AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2016.39
Data decisione, Autorità: 07.11.2016, TCA
Titolo: Decisione con la quale è stato negato il diritto a rendita d'invalidità non può essere confermata,senza che prima vangano svolti approfonditi accertamenti specialistici volti a stabilire se l'assicurata effettivamente non presenta alcuna limitazione nella propria professione di ausiliaria di cure
Raccomandata
Incarto n. 35.2016.39
cr
Lugano 7 novembre 2016
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 3 maggio 2016 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 marzo 2016 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 12 febbraio 2012 RI 1, nata nel 1980, di professione assistente di cura all’80% presso la __________, è scivolata sul ghiaccio nel parcheggio di un supermercato, procurandosi una frattura scomposta al gomito sinistro (cfr. doc. M1 e M6).
In data 14 febbraio 2012 l’assicurata ha subito un intervento chirurgico di riduzione e sintesi olecrano con placca e viti presso l’Ospedale __________ di __________ (doc. M3).
L’assicuratore LAINF ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medici del caso, CO 1, con decisione del 23 giugno 2015, ha ritenuto che, per quanto riguarda i disturbi post-infortunistici, dalla continuazione della cura medica, non ci fosse più da attendersi un miglioramento dello stato di salute, ponendo pertanto termine alle prestazioni di corta durata.
Quanto alle prestazioni di lunga durata, l’assicuratore LAINF, tenuto conto dei soli postumi infortunistici, ha riconosciuto all’assicurata un’IMI del 7.5%, rifiutando per contro di corrispondere una rendita di invalidità, avendo l’interessata, a partire dal 1° luglio 2015, recuperato una piena capacità lavorativa nello svolgimento dell’usuale attività di ausiliaria di cura presso una casa per anziani (doc. A64).
A seguito dell’opposizione interposta per conto dell’assicurata dall’avv. RA 1 (cfr. doc. A72 e doc. A75), sentito il parere del proprio medico fiduciario, in data 21 marzo 2016 l’CO 1 - dopo avere escluso che la periartropatia alle spalle di natura muscolo-tendinea e la sclerodermia generalizzata accusate dall’interessata siano in nesso causale con l’infortunio - ha confermato il contenuto della sua precedente decisione, rifiutando di riconoscere a RI 1 il diritto ad una rendita di invalidità e accordando un’IMI del 7.5% (doc. A1).
1.3. Con tempestivo ricorso del 3 maggio 2016, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, gli atti vengano rinviati all’amministrazione affinché compia ulteriori accertamenti in merito alle limitazioni funzionali derivanti dai disturbi post-infortunistici al gomito sinistro e alla loro influenza sulla sua capacità lavorativa residua (doc. I).
Sostanzialmente il patrocinatore della ricorrente ha contestato il fatto che l’assicurata possa essere considerata pienamente abile al lavoro nella propria attività di ausiliaria di cure, come ritenuto dall’amministrazione sulla base della valutazione eseguita dal dr. __________.
Il patrocinatore della ricorrente, al riguardo, ha sottolineato che una conclusione del genere appare quantomeno dubbia, posta l’attività di ausiliaria di cure presso una casa anziani svolta dall’assicurata, nella quale “è richiesto con continuità di spostare e alzare delle persone, come pure di portare e alzare pesi di altra natura, segnatamente spostarli. Ciò ribadiamo avviene con una certa regolarità”.
Pertanto, visto che lo stesso dr. __________ ha riconosciuto che i disturbi al gomito sinistro sono in nesso causale con l’infortunio e che gli stessi comportano delle limitazioni funzionali per lavori pesanti e movimenti ripetuti a carico del gomito sinistro, l’avv. RA 1 ha osservato di non capire per quale motivo lo specialista consultato dall’assicuratore LAINF abbia poi concluso che l’assicurata potrebbe, nello svolgimento della propria usuale attività, compensare i limiti derivanti dai disturbi al gomito sinistro attraverso l’ingaggio accresciuto della spalla e del tronco (cfr. doc. I pag. 4).
Il patrocinatore della ricorrente ha posto l’accento sul fatto di non avere contestato l’esistenza di fattori extra-infortunistici alla spalla, né di una sclerodermia, ma di essersi limitato a mettere in dubbio la valutazione delle ripercussioni che hanno sullo svolgimento dell’attività lavorativa dell’interessata i limiti funzionali derivanti dai disturbi al gomito sinistro, in nesso di causalità preponderante con l’infortunio secondo quanto ammesso dallo stesso specialista consulente dell’assicuratore LAINF.
L’avv. RA 1 ha, quindi, chiesto che l’amministrazione sia tenuta a compiere ulteriori accertamenti “in punto alle limitazioni funzionali e, se del caso, quali potrebbero essere le modalità per sovvenirvi autonomamente da parte della lesa nel contesto dell’obbligo di limitare il danno, che non significa compromettere oltre la propria salute. A seguito della risposta medica, spetterà all’amministrazione valutare se siano dati i presupposti per il riconoscimento di una perdita di salario alla luce dell’attività effettivamente svolta dalla lesa e di quella che potrebbe essere tenuta a svolgere in futuro” (doc. I pag. 6).
1.4. CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.5. Dopo avere chiesto - a tre riprese - ed ottenuto dal TCA una proroga del termine per presentare ulteriori mezzi di prova, in data 29 agosto 2016 il rappresentante della ricorrente ha trasmesso a questo Tribunale dei referti medici a dimostrazione di quanto già asserito in sede ricorsuale a proposito del fatto che la presa di posizione dei medici fiduciari dell’assicuratore LAINF convenuto non sarebbero sufficientemente motivate e necessiterebbero, pertanto, di ulteriori accertamenti medici di natura specialistica (doc. XIII).
1.6. Con osservazioni del 2 settembre 2016, l’assicuratore LAINF convenuto ha considerato che i referti prodotti dall’avv. RA 1 non apportino alcun elemento nuovo suscettibile di mettere in dubbio le conclusioni dei medici fiduciari dell’amministrazione, i quali hanno già indagato in maniera approfondita la fattispecie.
A titolo abbondanziale, il rappresentante legale dell’amministrazione ha segnalato la tardività con la quale è stato trasmesso (solo in data 29 agosto 2016) il rapporto del dr. __________, datato 27 giugno 2016, rimettendosi comunque al giudizio del TCA sull’ammissione di tale nuovo mezzo di prova (cfr. doc. XV).
Queste considerazioni dell’amministrazione sono state trasmesse al rappresentante della ricorrente (doc. XVI), per conoscenza.
in diritto
2.1. Oggetto della lite è la questione di sapere se l’assicuratore infortuni resistente era legittimato, oppure no, tenuto conto dei soli disturbi di natura post-infortunistica, a negare a RI 1 il diritto ad una rendita d’invalidità.
Esula, per contro, dalla presente fattispecie, in quanto incontestata, l’entità della menomazione all’integrità di cui è portatrice l’assicurata.
2.2. Giusta l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
Il TFA, in una sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572ss., ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.
Da parte sua, l'art. 16 LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2 seconda frase LAINF.
Nella stessa pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito all'introduzione della LPGA.
Su questi aspetti si veda pure la DTF 130 V 343.
Due sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'invalidità:
il danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)
la diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato (fattore causale).
Nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale, naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.
2.3. L'invalidità, concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.
D'altro canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.
Egli valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi aspetti, la STFA I 871/02 del 20 aprile 2004 e la STFA I 162/01 del 18 marzo 2002).
L'invalidità, proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
I due redditi da porre a raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve però poggiare su solide basi, avere un fondamento oggettivo.
La giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
Il TFA ha avuto modo di confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto di lavoro stabile si può far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può esaurire pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua residua capacità lavorativa (STFA U 25/94 del 30 giugno 1994).
La perdita di guadagno effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno computabile soltanto se - le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del lavoro in generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente stabili, si avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una prestazione di lavoro e non ad un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss. consid. 4a; conferma di giurisprudenza).
Le ragioni, inerenti l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale della rimanente capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se, sul mercato del lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego, esigibile dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la propria residua capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).
I. Termine: reddito da invalido
La misura dell'attività che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in funzione del danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze personali come l'età, le attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale.
Secondo la giurisprudenza, per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno considerate circostanze che non riguardano l'invalidità vera e propria. Particolarità quali formazione professionale o conoscenza linguistiche carenti hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla media. In tal caso, esse vanno o considerate nella determinazione dei due redditi da porre a confronto o non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5a, b).
Nel valutare la possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla in capacità di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del mercato del lavoro ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato, nella situazione, cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STFA del 30 giugno 1994 succitata).
Specifica dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art. 28 cpv. 4 OAINF:
" Se a causa della sua età l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo l'infortunio o se la diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente dovuta alla sua età avanzata, sono determinanti per valutare il grado d'invalidità i redditi che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima di un danno alla salute della stessa gravità."
II. Termine: reddito conseguibile senza invalidità:
Nel determinare il reddito conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto possibile sulla situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà l'evoluzione futura partendo dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe mantenuta sostanzialmente stabile (cfr. STFA del 15 dicembre 1992 nella causa G.I.M.). Ci si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per modifiche di qualche rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se particolari circostanze ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5b; 4a, b).
Il grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da invalido.
2.4. Nella concreta evenienza, dalle carte processuali si evince che, per chiarire la questione della capacità/esigibilità lavorativa, l’assicuratore infortuni si è basato sul rapporto del 22 giugno 2016 stilato dal dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, in esito alle visite del 2 ottobre 2014 e del 24 febbraio 2015 (cfr. doc. M75).
Nel citato referto medico, il dr. __________ ha posto, quali uniche diagnosi in relazione con l’infortunio del 12 febbraio 2012, quelle di “frattura intraarticolare e pluriframmentaria dell’olecrano sinistro; disturbo funzionale e incipiente artrosi posttraumatica gomito sinistro in esiti di osteosintesi e asportazione dei mezzi di osteosintesi all’ulna prossimale sinistra” (cfr. doc. M75 pag. 2), escludendo le altre – ossia quelle di “sindrome algica del cingolo omeroscapolare sinistro e dell’arto superiore sinistro di origine non chiara; sclerodermia in trattamento, con sindrome di Raynaud; neoformazione cistica sublinguale recidivante, marsupializzazione (15.02.2012, marzo 2012, 15.02.2012); tendinosi del sovraspinato e lieve artrosi dell’acromioclavicolare spalla bilaterale; neoformazione cistica aracnoidea cerebellare benigna (diagnosi 2009); sospetta sindrome depressiva” (cfr. doc. M75 pag. 1).
Lo specialista consulente dell’assicuratore LAINF ha spiegato che “i persistenti invalidanti disturbi soggettivi all’arto superiore sinistro, con dolori irradianti partendo dal gomito verso distale lungo l’avambraccio fino alla mano e verso prossimale lungo il braccio fino alla spalla e all’ascella, non sono oggettivabili e sono di origine non chiara. Non sono spiegabili e riconducibili ai postumi infortunistici o ad un’altra patologia fisica. Quindi non si può ammettere un nesso causale almeno probabile tra i riferiti disturbi e l’infortunio del 12.02.2012” (doc. M75 pag. 2).
Il dr. __________ - dopo avere evidenziato che a suo modo di vedere “solamente il deficit di mobilità del gomito sinistro è riconducibile secondo il criterio della verosimiglianza preponderante all’evento infortunistico del 12 febbraio 2012”, avendo potuto riscontrare oggettivamente, tramite l’esame clinico e le la documentazione radiologica, “una ridotta mobilità del gomito con deficit di flessione di 10°, deficit di estensione di 20° (30° paragonato con il gomito controlaterale destro) e segni di incipiente lieve artrosi posttraumatica del gomito sinistro – ha considerato che l’interessata presenta i seguenti limiti funzionali:
" (…)
A seguito dei reperti infortunistici oggettivabili persiste una limitazione dei movimenti del gomito sinistro che durante le attività quotidiane e professionali può essere ben compensata tramite movimenti di compensazione della spalla e del tronco. Per le lievi alterazioni artrosiche al gomito non dominante sinistro permane una limitazione funzionale per lavori pesanti e movimenti ripetuti in carico del gomito sinistro.” (Doc. M75 pag. 3)
Quanto alla capacità lavorativa per le sole diagnosi post-infortunistiche, il dr. __________ ha considerato che l’attività lavorativa di ausiliaria di cure di casa anziani svolta dall’assicurata sia “esigibile in misura completa nonostante il residuo deficit funzionale causato dall’infortunio del 12 febbraio 2012” (cfr. doc. M75 pag. 3).
Dopo la visita eseguita dal dr. __________, l’assicurata ha trasmesso all’assicuratore LAINF ulteriore documentazione medica, in particolare un referto del 16 ottobre 2015, con il quale il dr. __________, specialista in ortopedia e traumatologia dell’Ospedale di __________, ha attestato quanto segue:
" Gli esami eseguiti hanno permesso di confermare un quadro di degenerazione atossica post-traumatica del gomito sinistro, con versamento reattivo.
Tale condizione richiede una particolare attenzione ai limiti funzionali nella vita quotidiana. Pertanto andranno proscritte tutte le attività sintomatiche e a rischio sollevamento e movimentazione ripetuta di gravi superiori a 5 kg.
Al momento nessun segno elettrofisiologico di patologia canalicolare periferica con indicazione a trattamento chirurgico.
Utile dedicarsi periodicamente a cicli di FKT assistita finalizzati al recupero/mantenimento del ROM articolare, della propriocettività e neurodinamica.” (Doc. M76/2)
L’assicurata ha pure fatto pervenire all’amministrazione un referto, datato 5 novembre 2015, con il quale la dr.ssa __________, specialista in gastroenterologia ed endoscopia digestiva, ha attestato un’inabilità lavorativa del 50% per un mese a causa di “algia e limitazione funzionale gomito sinistro con versamento” (doc. M77), nonché i referti della “tomografia computerizzata (TC) di spalla, gomito, polso e m” del 21 settembre 2015; della “RM del gomito sinistro” dell’8 ottobre 2015 e dell’esame del nervo mediano e ulnare bilaterale del 22 settembre 2015, eseguito dalla dr.ssa __________ dell’Ospedale di __________, risultato nella norma e (doc. M78).
Riguardo alla nuova documentazione medica prodotta dall’interessata dopo la visita eseguita dal dr. __________, l’amministrazione ha chiesto una presa di posizione al dr. __________, spec. FMH in chirurgia e consulente medico dell’assicuratore LAINF, il quale, con scritto del 15 dicembre 2015, ha rilevato:
" Dopo avere esaminato i voluminosi atti medici, di seguito prendo posizione sulle domande che mi sono state poste.
Dal 22.06.2015 lo stato di salute non è mutato in modo obiettivabile/clinico. Sono disponibili i risultati delle tomografie computerizzate del 21.09.2015 e dell’8.10.2015. Rispetto ai precedenti esami del 7.11.2013 e dell’8.10.2014 non sono riscontrabili cambiamenti essenzialmente nuovi.
Una risposta viene meno.
Lo stato di salute corrisponde a quello descritto nella valutazione del dr. __________ del 22.06.2015. Permane una limitazione della mobilità del gomito non dominante sinistro con un deficit di estensione di 20 gradi e un deficit di flessione di 10 gradi con buona stabilità dell’articolazione. Vengono inoltre lamentati disturbi della sensibilità nell’area di diffusione del nervo ulnare e del nervo mediano sinistro, in presenza tuttavia di un reperto elettroneurografico nella norma. A mio modo di vedere questi sintomi sono correlati con probabilità preponderante alla sclerodermia patologica e alla sindrome di Reynaud.
Questa affezione causa molto spesso neuropatie periferiche.
Riassumendo, oggi non si presenta nessun peggioramento misurabile rispetto allo stato del 22.06.2015. Ritengo che la valutazione del 22.06.2015 del dr. __________ sia convincente.” (Doc. M79)
2.5. In sede ricorsuale, il patrocinatore della ricorrente ha contestato le conclusioni alle quali è giunto il dr. __________ a proposito della piena esigibilità lavorativa dell’usuale professione dell’interessata, rilevando come l’attività di ausiliaria di cure presso una casa per anziani comporti il sollevamento e lo spostamento, con l’impiego delle due braccia, di pesi, in maniera regolare e ripetuta. L’avv. RA 1 ha poi rilevato che il dr. __________ si è limitato ad indicare che l’assicurata può supplire alle limitazioni che presentano i movimenti del gomito tramite gesti compensatori con la spalla e il tronco, senza tuttavia spiegare in quale maniera ciò possa avvenire in concreto, nell’attività quotidiana con pazienti anziani (doc. I).
L’avv. RA 1 ha prodotto, a sostegno della propria tesi, un referto del 7 aprile 2016, con il quale il dr. __________ ha rilevato quanto segue:
" La paziente in oggetto lamenta la presenza stabilizzata di una sindrome deficitaria funzionale dell’arto superiore sinistro secondaria ad una condizione di dolore cronico della spalla e del gomito. Le evidenze prodotte dagli accertamenti hanno permesso di acclarare una genesi articolare del dolore del gomito, secondario a fenomeni degenerativi post-traumatici complicanti un deficit articolare della flesso-estensione.
Il difetto estensorio, in particolare, complica la gestualità della spalla omolaterale, atteggiata in anteposizione compensatoria. Tale disfunzione contribuisce alla manifestazione clinica del sottostante e pre-esistente quadro di conflitto SA della spalla, fino ad allora del tutto asintomatico.
Alla luce di quanto esposto, ritengo marginale il ruolo della sottostante sclerodermia, rimandando il quadro a una condizione di dolore propriocettivo meccanico articolare ormai cronicizzato, ovvero evoluto verso una verosimile forma di dolore neuropatico.
Consiglierei, al riguardo, di associare ai cicli periodici di rieducazione la valutazione di uno specialista in terapia del dolore.” (Doc. A2)
In corso di causa, poi, l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA il referto, datato 27 giugno 2016, redatto dal dr. __________, specialista in medicina interna e reumatologia di __________, del seguente tenore:
" La paziente è affetta da sindrome sclerodermica ad interessamento cutaneo limitato. L’andamento della malattia è mite e stabile nel tempo con la terapia in corso e non comporta limitazioni funzionali di sorta.
La sindrome deficitaria funzionale dell’arto superiore sinistro è conseguenza unicamente dell’artrosi secondaria al trauma subito dalla paziente nell’infortunio del 12.02.2012 e non dipende in nessuna parte dalla sindrome sclerodermica.
In ciò concordo completamente con quanto sostenuto dallo specialista ortopedico dr. __________ nella sua memoria del 7 aprile 2016.
Rilevo anche la presenza di una sindrome fibromialgica con stato ansioso depressivo insorta in concomitanza con l’infortunio e non presente in precedenza: è presente insonnia, astenia cronica. Cefalea, poliartromialgie, acroparestesie, metereopatia, contrattura muscolare; per questi problemi la paziente assume benzodiazepine e sertralina.” (Doc. XIII/B)
2.6. Chiamato a pronunciarsi, il TCA rileva, innanzitutto, di non avere motivo per distanziarsi dalla valutazione del dr. __________ in merito alle limitazioni funzionali presentate dall’assicurata a seguito dei disturbi, di natura post-traumatica, al gomito sinistro.
Tale circostanza, del resto, non è stata messa in dubbio da parte del patrocinatore della ricorrente e non occorre, quindi, dilungarsi oltre sull’argomento.
Contestate risultano, invece, le ripercussioni che tali limitazioni funzionali hanno sulla capacità/esigibilità lavorativa residua dell’interessata nella sua professione di ausiliaria di cure presso una residenza per persone anziane.
Al riguardo, il TCA non può, senza che prima vengano svolti ulteriori accertamenti di natura specialistica, condividere l’opinione del dr. __________ a proposito di una presunta piena capacità lavorativa di RI 1, nonostante il residuo deficit funzionale, nell’usuale attività di ausiliaria di cure.
Questo Tribunale - concordando su questo punto con quanto addotto in sede ricorsuale - ritiene che, effettivamente, tenuto conto del genere di attività lavorativa che l’interessata è chiamata a svolgere quale ausiliaria di cure presso una casa per anziani, l'apprezzamento dell’esigibilità lavorativa espresso dal dr. __________ (e fatto proprio dall’amministrazione) secondo cui la ricorrente va ritenuta totalmente abile al lavoro nella propria attività non sia convincente e avrebbe dovuto essere ulteriormente approfondito dall’assicuratore LAINF prima di potersi esprimere in merito all’eventuale diritto ad una rendita di invalidità.
Di primo acchito, appare, infatti, del tutto realistico immaginare che un’ausiliaria di cure debba proprio, nello svolgimento delle proprie mansioni, spostare e sollevare soventemente persone anziane, compito che confligge con la limitazione funzionale per lavori pesanti e movimenti ripetuti in carico del gomito sinistro evidenziata dal dr. __________.
Lo specialista consulente dell’amministrazione non ha spiegato le ragioni per le quali tali limitazioni funzionali non influiscano minimamente sulla percentuale di capacità lavorativa residua dell’assicurata quale assistente di cure presso una casa per anziani, impiego che, per sua stessa natura, implica la necessità di utilizzo costante e ripetuto di entrambi gli arti superiori, sollecitando quindi, inevitabilmente, anche il gomito sinistro.
Tale aspetto, di fondamentale importanza ai fini della corretta valutazione della fattispecie, non può essere quindi liquidato in maniera sommaria e sbrigativa, ritenendo sufficiente, quale via per superare i limiti funzionali derivanti dai disturbi al gomito sinistro, una non meglio precisata compensazione da operare tramite movimenti delle spalle e del tronco.
Alla luce delle perplessità sollevate dalle conclusioni del dr. __________, rimaste irrisolte, il TCA ritiene imprescindibile la messa in atto, da parte dell’amministrazione - alla quale gli atti vanno rinviati per complemento istruttorio - di un accurato e puntuale approfondimento di natura specialistica.
Questa soluzione si giustifica tanto più che, come correttamente osservato dall’avv. RI 1, la valutazione di una piena esigibilità lavorativa nell’usuale attività dell’interessata effettuata dal dr. __________ contrasta con quanto, invece, considerato da altri specialisti in materia, il cui parere risulta dalla documentazione agli atti e meglio:
" (…)
Valutando il quadro clinico funzionale attuale e consapevole dell’attività svolta dalla paziente come assistente di cura, nelle cui mansioni sono descritti anche sollevamenti di carichi importanti, concordo con quanto da te riferito, nello specifico, vedo un’abilità lavorativa al 50% ma svolta nell’arco di tutta la giornata lavorativa, questo permetterebbe di non sovraccaricare ripetutamente il gomito operato durante le attività e soprattutto garantirebbe alla paziente pause di recupero.” (Doc. M66, sottolineatura della redattrice);
referto del 10 dicembre 2014 del dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, inviato all’assicuratore LAINF con richiesta di volere sottoporre l’interessata ad una visita presso “il vostro medico di fiducia al fine di calcolare la capacità lavorativa residua e l’eventuale presenza di una menomazione di integrità fisica”, nel quale lo specialista ha considerato che, tenuto conto dei deficit di estensione, l’arto superiore sinistro dell’interessata non sia “caricabile in modo completo nella sua professione” (doc. M70, sottolineatura della redattrice);
referto del 16 ottobre 2015 del dr. __________, specialista in ortopedia e traumatologia dell’Ospedale di __________, il quale ha rilevato come i disturbi al gomito sinistro dell’interessata richiedano “una particolare attenzione ai limiti funzionali nella vita quotidiana. Pertanto andranno proscritte tutte le attività sintomatiche e a rischio: sollevamento e movimentazione ripetuta di gravi superiori a 5 kg” (cfr. doc. M76/2, sottolineatura della redattrice).
Inoltre, va rilevato che la piena esigibilità lavorativa nell’attività di ausiliaria di cure valutata dal dr. __________ si scontra con quanto constatato dallo stesso datore di lavoro di RI 1 (__________) il quale, con dichiarazione del 5 novembre 2015, ha fatto presente quanto segue:
" Valutazione rendimento professionale dopo infortunio
Su richiesta della dipendente ci permettiamo di dichiarare che dopo la chiusura del caso di infortunio del 12.02.2012 la dipendente ha ripreso il lavoro ad una percentuale dell’80% a partire dal 01.07.2015.
Facendo molti sforzi ha potuto portare avanti questa decisione sino ad oggi, ma la menomazione del suo braccio sinistro dopo l’infortunio la sta facendo soffrire parecchio e a livello di rendimento professionale possiamo confermare che, nella sua professione di assistente di cura in una residenza per anziani, è un grosso problema.
L’aiuto dei colleghi comprensivi nei suoi confronti compensa questa mancanza, ma in qualità di datore di lavoro non è pensabile che la signora RI 1 possa continuare in questo modo.
La sosteniamo sino a conclusione delle sue pratiche assicurative, ma dal nostro punto di vista, se le assicurazioni dovessero decidere che lei può lavorare completamente, forse dovrebbero anche valutare una sua riqualifica professionale dove l’uso del braccio sinistro non sia così importante.” (Doc. M77, sottolineature della redattrice)
Nonostante il tenore di tale dichiarazione del datore di lavoro dell’assicurata, CO 1, nella decisione su opposizione qui impugnata, si è limitata a ritenere ininfluenti le difficoltà riscontrate dall’interessata sul posto di lavoro, non potendo le stesse essere riconducibili alle conseguenze post-infortunistiche. L’amministrazione, al riguardo, si è, infatti, così espressa:
" (…)
Non si potrebbe giungere a diversa conclusione neppure tenendo conto della dichiarazione del 05.11.2015 redatta dal datore di lavoro. Stando agli accertamenti medici, le difficoltà a cui è confrontata l’assicurata sul posto di lavoro non sono infatti riconducibili alle conseguenze post-infortunistiche. A tale proposito è bene rammentare che vi sono ulteriori fattispecie di natura extra-infortunistica che hanno influito sullo stato di salute dell’assicurata, segnatamente la problematica di periartropatia alle spalle di natura muscolo-tendinea, già rilevata all’ecografia del 05.03.2013 (cfr. anche rapporto dr. __________ 11.04.2013) e quella di sclerodermia generalizzata (cfr. rapporto dr. __________ dell’11.04.2013; rapporto dr. __________ del 26.08.2013). Problematiche che spesso hanno scaturito disturbi concomitanti a quelli riconducibili alla fattispecie riguardante il gomito sinistro, l’unica di interesse dal profilo LAINF (…).” (Doc. A1, sottolineatura della redattrice)
Il TCA non può condividere queste considerazioni dell’assicuratore LAINF resistente, per le ragioni qui di seguito esposte.
Innanzitutto, va rilevato che è vero che il dr. __________ ha espressamente indicato che l’assicurata presenta dei disturbi non oggettivabili a livello delle spalle e persistenti invalidanti disturbi soggettivi, non oggettivabili e di origine non chiara, all’arto superiore sinistro, con dolori irradianti dal gomito lungo l’avambraccio fino alla mano e lungo il braccio fino alla spalla e all’ascella (cfr. doc. M75 pag. 2).
L’esistenza di disturbi non oggettivabili è peraltro stata condivisa anche dal dr. __________ (cfr. doc. A2).
L’esistenza di disturbi non oggettivabili, tuttavia, non è di per sé sufficiente per potere semplicisticamente escludere, come fatto dall’assicuratore LAINF, l’esistenza di un nesso causale con l’infortunio.
In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, infatti, come è il caso nella presente fattispecie, occorre, procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale, alla luce della giurisprudenza sull’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio. Secondo l’Alta Corte, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
CO 1 avrebbe quindi dovuto, ai sensi della giurisprudenza federale appena esposta, procedere ad un esame particolare dell’adeguatezza e non accontentarsi di escludere a priori, come risulta dalla decisione su opposizione qui impugnata, l’esistenza di un nesso causale tra i disturbi non oggettivabili dell’interessata e l’infortunio.
Nemmeno in sede di risposta di causa l’amministrazione ha colmato tale lacuna, limitandosi a rilevare che il dr. __________ ha valutato che i disturbi, soggettivi e non oggettivabili dell’interessata, non sono riconducibili ai postumi del sinistro, né ad un’altra patologia fisica, motivo per il quale “non si può pertanto ammettere un nesso causale almeno probabile tra i riferiti disturbi e l’infortunio del 12 febbraio 2012” (cfr. doc. V pag. 5).
Tale modo di procedere dell’assicuratore LAINF non può essere condiviso da parte del TCA.
Si giustifica, quindi, anche per questa ragione, l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore LAINF affinché supplisca a tale mancanza.
Inoltre, il TCA sottolinea che il ragionamento con il quale l’assicuratore LAINF riconduce i problemi riscontrati dall’assicurata sul posto di lavoro segnalati dal datore di lavoro alla sola presenza di disturbi extra-infortunistici appare del tutto fuori luogo, in quanto non tiene minimamente conto dell’esistenza di limitazioni funzionali derivanti dalle patologie post-traumatiche al gomito sinistro constatate dallo stesso dr. __________, sulla cui valutazione CO 1 ha fondato la propria decisione di negare all’assicurata il diritto ad una rendita di invalidità.
Va qui nuovamente evidenziato che lo specialista in chirurgia ortopedica interpellato dall’amministrazione ha esplicitamente riconosciuto che “a seguito dei reperti infortunistici oggettivabili persiste una limitazione dei movimenti del gomito sinistro” e che “per le lievi alterazioni artrosiche al gomito non dominante sinistro permane una limitazione funzionale per lavori pesanti e movimenti ripetuti in carico del gomito sinistro” (cfr. doc. M75 pag. 3, sottolineature della redattrice).
Alla luce di quanto appena esposto, il TCA non può quindi, con la necessaria tranquillità e senza che prima vengano svolti ulteriori approfondimenti di natura specialistica, concordare con l’amministrazione in merito al fatto che l’assicurata, tenuto conto dei soli disturbi di origine post-infortunistica al gomito sinistro, non presenti alcun tipo di limitazione nello svolgimento della sua usuale attività di ausiliaria di cure presso una residenza per persone anziane.
Si impone quindi il rinvio degli atti all’amministrazione, affinché predisponga un approfondimento peritale volto a stabilire se, tenuto conto di tutte le patologie in nesso causale con l’infortunio assicurato e delle relative ripercussioni sull’esigibilità lavorativa, le mansioni di assistente di cura che RI 1 è chiamata a svolgere presso il proprio datore di lavoro siano rispettose o meno, e nell’affermativa in che misura, delle sue limitazioni funzionali.
Sulla base delle relative risultanze peritali, l’assicuratore LAINF sarà poi chiamato a definire nuovamente il diritto alle prestazioni dell’assicurata.
2.7. Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata, patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’assicuratore LAINF di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione del 21 marzo 2016 è annullata.
§§ Gli atti sono retrocessi ad CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
CO 1 verserà all’assicurata l’importo di fr. 2'000.- (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster