AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2016.7
Data decisione, Autorità: 12.09.2016, TCA
Titolo: Assicuratore LAINF non poteva,solo sulla base del parere del proprio medico fiduciario,contestato tramite refertazione medico-specialistica di senso contrario,negare all'assicurato il diritto a prestazioni,ritenendo le affezioni alla spalla di natura morbosa.Rinvio atti per disporre perizia esterna
Raccomandata
Incarto n. 35.2016.7
cr
Lugano 12 settembre 2016
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 gennaio 2016 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 9 dicembre 2015 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
in relazione al caso: PI 1
ritenuto, in fatto
1.1. In data 30 gennaio 2015 PI 1, nato nel 1961, di professione plafonatore presso la __________ di __________ - e per questo assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 - mentre camminava su una passatoia in cantiere è scivolato, cadendo sulla parte destra del corpo, battendo la spalla destra.
Tale evento è stato annunciato all’CO 1 in data 14 aprile 2015 (cfr. doc. 1).
In data 21 aprile 2015 la ditta ha annunciato una ricaduta, corredata dal certificato medico del 20 aprile 2015, redatto dalla dr.ssa __________ del __________ di __________, la quale ha fatto eseguire un’ecografia alla spalla, poi seguita da una RM, attestando una completa inabilità lavorativa dal 20 aprile 2015 al 4 maggio 2015 (cfr. doc. 5). Tale inabilità lavorativa totale è stata poi prolungata dalla stessa dr.ssa __________ dal 5 maggio 2015 al 26 maggio 2015 (cfr. doc. 12), dal 27 maggio 2015 al 16 giugno 2015 (cfr. doc. 15), dal 17 giugno 2015 all’8 luglio 2015 (cfr. doc. 24).
Il 3 giugno 2015, l’assicurato è stato visitato dal dr. __________, il quale ha consigliato un intervento per via artroscopica per riparazione del sovraspinoso alla spalla destra (cfr. doc. 21), programmato per l’8 luglio 2015 (doc. 19).
1.2. In data 16 giugno 2016 l’CO 1, dopo avere sentito il parere del proprio medico __________ (cfr. doc. 23), ha comunicato all’assicurato che non sussiste alcun obbligo a prestazioni, in mancanza di un nesso causale certo o probabile tra l’infortunio del 30 gennaio 2015 e i disturbi fatti valere.
L’CO 1 ha comunque accettato di prendere a carico, a titolo di spese di delucidazione, i costi per le visite mediche e per gli accertamenti diagnostici effettuati dall’interessato fino al 16 giugno 2015 (doc. 25).
Invitata dalla Cassa malati competente, RI 1, sulla base del parere del suo medico fiduciario, dr. __________, ad emanare una decisione formale (cfr. doc. 33), con decisione formale del 14 ottobre 2015, l’CO 1, dopo avere nuovamente interpellato il proprio medico __________ (cfr. doc. 38), ha confermato il rifiuto di prestazioni (cfr. doc. 39).
1.3. A seguito dell’opposizione cautelativa del 19 ottobre 2015 inoltrata da RI 1 (cfr. doc. 40), poi motivata, sulla base delle considerazioni espresse dal dr. __________ (cfr. doc. 43), in data 26 ottobre 2015 (cfr. doc. 42), con decisione su opposizione del 9 dicembre 2015 l’CO 1 ha nuovamente ribadito il rifiuto di prestazioni, ritenendo “che la dr.ssa __________ ha spiegato in modo chiaro e convincente per quali motivi in ogni caso al momento dell’annuncio dell’infortunio la causalità era estinta” (cfr. doc. A).
1.4. Con tempestivo ricorso del 22 gennaio 2016, RI 1 ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, venga accertata la causalità infortunistica dei disturbi accusati da PI 1 alla spalla destra, con conseguente presa a carico da parte dell’CO 1 e riconoscimento di tutte le prestazioni assicurative del caso (cfr. doc. I).
RI 1 ha argomentato il proprio ricorso, rilevando come “dal confronto degli atti medici a disposizione appare, con chiarezza, che la posizione assunta dall’assicuratore LAINF sia insostenibile. In effetti, le considerazioni del medico di fiducia di RI 1 – dr. med. __________ – paiono nettamente più precise ed oggettive rispetto a quelle elaborate dai medici __________ della CO 1. Detta conclusione è maggiormente confortata dalla circostanza che la posizione esposta dal dr. med. __________ è in assoluta sintonia con quanto espresso dai medici Bär, Stutz, Gächter, Gerber, Zanetti in Bollettino dei medici svizzeri 81/2000 (nr. 49), pag. 2785/2791”.
Alla luce di tali considerazioni, RI 1 ha quindi concluso che, in ossequio al principio della verosimiglianza preponderante, è lecito ritenere che “i disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta di data 21 aprile 2015 costituiscono una conseguenza naturale ed adeguata dell’evento traumatico del 30 gennaio 2015: il caso annunciato alla CO 1 è dunque di pertinenza esclusiva dell’assicuratore LAINF” (doc. I).
1.5. PI 1, invitato a prendere posizione a proposito del ricorso di RI 1, è rimasto silente.
1.6. L’CO 1, in risposta, sulla base dell’apprezzamento ortopedico espresso dal dr. __________ della __________ di __________, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + V/1).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria
(cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite è la questione di sapere se l’Istituto resistente era legittimato a negare a RI 1 il diritto a prestazioni, ritenendo che tale incombenza spettasse alla Cassa malati RI 1, in quanto i disturbi alla spalla destra accusati dall’interessato sarebbero di natura morbosa.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.7. Chiamato a pronunciarsi a proposito dell’eziologia dei disturbi accusati da PI 1 alla spalla destra, il TCA osserva che dall’attento studio della documentazione medica presente agli atti e che verrà riassunta qui di seguito (cfr. consid. 2.7.1), non è possibile per questa Corte, senza che prima venga effettuato un approfondimento specialistico a livello peritale esterno, stabilire, con la necessaria tranquillità, se l’esistenza di un nesso causale tra le patologie interessati la spalla destra e l’infortunio del 30 gennaio 2015 possa essere considerato probabile, oppure no.
Se da una parte, infatti, l’CO 1, fondandosi sulle motivazioni fatte valere dal proprio medico __________, dr.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, ha ritenuto e ribadito che l’esistenza di un tale nesso causale non sia probabile, va d’altra parte evidenziato che RI 1 ha, dal canto suo, sostenuto che, invece, una relazione causale sia probabile, sulla base delle articolate e precise considerazioni espresse al riguardo da parte del proprio medico fiduciario, dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Ora, come vedremo, sia la dr.ssa __________, che il dr. __________, hanno esposto in maniera motivata le ragioni a sostegno delle rispettive – divergenti – valutazioni, senza che sia possibile per questo Tribunale individuare quale delle due prevalga sull’altra. Da qui la necessità di fare ricorso ad una perizia esterna, che possa chiarire la questione.
2.7.1. In data 9 giugno 2015, la dr.ssa __________ ha considerato “non probabile la relazione causale: degenerazioni importanti. Nessuna lesione acuta/apprezzabile nell’a-rm.” (cfr. doc. 23).
Di parere opposto, invece, il dr. __________, il quale, con valutazione del 19 agosto 2015, ha, in particolare, evidenziato che:
" (…)
Nel dicembre del 2000 il dr. E. Bàr e K. Stutz, rappresentanti del gruppo di medicina infortunistica della Suva di Lucerna, assieme ai prof. A. Gàchter, C. Gerber e M. Zanetti avevano pubblicato nel Nr. 49 del Bollettino dei medici svizzeri, un elenco di criteri utili a differenziare un'origine degenerativa (o non) di una lesione della cuffia dei rotatori.
Nel caso specifico del signor PI 1 possono venir riscontrati i seguenti criteri ritenuti essere indubbiamente evocatori di un quadro degenerativo:
Età superiore ai 40 anni per una perdita di sostanza parziale.
Cisti, sclerosi irregolare in corrispondenza del luogo d'inserzione del tendine del sopra-spinato.
Perdita di sostanza parziale sul versante articolare e pre-inserzionale del tendine.
Capacità lavorativa completa malgrado l'evento incriminato durante almeno 5 giorni presso lavoratori di forza.
l seguenti criteri non corrispondono a un quadro indubbiamente evocatore di un'affezione degenerativa o morbosa:
Assenza di antecedenti (vedi rapporto collaboratore esterno dell"1.6.2015).
Assenza di atrofia o degenerazione grassosa del muscolo sia all'esame ecografico che alla risonanza magnetica.
Criteri di valutazione non univoca:
Criteri evocatori di una lesione corporale di natura non indubbiamente degenerativa:
Assenza di anamnesi di problemi anteriori alla spalla.
Evento chiaramente definito.
Perdita di forza non legata al dolore (vedi rapporto CO 1 dell'1.6.2015).
Localizzazione prevalentemente anteriore della perdita di sostanza della cuffia dei rotatori (localizzazione centro-distale ventrale all'ecografía del 20.4.2015).
Rottura transmurale (vedi rapporto dr. __________ dell'8.6.2015) senza atrofia muscolare.
Complessivamente, l'insieme degli elementi contenuti negli atti a disposizione non permette di attribuire un'origine prevalentemente degenerativa (superiore al 50%) alle alterazioni strutturali riscontrate agli approfondimenti diagnostici effettuati per il chiarimento dei disturbi, rispettivamente del quadro clinico, insorti dopo l'evento del 30.1.2015.
Dal punto di vista medico la rottura parziale della cuffia dei rotatori corrisponde pure a una lesione corporale parificabile a postumo d'infortunio secondo art. 9, cpv. 2, lettera f.
Sulla base delle considerazioni che precedono non condivido quindi il contenuto della (stringata) valutazione del 9.6.2015 del Medico __________ della CO 1.
Pf motivare la risposta.
Secondo le informazioni a mia disposizione, l'intervento inizialmente pianificato per l’8.7.2015 non è stato effettuato, verosimilmente in seguito alla decisione di rifiuto da parte della CO 1.
Tenuto conto delle considerazioni che precedono, ritengo essere dato il nesso di causalilà per lo meno probabile con l'evento ínfortunistico del 30.1.2015.” (Doc. 36)
Chiamata ad esprimersi circa il parere del dr. __________, la dr.ssa __________, nell’apprezzamento medico del 5 ottobre 2015, ha, in particolare, osservato:
" (…)
Ricordo che l'infortunio è stato annunciato il 14.04.2015 descrivendo che cadendo l'assicurato batteva la spalla destra in data 30.01.2015. Nessun referto medico iniziale a disposizione fino al 20.04.2015 ossia a distanza di quasi 3 mesi post-trauma. Notasi una discordanza tra il referto ecografico del dott. med. __________ che descrive una tendinosi del sovraspinato con rottura transmurale dello stesso e borsite sottoacromiale e il referto dell'artro-RM della spalla a distanza di un ulteriore mese con descrizione di tendinosi del sottospinoso, tendinosi del sovraspinato con lesione parziale verso omerale e riduzione dello spazio sottoacromiale di 6 mm senza borsiti sottoacromiali.
Nella mia valutazione dellartro-RM non vi è nessuna fuoriuscita del mezzo di contrasto neppure nel tendine del sovraspinato stesso né oltre questo. Vi sono cisti paralabbrali posteriori e spongiosi in sede della testa omerale superoanteriore, un'artrosi acromioclavicolare e pure cisti in sede inserzionale della cuffia dei rotatori al tubercolo maggiore. Leggero edema endoarticolare acromioclavicoIare e leggero uncino acromiale inferiore.
II dott. med. __________ descrive in modo ben dettagliato i motivi per i quali - secondo la documentazione del dicembre 2000/pubblicazione nel bollettino dei medici Svizzeri nel numero 49 - gli sembra probabile che si tratti di una lesione post-traumatica, senza però enumerare un fatto importante, il quale non devessere negletto per la valutazione concreta, se si tratti di una lesione posttraumatica o morbosa: il referto medico iniziale - e basandosi su questo - il decorso medico-clinico.
Nella documentazione anzidetta viene ben descritto che le rotture parziali su base degenerativa sono più frequenti tra il 40esimo ed il 50esimo anno di vita, fino ad essere sintomatiche. Nello stesso referto evince che fino ad un terzo di tutti i probandi con rottura parziale o completa della cuffia dei rotatori sono asintomatici.
Per questi motivi confermo che in assenza di una valutazione medica iniziale e in base al fatto che I'assicurato poteva continuare l'attività lavorativa pesante di plafonatore per quasi 3 mesi dopo la
contusione della spalla dominante destra, oltre alla presenza delle divergenze riferite nell'ecografia e l'artro-RM, in presenza di una diminuzione dello spazio sottoacromiale e finalmente in assenza di
una atrofia muscolare a distanza di 4 mesi post-trauma, ritengo non probabile una relazione tra la lesione parziale del sovraspinato in tendinosi marcata e la contusione del 30.01.2015.
Spero di aver potuto contribuire alla delucidazione del caso in oggetto.” (Doc. 38)
Nuovamente interpellato dall’assicuratore malattia per una presa di posizione, il dr. __________, con scritto del 20 ottobre 2015, ha ribadito la propria precedente opinione, evidenziando le ragioni del suo dissenso rispetto a quanto osservato dalla dr.ssa __________:
" (…)
No, non concordo con il contenuto della valutazione del 5.10.2015 per i seguenti punti:
Nel rapporto dell’1.6.2015 il Signor PI 1 fa in effetti un chiaro riferimento alla prescrizione di preparati antiflogistici e a delle sedute di pranoterapia con benefici passeggeri.
__________ dell'artrorisonanza magnetica destra eseguita in data 19.5.2015 e il dr. __________ nel rapporto dell'8.6.2015 sono concordi nel descrivere una lesione del tendine muscolo sopra-spinato.
Lesione peraltro non negata dalla dr.ssa __________, la quale si limita a puntualizzare una non fuoriuscita del mezzo di contrasto, confermando di riflesso la considerazione espressa dal dr. __________ nel rapporto dall'8.6.2015 sulla non completezza della lesione.
rapporti specialistici contenuti negli atti a disposizione.
degenerativa o non di una lesione della cuffia dei rotatori è stato pubblicato nel dicembre dal 2000 per rispondere giustamente a degli aspetti di natura epidemiologica.
L'apprezzameneo medico della dr.ssa __________ dal 5.10.2015 non contiene nuovi elementi di giudizio atti a modificare il tenore delle considerazioni espresse nella valutazione del 19.8.2015.
Dal punto di vista medico, la rottura parziale della cuffia dei rotatori corrisponde pure a una lesione corporale parificabile a postumo di infortunio secondo l’art. 9 cpv. 2 lettera f.
Questo aspetto specifico non viene ventilato nell'apprezzamento medico del 5.10.2015 e apparentemente neppure trattato nella decisione del 14.10.2015.” (Doc. 43)
Nell’apprezzamento del 19 novembre 2015 la dr.ssa __________ ha ancora una volta confermato il proprio punto di vista, ritenendo di non potersi allineare alle argomentazioni del dr. __________, per i seguenti motivi:
" (…)
Confermo che una ipostenia muscolare per dolore non è da parificare ad una atrofia muscolare, quest'ultima pure assente anche nei referti radiologici. Oltre a ciò non capisco come mai a volte il dott. med. __________ si basa sui referti radiologici motivando la sua presa di posizione su tali fatti, ma poi un'altra volta questi referti non dovrebbero più essere presi in considerazione.
Confermo quindi che tra la lesione del tendine muscolo sovraspinato e l'infortunio del 30.01.15 non sussiste un nesso causale probabile, anzitutto per gli argomenti medici oggettivi di cui sopra, e per il fatto che siamo in presenza di blandi sintomi intercorrenti tra l'infortunio e la necessità di intervenire chirurgicamente come pure la sospensione dell'attività lavorativa. Inoltre per definire la consistenza degenerativa della lesione, non è determinante sapere se l'infortunio può essere posto all'origine della lesione stessa, ma se quest'ultimo corrisponde alla manifestazione dei dolori.
Nel caso concreto si è deciso di intervenire chirurgicamente, malgrado la capacità lavorativa non fosse stata pregiudicata e la presenza di blandi sintomi intercorrenti a diversi mesi di distanza dall'evento iniziale, per cui è ragionevole ammettere che l'evento come tale abbia da tempo e ragionevolmente esaurito il suo effetto.
Confermo quindi la mia presa di posizione descritta nell'apprezzamento del 05.10.2015.” (Doc. 45)
2.7.2. Il TCA ritiene che i dubbi sollevati a più riprese e in maniera motivata dal dr. __________ riguardo all’opinione della dr.ssa __________, oltretutto facendo riferimento alla pubblicazione dei dottori E. Bär e K. Stütz (rappresentanti del gruppo di medicina infortunistica della Suva di Lucerna) insieme ai Prof. A. Gächter, C. Gerber e M. Zanetti, intitolata “Defekte der Rotatorenmanschette und unfallähnliche Körperschädigung”, in Bollettino dei medici svizzeri, 2000, Nr. 49 (la quale elenca una serie di criteri utili a differenziare un’origine degenerativa da una traumatica in relazione ad una lesione della cuffia dei rotatori) (cfr. doc. DD), siano giustificati e tali da rendere imprescindibile la messa in atto, da parte dell’assicuratore LAINF, di una perizia esterna specialistica, al fine di stabilire la natura infortunistica o meno dei disturbi alla spalla destra annunciati dal signor PI 1.
Il dr. __________ ha, del resto, ancora una volta confermato il tenore delle sue precedenti valutazioni nella presa di posizione del 16 gennaio 2016 prodotta in sede ricorsuale, con la quale ha rilevato come “nell’apprezzamento medico del 5.10.2015 la stessa dr.ssa __________, che afferma di avere valutato personalmente l’artro-risonanza magnetica, fa stato dell’assenza di un’atrofia della muscolatura della cuffia dei rotatori della spalla destra del signor PI 1. Trovano quindi conferma le considerazioni espresse nella valutazione del 19.8.2015 facendo riferimento alla pubblicazione SUVA Nr. 49 del Bollettino dei medici svizzeri” (doc. 48).
Ora, a mente del TCA, le obiezioni sollevate dal dr. __________ non possono considerarsi superate, come invece preteso dall’CO 1 in sede di risposta di causa, neppure dall’apprezzamento ortopedico dell’8 marzo 2016 del dr. __________ del Centro __________ della CO 1 di __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, al quale l’assicuratore LAINF ha chiesto una valutazione prima dell’emanazione della risposta di causa.
Questo Tribunale rileva, infatti, che lo stesso dr. __________, nella propria articolata presa di posizione, dopo avere riconosciuto che “nonostante da una parte una letteratura medica ben fornita e conclusiva in modo abbastanza preciso e d’altra parte un quadro legislativo definito in modo chiaro, l’analisi di causalità naturale tra disturbi lamentati o lesioni constatate alla cuffia dei rotatori rimane per diversi motivi complessa” (cfr. doc. V/1 pag. 5, sottolineatura della redattrice), ha aggiunto che “nella mia presa di posizione, non mi è parso opportuno di riprendere nel dettaglio gli argomenti avanzati da una parte e dall’altra (ossia dalla dr.ssa __________ e dal dr. __________, n.d.r.), il quale esercizio consisterebbe sennò né più né meno a dare punti ad uno o l’altro” (doc. V/1 pag. 6, sottolineatura della redattrice).
Lo specialista non ha quindi chiarito le ragioni per le quali le argomentazioni sviluppate dal dr. __________ sarebbero erronee, fornendo invece un riassunto dei casi in cui si è in presenza di lesioni degenerative della cuffia dei rotatori e di quelli nei quali si è in presenza di lesioni traumatiche della cuffia dei rotatori, per poi concludere che “dal punto di vista strettamente medico, ci sono dal signor PI 1 pochi argomenti per considerare un nesso di causalità almeno probabile tra i disturbi alla spalla destra” e l’evento traumatico (cfr. doc. V/1 pag. 14).
Ciò non è tuttavia sufficiente per considerare chiarita la questione.
Pertanto, per le ragioni che precedono, questa Corte, tutto ben considerato, stante la complessità della problematica oggetto della presente vertenza riconosciuta dallo stesso dr. __________, ritiene che le motivazioni addotte a più riprese dal dr. __________
siano atte a creare almeno lievi dubbi circa la fondatezza della valutazione espressa dal medico __________ dr.ssa __________, poste alla base della decisione su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2 e DTF 135 V 465).
2.8. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).”
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il solo fatto che essa ha fondato la decisione impugnata esclusivamente sul parere del proprio medico __________ (per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
Per le ragioni già esposte al considerando 2.7., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata. L’assicuratore resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre un approfondimento peritale esterno volto a chiarire se i disturbi alla spalla destra annunciati da PI 1 siano di natura post-infortunistica oppure morbosa.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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