggio 2012 ha quindi avuto luogo un intervento di sinovialettomia del tendine flessore lungo del pollice dal terzo distale dell’avambraccio fino all’inserzione distale sulla falage distale del pollice destro e apertura del canale del carpo (doc. 18).
RI 1 ha ritrovato una capacità lavorativa del 50% dal 30 luglio 2012 e del 100% dal 13 agosto 2012 (cfr. doc. 33 e doc. 34).
1.3. Nel mese di settembre 2014, l’assicurata ha informato l’assicuratore che, a partire da fine 2013/inizio 2014, la situazione era notevolmente peggiorata, con un’estensione dei disturbi anche alle altre dita della mano destra, ciò che l’aveva indotta a consultare diversi specialisti (cfr. doc. 52).
1.4. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 20 agosto 2015, la CO 1 ha negato la propria responsabilità a proposito della sinovialite crepitante nel primo legamento anulare del V. dito e del gonfiore al palmo più o meno lungo i flessori del IV. dito con reazione sinoviale, disturbi ritenuti non trovarsi in una relazione causale naturale con l’evento traumatico del dicembre 2010. Quindi - tenuto conto unicamente dei disturbi al pollice della mano destra (la cui causalità con l’infortunio è stata ammessa) - essa ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni con effetto immediato (cfr. doc. 65).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 66 e doc. 68), in data 30 dicembre 2015, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 70).
1.5. Con tempestivo ricorso dell’11 febbraio 2016, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, gli atti vengano rinviati all’assicuratore per ulteriori accertamenti, argomentando in particolare quanto segue:
" (…).
Il rapporto del dr. __________ risponde al quesito relativo al nesso di casualità naturale alla risposta alla domanda 1. In esso, senza motivarlo, accerta che la “relazione di idoneità (…) è praticamente esclusa/tutt’al più possibile”.
La motivazione è data alla risposta alla domanda 2., ovvero se vi siano dei fattori estranei all’infortunio.
La risposta nega nuovamente la causalità naturale e la giustifica ripercorrendo i rapporti del dr. __________ e del dr. __________.
Ma la risorsa determinante per accertare l’assenza di nesso naturale risulta, a mente del fiduciario, il rapporto 29.4.2014 del dr. __________, che confermerebbe l’inesistenza del medesimo.
La circostanza sorprende poiché non vi è alcuna risposta al riguardo e nessuna affermazione che faccia riferimento al quesito inerente la causalità (la lettura è chiara). In realtà tale quesito neppure gli era stato posto. Era in effetti stato contattato dall’assicurata e non già in punto al nesso di causalità naturale, ma per una seconda opinione, segnatamente in punto ad un eventuale intervento operatorio al quale ha accennato il dr. __________.
(…).
Il dr. __________ nel proprio rapporto del 14.4.2014, ritiene che la motivazione più probabile sia dovuta al risparmio del pollice indotto dalla carente estensione dell’articolazione conseguente alla cicatrice post operatoria. Egli è l’unico che analizzi le conseguenze della “Spätfolge”, ciò che nel caso concreto doveva essere poiché si tratta esplicitamente di accertare i presupposti di una ricaduta. Riguardo la risposta il rapporto del dr. __________ non lascia spazio a dubbi.
(…).
Vi è peraltro da chiedersi perché la richiesta di un rapporto peritale non è stata delegata ad uno specialista della mano per una valutazione che doveva, tra le altre cose, far capo a delle affermazioni fatte da altri specialisti della mano.
Quantunque l’assicuratore sia tenuto ad accertare il nesso causale e non a dare una risposta ad una patologia non in nesso causale, va pur detto che le indagini reumatologiche, che nel caso specifico hanno anche valenza neurologica, hanno dato responso negativo. Quantunque ben coscienti della non applicabilità del principio “post hoc ergo propter hoc”, nulla appare che possa anche solo ipoteticamente giustificare l’insorgenza di una sinovite ai raggi IV. e V.
(…).
Riteniamo pertanto aver reso verosimile che il ricorso in punto all’accertamento del nesso di causalità con le patologie al IV. e V. raggio dev’essere accolto e l’incarto rinviato all’assicuratore Lainf perché abbia a svolgere gli accertamenti nel senso dei considerandi. In altri termini il rapporto medico del dr. __________ non è esplicativo, risulta incompleto, nel senso che non giunge ad accertamenti diretti e propri, ma risulta deduttivo. Peraltro, non riteniamo che il rimando ad altri rapporti medici (segnatamente a quello del dr. __________ del 29.4.2014) sia chiarificatore.” (doc. I)
1.6. L’assicuratore convenuto, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.7. In corso di causa, questa Corte ha interpellato i dottori __________ e __________, ai quali è stato chiesto di precisare il contenuto dei loro rispettivi rapporti agli atti (cfr. doc. VIII e doc. IX).
La dott.ssa __________ ha risposto in data 8 settembre 2016 (doc. XII), mentre il dott. __________ lo ha fatto il 12 settembre 2016 (doc. XIII).
L’amministrazione ha formulato le proprie osservazioni al riguardo il 16 settembre 2016 (cfr. doc. XV). L’assicurata è invece rimasta silente.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite è innanzitutto la questione di sapere se la CO 1 era legittimata a negare la propria responsabilità in merito ai disturbi interessanti il IV. e V. raggio della mano destra, oppure no.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano
un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.7. Nel caso di specie, dalle carte processuali emerge che i disturbi interessanti la mano destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del settembre 2014, sono stati oggetto di diversi approfondimenti specialistici.
In ragione dell’insorgenza di un gonfiore al palmo più o meno lungo i flessori del IV. raggio con perdita di forza e di sensibilità (cfr. doc. 38), in data 24 febbraio 2014, RI 1 è stata sottoposta a un esame elettroneurografico dei nervi mediani, risultato nella norma (cfr. doc. 40).
La RMN della mano destra del 26 febbraio 2014 ha invece messo in luce una “… estesa sinovialite e peritendinite intorno ai tendini flessori della mano con una estensione massima di 8,5 cm coinvolgendo il tunnel carpale e i tendini flessori del quarto, quinto e primo raggio e coinvolgendo la sinovia dell’articolazione inter-falangea del pollice.” (doc. 41).
L’11 marzo 2014, l’assicurata è stata visitata dal dott. __________, spec. FMH in reumatologia, il quale ha affermato di non avere sufficienti elementi per porre la diagnosi di un’affezione sistemica a cui imputare la patologia della mano destra (cfr. doc. 43).
Con scritto del 26 marzo 2014, mediante il quale ha invitato il dott. __________ a disporre “… una visita a livello accademico in un istituto di reumatologia …”, il chirurgo della mano dott. __________ ha osservato che, a suo avviso, “dal profilo prettamente di medicina legale non si tratta di una problematica post-infortunistica ma di un problema di carattere reumatologico esplicitamente non chiaro ed evidente.” (doc. 46).
In data 14 aprile 2014 ha avuto luogo un consulto presso la Clinica di reumatologia dell’Ospedale __________ di __________.
Nel relativo referto, il dott. __________, Primario della Clinica, ha diagnosticato, in particolare, una tendinopatia dei flessori del I. e IV. raggio a destra con/su cicatrizzazione post-operatoria palmare sopra la base del pollice dopo l’intervento del maggio 2012, senza indizi per una malattia infiammatoria-reumatica.
Egli ha quindi precisato che “am ehesten scheint mir die Problematik durch die Einschränkung der Extension im Daumengrundgelenk durch Vernarbungen und sekundären Überlastung der Flexorensehne des Kleinfingers erklärbar.” (doc. 49).
Il 15 aprile 2014, RI 1 è invece stata visitata dalla dott.ssa __________, Capo-clinica di chirurgia della mano presso la __________ di __________. Questa specialista ha dichiarato che il leggero deficit d’estensione del pollice destro è spiegato dal Bowstringing oggettivato dalla RMN. Trattandosi invece della sinovialite interessante il V. raggio e, un po’ meno, il VI., ella ha sostenuto che tale affezione “… keinen definitiven kausalen Zusammenhang mit dem Unfallereignis hat.” (doc. 50, p. 2).
Il 29 aprile 2014, l’insorgente ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano.
Egli ha innanzitutto ricordato che è stata nel frattempo sospettata la presenza di “… un effetto corda d’arco sul lungo flessore del pollice che provoca il deficit d’estensione completo e un’infiammazione persistente locale.”. D’altro canto, a proposito della sinovialite crepitante del primo legamento anulare del V. raggio, il dott. __________ ha sconsigliato l’esecuzione di una sinovialectomia (proposta nel frattempo dal dott. __________), senza peraltro pronunciarsi circa l’eziologia del disturbo (doc. 51).
Con apprezzamento (fondato sugli atti) del 28 luglio 2015, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha rilevato segnatamente che “la tendenza allo/lo sviluppo di sinovialiti rappresenta dei fattori estranei all’evento infortunistico del 25.12.2010 con influenza significativa sul decorso dello stesso. Una disfunzione meccanica sul versante flessorio dell’articolazione metacarpo-falangeale del I raggio della mano destra risulta in effetti essere in un nesso di causalità tutt’al più possibile con una tendosinovite del IV e V raggio, con espressione maggiore in corrispondenza del primo legamento anulare del V dito come da rapporto del dr. __________ del 30.4.2014. Questo anche in assenza di una chiara diagnosi reumatologica sistemica. Da notarsi in questo contesto la chiara presa di posizione del dr. __________ nel rapporto del 16.4.2014, così come l’espressione di ipotesi possibilistiche (nel senso di un sovraccarico) da parte del dr. __________ nel rapporto del 14.4.2014. ” (doc. 64).
Nell’ambito della procedura di opposizione, l’amministrazione ha di nuovo interpellato il dott. __________, al quale ha chiesto di rispondere alle obiezioni sollevate dal patrocinatore dell’assicurata.
Con rapporto datato 15 dicembre 2015, il consulente medico ha dapprima sostenuto che, a suo avviso, “il tenore della frase formulata dal dr. __________ nel rapporto del 14.4.2014 (“Am ehesten scheint mir die Problematik … erklärbar”) non sostanzia l’esistenza di un nesso di causalità naturale preponderante (…). Con riferimento alla terminologia del Duden (…) la traduzione letterale completa della frase risulta in effetti essere: “… risvegliare l’impressione (“einen bestimmten Eindruck erwecken”) … di essere piuttosto (“noch am wahrscheinlichsten” / nel senso del meno improbabile) … spiegabile (“erklärbar”).”. D’altra parte, a proposito del rapporto 16 aprile 2014 della Clinica __________, il dott. __________ ha osservato che in quel documento si “… esprime chiaramente l’assenza di un nesso di causalità definitivo tra l’evento infortunistico e la sinovialite al V e in parte minore al IV raggio della mano destra. Vedi in questo contesto pure la chiara presa di posizione del dr. __________ nel rapporto del 26.3.2014 sull’assenza di una problematica post-infortunistica dal profilo prettamente della medicina legale.” (doc. 69).
In corso di causa, questo Tribunale ha invitato i dottori __________ (cfr. doc. VIII) e __________ (doc. IX) a precisare il loro parere in merito all’eziologia dei disturbi interessanti il VI. e V. raggio della mano destra.
Questo il tenore della risposta fornita dalla dott.ssa __________ l’8 settembre 2016:
" (…).
Sie haben uns eine Frage gestellt zum Bericht vom 15.4.2014. Wir haben die Patientin damals einmalig gesehen für eine Zweitmeinung. Wir möchten zu der Beurteilung nochmals entsprechend Stellung nehmen und zwar folgendermassen:
“Die bestehende Synovialitis am 5. und etwas weniger am 4. Strahl hat unseres Erachtens sehr wahrscheinlich keinen Zusammenhang mit dem Unfallereignis”. (…).” (doc. XII)
Il dott. __________ si è invece così espresso:
" (…).
Anlässlich der Untersuchung vom 04/2014 fand sich eine mechanische Sehnenpathologie der Beugesehne des Dig I und IV rechts.
Die Ursache dieser Sehnenpathologie steht wahrscheinlich im Zusammenhang mit der postoperativen Vernarbung nach Synovektomie der Flexorsehne vom 5/2012. Diese Synovektomie steht wahrscheinlich im Zusammenhang mit dem voraus gegangenen Quetschungstrauma des rechten Daumen Grundgelenkes vom 12/2010.
Die Sehnenpathologie des Ringfinger (Dig IV) steht wahrscheinlich auch in indirektem Zusammenhang mit der Daumen-Problematik (Dig I), da es durchaus zur Überlastung dieser Beugesehne durch die Einschränkung der Beugung im Daumen kommen kann.
Zusammengefasst stand die Sehne Problematik vom 4/2014 noch überwiegend wahrscheinlich mit dem ursprünglichen Trauma des rechten Daumens vom 12/2010 zumindest indirekt in Zusammenhang.” (doc. XIII)
2.8. Dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’istituto assicuratore ha negato la propria responsabilità a proposito dei disturbi interessanti il IV. e V. raggio della mano destra, facendo affidamento sulla valutazione enunciata al riguardo dal proprio medico fiduciario. In effetti, nel suo rapporto del 28 luglio 2015, il chirurgo ortopedico dott. __________ ha definito come tutt’al più possibile l’esistenza di un legame causale naturale tra la disfunzione meccanica a livello del I. raggio (la cui origine traumatica è stata ammessa) e la tendosinovite del IV. e V. raggio a destra, facendo capo principalmente alla certificazione 16 aprile 2014 della __________ e ritenendo che quella 14 aprile 2014 del dott. __________ fosse invece fondata su basi ipotetiche (cfr. doc. 64, p. 4; in questo senso, si veda pure il doc. 69: “Il tenore della frase formulata dal dr. __________ nel rapporto del 14.4.2014 (“Am ehesten scheint mir die Problematik … erklärbar”) non sostanzia l’esistenza di un nesso di causalità naturale preponderante (ai sensi della LAINF per lo meno probabile).” – il corsivo è del redattore).
Chiamato a precisare il contenuto del suo referto 14 aprile 2014, il dott. __________ ha spiegato che, a suo avviso, la problematica tendinea refertata a margine del consulto dell’aprile 2014 costituiva ancora, con verosimiglianza preponderante, una conseguenza naturale del sinistro del 25 dicembre 2010 (cfr. doc. XIII: “Zusammengefasst stand die Sehne Problematik vom 4/2014 noch überwiegend wahrscheinlich mit dem ursprünglichen Trauma des rechten Daumens vom 12/2010 zumindest indirekt in Zusammenhang.”). Con ciò, lo specialista in reumatologia ha di fatto smentito l’interpretazione data dal medico fiduciario dell’amministrazione al contenuto del suo rapporto del 14 aprile 2014 (cfr. doc. 69, p. 1: “Con riferimento alla terminologia del Duden …”).
Ora, il TCA non ignora che i sanitari della Clinica __________ di __________, ancora in corso di causa, hanno sostenuto la tesi contraria (cfr. doc. XII), tuttavia, esso non ritiene che il parere espresso dal dott. __________, già Primario di una clinica universitaria, possa essere senz’altro giudicato meno affidabile.
Questo Tribunale non è quindi in grado di derimere, con la necessaria tranquillità, la questione riguardante l’eziologia dei disturbi alla mano destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del mese di settembre 2014, sulla base della sola documentazione agli atti, ragione per la quale s’impone un approfondimento peritale (in questo senso, si veda la STF 8C_943/2010 del 9 novembre 2011 consid. 3.3 e 3.4).
2.9. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) é libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il solo fatto che essa non ha fondato la decisione impugnata su una perizia amministrativa esterna (per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
Per le ragioni già esposte al considerando 2.8., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata. L’assicuratore resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre un approfondimento peritale esterno volto a chiarire se i disturbi interessanti il IV. e V. raggio della mano destra (per quelli riguardanti il I. raggio, la causalità naturale è già stata riconosciuta) costituivano o meno una conseguenza naturale dell’evento traumatico del 25 dicembre 2010. Sulla base delle relative risultanze, CO 1 sarà poi chiamata a definire nuovamente il diritto alle prestazioni, dal profilo materiale e temporale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono retrocessi ad CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
CO 1 verserà all’assicurata l’importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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