AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2016.53
Data decisione, Autorità: 20.10.2016, TCA
Titolo: Negata eziologia traumatica a un danno dentario
Raccomandata
Incarto n. 35.2016.53
mm
Lugano 20 ottobre 2016
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Andrea Pedroli (in sostituzione di Ivano Ranzanici, astenuto)
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 21 giugno 2016 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione dell’8 giugno 2016 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 31 gennaio 2015, RI 1, nato nel 1942, dipendente della ditta __________ in qualità d’impiegato amministrativo e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è scivolato e, cadendo, ha battuto il gomito sinistro e la spalla destra (cfr. doc. 1 e doc. 9, p. 2).
Il 6 febbraio 2015, l’assicurato ha consultato il Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________, dove i sanitari hanno diagnosticato uno stiramento muscolare e prescritto una terapia antalgica (cfr. doc. 22).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. In data 3 giugno 2015, nel corso di un colloquio con un funzionario amministrativo, RI 1 ha dichiarato che, in occasione della caduta del gennaio 2015, avrebbe battuto anche la faccia, danneggiando in tal modo la protesi (cfr. doc. 40).
Alcuni giorni dopo, all’amministrazione è pervenuto un preventivo del dott. __________, spec. in odontoiatria e protesi dentaria, di euro 8'350 (cfr. doc. 52).
Nel mese di ottobre 2015, il datore di lavoro ha trasmesso all’assicuratore un secondo preventivo, di fr. 4'960, allestito dallo Studio dentistico __________ di __________ (cfr. doc. 78; il medesimo studio, in data 18 dicembre 2015, ha emesso un preventivo di fr. 7'800 - cfr. doc. 92).
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 23 marzo 2016, l’assicuratore ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione al danno dentario annunciatogli (cfr. doc. 111).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. 112), in data 8 giugno 2016, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 120).
1.4. Con tempestivo ricorso del 21 giugno 2016, RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata, argomentando in particolare quanto segue:
" (…).
Vi faccio presente che in vita mia non ho mai avuto un ascesso in bocca ed è quindi una grossa bugia per non pagare.
Vi comunico inoltre che la CO 1 mi ha chiamato dopo ben 4 mesi e esattamente il 03.06.2015 a dimostrazione che non sono capaci di organizzarsi e tanto meno a pagare.
Faccio presente infine che la CO 1 ha chiesto al mio dentista di __________ una tac della mia dentatura superiore che poi non hanno neanche voluto pagare e che ho dovuto pagare io.” (doc. I)
1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.6. In corso di causa, il ricorrente ha informato il Tribunale di risiedere presso la __________ di __________ (cfr. doc. V).
1.7. Con scritto 7 ottobre 2016, l’assicurato ha chiesto informazioni in merito ai tempi di evasione della propria impugnativa (doc. VI + nota telefonica del segretario G. Menghetti).
in diritto
2.1. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione al danno dentario che le è stato annunciato dall’assicurato, oppure no.
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. In concreto, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’istituto assicuratore resistente ha fondato la decisione di negare le prestazioni a proposito del danno alla dentatura presentato dall’insorgente, sul parere espresso al riguardo dal proprio dentista di fiducia (cfr. doc. 120, p. 4).
In effetti, con apprezzamento del marzo 2016, il dott. __________, medico-dentista, ha sostenuto non esservi un legame causale naturale tra il danno dentario e l’infortunio del gennaio 2015, precisando che “… dalla documentazione in nostro possesso i pilastri del ponte nel secondo quadrante erano già compromessi prima dell’infortunio che non ha peggiorato la situazione degli stessi pilastri.” (doc. 103).
L’amministrazione ha di nuovo interpellato il dott. __________ prima dell’emanazione della decisione su opposizione impugnata. Con rapporto del maggio 2016, il dentista fiduciario ha spiegato che “dalla TAC eseguita in data 16.04.2015 i denti nel secondo quadrante risultano già estratti, gli alveoli vuoti fanno presumere una sofferenza paradontale pregressa. Comunque, mi è impossibile trovare un nesso di causalità tra il presunto infortunio ed i danni dentali.” (doc. 119).
Con la propria impugnativa, l’assicurato fa valere che l’CO 1 avrebbe mentito, nella misura in cui non sarebbe assolutamente vero che egli ha avuto in passato un ascesso in bocca. D’altra parte, il ricorrente rimprovera all’istituto di non voler pagare i costi di un accertamento (TAC), da esso stesso ordinato (cfr. doc. I).
2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7. Nella concreta evenienza, tutto ben considerato, il TCA ritiene di poter validamente fondare il proprio giudizio sulle valutazioni espresse dal medico-dentista consultato dall’assicuratore convenuto, dott. __________, vista anche l’assenza di pareri medici specialistici divergenti.
Innanzitutto, questa Corte osserva che il fatto che l’infortunio del gennaio 2015 avrebbe interessato anche la dentatura, è stato sollevato dall’assicurato soltanto nel corso del mese di giugno 2015 (cfr. doc. 40). Dalla pregressa documentazione, in particolare dai rapporti 17 marzo 2015 del dott. __________ (cfr. doc. 19) e 1° aprile 2015 dell’Ospedale __________ di __________ (cfr. doc. 22) nonché dal verbale di audizione del 16 marzo 2015, sottoscritto dall’assicurato in segno di accettazione (cfr. doc. 9), non emerge che nella caduta sarebbe rimasta in qualche modo coinvolta anche la faccia.
D’altro canto, non può essere ignorato che, interpellato dall’amministrazione, il dentista dott. __________, in data 6 ottobre 2015, ha dichiarato che al ricorrente era stato estratto in urgenza “… un vecchio ponte, compresi denti e impianto relativi, a causa di un ascesso. Il suddetto paziente è stato poi mandato ad eseguire una RX OPT ed una TC cone beam per valutare la possibilità di riposizionare gli impianti. Successivamente, per un lungo periodo estivo il sig. RI 1 è stato impossibilitato a recarsi presso il nostro ambulatorio a causa di un ricovero ospedaliero, per questo vi contatto solo ora. Qualche giorno fa è stato possibile visitare nuovamente il paziente; viste le condizioni di salute e di osso residuo è stata proposta una protesi rimovibile (scheletrato) che però non sembra appagare appieno il sig. RI 1.” (doc. 75 – il corsivo è del redattore).
In queste condizioni, l’insorgente è dunque malvenuto a sostenere che l’CO 1 si sarebbe inventato l’esistenza di un ascesso allo scopo di giustificare la mancata assunzione delle prestazioni.
In esito a tutto quanto precede, il TCA non ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che il danno dentario costituisce una conseguenza naturale dell’infortunio occorso in data 31 gennaio 2015, di modo che l’assicuratore era legittimato a negare le relative sue prestazioni.
Per quanto riguarda infine il preteso mancato rimborso del costo della TAC, dagli atti di causa si evince che tale esame è stato eseguito nel mese di aprile 2015 (cfr. doc. 97), quindi prima che l’assicurato si rivolgesse allo __________ di __________ (e persino prima che l’assicurato notificasse il danno all’CO 1), e che esso è stato disposto dal dott. __________ e, quindi, non dall’assicuratore resistente (cfr. doc. 75).
Non presta pertanto il fianco a critiche la decisione dell’CO 1 di non assumere nemmeno il costo dell’accertamento in questione.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster