AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2016.127
Data decisione, Autorità: 10.01.2017, TCA
Titolo: Mancato pagamento di partecipazioni ai costi LAMal.Assicurato riconosce di non averle versate,ma contesta 2 fatture per il trasporto in ambulanza,che sono invece corrette, poiché la LAMal si assume solo il 50% del costo. Corrette sono anche le spese amministrative addebitate dalla Cassa malati
Raccomandata
Incarto n. 36.2016.127
TB
Lugano 10 gennaio 2017
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 novembre 2016 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 6 ottobre 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. RI 1, nato nel 1971, nel 2013 (doc. 1) e nel 2014 (doc. 2) era affiliato presso CO 1 per l'assicurazione malattia obbligatoria di base LAMal, la quale in quegli anni ha dato seguito al rimborso di numerose fatture per altrettante prestazioni mediche ricevute dall’assicurato ed in particolare tra il mese di gennaio 2013 e il mese di settembre 2014.
Dai relativi conteggi delle prestazioni che la Cassa malati gli ha inviato (docc. 4-15) emergono nel dettaglio gli importi posti a suo carico per partecipazioni ai costi che, in concreto, ammontano a Fr. 1'014,60.
B. L’11 luglio 2014 (doc. 4) la Cassa malati ha inviato all’assicurato una nuova polizza di versamento (n. conteggio __________) per un importo di Fr. 58,45 per prestazioni ricevute tra il 7 gennaio 2013 e il 9 gennaio 2014, già fatturate il 5 aprile 2014 e saldate parzialmente il 4 luglio 2014.
Con il riepilogo del conteggio delle prestazioni n. __________ del 9 agosto 2014 (doc. 5) CO 1 ha preteso dall’assicurato il versamento di Fr. 13.- quale sua partecipazione ai costi del 10% per l’acquisto, il 25 luglio 2014, di medicamenti presso la Farmacia __________ di __________ (Fr. 55,35) e il trattamento medico ambulatoriale ricevuto il 31 luglio 2014 dal dr. __________ di __________ (Fr. 74,35).
Il 16 agosto 2014 (doc. 6) la Cassa malati ha inviato all’interessato il riepilogo del conteggio delle prestazioni n. __________ ponendo a suo carico l’importo di Fr. 12,40, corrispondente alla partecipazione del 10% ai costi per i trattamenti medici ambulatoriali prestati il 13 agosto 2014 dal dr. med. __________ e fatturati Fr. 33,05 rispettivamente Fr. 90,85.
Il conteggio n. __________ del 30 agosto 2014 (doc. 7) è un riepilogo del conteggio delle prestazioni fornite il 25 luglio 2014 dal dr. med. __________ di __________ (Fr. 74,35), il 4 agosto 2014 dalla __________ di __________ per un servizio autoambulanza (costato Fr. 800.-, di cui Fr. 400.- messi a carico dell’assicurato) e il 26 e 27 agosto 2014 dal dr. __________ (Fr. 107,35), per una partecipazione ai costi del 10% totale chiesta all’interessato di Fr. 458,20.
Infine, con il riepilogo del conteggio delle prestazioni del 6 settembre 2014 (doc. 8), conteggio n. , la Cassa malati ha addebitato al suo assicurato la somma di Fr. 472,55, pari al 10% dei costi di salvataggio e recupero di Fr. 800.- per l’intervento del 27 agosto 2014 (riconosciuti nella misura di Fr. 400.-), dei medicamenti di Fr. 4,70 e del trattamento ospedaliero ambulatoriale di Fr. 213,45 prestati entrambi dall’, così come dei trattamenti medici ambulatoriali dispensati il 2 e il 3 settembre 2014 dal dr. __________ e fatturati Fr. 107,35.
Per ottenere il versamento dei summenzionati importi, sempre nel corso 2014 la Cassa malati ha emesso una serie di richiami, solleciti e ultimi solleciti di pagamento (docc. 9-15), a cui tuttavia l’interessato non ha dato seguito.
C. Il 14 giugno 2016 (doc. 17) l’Ufficio __________ di __________ ha così spiccato il precetto esecutivo n. __________ nei confronti di RI 1 per un credito di Fr. 1'014,60 per “prestazioni Gen. 13 al Sett. 14 LAMal”, oltre a spese di sollecitazione di Fr. 10.-, spese per la perdita di mora di Fr. 40.- e anticipo per il precetto esecutivo di Fr. 196,60.
La Cassa malati ha levato il 4 agosto 2016 (doc. 18) l'opposizione del 22 giugno 2016 con una decisione di rigetto dell'opposizione che conferma il credito di Fr. 1'014,60, le spese legali di Fr. 269,90, le spese di sollecito di Fr. 10.- e le spese di mora di Fr. 40.-.
D. Con decisione su opposizione del 6 ottobre 2016 (doc. A1) CO 1 ha parzialmente accolto l'opposizione dell’assicurato, nel senso che per le spese di esecuzione non era dato il rigetto dell'opposizione, mentre per tutti gli altri punti sollevati l'opposizione del 15 settembre 2016 (doc. 19) è stata respinta e quindi il rigetto è stato confermato per il credito di Fr. 1'014,60, per le spese di sollecito di Fr. 10.- e per le spese per perdita di mora di Fr. 40.-.
E. Con ricorso del 14 novembre 2016 (doc. I) RI 1 ha chiesto di annullare la decisione su opposizione, non riconoscendo il credito di Fr. 1'014,60 preteso dalla sua Cassa malati. In particolare, il ricorrente non riconosce le spese per l’ambulanza e nemmeno “tutte le spese e le tasse abnormi aggiunti da CO 1. Vengono riconosciuti solo i pagamenti ai medici e alle farmacie.”.
F. Nella sua risposta del 29 novembre 2016 (doc. III) CO 1 ha osservato come il ricorrente abbia effettivamente beneficiato delle prestazioni che gli sono state fatturate, perciò egli è tenuto, non avendovi ancora fatto fronte, al pagamento delle stesse, che ammontano a Fr. 1'014,60. Anche il computo di interessi di mora, visto l’atteggiamento tenuto dall’assicurato, è giustificato. Quanto alle spese di sollecito (Fr. 10.-), esse hanno la loro ragione d’essere nell’art. 105b cpv. 2 OAMal e nell’art. 5.5 Condizioni d’assicurazione, oltre che nella incredibile mole di lavoro amministrativo dovuta esclusivamente all’atteggiamento del ricorrente. Lo stesso vale per le spese per perdita di mora (Fr. 40.-), trattandosi di spese di riscossione e dunque di costi amministrativi assunti dall’assicuratore per dare avvio alla procedura esecutiva.
Il ricorrente non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. IV).
considerato in diritto
in ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove), come sarà dettagliatamente indicato nelle considerazioni che seguono. Il TCA può quindi decidere nella composizione monocratica ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG (STF 9C_ 699/2014 del 31 agosto 2015; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 del 21 dicembre 2007). Sul tema del giudizio monocratico da parte del Giudice delle Assicurazioni sociali in Ticino si veda il contributo dottrinale pubblicato in RTiD 2016 I pag. 307 e segg. dove è posta in risalto la contraddittorietà dell’ultima giurisprudenza federale in materia.
Per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 2005 AHV Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81, pag. 294).
Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b).
Nella fattispecie la decisione impugnata, ossia quella su opposizione emanata il 6 ottobre 2016 da CO 1, ha per oggetto unicamente la pretesa di pagamento di partecipazioni ai costi per prestazioni mediche ricevute dal ricorrente dal gennaio 2013 al settembre 2014. Non vi è fatta alcuna menzione su un estratto conto dei premi dovuti né sulle indennità che, secondo il ricorrente, la sua Cassa malati avrebbe dovuto versargli per i periodi in cui è stato degente in ospedale.
Ne discende che la questione relativa al mancato allestimento di tale conteggio e al versamento di queste indennità da parte della Cassa malati non può essere posta in discussione, giacché la decisione su opposizione porta soltanto sulla condanna dell'assicurato al pagamento di partecipazioni ai costi per il 2013 e il 2014.
Il TCA può quindi pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della decisione impugnata. Le ulteriori richieste dell'insorgente sono di conseguenza irricevibili.
nel merito
La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2).
Giusta l'art. 64 cpv. 3 LAMal, il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
Secondo l’art. 64a cpv. 1 LAMal, se l'assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l'assicuratore, dopo almeno un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di 30 giorni e indicandogli le conseguenze della mora (cpv. 2).
Giusta l’art. 64a cpv. 2 LAMal se, nonostante la diffida, l'assicurato non paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il termine assegnato, l'assicuratore deve richiedere l'esecuzione. Il Cantone può esigere che l'assicuratore comunichi all'autorità cantonale competente il nome dei debitori escussi.
In caso di mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi, l'assicuratore invia la diffida al più tardi entro tre mesi dall'esigibilità degli stessi. Egli la presenta separatamente da eventuali altri pagamenti in arretrato (art. 105b cpv. 1 OAMal).
Se l'assicurato causa per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l'assicuratore può riscuotere adeguate spese amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell'assicurato (art. 105b cpv. 2 OAMal).
Pertanto, i conteggi agli atti che specificano i trattamenti medici ambulatoriali, i trattamenti ospedalieri ambulatoriali e l’acquisto di medicamenti riconosciuti dalla LAMal di cui l’assicurato ha beneficiato, indicando per ognuno l'importo che la Cassa malati e l'assicurato si sono presi a carico presso i fornitori di prestazioni che figurano nei conteggi agli atti, supportano senza alcun dubbio la pretesa creditoria di CO 1.
Di conseguenza, non avendo saldato le partecipazioni ai costi poste a suo carico in ognuno dei conteggi citati, che per di più egli non contesta né come tali né per quanto concerne la loro quantificazione, il ricorrente deve essere condannato al relativo pagamento.
Il 4 agosto 2014 la __________ di __________ ha effettuato un intervento che ha fatturato Fr. 800.- e che l’assicuratore malattia si è assunto in ragione del 50%, ossia per Fr. 400.-, a titolo di costi di salvataggio e recupero in Svizzera.
Anche per il trasporto del 27 agosto 2014 la __________ ha emesso una fattura di Fr. 800.-, che la Cassa malati dell’assicurato ha coperto sempre in ragione di Fr. 400.-.
Il ricorrente evidenzia che la sua Cassa malati non si è assunta l’intero costo dei trasporti in ambulanza, malgrado si tratti di spese mediche per le quali egli è coperto dalla LAMal. Inoltre, vista la sua precarietà economica data dall’invalidità, egli non è comunque in grado di far fronte a queste spese che, per di più, a suo dire sono sorte per dei ricoveri coatti ed abusivi effettuati alla Clinica __________ di __________.
Così, per l’art. 26 cpv. 1 OPre l'assicurazione assume il 50% delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di Fr. 500.- per anno civile. Per il cpv. 2 dell’art. 26 OPre, il trasporto dev'essere effettuato tramite un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso.
Secondo l’art. 27 OPre, per salvataggi in Svizzera, l'assicurazione assume il 50% delle relative spese. Il contributo massimo è di Fr. 5'000.- per anno civile.
L’assicuratore malattia ha applicato a entrambi i ricoveri la norma sui salvataggi anziché quella sui trasporti.
Sapere se torna applicabile l’una o l’altra norma dipende dal tipo di intervento effettuato dal fornitore di prestazioni, che qui non occorre esaminare oltre.
Determinante è infatti che o che si tratti di un trasporto o di un salvataggio, contrariamente a quanto supposto dal ricorrente, in entrambi i casi l’assicurazione malattia obbligatoria LAMal si assume soltanto il 50% dei costi fatturati. La differenza fra le due modalità di assunzione dei costi risiede nel massimo annuo rimborsabile, che qui non è però in discussione.
Alla luce di quanto precede, è indubbio che i due ricoveri ospedalieri avvenuti con l’ambulanza il 4 e il 27 agosto 2014 debbano essere presi a carico dalla Cassa malati resistente, ma soltanto in ragione della metà del costo fatturato (Fr. 800.- : 2), mentre la restante metà (Fr. 400.-) deve essere assunta dall’assicurato, il quale si deve fare pure carico della partecipazione ai costi del 10% su tale importo (Fr. 40.-).
Ne discende che i conteggi del 30 agosto 2014 (n. __________) e del 6 settembre 2014 (n. __________) sono corretti (anche) per quanto concerne la richiesta di pagamento di queste partecipazioni ai costi (Fr. 400.- + Fr. 40.-).
La circostanza che queste degenze, e conseguentemente anche il trasporto con l’ambulanza, siano state ritenute arbitrarie ed abusive da parte del ricorrente non inficia la fatturazione operata dalla Cassa malati che, conformemente all’art. 64 LAMal e agli artt. 26 e 27 OPre, ha diritto di recuperare dall’assicurato il 50% del costo totale delle prestazioni non coperta dalla LAMal che essa ha già corrisposto ai fornitori di prestazioni.
Complessivamente si tratta di Fr. 50.- su un debito di Fr. 1'014,60.
Questo principio è stato inserito nell'art. 105b cpv. 2 OAMal (in precedenza nell'art. 90 cpv. 5 OAMal), secondo il quale se l'assicurato causa per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l'assicuratore può riscuotere adeguate spese amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell'assicurato.
Le Condizioni d’Assicurazione __________, agli atti nell’edizione 1° luglio 2016 (doc. 3) – ma identiche, per ciò che qui interessa, anche per gli anni 2013 e 2014 -, sono parte integrante del contratto assicurativo stipulato dall'assicurato con CO 1 e prevedono all'art. 5.5 che le spese, quali ad esempio le spese di sollecito e di riscossione, derivanti da premi e partecipazioni ai costi in arretrato vanno a carico della persona assicurata.
In concreto le spese amministrative sono indubbiamente dovute per colpa dell'insorgente che non ha corrisposto quanto richiesto entro i termini, e ciò nemmeno dopo che il sollecito è stato preceduto il 21 settembre 2014 da un richiamo in tal senso.
Nell’evenienza concreta, infatti, CO 1 ha dapprima inviato all’interessato dei richiami, poi dei solleciti di pagamento, avvertendolo che avrebbe riscosso le partecipazioni arretrate avviando una procedura esecutiva; infine gli ha notificato un ultimo sollecito omnicomprensivo (24 novembre 2014) per venirgli incontro ed evitare di adire le vie legali aprendo quindi una procedura di esecuzione che, di per sé, comporta, fra i vari disagi nei confronti del debitore, anche ulteriori costi supplementari per quest’ultimo.
Alla luce dell’entità del credito e dell’impegno amministrativo che ne è derivato alla Cassa malati, si giustifica di confermare l’importo di Fr. 50.- quali spese amministrative complessive.
Ad ogni modo, qualora l’avesse fatto, tale pretesa sarebbe nulla, non potendosi prelevare degli interessi di mora sulle partecipazioni ai costi, ma solo sui premi impagati (art. 26 LPGA).
L’opposizione del 22 giugno 2016 del ricorrente al PE n. __________ emanato il 14 giugno 2016 dall'U__________ di __________ deve essere rigettata in via definitiva per l'ammontare complessivo di Fr. 1'064,60.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.1. Il ricorrente è riconosciuto debitore di CO 1 dell'importo di Fr. 1'014,60 per le partecipazioni ai costi LAMal derivanti da prestazioni mediche di cui egli ha beneficiato nel periodo da gennaio 2013 a settembre 2014. A questo importo vanno aggiunte le spese amministrative complessive di Fr. 50.-.
1.2. Per gli importi di cui al punto 1.1 è rigettata in via definitiva l'opposizione interposta il 22 giugno 2016 al PE n. __________ emesso il 14 giugno 2016 dall'Ufficio __________ di __________.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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