AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2015.108
Data decisione, Autorità: 20.06.2016, TCA
Titolo: Nel 1995 politrauma ortopedico a seguito d'incidente circolazione stradale. Nel 2013 ricaduta. Non confermata chiusura ricaduta da novembre 2014 e rinvio atti per perizia esterna per chiarire capacità lavorativa dell'assicurato
Raccomandata
Incarto n. 35.2015.108
mm
Lugano 20 giugno 2016
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 ottobre 2015 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’8 settembre 2015 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 8 marzo 1995, RI 1, nato nel 1962, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di disegnatore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è rimasto vittima di un incidente della circolazione stradale e ha riportato un politrauma con fratture a livello dell’omero destro, dell’ulna destra, del femore destro, del malleolo destro e della tibio-tarsica destra, come pure una contusione toracica a destra.
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Con decisione formale del 5 giugno 2001, l’assicuratore LAINF ha assegnato a RI 1 un’indennità per menomazione all’integrità del 20%, mentre gli ha negato il diritto a una rendita d’invalidità, ritenuto che i postumi dell’infortunio del marzo 1995 non pregiudicavano la sua capacità di guadagno (cfr. doc. 166).
1.3. Dalle tavole processuali si evince che, nel prosieguo, l’CO 1 ha preso a carico due ricadute determinate da altrettante recrudescenze dei disturbi al gomito destro, versando le indennità giornaliere dal 21 giugno 2011 (cfr. doc. 191) al 28 febbraio 2012 (cfr. doc. 216 e doc. 229) e ancora dal 30 aprile 2013 in poi (cfr. doc. 258).
1.4. In data 5 novembre 2014, a RI 1 è occorso un secondo incidente stradale con politrauma (cfr. allegato al doc. 333 e doc. 353).
1.5. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 10 giugno 2015, l’amministrazione ha, da una parte, negato la propria responsabilità relativamente all’evento del 5 novembre 2014, in quanto accaduto in un periodo in cui la copertura assicurativa non era data e, dall’altra, posto termine alle prestazioni dipendenti dall’infortunio del 1995, a far tempo dal 25 novembre 2014 (cfr. doc. 365).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. __________ per conto dell’assicurato (cfr. doc. 366), in data 8 settembre 2015, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 370).
1.6. Con tempestivo ricorso del 9 ottobre 2015, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a ripristinare il diritto all’indennità giornaliera dal 25 novembre 2014 sino alla chiusura del caso.
A sostegno della propria pretesa ricorsuale, l’insorgente contesta di avere ritrovato una piena capacità lavorativa dal novembre 2014, rispettivamente che lo stato di salute infortunistico sarebbe paragonabile a quello refertato in occasione della visita __________ di controllo del 2001, in quanto “… egli soffre di dolori acuti al braccio, tanto da poter dormire solo con l’ausilio di antidolorifici (nei momenti di dolore più acuto) ed è costretto a tenere il braccio a completo riposo e a sessioni di fisioterapia giornaliera. L’incapacità effettiva del signor RI 1 è attestata dal suo medico curante, e non solo a livello “medico-teorico”. Il Signor RI 1 è stato ripetutamente sottoposto ad una serie di esami radiologici da radiologi specialisti che ne hanno confermato l’inabilità al lavoro. Pacifico che l’incapacità lavorativa del signor RI 1 sia di lunga durata, è contestato che il signor RI 1 non abbia preso in considerazione altri ambiti lavorativi oltre a quello originario (disegnatore tecnico). In effetti, dopo la degenza dall’incidente originario del 1995, considerati i rischi a lungo termine se avesse continuato nella sua attività lavorativa, il signor RI 1 si è “riciclato” in altri campi d’impiego che nulla avevano a che fare con la sua professione originaria. (…). Si contesta recisamente che non siano subentrati cambiamenti rilevanti ai sensi dell’art. 87 cpv. 2 OAI. A ragione CO 1 sostiene che sia nel 1995 che nel 2001 il ricorrente avesse effettivamente recuperato una capacità lavorativa del 100%. Ciò è supportato anche dai fatti. Il ricorrente infatti riprendeva a lavorare per quasi 10 anni al 100% senza subire alcuna ricaduta. Purtroppo la situazione attuale è del tutto imparagonabile, fatto che è stato riconosciuto anche dalla CO 1, che ha riaperto il caso e concesso al ricorrente il versamento delle indennità giornaliere.” (doc. I, p. 4 e 5).
RI 1 ha infine chiesto che il TCA indica un pubblico dibattimento, in occasione del quale essere sentito e presentare le lastre delle radiografie eseguite presso l’ospedale di __________ (cfr. doc. I, p. 4 s.).
1.7. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.8. In corso di causa, il ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione medica (cartacea e radiologica) (cfr. doc. VII + allegati).
In data 4 gennaio 2016, l’amministrazione ha versato agli atti un apprezzamento del proprio medico __________ (cfr. doc. IX + allegato).
All’assicurato è stato concesso di formulare delle osservazioni (cfr. doc. XI).
1.9. In data 19 febbraio 2016, il TCA ha interpellato la dott.ssa __________, la quale è stata invitata a rispondere ad alcune domande inerenti le calcificazioni interessanti l’articolazione del gomito destro (cfr. doc. XIII).
Le risposte del medico fiduciario sono pervenute il 25 febbraio 2016 (doc. XIV).
L’insorgente si è espresso al riguardo in data 9 marzo 2016 (cfr. doc. XVII + allegati).
in diritto
2.1. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a dichiarare chiusa la ricaduta dell’aprile 2013, a far tempo dal 25 novembre 2014, oppure no.
2.2. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.4. Al precedente considerando, è già stato indicato che, secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività.
L’entità dell’incapacità lavorativa (e, quindi, il diritto all’indennità giornaliera ex art. 16 LAINF) deve essere valutata considerando le mansioni che l’assicurato è concretamente chiamato a compiere nell’esercizio della sua abituale professione.
Nella RAMI 2004 U 529, p. 572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione di sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27 p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).
L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
2.5. Dalle carte processuali si evince che, nonostante i postumi residuali del politrauma occorsogli nel marzo 1995, l’assicurato è stato in grado di riprendere a tempo pieno il lavoro di disegnatore, a far tempo dal mese di marzo 2000 (cfr. doc. 149 e doc. 153).
In data 29 maggio 2001 ha quindi avuto luogo la visita medica di chiusura a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica. In quell’occasione, il medico __________ ha rilevato che l’assicurato era “… maggiormente disturbato dalla mancanza d’estensione al gomito destro con mancanza pure della pronazione.”. Egli ha negato la necessità di procedere a ulteriori cure, precisando che “in futuro si potrà sempre discutere l’asportazione del becco osseo situato nella fossa olecranica che impedisce l’estensione completa del gomito” e dichiarato l’insorgente “… abile al lavoro nella misura del 100% come disegnatore.” (doc. 167, p. 4).
L’amministrazione ha assunto una prima ricaduta nel mese di giugno 2011, corrispondendo le proprie prestazioni sino al 28 febbraio 2012.
A margine della visita di controllo del 26 gennaio 2012, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha refertato la presenza di un’importante artrosi post-traumatica del gomito destro con limitazione in flessione/estensione e pro/supinazione. Dal profilo dell’ulteriore procedere terapeutico, egli ha disposto approfondimenti neurologici e ortopedici. È stata attestata un’ulteriore inabilità del 100% (doc. 210, p. 5).
L’approfondimento neurologico ha avuto luogo il 29 febbraio 2012 da parte del dott. __________, spec. FMH in neurologia. Dal relativo referto si apprende che l’esame elettroneurografico è stato interrotto su richiesta dell’assicurato, il quale non tollerava le scosse. Il dott. __________ ha comunque riscontrato una funzione motoria normale del nervo mediano a livello del tunnel carpale. In base ai dati anamnestici e all’esame clinico, egli non ha potuto escludere una neuropatia del nervo ulnare, la quale, se presente, non sembrava però essere “… particolarmente grave, soprattutto anche poiché il trofismo dei muscoli interossei è nella norma e la loro funzione motoria soddisfacente anche se vi è il sospetto di una lieve paresi.” (doc. 217, p. 2).
Il consulto ortopedico, che avrebbe dovuto essere eseguito dal PD dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, non ha avuto luogo, siccome l’insorgente non si è presentato agli appuntamenti (cfr. doc. 230, 232 e 233).
Il ricorrente ha ripreso il lavoro al 100% dal 29 febbraio 2012, alle dipendenze della ditta __________ di __________ (il cui assicuratore LAINF era la Cassa malati __________ – cfr. doc. 247) in qualità di responsabile degli acquisti (cfr. doc. 229).
In data 30 aprile 2013, all’assicurato è stato comunicato il licenziamento con effetto dal 30 giugno 2013 (cfr. doc. 253, p. 1).
Una nuova ricaduta è stata assunta nel mese di aprile 2013.
In occasione della sua audizione del 7 ottobre 2013, RI 1 ha dichiarato che, nel corso del febbraio 2013, la situazione del gomito destro era gradatamente peggiorata e che, visto l’insuccesso della terapia antalgica instaurata nel frattempo, il suo medico curante aveva attestato una totale incapacità lavorativa a decorrere dal 30 aprile 2013 (doc. 253: “Il gomito appena lo forzavo mi diventava molto doloroso, non riuscivo più a dormire di notte ed il fatto di lavorare parecchio con la tastiera del computer mi provocava una forte infiammazione al gomito. (…). Il medico mi aveva ordinato una cura farmacologica a base di Aulin e se del caso punture di Voltaren. (…). Il 20.4.13 ero tornato dal dott. __________, il quale mi aveva a questo punto prescritto delle pastiglie di Naprosyn 500 mg ed in caso di dolori più intensi delle punture di Orudis. Malgrado questa terapia farmacologica il dolore non era per nulla regredito. Il 30.4.13 ero tornato dal dott. __________ il quale a questo punto mi aveva dichiarato inabile al lavoro in misura completa per farmi riposare il gomito, altrimenti l’infiammazione non sarebbe più migliorata.”).
Nel mese di novembre 2013, l’amministrazione ha disposto una valutazione da parte degli specialisti della Clinica __________ di __________ (cfr. doc. 260).
In data 28 marzo 2014, la patrocinatrice dell’assicurato ha informato l’assicuratore che egli non avrebbe potuto presenziare all’appuntamento fissato per il 31 marzo 2014, in quanto ricoverato per problemi cardiaci (doc. 271).
Nel prosieguo, si è scoperto che in realtà non vi era stata alcuna ospedalizzazione in relazione alla problematica cardiologica, ma soltanto una visita ambulatoriale, risultata peraltro priva di particolarità (cfr. allegati al doc. 313 e doc. 322).
In data 19 settembre 2014, il ricorrente è stato sottoposto a una visita di controllo da parte della dott.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, la quale ha riscontrato, a livello del gomito destro, “… un miglioramento dell’estensione di 10° e della pronazione di 20° in confronto alla visita medica del 26.01.2012, però un peggioramento della supinazione di 40°. Invariata la muscolatura. Limitata anche la mobilità della mano per mancanza di trattamento a tale livello, tipo stretching.”. Ella ha quindi ritenuto indicata la prosecuzione della fisioterapia con Kinetec, nonché l’introduzione di esercizi autonomi di stretching per migliorare la flessione/estensione della mano, prevedendo un’ulteriore visita per valutare il decorso e decidere circa un eventuale intervento chirurgico. La dott.ssa __________ ha infine attestato un’inabilità lavorativa del 100%, precisando che “per quanto riguarda la mobilità del gomito e della mano di destra, mi aspetto una esigibilità nell’attività lavorativa come disegnatore.” (doc. 324).
L’ulteriore visita __________ era stata fissata per il 24 novembre 2014 (cfr. doc. 326).
Il 5 novembre 2014, RI 1 è stato ricoverato presso l’Ospedale di __________ per le conseguenze di un nuovo incidente stradale (cfr. rapporto di uscita allegato al doc. 353). L’istituto resistente ha negato la propria responsabilità in proposito, posto che l’evento è accaduto a un momento in cui la copertura assicurativa non era data (cfr. doc. 365).
In data 16 aprile 2015 l’insorgente è stato di nuovo visitato dalla dott.ssa __________. In quell’occasione, ella ha refertato “… una continua alterazione della flessione/estensione e pro/supinazione durante tutto l’esame di oggi, non spiegabile.
Questo cambiamento non si spiega con una limitazione ortopedica-meccanica. Neppure i dolori riferiti all’anca destra sono spiegabili da parte clinica-medica. Neanche la discrepanza tra la mobilità attiva e passiva della tibiotarsica non si spiega meccanicamente.”.
Il medico __________ ha quindi ordinato una valutazione radiologica per il gomito destro, per l’anca, per il femore e per la tibiotarsica.
La dott.ssa __________ ha concluso il proprio rapporto affermando che “…, basandomi sulla variabilità della mobilità attiva del gomito destro in tutti i movimenti, posso confermare che non siamo in presenza di un sensibile peggioramento rispetto alla visita medico-__________ del 29.05.2001.” (doc. 355).
Gli esami radiologici ordinati dal medico fiduciario sono stati effettuati il giorno stesso della visita, ma in modo soltanto parziale, dato che l’assicurato si era rifiutato di estendere il braccio destro, rispettivamente di posizionare la caviglia in modo da poter eseguire una lastra ap. Per quanto concerne il gomito destro, l’esame ha evidenziato “… uno stato dopo probabile frattura trans-condilare con consolidazione e callo posteriore. Presenza di osteofiti a livello dell’inserzione del tricipite sull’olecrano. Un impingement posteriore appare possibile.” (doc. 357).
Nel quadro della procedura di opposizione, con apprezzamento del 4 agosto 2015, la dott.ssa __________ ha in particolare osservato che “il gomito presenta come già nella risonanza magnetica del 18.07.2013 un’osteofitosi ulno-omerale pronunciata in sede posteriore che può senz’altro limitare l’estensione di tipo impingement. Non nego tutti i fattori riscontrati radiologicamente e pure da me citati, ma mi pronuncio che vi è un’alterazione continua della mobilità attiva da parte dell’assicurato per quanto riguarda il gomito destro. Si trova specialmente una estensione ridotta della metà quando l’assicurato non nota che il gomito viene osservato, ossia quando l’assicurato chiude la cerniera dei pantaloni o quando viene esaminato in posizione prona/sdraiata, per esaminare l’estensione passiva dell’anca. Questo fatto conferma che vi è una mancanza di coerenza tra il detto e il dimostrato da parte dell’assicurato, fatto che definisce l’avvenire di nessun netto miglioramento della sintomatologia né della mobilità dopo un ulteriore intervento chirurgico.” (doc. 369, p. 3).
In corso di causa, il ricorrente ha prodotto ulteriore documentazione medica, in parte già presente agli atti.
In particolare, con certificazione del 21 agosto 2015, il dott. __________, medico-chirurgo a __________, ha attestato l’insorgenza di un “… netto peggioramento che genera sintomatologia dolorosa con la presenza di calcificazioni da condromatosi in sede posteriore con fenomeni di tendinite dei flessori e degli estensori. Necessita da subito di riposo al 100% con FKT.” (allegato al doc. J).
In data 15 ottobre 2015, lo stesso medico curante ha invece riferito di “… un buon miglioramento dei movimenti del gomito dx. Pertanto prevedo che con 100-120 giorni di FKT al gomito destro, potrà riprendere l’attività lavorativa in ufficio salvo eventuali complicazioni.” (allegato al doc. J).
Ancora il dott. __________, con rapporto del 3 dicembre 2015, ha fatto stato di un “… lento miglioramento confermato da diversi fattori: a) gradi di apertura e chiusura del gomito destro che è andato lentamente migliorando; b) intensità e periodicità nel ripetersi del dolore sia in fase di riposo che in fase FKT. Ritengo pertanto indispensabile la continuazione della fisiokinesiterapia con macchina elettrica e della fisiokinesiterapia manuale …” (doc. L), rispettivamente, con certificazione datata sempre 3 dicembre 2015, di un “… notevole miglioramento del gomito destro. Prevedo quindi che con 70-90 giorni di FKT al gomito destro potrà riprendere l’attività lavorativa di impegno fisico medio e in ufficio salvo eventuali complicazioni derivanti.” (doc. M).
Da parte sua, con referto del 25 novembre 2015, il dott. G. Saviori, specialista in ortopedia-traumatologia a __________ (BS), ha consigliato di proseguire con la fisiokinesiterapia per ulteriori tre mesi, precisando che in seguito l’assicurato avrebbe potuto “… riprendere attività lavorativa che non contempli lavoro manuale di grado medio-pesante.” (doc. N).
Chiamata a pronunciarsi sulla documentazione versata agli atti nel frattempo, la dott.ssa __________ ha di nuovo confermato che, a suo avviso, l’assicurato sarebbe in grado di svolgere l’attività di disegnatore a tempo pieno (doc. IX 1, p. 2).
Poiché, secondo il ricorrente, la documentazione radiologica prodotta in corso di causa dimostrerebbe l’insorgenza di calcificazioni al gomito destro, a suo dire ancora inesistenti nel 2001, e ciò a dimostrazione dell’impossibilità di una ripresa dell’attività di disegnatore tecnico, nel mese di febbraio 2016, il TCA ha interpellato la dott.ssa __________, alla quale ha rivolto alcune domande inerenti proprio a queste presunte calcificazioni (cfr. doc. XIII).
Alla domanda se la documentazione radiologica prodotta dimostri l’insorgenza, dopo il 2001, di calcificazioni all’articolazione del gomito destro, il medico __________ ha risposto che, già in occasione della visita di controllo del 29 maggio 2001, il dott. __________ aveva descritto un becco osseo situato nella fossa olecranica del gomito destro, quindi in sede posteriore, reperto confermato anche dalla RMN del 18 luglio 2013. Ella ne ha pertanto dedotto che questa osteofitosi (gli osteofiti sono delle formazioni ossee solitamente a forma di becco, detto becco osteofitico – cfr. www.sapere.it) era già presente al momento della visita del 2001 (cfr. doc. XIV, risposta al quesito n. 1).
D’altro canto, la dott.ssa __________ ha ammesso che il becco osteofitico costituisce una conseguenza naturale dell’infortunio assicurato (cfr. doc. XIV, risposta al quesito n. 2).
Inoltre, il medico fiduciario ha spiegato che, per la sua localizzazione, il becco osseo provoca sì un’estensione incompleta del gomito. Tuttavia, ella ha avuto modo di osservare importanti incoerenze, non riguardanti soltanto l’estensione, ma pure la flessione, la pro- e la supinazione, che non sono spiegabili medicalmente (cfr. doc. XIV, risposta al quesito n. 3).
Infine, il medico __________ ha ribadito che, nonostante l’esistenza di alterazioni radiologiche riscontrate dall’inizio sino alla visita del 2014, RI 1 sarebbe in grado di riprendere la sua professione di disegnatore, in quanto “1) siamo in presenza di alterazioni radiologiche, ma pure in presenza di una discrepanza tra tali fatti obiettivi e le variazioni discrepanti ed evidenti della mobilità attiva da parte dell’assicurato 2) l’esigibilità lavorativa nell’attività come disegnatore viene pure confermata da parte del medico dott. med. __________ nel suo scritto del 25.11.2015, dove indica riposo funzionale per lavoro manuale di grado medio e pesante, attività che è maggiore a quella eseguita dall’assicurato e a quella che veniva stabilita nella visita medico-__________ del 16.04.2015.” (cfr. doc. XIV, risposta al quesito n. 4).
Unitamente alle proprie osservazioni, l’assicurato ha segnatamente prodotto due ulteriori certificazioni del dott. __________, datate 13 gennaio e 17 febbraio 2016, mediante le quali quest’ultimo ha attestato la continuazione di una totale incapacità lavorativa (cfr. allegati al doc. R).
2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.7. Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte non ritiene che gli apprezzamenti agli atti del medico __________ dell’CO 1, gli consentano di concludere che, senza ombra di dubbio, RI 1 sarebbe stato in grado di riprendere, a tempo pieno e con un rendimento completo, il suo precedente lavoro di disegnatore, a decorrere dal mese di novembre 2014.
In primo luogo, il TCA constata che trova effettivamente conferma nella documentazione agli atti il fatto che il becco osseo a livello della fossa olecranica, che la dott.ssa __________ ha definito come osteofitosi (e non come calcificazione - cfr. doc. XIV, p. 1) – è preesistente alla visita di chiusura del maggio 2001.
In effetti, va rilevato che la TAC del 2 marzo 1999 aveva già evidenziato un quadro di evoluta artrosi generalizzata del gomito e, in particolare a livello del recesso articolare olecranico (dunque nella stessa sede in cui il dott. __________ ha poi segnalato l’esistenza del becco osseo), dei corpi di aspetto condromatosico, senza calcificazioni periarticolari (cfr. doc. 94).
Solo qualche mese più tardi, il 30 agosto 1999, il dott. __________ aveva certificato che l’assicurato presentava dei “gravi postumi di frattura del gomito dx (importante e dolorosa limitazione funzionale per cospicua calcificazione paraarticolare).” (cfr. allegato al doc. 99 – il corsivo è del redattore). Sempre il medico curante appena citato, in data 29 ottobre 1999, aveva segnalato che il ricorrente era in attesa “… d’intervento per ablazione di cospicua calcificazione paraarticolare post-traumatica” (allegato al doc. 111 – il corsivo è del redattore). Non risulta che l’intervento in questione sia mai stato eseguito.
La TAC del 2 settembre 2011 ha confermato in particolare l’esistenza di un conflitto fra l’olecrano esternamente ed il versante posteriore del condilo omerale esterno, con calcificazioni condromatose in adiacenza (cfr. doc. 175).
Dal referto relativo alla RMN del 18 luglio 2013 si evince che, in sede posteriore, erano presenti “… dei segni di conflitto tra l’olecrano ulnare e l’epicondilo, con presenza di alcune calcificazioni da condromatosi articolari.” (doc. 239; in questo senso, si veda pure la RMN dell’8 agosto 2014 – doc. 305).
Dunque, che si tratti di un’osteofitosi oppure di calcificazioni, quanto appena esposto dimostra che il reperto oggettivato a livello della fossa (o recesso) olecranica, determinante una limitata funzionalità del gomito, era già presente al momento della visita di chiusura del 29 maggio 2001, allorquando RI 1 era stato dichiarato abile al lavoro in misura completa.
D’altro canto, questo Tribunale prende atto che, in occasione della visita di controllo del 16 aprile 2015, il medico fiduciario ha riscontrato delle incoerenze nella mobilizzazione attiva del gomito destro. In particolare, ella ha riferito che, alla prova dell’estensione passiva dell’anca in posizione prona/sdraiata e nel chiudere la cerniera dei pantaloni, il ricorrente era riuscito a estendere il gomito fino a circa 30° (cfr. doc. 355).
Interpellata dal TCA in corso di causa, la dott.ssa Netzer ha confermato che, nonostante il quadro artrosico oggettivato mediante gli esami radiologici e strumentali, RI 1 sarebbe stato in grado di riprendere l’attività di disegnatore, e ciò a fronte delle variazioni della mobilità attiva del gomito destro da lui mostrate e del fatto che lo stesso medico curante specialista, nella sua certificazione del 25 novembre 2015, avrebbe indicato “… riposo funzionale per lavoro manuale medio e pesante, attività che è maggiore a quella eseguita dall’assicurato …” (cfr. doc. XIV, p. 2).
In proposito, dagli atti medici risulta che quello della limitata funzionalità del gomito destro, è soltanto uno degli aspetti ritenuti invalidanti. Oltre a ciò, i sanitari hanno infatti segnalato la presenza di una sintomatologia dolorosa legata all’avanzato stato artrosico del gomito e a processi infiammatori, aspetto quest’ultimo che la dott.ssa __________ ha omesso di discutere.
D’altro canto, ella ha pure erroneamente interpretato quanto dichiarato dal dott. __________ nella succitata certificazione. In effetti, il medico curante specialista non ha attestato l’esistenza di un’inabilità lavorativa limitata alle attività medio-pesanti (ammettendo così implicitamente la capacità di svolgere attività leggere, qual è, secondo la dott.ssa __________, quella di disegnatore). In quella sede, egli ha invece prescritto la continuazione delle terapie per ulteriori tre mesi, terminati i quali, salvo complicazioni, RI 1 avrebbe potuto riprendere l’esercizio di un’attività non comportante mansioni manuali medio-pesanti (cfr. doc. N). Va peraltro segnalato che, ancora il 13 gennaio 2016, il dott. __________ ha attestato una completa incapacità lavorativa, risultante da una riacutizzazione del dolore e di processi infiammatori (cfr. allegato al doc. R).
Per le ragioni che precedono, questa Corte non è in grado di derimere, con la necessaria tranquillità, la questione riguardante la capacità lavorativa a decorrere dal 25 novembre 2014 sulla base della sola documentazione agli atti, ragione per la quale s’impone un approfondimento peritale (in questo senso, si veda la STF 8C_943/2010 del 9 novembre 2011 consid. 3.3 e 3.4).
2.8. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) é libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il solo fatto che essa ha fondato la decisione impugnata esclusivamente sul parere del proprio medico __________ (per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
Per le ragioni già esposte al considerando 2.7., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata. L’assicuratore resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre un approfondimento peritale esterno volto a chiarire la capacità lavorativa dell’assicurato dopo il 24 novembre 2014. Sulla base delle relative risultanze, l’CO 1 sarà poi chiamato a definire nuovamente il diritto alle prestazioni, dal profilo materiale e temporale, a contare dal 25 novembre 2014.
2.9. Con la propria impugnativa, l’insorgente ha chiesto che venisse indetto un pubblico dibattimento.
Confrontato con una richiesta di pubblico dibattimento, il giudice cantonale deve di principio darne seguito. Egli può tuttavia astenersi nei casi previsti dall’art. 6 § 1 seconda frase CEDU, ossia quando la domanda é abusiva, quando appare chiaramente che il ricorso é infondato, irricevibile o, al contrario, manifestamente fondato oppure quando l’oggetto litigioso concerne delle questioni altamente tecniche (cfr. DTF 122 V 47 consid. 3b).
Nella DTF 136 I 279 consid. 3, il Tribunale federale ha precisato che non é possibile rinunciare al pubblico dibattimento per il motivo che la procedura scritta sarebbe più adeguata per discutere una questione di natura medica, anche se l’oggetto del litigio verte essenzialmente sul confronto di pareri specialistici riguardanti lo stato di salute e l’incapacità lavorativa di un assicurato in materia di assicurazione per l’invalidità.
Nel caso di specie, essendo realizzata una delle eccezioni previste dall’art. 6 § 1 seconda frase CEDU (accoglimento del ricorso), il TCA può astenersi dal dare seguito alla richiesta dell’assicurato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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