AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2016.87
Data decisione, Autorità: 23.11.2016, TCA
Titolo: Richiesta di pagamento di prestazioni per un intervento effettuato all'estero. Domanda respinta poiché non sono dati i presupposti per riconoscere una situazione d'urgenza, né per applicare il principio della buona fede
Raccomandata
Incarto n. 36.2016.87
cs
Lugano 23 novembre 2016
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 agosto 2016 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20 giugno 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1974, è affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (doc. 1).
1.2. Dal 31 marzo 2015 al 20 giugno 2015 RI 1 si è recata in __________ per una vacanza (doc. 3), nel corso della quale le è stata diagnosticata la presenza di un mioma uterino (doc. 3). Il 5 giugno 2015 l’assicurata ha subito un intervento per rimuovere il mioma.
1.3. In seguito alla richiesta di RI 1 tendente al rimborso dei costi dei trattamenti medici effettuati in __________ per il periodo dal 5 maggio 2015 al 19 giugno 2015, il 16 aprile 2016 CO 1 ha deciso di riconoscere un ammontare complessivo di fr. 1’050.95, da cui ha dedotto fr. 105.05 di partecipazione ai costi (doc. 14).
1.4. Con decisione formale del 20 aprile 2016 (doc. 15), confermata dalla decisione su opposizione del 20 giugno 2016 (doc. 17), l’assicuratore ha confermato che l’importo massimo cui ha diritto l’interessata ammonta a fr. 1'050.95, ritenuto che non sarebbero date le condizioni per un rimborso di ulteriori prestazioni usufruite all’estero.
1.5. RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo la condanna di CO 1 al pagamento dell’importo complessivo di fr. 10'230 oltre interessi al 5% dal 1° luglio 2015 (doc. I). La ricorrente, che chiede l’edizione del suo attestato assicurativo e della registrazione trascritta dell’annuncio del sinistro da parte alla centrale d’emergenza, nonché l’allestimento di una perizia giudiziaria atta a stabilire le sue reali condizioni al momento dei fatti rilevanti, censura la rappresentazione dei fatti dell’assicuratore. Essa rileva in particolare di essersi recata il 30 marzo 2015 in __________ per una vacanza e dopo aver accusato dei malori ed aver consultato un primo ginecologo, che non l’avrebbe correttamente assistita, si è recata il 15 maggio 2015 presso un secondo medico che le ha diagnosticato la presenza di un fibroma uterino grave. Il suo stato anemico avrebbe impedito l’operazione immediata. Ritenuto il peggioramento del suo stato di salute è stato deciso di operare il fibroma di grandi dimensioni. A fine maggio 2015 è stato necessario effettuare una trasfusione di sangue ed il 5 giugno 2015 si è proceduto con l’operazione per eliminare il tumore uterino. La centrale d’emergenza dell’assicuratore sarebbe stata contattata tempestivamente e la convenuta avrebbe autorizzato le cure.
1.6. Con risposta del 1° settembre 2016 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.7. Il 12 settembre 2016 il TCA ha chiesto all’assicuratore di voler produrre la registrazione scritta (in originale e, se in lingua straniera, con traduzione in italiano) dell’annuncio del sinistro alla centrale d’emergenza e le eventuali successive telefonate in relazione con la presente vertenza quando l’interessata si trovava in __________ (doc. V).
1.8. Con scritto del 21 settembre 2016 l’assicuratore ha prodotto un CD con la registrazione delle tre telefonate intercorse tra l’assicurata e/o suoi conoscenti e __________ - centrale d’urgenza, effettuate il 4 maggio 2015 (due) ed il 5 maggio 2015 (una), la trascrizione delle telefonate e la comunicazione e-mail del 4 maggio 2015 di __________. L’assicuratore evidenzia che al più tardi il 4 maggio 2015 l’insorgente sarebbe stata informata dalla centrale d’allarme della differenza tra “intervento d’urgenza” e “intervento pianificato” (doc. VIII).
1.9. Il 23 settembre 2016 la ricorrente ha prodotto un certificato del 22 settembre 2016 del dr. med. Borges (doc. X).
1.10. Chiamato a presentare osservazioni scritte in merito l’assicuratore si è riconfermato nelle sue conclusioni (doc. XII).
1.11. Il 3 ottobre 2016 l’insorgente si è espressa circa i colloqui telefonici avvenuti il 4 e 5 maggio 2015, ribadendo la sua tesi (doc. XIV). L’interessata ha evidenziato che sulla base dell’annuncio telefonico del 4 maggio 2015 l’operatore dell’assicuratore ha allestito in pari data una “Schadenmeldung” ove figurava espressamente che si trattava di un caso di urgenza (Notfall). Inoltre alla rubrica osservazioni veniva indicato che la ricorrente era già stata vista ambulatorialmente in precedenza ma che sarebbe stata esaminata in seguito da uno specialista e, quindi, sarebbe stata anche operata. Alla luce di queste circostanze, il volo di ritorno previsto il 1.05.2015 sarebbe già stato spostato. La situazione d’urgenza si sposa esattamente con quanto riferito dalla ricorrente nella chiamata del 4 maggio 2015 alla centrale d’emergenza. Infatti, verso fine aprile 2015 andava da un medico pensando di essere incinta ma scopriva di avere un mioma uterino di grandi dimensioni. Dopo un consulto da un primo medico, andava da un secondo specialista che le prospettava l’operazione in __________, poiché il suo caso era troppo grave per rientrare in Svizzera. L’interessata contesta l’affermazione secondo cui le sarebbe stata spiegata la differenza tra “intervento d’emergenza” e “intervento pianificato”. Semmai le informazioni date sono confuse e contorte, inizialmente anche sbagliate e in ogni caso inutilizzabili per una persona straniera che parla poco e male l’italiano, che si trovava all’estero malata e in stato di panico per il suo stato di salute.
Tant’è che sono intervenute due persone a lei vicine, addirittura il suo consulente assicurativo. Del resto anche se fosse stata correttamente informata la sua situazione d’urgenza non sarebbe stata modificata. La ricorrente contesta pure la circostanza secondo cui la sua operazione sarebbe stata pianificata; infatti dopo la visita di fine aprile 2015 ha dovuto annullare il volo di rientro previsto per il mese di maggio non sapendo ancora quando sarebbe potuta rientrare, ciò che dipendeva dal suo stato di salute e di quanto consigliato dai curanti. Tanto più che all’operatrice della centrale di emergenza ha detto che non sapeva quando sarebbe rientrata. L’interessata ha solo seguito i consigli dei medici che l’avevano in cura in __________ e non aveva altra scelta se non rimanere lì a farsi operare.
1.12. Il 4 ottobre 2016 il TCA ha trasmesso all’assicuratore lo scritto del 3 ottobre 2016 della ricorrente ed ha affermato:
" (…)
Dagli atti rileviamo che in seguito ad una presa di posizione del medico di fiducia del 12 aprile 2016 (doc. 13), il 16 aprile 2016 CO 1 ha riconosciuto il rimborso di prestazioni all’estero per il periodo fino al 1° giugno 2015 (cfr. pag. 6, doc. 14). Alcune prestazioni precedenti non sono tuttavia state riconosciute (cfr. ad esempio trattamento del 25 maggio 2015, pag. 5).
Ai fini del giudizio le chiediamo di voler trasmettere a questo Tribunale una presa di posizione dettagliata del vostro medico di fiducia, al quale dovrà pure essere sottoposta tutta la documentazione medica prodotta dalla ricorrente nelle more processuali e segnatamente il rapporto medico del 22 settembre 2016 del dr. med. __________ (doc. Q), che spieghi da una parte se e per quale motivo gli ulteriori atti medici prodotti modificano oppure no le valutazioni espresse, succintamente, in sede amministrativa e dall’altra per quale motivo alcune prestazioni antecedenti al 1° giugno 2015 non sono state riconosciute, mentre altre lo sono state, e per quali ragioni sono state riconosciute prestazioni fino al 1° giugno 2015, ma non il successivo intervento del 5 giugno 2015 (cfr. doc. 13 e 14).” (doc. XV)
1.13. Il 20 ottobre 2016 l’assicuratore ha trasmesso la presa di posizione del medico di fiducia, dr. med. __________, FMH medicina generale, in tedesco, con la traduzione in italiano (doc. XIX).
1.14. Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito (doc. XX), la ricorrente, dopo aver chiesto una proroga (doc. XXI), concessa (doc. XXII), ha ribadito le sue tesi (doc. XXIII). L’insorgente ha contestato la presa di posizione del dr. med. __________ circa sua la volontà di recarsi in __________ per effettuare delle terapie di fertilità, ribadendo di aver voluto trascorrere delle vacanze in __________ e di essere andata dal medico credendo di essere incinta. Ciò viene confermato dal dr. med. __________, suo medico curante. L’interessata ribadisce che in base alle informazioni fornitele da CO 1 il 4 maggio 2015 essa poteva partire dal presupposto che si trattava di un caso d’urgenza. Sulla scorta delle informazioni fornite dai medici __________ il suo caso era di assoluta gravità e l’operazione in __________ era ineluttabile. In buona fede poteva ritenere di dover essere curata in __________, dove del resto non avrebbe avuto nessun interesse a rimanere, visto oltretutto che ha dovuto anticipare il denaro per i trattamenti medici (operazione compresa). Il rischio di una improvvisa e forte emorragia era troppo elevato e quindi non ha intrapreso alcun volo di ritorno, siccome i pareri dei curanti __________ andavano in altra direzione. Tanto più che il suo caso era stato accettato a titolo d’urgenza da parte dell’assicuratore.
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore deve rimborsare i costi dei trattamenti effettuati all’estero, in __________, dalla ricorrente nel corso dei mesi di maggio e giugno 2015.
2.2. Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
dal medico,
dal chiropratico,
da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;
b. le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
c. un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
d. i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
e. la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
fbis. la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
g. un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
h. la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.
2.3. A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN 1993, pag. 1847).
Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e 37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
L’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in una sentenza del 7 marzo 2002, a proposito di una lite avente come oggetto l'assunzione di cure prestate all'estero, senza che sia data l'ipotesi di un caso d'urgenza, nella misura in cui le medesime non possono essere prodigate in Svizzera (cfr. anche RDAT I-2001, n. 66 pag. 271 segg.), ha rammentato che il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso dell'assicurazione malattia, di non poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).
L’allora TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V 81).
Il fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia (sentenza dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.4. Secondo l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg. consid. 3).
L’Alta Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
Non potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio (art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto, mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto: all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert").
Di conseguenza un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal presuppone la prova che in Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (sentenza del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).
Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre 2002 nella causa K. consid. 1.3).
2.5. Va qui rilevato che nell’ambito delle cure all’estero il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) si è dimostrato sempre particolarmente restrittivo nel riconoscere il rimborso delle cure ad assicurati che si sono recati in un altro Paese per sottoporsi ad interventi che potevano essere eseguiti in Svizzera.
Ciò, sia per quanto concerne le cure d’urgenza, sia per quanto concerne le cure che non possono essere effettuate in Svizzera.
Nell’ambito delle cure d’urgenza l’allora TFA ha stabilito che si può pretendere da un'assicurata che necessita di esami medici e si trova negli USA per un corso di lingue di lunga durata il rientro in Svizzera considerato che il costo del biglietto di fr. 820 (viaggio Swissair andata e ritorno San Francisco) è proporzionato rispetto al costo degli esami clinici (fr. 6'622.80, sentenza del 31 agosto 2001, K 83/01). Allo stesso modo, il 23 agosto 2002, nella sentenza K 7/02, ha affermato che un assicurato che si trovava in viaggio in Slovacchia e che soffriva di dolori al ginocchio destro poteva ritornare in Svizzera a farsi curare, rilevando tuttavia che nel caso di dolori acuti è comprensibile che un assicurato si rivolga immediatamente ad un medico del luogo per un esame e per ottenere dei medicamenti:
" 4.- Es ist grundsätzlich nachvollziehbar, dass sich ein Versicherter beim Auftreten akuter Schmerzen sofort an einen Arzt vor Ort zur ersten Untersuchung und eventuellen Verschreibung eines Medikaments wendet. Allein hiefür in die Schweiz zurückzukehren und nochmals die Reise zum Kuraufenthalt in die Slowakei anzutreten, wäre wohl unangemessen.
Vorliegend verhält es sich indes anders. Die erste Abklärung des Gesundheitszustandes erfolgte ausweislich der Aktenlage erst einen Tag nach dem Auftreten der Beschwerden.
Wie sich aufgrund der Abrechnung von Dr. med. D.________ vom 27. Oktober 1999 ergibt, wurden in der Klinik X.________ folgende medizinischen Leistungen erbracht: Planung eines operativen Eingriffs; Organsystemuntersuchung (präoperative Befunderhebung zur OP-Planung); MRT eines oder mehrerer Gelenke von Extremit; MRT Positions-/Spulenwechsel; MRT ergänzende Serie. Es handelt sich dabei ausschliesslich um Untersuchungen, wie auch das Schreiben von Dr. med. D.________ an den Vertrauensarzt der Krankenversicherung Dr. med. M.________ vom 12. März 2001 bestätigt. Nachdem somit eine Behandlung des akuten Schmerzzustandes nicht erforderlich war und effektiv auch nicht erfolgte und der Versicherte nach Auftreten der Beschwerden am 26. Oktober 1999 in der Lage war, selbständig eine Nacht im Hotel zu verbringen, ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass das Ausmass der Beschwerden grundsätzlich eine Rückreise in die Schweiz zugelassen hätte.
Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin beurteilt sich die Angemessenheit der Rückreise indes nicht ausschliesslich nach medizinischen Kriterien. Vielmehr sind die gesamten Umstände des jeweils einzelnen Falles im Rahmen der Zumutbarkeitsbeurteilung zu berücksichtigen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in einem Fall von notwendigen diagnostischen Untersuchungen während eines mehrmonatigen Sprachaufenthalts in den USA die Rückreise als angemessen beurteilt und erwogen, dass nebst dem, dass keine Anhaltspunkte dafür bestanden, dass der Rückflug aus den USA in die Schweiz gesundheitlich riskant gewesen wäre, auch die Kosten für die Rückreise in einem vernünftigen Verhältnis zu den Untersuchungskosten standen (Urteil M. vom 31. August 2001, K 83/01). Im vorliegenden Fall sind solche zusätzlichen Umstände, die eine Rückreise als unangemessen erscheinen liessen, nicht ersichtlich. So hat der Versicherte, wie er im kantonalen Gerichtsverfahren selbst ausführte, seinen Kuraufenthalt bereits am 26. Oktober 1999, noch vor seiner Konsultation in der Klinik X.________ am 27. Oktober 1999, abgesagt. Entgegen der Vorinstanz ging der Beschwerdegegner somit davon aus, dass er seine Reise aufgrund der eingetretenen Behandlungsbedürftigkeit definitiv werde abbrechen müssen. Zudem wäre eine Rückreise von A.________ in die Schweiz zeitlich und kostenmässig zumutbar gewesen.
Mithin steht fest, dass eine Notfallsituation im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV nicht bestand und die Beschwerdeführerin für die Behandlung im Ausland nicht leistungspflichtig ist.“
Con sentenza del 5 agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è partita per l'Italia per visitare la propria famiglia, dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata effettuata due giorni dopo la visita medica:
" 2.1 Aux termes de l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales (première phrase). Par «raison médicale», il faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas en Suisse d'équivalent de la prestation à fournir (voir ATF 128 V 77 consid. 1b).
2.2 D'après l'art. 36 al. 2 OAMal (fondé sur la délégation de compétence de l'art. 34 al. 2 LAMal), l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence selon la même disposition, lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié; il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est donc déterminant c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière imprévue d'un traitement à l'étranger. Il faut que des raisons médicales s'opposent à un report du traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 88 n° 176).
En l'espèce, on doit constater avec les premiers juges que le traitement litigieux ne remplit pas la condition de l'urgence. L'allégation de la recourante selon laquelle elle aurait été victime d'hémorragies est contredite de manière convaincante par le médecin-conseil de la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan pré-opératoire du 24 janvier 2002 présente le même résultat que celle relevée à la sortie de l'Hôpital X.________ le 22 janvier 2002 (prise de position du 30 juillet 2002). Les documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la recourante en Italie ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex. admission dans un service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par ailleurs, il est établi que l'opération a eu lieu deux jours après la consultation d'un médecin en Italie. Aucune pièce n'atteste que la patiente n'eût pas pu revenir en Suisse, même par ses propres moyens, pendant ce laps de temps.
Il faut observer enfin que, dans le questionnaire qu'elle a rempli à l'intention de l'intimée le 14 février 2002, la recourante a indiqué sous ch. 3 et 4 qu'elle avait souffert d'un fibrome à l'utérus et qu'il s'était agi d'une «maladie soudaine» (en réponse à la question lui demandant si l'on était en présence d'un accident ou d'une maladie soudaine). A celle lui demandant pour quelle raison le traitement avait été effectué à l'étranger, elle a répondu : «Haute qualification et spécialisation». Sur le vu de cette dernière réponse et de l'ensemble des circonstances, on est fondé à considérer que la raison liée au choix d'un spécialiste en Italie a été l'élément prépondérant qui a motivé en l'occurrence un traitement à l'étranger. On retiendra enfin que la recourante, à aucun stade de la procédure, n'a produit d'attestation médicale qui eût permis de penser que l'intervention fût urgente ou qu'un retour prématuré en Suisse fût médicalement inapproprié.”
Con sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, il TF ha affermato:
" 4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).
5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.”
Con sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010, a proposito della possibilità di rientro in Svizzera, il TF ha affermato:
" Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer der Behandlung bedurfte und sich nicht zum Zweck der Behandlung ins Ausland begab. Streitig ist einzig, ob die Rückreise in die Schweiz "nicht angemessen" i.S.v. Art. 36 Abs. 2 KVV war. Die Angemessenheit der Rückreise beurteilt sich nach den gesamten Umständen des einzelnen Falles (Urteil K 7/02 vom 23. August 2002 E. 4). Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rückreise, die Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Verschlechterung des Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (Urteil K 69/04 vom 8. April 2005 E. 2).
(…)
Die Angemessenheit der Rückkehr beurteilt sich nicht allein nach der Transportfähigkeit, sondern auch nach anderen Kriterien (E.3), die hier aber ebenfalls nicht erfüllt sind.
5.1 Argumente bezüglich der Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten werden nicht geltend gemacht und wären unbegründet, hat der Beschwerdeführer doch in der vorinstanzlichen Beschwerde selber angegeben, er sei mit einem Rückflugticket nach X.________ gereist und habe beabsichtigt, in zwei Monaten zurückzukommen.
5.2 Ein weiteres Kriterium ist, ob die Rückkehr in die Schweiz einen Aufschub der Behandlung mit für den Beschwerdeführer gesundheitlich nachteiligen Folgen verursacht hätte (vgl. Urteil K 69/04 vom 8. April 2005 E. 2.3). Es ist unbestritten, dass die Transplantation auch in der Schweiz möglich gewesen wäre, aber mit längerer Wartezeit, wobei die Vorinstanz von einer durchschnittlichen Wartezeit von zwei Jahren ausgeht. Während dieser Zeit hätte der Beschwerdeführer dialysiert werden müssen, was sicher ein Nachteil gewesen wäre, der sich durch die vorgezogene Operation in X.________ vermeiden liess. Indessen bringt der Beschwerdeführer nicht substantiiert vor, der Aufschub der Operation hätte zu einer unzumutbaren Verschlechterung seines gesundheitlichen Zustands geführt. Zudem überzeugt das Argument der Vorinstanz, jeder andere Nierenpatient in der Schweiz hätte ebenfalls eine ebensolche Wartezeit zu erdulden. Die Bestimmungen über die Auslandsbehandlung bezwecken, dass die Grundversicherung im Notfall im Ausland die gleichen Behandlungen übernimmt, die sie in der Schweiz übernehmen müsste. Sie sollen aber nicht dazu führen, dass Patienten dank der Auslandsbehandlung besser gestellt werden als sie bei einer Behandlung im Inland gestellt werden könnten. Das dient auch abstrakt der Vorbeugung von Missbräuchen, auch ohne dass im konkreten Fall dem Beschwerdeführer eine Missbrauchsabsicht unterstellt würde. Die subjektiv gut nachvollziehbaren Gründe, weshalb der Beschwerdeführer die Transplantation in X.________ bevorzugte (familiäre Gründe und kürzere Wartezeit), können deshalb nicht ausschlaggebend sein.“
Con sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011 il TF si è espresso a proposito di un intervento avvenuto in Tailandia, escludendo l’urgenza poiché l’intervento è avvenuto 1 mese dopo il ricovero:
" 3.1 Dabei ist unbestritten, dass ein Behandlungsbedarf bestand und kein medizinischer Notfall vorlag. Die Übernahme der Kosten wurde mit der Begründung verweigert, der Versicherte sei im fraglichen Zeitraum reisefähig und der Heimflug nicht riskant gewesen. Bei den festgestellten Metastasen habe es sich nicht um eine lebensbedrohliche Situation gehandelt. Die Tatsache, dass die behandelnden Ärzte in Thailand erst einen Monat nach Feststellung des erhöhten PSA-Werts mit der Strahlentherapie begonnen hätten, zeige, dass es dem Beschwerdeführer zumutbar gewesen wäre, in der Zwischenzeit in die Schweiz zurückzureisen und sich dort der Behandlung zu unterziehen. Die Vorinstanz hat mit Recht festgestellt, dass der Versicherte mangels einer Notfallsituation und aufgrund des Territorialitätsprinzips verpflichtet gewesen wäre, sich in der Schweiz behandeln zu lassen, da eine Rückreise möglich und angemessen gewesen wäre, wenn er Leistungen der Krankenversicherung beanspruchen wollte.“
2.6. Nel caso di specie l’interessata, il 20 luglio 2015, ha compilato il formulario relativo al “rilevamento di malattie o infortuni durante un soggiorno all’estero” (doc. 3). La ricorrente ha affermato di essersi ammalata in __________, dove si trovava per vacanze dal 31 marzo 2015 al 20 giugno 2015. Quale diagnosi ha indicato il “mioma uterino seguito da emoragia” (doc. 3). Circa il periodo del trattamento ha specificato “27.04.2015 al 18.06.2015” (doc. 3) ed ha quantificato in fr. 10'230 i costi del trattamento in franchi svizzeri, allegando 20 fatture per complessivi 30'691 real (doc. 3).
Il 25 agosto 2015 il medico fiduciario della Cassa dr. med. __________ ha risposto ad alcune domande dell’assicuratore, affermando che “1) Hb zu Beginn der Behandlung noch akzeptabel mit 10,5” e “Rückreise wäre möglich gewesen per 4.5”; “2) Ja, Rückreise möglich Blutgaben im Hinblick auf OP per 5.6”; “3) Ja, OP nötig, jedoch handelte es sich nicht um einen Notfall. Langsame Entwicklung vom 27.4 (Erstuntersuch) bis 5.6 (OP)” (doc. 8). Il 15 dicembre 2015 il medico ha confermato che non è ravvisabile una situazione d’urgenza (doc. 10).
In seguito all’intervento dell’avv. RA 1 (doc. 12), l’assicuratore ed il medico di fiducia hanno riesaminato l’intera fattispecie (cfr. doc. 13) ed il 16 aprile 2016 la convenuta ha deciso di assumersi i costi di 7 delle 20 fatture prodotte, per complessivi fr. 1'050.95, da cui ha dedotto l’importo di fr. 105.05 di partecipazione ai costi, per un ammontare a favore della ricorrente di fr. 945.90 (doc. 14).
Nella decisione formale del 20 aprile 2016 l’assicuratore rammenta che la malattia è stata diagnosticata il 27 aprile 2015 e che la centrale d’urgenza è stata contattata il 4 maggio 2015 quando l’interessata ha comunicato di aver spostato il viaggio di ritorno e di non aver ancora stabilito la data dell’operazione. Con le successive trasfusioni di sangue è venuto meno il carattere d’urgenza poiché l’operazione ha potuto essere pianificata ed effettuata il 5 giugno 2015. Per cui sono stati rimborsati solo i trattamenti anteriori all’operazione, come indicati nell’allegato alla decisione (doc. 15).
In sede di opposizione l’insorgente ha prodotto un certificato del 5 giugno 2015 del Dr. __________, “ginecologia/obstetricia” che ha dichiarato che la ricorrente “foi submetida a uma cirurgia de Miomectomia em 05 de junho de 2015devido a anemia importante necessitando até de transfusao sanguinea,com mioma gigante de 10cm menorragia importante” (doc. 16/2), nonché un certificato del medesimo medico e di medesima data, tradotto in italiano, dove il ginecologo afferma che l’insorgente “affetta da fibromi uterini (fibroma di grandi dimensioni di 10cm) con forte emorragia, e in stato anemico venendo sottoposta a emoterapia di urgenza (trasfusione sanguigna), è stata sottoposta a intervento chirurgico di miomectomia di urgenza in ragione dello stato generale il 05 giugno 2015, trovandosi la stessa impossibilitata a viaggiare” (allegato doc. 16/3).
Con il ricorso l’assicurata ha prodotto ulteriore documentazione medica, tradotta in italiano. Agli atti vi è un certificato del 4 agosto 2016 del Dr. __________, il quale certifica che l’insorgente “si presenta con un quadro di anemia e carenza di ferro grave. Il quadro clinico è complicato da emorragia uterina dovuta a tumore uterino. Per l’esecuzione dell’intervento chirurgico è stata somministrata una trasfusione di sangue. [Tale] situazione si è verificata tra maggio e giugno del 2015” (doc. C); un rapporto del Dr. __________ del 18 giugno 2015 il quale afferma che la ricorrente “è stata da me esaminata il 21/05/2015 presentando un quadro di anemia e carenza di ferro manifesto, con una storia clinica di menorragia e fibroma uterino; è stato proposto da parte del ginecologo un intervento di miomectomia. [La paziente] evidenziava un valore di emoglobina di 9,5g/dl nella fase immediatamente preoperatoria, ed è stata proposta una trasfusione di 2 (due) unità di concentrato di eritrociti e reintegrazione di ferro. [La paziente] è stata sottoposta a miomectomia il 05/06/2015, con decorso privo di anomalie (SIC)” (doc. D); un referto della dr.ssa __________ del 6 giugno 2015 dove figura che “la paziente sopra citata si presenta con un quadro di anemia e carenza di ferro grave. Il quadro clinico è complicato da emorragia uterina dovuta a tumore uterino. Per l’esecuzione dell’intervento chirurgico è stata somministrata una trasfusione di sangue” (doc. E); il certificato del 5 giugno 2015 del dr. __________ già trasmesso con l’opposizione (doc. F).
Il 3 ottobre 2016 l’insorgente ha prodotto la traduzione in italiano di un rapporto medico del 22 settembre 2016 del dr. __________, il quale ha affermato che l’insorgente “è stata da me esaminata il 21/05/2015, indirizzata dal ginecologo Dr. __________ al fine di una valutazione preoperatoria di mioma (secondo informazioni raccolte [SIC: “segundo informacoes colhidas”]). [La paziente] ha presentato un esame del giorno 21/05/2015 che mostrava un valore di emoglobina di 10,5 g/dl. Sono stati da me prescritti nuovi esami che mi sono stati presentati il 28/05/2015 mostrando: ferro sierico: 40; ferritina: 6,0: saturazione della transferrina: 7,2%; emoglobina: 9,5; ematocrito: 31,3%. A causa della necessità di intervento chirurgico e del basso valore di emoglobina, è stata raccomandata una trasfusione di concentrato di eritrociti (il giorno 28/05/2015) e l’assunzione per via orale [v.o.: “via oral”] di Neutrofer Folico (2) volte al giorno e di Cewim comp. (1) una volta al giorno. La paziente è ritornata il 01/06/2015 mostrando un valore di emoglobina di 13,4, un ematocrito di 43% e piastrine 259.000/mm3, ed è stata liberata per l’intervento chirurgico proposto, per il quale ho ricevuto relazione telefonica (il giorno 05/06/2015) essere stato il decorso privo di anomalie. Nel medesimo giorno è stato redatto un rapporto per la paziente, o meglio, è stato richiesto ed è stato rilasciato il giorno 18/06/2015 (conservandone io copia). La paziente non è più ritornata al consultorio” (doc. Q).
Interpellato nelle more processuali dal TCA, l’assicuratore ha prodotto il referto del 17 ottobre 2016 del dr. med. __________, FMH medicina interna, medico di fiducia, che ha affermato:
" (…)
Rapporto del Dr. med. __________ – dubbi di natura medica
Benché avessimo richiesto tutti gli atti dal __________ mancano i documenti relativi all’inizio del trattamento. C’è solo il rapporto inviato all’avvocato, il signor RI 1 da __________, secondo il quale a fine aprile 2015 l’assicurata si era recata da un medico perché pensava che fosse incinta, vi è pure il modulo d’annuncio dell’assicurata.
Perché dubbi?
Un mioma dell’utero si sviluppa lentamente. I sintomi corrispondono ad un prolungato e rafforzato sanguinamento, anche un sanguinamento intermedio, spesso in combinazione con dolori. Questo lento sviluppo con aumento di sanguinamento causa una anemia strisciante con bassi livelli di emoglobina e un rallentato esaurimento delle riserve di ferro nel corpo (ferritina). Al contrario, provoca una grave emorragia con cali improvvisi dell’emoglobina, senza svuotare le scorte di ferro (ferritina normale).
Il rapporto del Dr. med. __________ documenta che nella nostra assicurata il 28 maggio 2015 l’emoglobina misurata era pari al 9.5g% (normale 12) e l’accumulo di ferritina era pari 6 ug / L (normale 30-50). Questi valori mostrano che l’assicurata soffriva, già da molto tempo, di un grave sanguinamento mensile, che a poco a poco comportava una perdita di ferro. Poiché il processo è lento, le signore tollerano bene tali valori bassi. L’inizio maggio il livello di emoglobina era ancora del 10.5g%. Non è raro osservare valori anche inferiori all’8g% talvolta osservate. Le signore lamentano di stanchezza, ma malgrado ciò sono abili al lavoro, perché in caso di croniche perdite di sangue il corpo può adattarsi.
Dall’analisi degli atti ho il forte sospetto che l’assicurata sia andata in __________ per sottoporsi ad un trattamento di fecondazione. Lei è di circa 41 anni e il desiderio di avere figli a quest’età senza l’aiuto della medicina è difficile da realizzare. Dagli atti si desume, dapprima, il dr. med. __________. Egli è ginecologo specializzato nella medicina di fecondazione. Sulla sua carta intestata si può rilevare la menzione REPRODUCAO HUMANA. Egli fece in data 9 maggio 2015 un ultrasuoni. Il formulario porta il titolo FERTILE DIAGNOSTICOS. Per la diagnosi di fertilizzazione necessitano attrezzature molto precise per così vedere le uova (follicoli). In conclusione è anche descritto in modo esplicito la parte sinistra e destra dell’ovaia con il numero di follicoli. Questo, in situazioni di emergenza, non ha senso specie se vi è un mioma uterino di cm 10 di grandezza. Lo stesso Dr. __________ ha anche determinato in laboratorio l’ormone antimulleriano. Così, è stata misurata la riserva di uova nelle ovaie che sono ancora disponibili per la fecondazione. Perché questo dovrebbe essere importante?
Ne deduco che l’assicurata si era recata in __________ per realizzare il proprio desiderio di maternità, perché un tale trattamento in Svizzera è molto costoso e non è riconosciuto dall’assicurazione obbligatoria. Dr. __________ era il responsabile della medicina riproduttiva.
I chiarimenti hanno permesso di dedurre la presenza di un grosso mioma. Questo spiega, il nebuloso inizio del trattamento ed l’assenza di atti in merito. Inizio maggio 2015 si doveva decidere di rimuovere il mioma per osare più tardi un’ulteriore inseminazione, oppure, definitivamente rinunciare a questa e raccomandare un’isterectomia.
Trattamento acuto – trattamento pianificato
Con ultrasuoni dal 9 maggio 2016 attestava la diagnosi di mioma. Proprio in data 11 maggio 2016 seguiva la valutazione cardiologica del Dr. __________, con il risultato che alla persona assicurata veniva assegnato la classe di rischio chirurgico -1. Da ciò, io concludo, che proprio in questo momento il Dr. __________ ha consigliato la rimozione chirurgica dell’utero, quindi l’isterectomia. Oppure lui pensava alla sola rimozione del mioma con la conseguente fecondazione? Dagli atti questo non è chiaro.
In parallelo, l’assicurata venne trattata in maggio 2015 con una combinazione di preparati acido ferro/folico così come con Cicloprimogyn, un farmaco che è destinato a stabilizzare il ciclo. Fine maggio 2015 si arrivò al sanguinamento mensile che probabilmente era più forte, da qui il calo di emoglobina misurata nel laboratorio del Dr. __________ dal 10,5 al 9.5g%.
Il 25 maggio 2015 il Dr. __________ rilasciava ancora un’altra determinazione di ormoni con FSH e ormone antimulleriano. Perché egli ha fatto questo? Era ancora in discussione l’asportazione isolata del mioma al fine di salvare l’utero e permettere la fecondazione? In questa situazione medica la ricerca del laboratorio non dispone di qualsivoglia senso. Si voleva dare all’assicurata ancora speranza alla realizzazione del desiderio di avere bambini ed era forse questo il motivo, per il quale l’assicurata non voleva tornare in Svizzera?
Fine aprile 2015, secondo le loro informazioni vi è stato il primo trattamento medico. Il motivo non è chiaro. Il 9 maggio 2015 è stata stabilita, in modo definitivo, la presenza di un fibroma. L’emoglobina era di 10.5g%. Il valore della ferritina era basso, ciò che attesta una cronica situazione. Per tutto il mese di maggio non vi sono stati attestazioni mediche secondo le quali non sarebbe stata in grado di volare. Poi, il 5 giugno 2015, vale a dire il giorno dell’intervento, il Dr. __________ ha confermato, che lei non era in grado di viaggiare.
A causa del calo di emoglobina a 9.5g%, ricevette il 29 maggio 2015, due sacche di sangue. Quindi il valore si normalizzò a 13,4 (rapporto Dr. __________). In considerazione dell’operazione ciò era corretto. Invece di essere operata avrebbe potuto volare in Svizzera. Il certificato medico per incapacità di viaggio è valido soltanto dal 6 giugno 2015.
Nell’integrale decorso dei fatti non posso riconoscere qualsivoglia situazione di emergenza. Sino al 5 giugno 2015 l’assicurata avrebbe potuto intraprendere un viaggio aereo. In una situazione grave in ambito di mioma dell’utero può sorgere una forte emorragia. Ma poi un’operazione chirurgica è necessaria entro le 24-48 ore. Il decorso, con riferimento alle diverse precisazioni, durante l’intero mese di maggio attesta l’assenza di un evento acuto.
Presa a carico di prestazioni mediche fino al 1° giugno 2015
A causa di dubbi significativi e della mia tesi del trattamento della fertilità mi sono distanziato dalla versione dell’assicurata che sia andata in vacanza in __________ e una volta in loco a causa di sanguinamento o dubbiosa gravidanza abbia contattato un medico. Consapevole della situazione internazionale ho consigliato __________ di essere accondiscendente.
a) assunzione del costo degli accertamenti medici, nonché del trattamento per stabilizzare il ciclo (sanguinamento). Analisi, come ad esempio, l’ormone antimulleriano, da rifiutare poiché questi esami non avevano senso.
b) Visite pianificate nell’ottica dell’operazione ho raccomandato il rifiuto, così come per l’intervento stesso e relativo follow-up. Per questo trattamento, l’assicurata avrebbe potuto ritornare in Svizzera.
c) con coscienza, sapendo che la comunicazione non è facile, ho raccomandato (all’assicuratore) di operare nel concetto di accondiscendenza (Grosszügigkeit) e dunque di assumere il trattamento fino al 1° giugno 2016, così da poter concretizzare/organizzare il volo di ritorno. Ho consigliato di assumere anche la trasfusione di sangue, in previsione dell’operazione, in quanto sarebbe servita per un volo di ritorno a fine maggio 2015.
C o n c l u s i o n e
. Ci sono forti indizi medici secondo i quali l’assicurata si sia recata in __________ per un trattamento di fecondazione e per questo motivo a maggio non volesse ritornare in Svizzera
. L’operazione del 5 giugno 2015 era stata pianificata in funzione del consulto cardiologico di data 11 maggio 2015 e dunque nessuna situazione di emergenza
. Per tutto il mese di maggio non v’era la situazione che motivasse l’impossibilità di volare. Un ritorno sarebbe stato anche possibile nella prima settimana di giugno. L’incapacità di viaggiare è stata medicalmente certificata solo per il giorno dell’operazione del 5 giugno 2015
. Il trattamento iniziale con le relative precisazioni sino alla diagnosi di fibroma, così come la stabilizzazione del ciclo possono valere, a mio parere, come “trattamento di emergenza all’estero”. Tutte le altre misure, in particolare, i preparativi all’intervento e l’intervento stesso e susseguente cura sono, a mio parere, da rifiutare poiché non rientranti nel concetto di caso d’emergenza.” (doc. XIX/2)
Il 28 ottobre 2016 il dr. med. __________, FMH ginecologia e ostetricia, ha affermato:
" (…)
Confermo che la paziente citata a margine è stata da me per dei problemi di ordine ginecologico, una volta per dei problemi di menometrorragie e un’altra volta per un problema di prurito genitale esterno.
La paziente non è venuta da me per un desiderio di gravidanza e non mi sembra neanche che tale desiderio esiste.” (doc. R2)
2.7. Va qui rammentato, circa il valore probatorio di un rapporto medico, che determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Va ancora rammentato che per l’art. 57 cpv. 4 LAMal il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore. Ai sensi dell’art. 57 cpv. 5 LAMal il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.
2.8. In concreto è pacifico che l’operazione del 5 giugno 2015 era necessaria (doc. 8), che l’assicurata non si è recata all’estero allo scopo di effettuare l’intervento di rimozione del mioma e che il medesimo trattamento avrebbe potuto essere effettuato anche in Svizzera (doc. 8).
L’insorgente non sostiene neppure che per la rimozione del mioma in Svizzera avrebbe dovuto attendere troppo tempo, né afferma che il viaggio di ritorno nel nostro Paese sarebbe costato troppo. Del resto essa aveva già intenzione di tornare (cfr. doc. VIII/O1: il 1° maggio 2015), ma ha spostato il viaggio di rientro in seguito alla diagnosi posta (cfr. anche sentenza 9C_35/2010 del 28 maggio 2010, consid. 5.1).
Dagli atti emerge inoltre che la ricorrente non ha dovuto essere immediatamente ricoverata, non afferma di essere stata ininterrottamente degente presso un nosocomio e non si trovava in pericolo di morte. Da quando la diagnosi di mioma uterino è stata posta (9 maggio 2015 [cfr. doc. XIX/2], se non prima: cfr. telefonate con __________ del 4 maggio 2015, doc. VIII/O1 e O2) fino al giorno dell’intervento (5 giugno 2015) è passato circa un mese (cfr. doc. XIX/2), ciò che esclude, di norma, l’urgenza (cfr. sentenza 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011).
Dalla documentazione risulta poi che l’interessata prima dell’intervento era trasportabile, e meglio poteva rientrare in Svizzera in aereo. Come evidenzia il medico fiduciario (cfr. a proposito delle valutazioni dei medici fiduciari l’art. 57 cpv. 4 e 5 LAMal), non vi sono infatti certificati medici che attestano l’impossibilità di un ritorno nel nostro Paese, se non il giorno dell’intervento, ossia il 5 giugno 2015 (doc. F: “[…] è stata sottoposta a intervento chirurgico di miomectomia di urgenza in ragione dello stato generale il 05 giugno 2015, trovandosi la stessa impossibilitata a viaggiare […]”), di un peggioramento improvviso dello stato di salute che avrebbe impedito il viaggio di ritorno perlomeno verso la metà del mese di maggio o di un evento acuto (doc. XIX/2). Fin verso la fine del mese di maggio 2015 non vi era pertanto una situazione tale da impedire all’insorgente, dal punto di vista medico, di ritornare nel nostro Paese.
Per cui, come deciso dal medico fiduciario, solo il trattamento iniziale con le relative analisi sino alla diagnosi di fibroma e la stabilizzazione del ciclo possono essere riconosciute come “urgenza” e dunque rimborsate conformemente alla decisione dell’assicuratore (cfr. 23 agosto 2002, nella sentenza K 7/02, consid. 4, prima frase). Gli altri esami, compresi i preparativi per l’operazione del 5 giugno 2015 ed il medesimo intervento non rientrano invece nel concetto di urgenza (cfr. doc. XIX/2).
2.9. L’insorgente sostiene comunque di essere in buona fede, nella misura in cui nel corso del colloquio intercorso con l’assicuratore, e meglio __________ – centrale d’urgenza, le sarebbe stato garantito l’assunzione dei costi degli interventi in __________. Inoltre i medici __________ le avrebbero detto che il suo caso era di assoluta gravità e l’operazione in __________ ineluttabile.
Secondo la giurisprudenza un’informazione sbagliata o una decisione erronea possono obbligare l’amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di determinate persone (b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti (c) l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio (e) da quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi rinvii).
L’assicuratore, su richiesta del TCA, ha prodotto, oltre al CD, la trascrizione delle tre telefonate intercorse con __________ a proposito delle cure mediche effettuate in __________, oltre ad un e-mail del 4 maggio 2015 di __________ (doc. __________ ed allegati).
Le tre telefonate sono state effettuate il 4 maggio 2015 alle 12:41, il 4 maggio 2015 alle 15:09 ed il 5 maggio 2015 alle 11:11.
La prima è avvenuta tra la ricorrente e __________ (doc. O1), la seconda tra il “signor __________”, amico della ricorrente, e __________ (doc. O2) e la terza, in svizzero tedesco, tra __________, amico dell’insorgente, nonché consulente assicurativo, e __________ (doc. O3).
Dal primo colloquio emerge segnatamente:
" (…)
Centrale d’emergenza __________
Allora signora io vedo che lei ha solo l’assicurazione di base, è giusto?
Non c’ha assicurazione
signora RI 1
Eh non lo so, no lo
Centrale d’emergenza __________
OK, io vedo solo questo.
Che interventi deve fare?
signora RI 1
Allora questo non serve all’Estero se ho solo l’assicurazione di base?
Centrale d’emergenza __________
Si se ha solo l’assicurazione di base deve pagare e può mandare le fatture dopo, direttamente, all’CO 1 o all’__________ per il rimborso
signora RI 1
Ah OK, devo pagare prima io tutto quello che ho bisogno, poi mandare a loro
Centrale d’emergenza __________
Si, normalmente si o ce l’ha da quale altra parte questa assicurazione supplementaria?
signora RI 1
No no no non ce li ho
Centrale d’emergenza __________
OK, e mi può dire quando ha lasciato la Svizzera e quand’è che ritorna?
signora RI 1
allora sono andata dalla Svizzera il 23 aprile allora per questo devo fare quest’intervento il dottore ha detto che devo fare qui, che sarebbe meglio, troppo grave
Centrale d’emergenza __________
Sì, ma quando torna in Svizzera? signora
signora RI 1
e dopo quando faccio l’intervento perché lì non ho nessuno che mi cura
Centrale d’emergenza __________
OK, ma quand’era previsto il ritorno signora?
signora RI 1
No, no, non ho previsto ancora… visto che non ho ancora deciso che giorno, quando e come fanno
Centrale d’emergenza __________
Sì ma quando lei è partita in aprile quando pensava di ritornare?
Quando pensava di ritornare in Svizzera ?
signora RI 1
Ah avevo il biglietto per ritornare 1° maggio
Centrale d’emergenza __________
OK, cos’è che ha fatto con questo biglietto?
signora RI 1
No ho rimandato
Centrale d’emergenza __________
OK, come si chiama l’ospedale dove andrà?
signora RI 1
Eh, non lo so ancora.
Prima sono andata dal dottore particolare, no, adesso ho fatto un appuntamento con un altro medico, che mi chiamerà entro quattro settimane per dirmi dove e come
(…)
Centrale d’emergenza __________
Ok, ho capito
Ok, signora, allora le do il numero di pratica.
Questo lo scrive poi sulle fatture, eh…
signora RI 1
ascolta
e come posso fare che quando ritorno in Svizzera chiamo ancora e farlo tutto perché qua le telefonate…
Centrale d’emergenza __________
Si si ma quando lei c’ha qualcosa all’Estero lei deve sempre annunciarlo quando è ancora all’Estero
(…)
Centrale d’emergenza __________
Cos’è successo? Perché deve avere quest’intervento?
signora RI 1
ah, OK, allora io sono andata dal medico perché pensavo di essere incinta no? … poi hanno scoperto che ho un mioma uterino che fa 12 centimetri di grandezza
(…)
Centrale d’emergenza __________
Allora numero di pratica è (…)” (__________)
Lo stesso giorno, alle 15:09 il signor __________, presentatosi come amico della ricorrente, ha telefonato a __________. Dal colloquio emerge segnatamente:
" (…)
signor __________ – amico di RI 1
Si, buongiorno, io telefono a nome di una mia amica che si trova in __________, che ha già chiamato voi stamattina se vuole le do il numero, cosa posso dargli nome e cognome o il numero di identificazione tessera?
(…)
Noi abbiamo notato che lei deve andare andare all’ospedale solamente ambulate giusto?
E deve fare un controllo e poi però può uscire, non deve restare all’ospedale
signor __________ – amico di RI 1
No appunto
Lì gli hanno trovato un … adesso non posso dire … un tumore, qualcosa, però dev’essere operata lì perché non fa a tempo a venire qui.. dopo appunto … era per via delle spese e qualcuno di voi le ha detto che deve pagare lei e deve presentare tutte le fatture .. lei mi ha detto così a me …
Giusto questo normalmente si fa, quando si ha, si fa un controllo normale dico.
Quando si fa un’operazione vi sono spese più alte, dovremo vedere
signor __________ – amico di RI 1
Ah ecco
Mi può dire il nome dell’ospedale dove la signora si trova?
signor __________ – amico di RI 1
No, adesso non è ancora andata, appunto, non è ancora andata non è ancora fatto l’intervento. Però deve andare perché il dottore gli ha detto che deve essere operata questa cosa perché diventa sempre più grande. Non si sa
Se capisco bene oggi lei ha fatto il controllo, poi hanno visto che una cosa come un tumore che non è un tumore e che dev’essere operata
signor __________ – amico di RI 1
Esatto
(…)
signor __________ – amico di RI 1
E questo adesso io non lo so, perché lei appunto mi ha fatto chiamare per parlare con voi, perché mi dice, e devo mandare le fatture ma dopo sono scritte in __________ e se non vanno bene come, quando, era per sapere un po’ questa storia
Allora se capisco bene la signora RI 1 non vuole che l’operazione viene pagata da parte nostra però vuole solo sapere come funziona
signor __________ – amico di RI 1
No se viene pagata da voi sicuramente è meglio perché non penso che costa poco una cosa così
(….)
Perfetto, allora noi abbiamo bisogno di sapere il nome dell’ospedale dove la signora RI 1 dovrebbe fare l’operazione, abbiamo di bisogno di sapere quale giorno viene fatto e anche abbiamo di bisogno un preventivo, con le spese per sapere quanto viene a costare almeno così se tutto va bene noi possiamo poi parlare con la sede principale e potremo inviare la garanzia delle spese direttamente all’ospedale così la signora RI 1 non deve pagare niente
signor __________ – amico di RI 1
Senta signorina mi può dire il numero di telefono che le ho dato perché io ho tre numeri e perché lavoro per la polizia e poi c’ho tante cose…
(…)
Allora facciamo così, lei ci richiama, oppure, anche la signora RI 1 ci può richiamare con tutti i dettagli che le ho detto e che abbiamo bisogno noi così potremo vedere per le spese che potremo fatturare direttamente con la sede principale
Mi lasci vedere solo un attimo se la signora ha una complementare.
Allora.
Ah mi scusi adesso ho detto io qualcosa di sbagliato, io vedo che la signora RI 1 con noi ha solo un’assicurazione di base. Lei sa per caso se ha una complementare? Perché….
(…)
Purtroppo se con __________ ha solo la base, la signora RI 1 deve pagare in anticipo
(…)
Quello che ho detto con la complementare della parte nostra purtroppo non è valida, naturalmente era valida se aveva una complementare. Per quello suppongo che la mia collega le ha detto che lei deve pagare poi lo deve inviare per il rimborso.
(…)
signor __________ – amico di RI 1
le viene rimborsato qualcosa?
Sì, sì non posso dirle qualcosa però … quanto … però certamente le viene rimborsata la parte che … che è obbligatoria della parte dell’assicurazione di base … quello sì, l’importante che lei ha tutti i documenti dove lei ha pagato e quelli del medico dove c’è scritto cosa hai fatto, non fa niente anche se in portoghese, quello non fa niente…” (doc. O2)
Il terzo colloquio è avvenuto il 5 maggio 2015 alle ore 11:11. Il consulente assicurativo dell’insorgente ha telefonato a __________:
" (…)
__________ – amico signora RI 1
Sì.
La mia domanda è dettata dal fatto che lei non ha capito come si deve comportare.
(…)
Quando una persona è assicurata con la copertura di base la fattura deve essere pagata dall’assicurato … e quando torna la fattura dev’essere inviata all’__________.
__________ – amico signora RI 1
Sì.
E dopo viene riconosciuto il doppio della tariffa cantonale, quello che riceverebbe qui, moltiplicato per due. Per questo la mia collega ha detto che dovrebbe pagare la fattura e poi spedirla a __________.
__________ – amico signora RI 1
Presumiamo che faccia l’operazione giù, lei deve disporre di un preventivo?
Se l’operazione può essere eseguita in Svizzera, l’intervento non è comunque assunto. Ma se deve fare un preventivo non si tratta di un caso d’urgenza.
__________ – amico signora RI 1
Esatto, esatto.
Lei mi conferma quello che anch’io le ho detto.
Presumiamo in un caso d’urgenza deve anche pagare in anticipo?
Sì, nell’ambito dell’assicurazione di base.
__________ – amico signora RI 1
Sì.
E se avesse la copertura di base e le copertura complementare allora no?
Non deve pagare in anticipo
Avere la copertura di base non significa non avere prestazioni ma non ha le stesse prestazioni all’Estero.
____________________ – amico signora RI 1
Perfetto.
Si tratta solo della qualità della prestazione.
__________ – amico signora RI 1
Allora signora, quando uno ha un problema e non dispone dell’assicurazione complementare deve pagarsi la somma (quei CHF 25'000.--) da solo.
Sì.
__________ – amico signora RI 1
Allora deve anticiparli.
Sì.
Ci sono casse che fanno delle eccezioni. Che calcolano quanto costerebbe un’operazione del genere in Svizzera e poi pagherebbe quest’importo. Ma trattasi di un’eccezione specie quando il costo dell’operazione è esorbitante. Comunque con la copertura di base è così e cioè il caso d’urgenza è pagato ma, ogni tanto, questi casi ci capitano e.. non affermo che la signora “voglia fare la furba” cioè che la gente va al Paese di origine per farsi le operazioni, questo è comprensibile, però a livello di tecnica assicurativa non c’è copertura
(…)
__________ – amico signora RI 1
Allora lo comunico, ho ricevuto tutte le mie informazioni.” (doc. O3)
Va ancora rilevato che il 4 maggio 2015 nella “Schadenmeldung __________” delle ore 12:42, viene indicato che si tratta di “Notfall” e che “Die Rechnung wird bezahlt und zur Prüfung eingereicht. Die VN war bereits in ambulanter Behandlung, jetzt muss sie zu einem Spezialisten und die Operation durchführen lassen. De Rückflug hat sie bereits verschoben.” (doc. VIII/O4).
2.10. In concreto la ricorrente, alla quale è stata trasmessa la trascrizione delle tre telefonate per una presa di posizione (doc. IX), non contesta il loro contenuto (doc. XIV) ed in particolare non sostiene che i colloqui avvenuti in sua assenza e per il tramite del consulente assicurativo __________ e del “signor __________”, che si sono in sostanza presentati a __________ come rappresentanti ed amici/consulenti dell’insorgente (doc. VIII/O2 e O3), gli sarebbero stati riferiti con un contenuto diverso da quello figurante negli allegati.
Ora, ritenuto che nel colloquio del 5 maggio 2015 avuto con __________, che corrisponde all’ultimo contatto avvenuto con la centrale di emergenza, la funzionaria di , dopo aver riferito che “quando una persona è assicurata con la copertura di base la fattura deve essere pagata dall’assicurato … e quando torna la fattura dev’essere inviata all’”, che “e dopo viene riconosciuto il doppio della tariffa cantonale, quello che riceverebbe qui, moltiplicato per due. Per questo la mia collega ha detto che dovrebbe pagare la fattura e poi spedirla a __________” e ha concluso che “se l’operazione può essere eseguita in Svizzera, l’intervento non è comunque assunto. Ma se deve fare un preventivo non si tratta di un caso d’urgenza” (sottolineatura del redattore), non vi sono motivi per ritenere che l’assicurata ha, da ultimo, ricevuto informazioni errate, e meglio una garanzia del pagamento dell’intervento all’estero.
Per quanto concerne invece la circostanza sollevata il 14 novembre 2016 secondo cui “sulla scorta delle informazioni date dai medici __________ alla signora RI 1, il suo caso era di assoluta gravità e l’operazione in __________ era ineluttabile; in buona fede quindi, la ricorrente poteva ritenere di dover essere curata in __________” (doc. XXIII), va qui rilevato che questa informazione non è stata fornita dall’assicuratore, il quale non può pertanto essere chiamato a rispondere di eventuali affermazioni dei medici __________.
Del resto la ricorrente non ha prodotto attestati medici comprovanti questa asserzione, segnatamente circa l’ineluttabilità dell’operazione in __________, ritenuto, come già detto (consid. 2.8), che la diagnosi è stata posta al più tardi il 9 maggio 2015 (consid. 2.8, doc. XIX/2), anche se verosimilmente, alla luce dei colloqui con __________, essa è stata posta prima e dunque vi è stato un lasso di tempo importante tra la diagnosi e l’intervento (cfr. doc. O1: “ […] Prima sono andata dal dottore particolare, no, adesso ho fatto un appuntamento con un altro medico, che mi chiamerà entro quattro settimane per dirmi dove e come […]”, sottolineatura del redattore). Inoltre non vi sono neppure referti medici secondo cui l’assicurata non avrebbe potuto effettuare un viaggio di ritorno in Svizzera, se non il giorno dell’intervento, ossia il 5 giugno 2015 (doc. F: “[…] è stata sottoposta a intervento chirurgico di miomectomia di urgenza in ragione dello stato generale il 05 giugno 2015, trovandosi la stessa impossibilitata a viaggiare […]”). La sola circostanza che la situazione fosse seria non è ancora sufficiente per ritenere adempiute le condizioni dell’urgenza (cfr. consid. 2.5).
Ne segue che anche su questo punto il ricorso deve essere respinto.
2.11. L’insorgente chiede il pagamento degli interessi di mora al 5% dal 1° luglio 2015 sull’importo di fr. 10'230 (doc. I). Visto l’esito del ricorso la richiesta va respinta. Questo TCA rileva inoltre che, per i motivi che seguono, l’insorgente non ha neppure diritto agli interessi sull’importo di fr. 945.90 riconosciutole.
Per l’art. 1 cpv. 1 LAMal le disposizioni della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) sono applicabili all’assicurazione malattie, sempre che la legge non preveda espressamente una deroga alla LPGA.
Ai sensi dell’art. 26 LPGA, applicabile al caso di specie trattandosi di una richiesta di versamento di una prestazione della LAMal (cfr. Kieser, ATSG-Kommentar, 3a edizione, 2015, n. 87 ad art. 26, pag. 421):
" (…)
1 I crediti di contributi dovuti o di contributi indebitamente riscossi sottostanno rispettivamente a interessi di mora o rimunerativi. Il Consiglio federale può prevedere eccezioni per importi esigui e termini di breve durata.
2 Sempre che l'assicurato si sia pienamente attenuto all'obbligo di collaborare, l'assicurazione sociale deve interessi di mora sulle sue prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita del diritto, ma al più presto 12 mesi dopo che si è fatto valere il diritto.
3 Se i ritardi sono causati da assicuratori esteri non sono dovuti interessi di mora.
4 Non hanno diritto a interessi di mora:
a. la persona avente diritto alle prestazioni o i suoi eredi, se le prestazioni sono versate retroattivamente a terzi;
b. i terzi che hanno versato anticipi o fornito prestazioni anticipate ai sensi dell'articolo 22 capoverso 2 e ai quali le prestazioni accordate retroattivamente sono state cedute;
c. le altre assicurazioni sociali che hanno fornito prestazioni anticipate ai sensi dell'articolo 70.”
Con sentenza 9C_903/2013 del 30 gennaio 2014 il TF ha rammentato al consid. 7.2 che ai sensi dell’art. 26 cpv. 2 LPGA, sempre che l’assicurato si sia pienamente attenuto all’obbligo di collaborare, l’assicurazione sociale deve interessi di mora sulle sue prestazioni dopo 24 mesi dalla nascita del diritto, ma al più presto 12 mesi dopo che si è fatto valere il diritto. Il diritto è fatto valere nel momento in cui è rivendicato ai sensi dell’art. 29 LPGA (Kieser, op. cit., n. 51-53 ad art. 26, pag. 414). A partire da questo momento l’assicuratore sociale ha 12 mesi di tempo per statuire (cfr. sentenza 9C_903/2013 del 30 gennaio 2014, consid. 7.2). Ciò significa che esso è tenuto a versare interessi di mora sulle sue prestazioni soltanto alla doppia condizione che siano trascorsi 24 mesi dalla nascita del diritto e 12 mesi dalla sua rivendicazione (cfr. Kieser, op. cit., n. 45 [pag. 413], n. 49 [pag. 413-414] ad art. 26 LPGA).
In concreto l’importo di fr. 945.90 è stato pagato il 21 aprile 2016 (cfr. allegato alla decisione formale, doc. L), ossia in un lasso di tempo che non permette in ogni caso all’insorgente di ottenere gli interessi (cfr. anche art. 7 cpv. 2 OPGA per il quale il decorso dell’interesse di mora inizia il primo giorno del mese in cui ne è insorto il diritto e cessa alla fine del mese in cui è stato emesso l’ordine di pagamento; cfr. Kieser, op. cit., n. 70 ad art. 26, pag. 418).
2.12. La ricorrente, oltre a richiamare la polizza assicurativa (prodotta con la risposta di causa [doc. 1]) e la registrazione trascritta dell’annuncio del sinistro presso la centrale di emergenza, acquisita dal TCA (doc. VIII), chiede l’allestimento di una perizia giudiziaria atta a stabilire le sue reali condizioni al momento dei fatti rilevanti (cfr. doc. I).
Questo Tribunale rinuncia all’allestimento della perizia ed all’assunzione di ulteriori prove, poiché gli atti prodotti dalle parti sono già sufficienti per decidere nel merito della vertenza ed ulteriori accertamenti non modificherebbero l’esito del procedimento.
Va qui rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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