AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2016.75
Data decisione, Autorità: 15.11.2016, TCA
Titolo: Mancato pagamento dei premi per assicurazione IPG facoltativa. Dopo richiami e solleciti la sospensione delle prestazioni prevista da CGA va confermata, non avendo l'assicurato versato i premi dovuti in virtù di una copertura esistente. Assistenza giudiziaria negata per esito sfavorevole
$Raccomandata
Incarto n. 36.2016.75
TB
Lugano 15 novembre 2016
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 luglio 2016 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 3 giugno 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. RI 1, nato nel 1971, per il 2016 è affiliato presso CO 1 sia per l'assicurazione malattia obbligatoria di base LAMal sia per l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa __________ secondo LAMal (doc. 1).
B. Il 5 dicembre 2015 la Cassa malati ha emesso una fattura di Fr. 247,80 per i premi semestrali dal 1° gennaio al 30 giugno 2016 (conteggio n. __________), comprendenti sia i premi per l'assicurazione di base LAMal di Fr. 217,80, sia i premi per la copertura facoltativa di indennità giornaliera di Fr. 30.- (Fr. 5.-/mese).
C. Il mancato pagamento dell'importo di Fr. 247,80 (Fr. 217,80 + Fr. 30.-) è stato oggetto di un richiamo il 20 febbraio 2016 (doc. 3), in cui è stato fissato un ulteriore termine scadente il 10 marzo 2016 per saldare il dovuto.
Il 19 marzo 2016 (doc. 4) la Cassa malati ha emesso un sollecito di pagamento per Fr. 287,80, comprensivo di Fr. 40.- di spese amministrative, da versare entro il 7 aprile 2016.
D. Non avendo ricevuto il versamento dell'ammontare richiesto, con decisione del 16 aprile 2016 (doc. 5) CO 1 ha posto in atto il blocco delle prestazioni per l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera secondo LAMal, preannunciato con il citato sollecito, avente effetto dal giorno seguente.
Un ulteriore sollecito per i premi da gennaio a giugno 2016 con la richiesta di pagare entro 30 giorni l’importo di Fr. 70,35 (Fr. 30.- [credito] + Fr. 40.- [spese di mora] + Fr. 0,35 [interessi di ritardo]) è stato inviato all'assicurato il 28 aprile 2016 (doc. 6).
E. Con decisione su opposizione del 3 giugno 2016 (doc. A1) la Cassa malati ha respinto l'opposizione dell'assicurato del 27 maggio 2016 (doc. 7) e ha confermato che i premi da gennaio a giugno 2016 per l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera non sono mai stati pagati dall'assicurato malgrado il richiamo e i due solleciti inviatigli, con cui lo si avvisava delle conseguenze del mancato pagamento del dovuto. Giusta le Condizioni di assicurazione, CO 1 è autorizzata a ordinare il blocco delle prestazioni e a pretendere interessi di mora.
F. Il 14 luglio 2016 (doc. I) RI 1, sempre rappresentato dalla sorella avv. RA 1, ha chiesto al Tribunale di annullare la decisione su opposizione e di far ordine a CO 1 di esibire i conteggi delle indennità giornaliere maturate durante i lunghi e frequenti periodi di ospedalizzazione nei Cantoni __________ e __________ in tutti gli anni a far tempo dall’insorgere del diritto alle indennità giornaliere in base all’assicurazione facoltativa. Questi crediti, a dire del ricorrente, potranno poi essere compensati con i debiti ora fatti valere dalla Cassa malati, che ne dovrà produrre un dettagliato conteggio.
Nel merito, l'insorgente ha contestato che la Cassa malati sia legittimata ad agire come un giudice ordinario ex art. 79 LEF e che possa "violare indisturbatamente il diritto federale segnatamente le norme essenziali di procedura, in particolare quelle attinenti alla prova (…)".
In particolare, il ricorrente ha evidenziato di avere chiesto numerose volte alla sua Cassa malati un conteggio delle indennità giornaliere che avrebbe dovuto ricevere per i lunghi periodi di degenza ospedaliera, ma di non avere mai ottenuto alcunché.
Di conseguenza, l’eventuale debito per arretrati potrà essere compensato con il credito da esso vantato retroattivamente.
Senza questo conteggio l’assicurato è impossibilitato a controllare le poste di debito e quelle di credito.
L’insorgente ha infine osservato di essere al beneficio di una rendita di invalidità e di prestazioni complementari all’AI, che pagano il suo premio di Cassa malati, motivo per cui ha chiesto di essere posto al beneficio del gratuito patrocinio.
G. Nella risposta del 5 agosto 2016 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, giacché i premi per i mesi da gennaio a giugno 2016 per l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera __________ non sono mai stati corrisposti, nemmeno dopo avere richiamato e sollecitato l'assicurato. Il blocco delle prestazioni sarebbe quindi giustificato, così come la pretesa di pagamento di Fr. 30.-.
Dovute sarebbero pure le spese amministrative, siccome l'art. 7.4 delle Condizioni d'assicurazione lo prevede espressamente.
Infine, la richiesta di gratuito patrocinio andrebbe respinta essendo inammissibile alla luce del manifesto mancato pagamento dei premi e dell’improponibile proposta di compensazione tra prestazioni assicurative obbligatorie e facoltative.
Chieste ed ottenute tre proroghe (docc. V-XII), quali mezzi di prova il 14 novembre 2016 (doc. XIII) il ricorrente ha in sostanza ribadito le proprie osservazioni e rivendicazioni e ha chiesto il richiamo di diversi incarti giudiziari e conteggi della Cassa malati.
considerato in diritto
in ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007).
Per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 2005 AHV Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81, pag. 294).
Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b).
Nella fattispecie la decisione impugnata, ossia quella su opposizione emessa il 3 giugno 2016 da CO 1, ha per oggetto unicamente la sospensione degli obblighi assicurativi della Cassa malati nei confronti dell'assicurato per quanto concerne l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera __________, a causa del mancato pagamento dei relativi premi.
Non vi è fatta alcuna menzione sul diritto stesso dell'assicurato di percepire delle indennità giornaliere per malattia e/o infortunio in virtù di questa copertura.
Ne discende che la questione relativa ad un eventuale suo diritto al pagamento di indennità giornaliere per tutti i giorni per i quali, in passato, il ricorrente è stato malato e/o ospedalizzato non può essere posta qui in discussione, giacché la decisione su opposizione porta soltanto, come detto, sulla sospensione delle prestazioni derivanti dalla predetta copertura assicurativa facoltativa.
Nemmeno va dunque trattata la possibilità di una compensazione fra i presunti crediti e debiti fra le parti in causa derivanti dalla copertura __________, così come la produzione di una lista dei ricoveri dell’assicurato dal 2004 che attiverebbe detta copertura.
Inutile, siccome privo d’influenza sull’obbligo dell’assicurato di pagare il premio LCA, è anche il richiamo di diversi incarti presso il Ministero Pubblico, il Tribunale amministrativo e la Commissione giuridica in materia di assistenza socio-psichiatrica, tutti relativi ai ricoveri coatti dell’assicurato dal 5 agosto 2014 in poi.
Va altresì respinta la censura di mancata legittimazione passiva del giurista collaboratore della Cassa malati, non essendosi egli legittimato mediante procura. Come già rilevato nella STCA 36.2016.33 dell’8 agosto 2016, cresciuta incontestata in giudicato e nota al ricorrente al momento in cui ha riformulato, il 14 novembre 2016, questa lamentela, è stato sufficientemente chiarito e spiegato che l’assicuratore malattia convenuto è validamente rappresentato da __________ senza bisogno di una procura.
Il TCA può quindi pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della decisione impugnata. Le ulteriori richieste dell'insorgente sono di conseguenza irricevibili.
nel merito
Oggetto del contendere è sapere se a ragione la Cassa di compensazione poteva sospendere le proprie prestazioni a favore del ricorrente, non avendo quest'ultimo fatto fronte al pagamento dell'arretrato di premio semestrale di Fr. 30.- (Fr. 5.- al mese) per l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera __________ secondo LAMal per il periodo dal 1° gennaio al 30 giugno 2016.
Per l’art. 67 cpv. 1 LAMal sull’assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2016, le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi degli articoli 2 capoverso 1 o 3 LVAMal.
Secondo l’art. 67 cpv. 2 LAMal, esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
A proposito dell’assicurazione facoltativa di indennità giornaliera, la dottrina precisa che l’assicuratore LAMal gode, come l’assicuratore LCA, di una grande libertà nell’allestimento dell’assicurazione per la perdita di guadagno. La LAMal prevede, come per la LCA, una regolamentazione quadro all’interno della quale l’assicuratore può agire autonomamente. La LAMal e la LPGA stabiliscono determinati elementi essenziali dell’assicurazione di indennità giornaliera, mentre la LCA non regola il contenuto tipico di un contratto per perdita di guadagno. Gli assicuratori malattia LAMal sono comunque limitati nella loro liberà di azione, giacché sono tenuti a rispettare i principi generali del diritto amministrativo o delle assicurazioni sociali (Eugster, Vergleich der Krankentaggeldversicherung (KTGV) nach KVG und nach VVG, in: Krankentaggeldvericherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, pag. 51).
Prima di esaminare se il provvedimento adottato dalla Cassa malati debba essere confermato, va stabilito se, effettivamente, l'assicurato non abbia fatto fronte al versamento di quanto richiesto dalla Cassa malati e se ciò possa avere quale conseguenza la sospensione delle prestazioni contrattualmente previste.
In quell'occasione, la Cassa malati ha inviato all'assicurato il conteggio dettagliato n. __________ dei premi da corrispondere per il primo semestre del 2016 comprendente sia i premi LAMal sia i premi per l’assicurazione facoltativa di indennità giornaliera.
CO 1 ha quindi posto a carico dell'assicurato l'ammontare di Fr. 217,80 per l’assicurazione obbligatoria delle cure e Fr. 30.- per l’assicurazione facoltativa __________.
Non avendo corrisposto né l’uno né l’altro premio, la Cassa malati ha dapprima richiamato l’interessato ai suoi obblighi, poi l’ha sollecitato nuovamente.
Infine, non ottenendo nemmeno dopo queste proroghe il pagamento del dovuto, con la decisione del 16 aprile 2016 (doc. 5) la Cassa malati ha sospeso le prestazioni per l'assicurazione facoltativa __________, con la specifica che non appena gli arretrati scoperti, le spese amministrative e di esecuzione fossero stati pagati, l'obbligo di versare prestazioni della Cassa malati sarebbe stato riattivato.
È indubbio che nel 2016 l'assicurato beneficiava della copertura __________ (doc. 1) e questo fatto non è stato contestato.
Inoltre, il ricorrente non ha mai indicato di avere pagato i sei mesi di premio per questa copertura facoltativa e tanto meno ha comprovato questa circostanza.
Anzi.
L’interessato ha riconosciuto di non avere fatto fronte ai suoi obblighi, visto che ha preteso una compensazione fra “l’eventuale debito per arretrati” con “il credito di cui invece l’opponente ha diritto per tutti i ricoveri e per tutti gli anni retroattivamente.” (doc. I pag. 4).
Va dunque respinta l'affermazione del ricorrente secondo cui la Cassa malati sarebbe legittimata a violare il diritto federale e a non comprovare di non avergli riconosciuto le indennità giornaliere per i suoi ricoveri ospedalieri.
Come detto, oggetto del contendere è unicamente il blocco delle prestazioni qui in discussione, decisione presa alla luce della mancata prova dell’avvenuto pagamento dei premi richiesti per il primo semestre del 2016. Risulta, infatti, che il premio per questa assicurazione facoltativa non è stato a tutti gli effetti versato.
A questo proposito, l'art. 7.2 delle Condizioni di assicurazione __________ - l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera secondo LAMal, valide dal 1° gennaio 2014 (doc. 2), che il ricorrente ha accettato quando ha sottoscritto detta copertura e che sono dunque parte integrante del contratto assicurativo, prevede che i premi sono riscossi a scadenza mensile, devono essere pagati in anticipo e scadono il primo giorno di ogni mese. Per le persone assicurate che si impegnano a pagare due o più premi mensili alla volta sussiste una regolamentazione separata.
Inoltre, se è in ritardo con il pagamento del premio, la persona assicurata viene avvertita con un sollecito in merito alle conseguenze del mancato pagamento, con l'imposizione di un ulteriore termine per il pagamento dei premi in arretrato. Se il pagamento non avviene entro il termine ulteriore concesso, l'assicuratore può riscuotere i premi in arretrato in via esecutiva (art. 7.3 CA).
Infine, quali conseguenze in caso di mora nel pagamento dei premi, l’art. 8.1 CA dispone che vengono bloccate le prestazioni se non avviene un pagamento entro il termine ulteriore secondo l’art. 7.3 CA.
Tuttavia, l'obbligo a corrispondere prestazioni dall'assicurazione viene poi ripristinato non appena vengono pagati i premi in arretrato, compresi gli interessi di mora e le spese di sollecito ed esecuzione. Per malattie, infortuni e le loro conseguenze che sorgono durante il blocco delle prestazioni non è possibile fare valere un diritto a prestazioni (art. 8.2 CA).
In seguito, dopo avere richiamato e sollecitato l'assicurato avvisandolo delle conseguenze che si sarebbero prodotte in caso di mancato pagamento dei premi dovuti (doc. 4: "Attenzione: Assicurazione individuale d'indennità giornaliera facoltativa secondo la LAMal: Se il pagamento completo non dovesse avvenire entro il termine stabilito, verrà eseguito un blocco delle prestazioni. Ciò significa che viene meno il diritto a prestazioni dall'assicurazione. Per malattie, infortuni e le loro conseguenze che sorgono durante il blocco delle prestazioni, non è possibile fare valere il diritto a prestazioni, neppure pagando successivamente l'importo dovuto."), non ottenendo il versamento dell'ammontare scoperto la Cassa malati ha emesso una decisione di sospensione del suo obbligo di prestazioni nei confronti dell'interessato.
D’avviso del TCA, alla luce delle Condizioni assicurative esposte, la conseguenza della sospensione delle prestazioni qualora non avvenga un pagamento entro il termine ulteriore fissato dalla Cassa malati è senza dubbio corretta (art. 8.1 CA).
CO 1 ha infatti regolarmente seguito la procedura appositamente prevista nelle sue Condizioni di assicurazione allorquando un assicurato è in arretrato con il pagamento di premi.
Dalla polizza per il 2016, dal richiamo e dai due solleciti agli atti emerge dunque senza alcun dubbio che, da una parte, il ricorrente è debitore nei confronti di CO 1 del premio per i mesi da gennaio a giugno 2016 per la copertura __________; d'altra parte, che l'assicurato non ha versato al suo assicuratore la somma di Fr. 30.- più volte richiestagli nel rispetto della procedura prevista dall'art. 7 CA.
La conseguenza di questo stato di fatto è la sospensione delle prestazioni assicurative da parte della Cassa malati a decorrere dal 17 aprile 2016, che deve dunque essere confermata siccome è stata decisa nel rispetto delle norme applicabili (art. 8.1 CA).
La decisione impugnata deve dunque essere confermata e il ricorso respinto.
Di principio, anche se un assicurato è soccombente, può essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria sempre che adempia alle relative condizioni (DTF 124 V 301 consid. 6).
L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta dalla Legge sull'assistenza giudiziaria e sul patrocinio d'ufficio (LAG).
L'art. 2 LAG definisce il principio secondo cui l'assistenza giudiziaria garantisce a chi non dispone dei mezzi per assumersi gli oneri della procedura o le spese di patrocinio la possibilità di tutelare i suoi diritti davanti alle autorità giudiziarie e amministrative.
L'estensione di questo diritto è regolato dall'art. 3 LAG, che prevede che:
" 1 L'assistenza giudiziaria si estende:
all'esenzione dagli anticipi e dalle cauzioni;
all'esenzione dalle tasse e spese processuali;
all'ammissione al gratuito patrocinio.
2 L'assistenza giudiziaria è concessa, su istanza, integralmente o in parte; se ne sono dati i presupposti, l'autorità è tenuta ad accordarla in modo parziale.
3 Essa è esclusa se la procedura non presenta possibilità di esito favorevole per l'istante.".
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell'assistenza giudiziaria sono in principio dati se l'istante si trova nel bisogno, se l'intervento dell'avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
In particolare, il requisito della probabilità di esito favorevole difetta quando le possibilità di vincere la causa sono così esigue che una persona di condizione agiata, dopo ragionevole riflessione, rinuncerebbe ad avviare una causa o a continuarla in considerazione delle spese cui si esporrebbe (STF I 562/05 del 12 febbraio 2007; DTF 129 I 135, consid. 2.3.1, DTF 128 I 236 consid. 2.5.3; DTF 125 II 275, consid. 4b; DTF 119 Ia 251; Cocchi/Trezzini, op. cit., ad art. 157, pag. 492, n. 1).
A tal proposito, si osserva che per valutare la probabilità di esito favorevole non si deve adottare un criterio particolarmente severo: è infatti sufficiente che, di primo acchito, il gravame non presenti notevolmente meno possibilità di essere ammesso che di essere respinto, ovvero che non si debba ammettere che un ricorrente ragionevole non lo avrebbe finanziato con i propri mezzi (DTF 125 II 275; DTF 124 I 304, consid. 2c). Inoltre, quando le prospettive di successo ed i rischi di perdere il processo si eguagliano o le prime sono soltanto leggermente inferiori rispetto ai secondi, le domande non possono essere considerate senza esito favorevole (DTF 125 II 275; DTF 124 I 304 consid. 2c; DTF 122 I 267 consid. 2b; Cocchi/Trezzini, op. cit., ad art. 157, pag. 491, nota 591).
Nel caso concreto, alla luce delle considerazioni esposte il ricorso era sin dall'inizio sprovvisto di esito favorevole.
L'insorgente era infatti consapevole di non avere fatto fronte al pagamento degli importi più volte pretesi dalla Cassa malati con la fattura del 5 dicembre 2015, il richiamo del 20 febbraio 2016 e il sollecito del 19 marzo 2016. Pertanto, l'assicurato era tenuto al pagamento di Fr. 30.- per i premi del primo semestre del 2016 in virtù della relativa polizza assicurativa ed è quindi mal venuto ora a contestare l'esistenza del debito che ne deriva.
Si deve pertanto senz'altro concludere che il ricorso formulato da RI 1 contro il blocco delle prestazioni messo in atto da CO 1 a decorrere dal 17 aprile 2016 quale conseguenza della mora del debitore non aveva alcuna chance di successo.
Oltretutto, questa tematica è già stata affrontata nella STCA 36.2015.9 del 13 aprile 2015, perciò il ricorrente sapeva che le sue possibilità di successo erano molto irrisorie.
Facendo quindi difetto uno dei tre presupposti cumulativi necessari per ottenere l'assistenza giudiziaria, non occorre verificare oltre l'adempimento delle altre due condizioni per il periodo di tempo in cui l’assicurato è stato patrocinato da un legale.
Per la parte di procedura giudiziaria durante la quale egli ha agito autonomamente, senza legale, il TCA evidenzia che l’assicurato, con l’invio dello scritto del 14 novembre 2016 (doc. XIII), ha saputo dimostrare di essere in grado di validamente difendere i propri interessi e di non necessitare quindi l’aiuto di terze persone particolarmente cognite della materia per fare valere i propri diritti.
Non si fa pertanto luogo all’attribuzione di indennità di alcun tipo.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Nella misura in cui è ricevibile, il ricorso è respinto.
L'istanza di assistenza giudiziaria è respinta.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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