AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2016.12
Data decisione, Autorità: 10.08.2016, TCA
Titolo: Dente rotto tenendo in bocca un cucchiaio aprendo il frigor.È dato il fattore esterno.È straordinario?Caso simile all'ing.civile che salta in una fossa con in bocca una penna e si rompe un dente.2 atti usuali,non straordinari,come invece quello di urtare la testa contro cartello stradale provvisorio
Raccomandata
Incarto n. 36.2016.12
TB
Lugano 10 agosto 2016
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 gennaio 2016 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 14 dicembre 2015 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1963, il 17 febbraio 2015 (doc. 3) ha annunciato al suo assicuratore malattia di essersi rotto un dente qualche giorno prima quando, tenendo in bocca un cucchiaio ed aprendo il frigorifero, la posata ha cozzato contro la porta.
Il 20 maggio 2015 (doc. 5) CO 1 ha respinto la richiesta di copertura dei costi di circa Fr. 2'000.- inoltrata dal dr. med. dent. __________ (doc. 4), non ritenendo esservi un nesso causale tra la lesione e l’evento infortunistico.
1.2. Con decisione su opposizione del 14 dicembre 2015 (doc. A) CO 1 ha confermato la decisione formale del 3 settembre 2015 con cui ha rifiutato di assumersi i costi dentari derivanti dall’evento dell’11 febbraio 2015.
Secondo l’assicuratore malattia, la fattispecie in esame è simile a quella giudicata dal Tribunale federale nel 2009 (8C_718/2009) e quindi tenere un cucchiaio in bocca e aprire un frigorifero sono due fattori usuali e come tali non sono in grado di causare un infortunio. In altre parole, rientra nella normalità il fatto che aprendo un frigorifero con in bocca un cucchiaio quest’ultimo possa colpire un dente e lesionarlo. Non si è dunque in presenza di un evento straordinario che eccede l’ambito degli eventi e delle situazioni che, oggettivamente, devono essere ritenuti come usuali o quotidiani. Ciò che è accaduto all’assicurato non ha nulla di straordinario, perciò manca il carattere straordinario del fattore esterno e dunque non v’è un infortunio, cosicché la Cassa malati non deve erogare prestazioni all’assicurato.
Quand’anche si ammettesse il carattere straordinario del fattore esterno, le prestazioni assicurative andrebbero comunque negate non essendovi un nesso di causalità adeguato tra l’evento e la rottura del dente, essendo il dente 15 già riparato e curato e quindi non più in grado di adempiere alla funzione della masticazione. Ritenuto che la rottura di questo dente si sarebbe potuta verificare anche durante il normale corso degli eventi, la Cassa malati non deve riconoscere i costi delle cure dentarie.
1.3. Il 25 gennaio 2016 (doc. I) RI 1, patrocinato da RA 1, ha chiesto al TCA di condannare il suo assicuratore malattia ad assumersi i costi dei trattamenti medici necessari al dente 15 a seguito dell’evento dell’11 febbraio 2015.
Secondo il ricorrente, quanto occorsogli non sarebbe usuale e quotidiano, ma una circostanza eccezionale, imprevedibile e straordinaria, perciò la giurisprudenza citata dalla Cassa malati non sarebbe pertinente nel suo caso.
Inoltre, l’insorgente ha criticato l’esclusione dell’esistenza di un nesso di causalità adeguata tra il sinistro e la rottura del dente, perché non v’era alcun elemento medico per sostenere validamente che il dente 15 era lesionato e riparato e quindi che non era adatto alla masticazione e nemmeno che era così debole da non sopportare un normale influsso esterno.
1.4. Nella sua risposta del 24 febbraio 2016 (doc. IV) la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso, ripresentando in sostanza le medesime argomentazioni espresse con la decisione impugnata.
Il ricorrente non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. V).
Il 1° giugno 2016 (doc. VII) ha avuto luogo davanti al giudice delegato del TCA un’udienza di discussione fra le parti, a seguito della quale, come convenuto, il 23 giugno 2016 (doc. VIII) il ricorrente ha prodotto la fattura del dr. med. dent. __________ (doc. C1) e delle fotografie del suo frigorifero (docc. C2-C4).
Questa documentazione è stata trasmessa all’assicuratore (doc. IX), che ha preso posizione in merito il 28 luglio 2016 (doc. XI).
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l'evento che ha provocato la lesione del dente 15 dell’assicurato l’11 febbraio 2015 configuri un infortunio ai sensi di legge, e in particolare se adempie i presupposti riguardanti il fattore causale esterno e la straordinarietà dello stesso.
2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).
Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato al ricorrente l’11 febbraio 2015, su cui egli ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento previsto dal dr. med. dent. __________, non risulta essere a carico di un altro assicuratore infortuni (doc. 3).
2.3. Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:
" È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".
La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.
In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:
" Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".
Inoltre, secondo il considerando 1 della DTF 122 V 232,
" Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des États à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales («…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (…).
Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull'argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, 3a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2015, nn. 9-13 ad art. 4, pag. 78):
" b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).
c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04, E. 1.1).".
Come rammenta l'autore zurighese, con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576). A mente di questo TCA, i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie.
Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortunio, che devono essere realizzati cumulativamente (fra le ultime, STF 8C_276/2015 dell’8 marzo 2016 in SVR 2016 UV Nr. 23 e destinata alla pubblicazione):
l'involontarietà
la repentinità
il danno alla salute (fisica o psichica)
un fattore causale esterno
la straordinarietà di tale fattore
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di Aldo Borella, La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006 e Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51.
In concreto occorre verificare se il danno al dente 15 ricada sotto la nozione di infortunio e debba essere coperto dalla Cassa.
2.4. Il 17 febbraio 2015 (doc. 3) il ricorrente ha notificato alla Cassa malati che l’11 febbraio precedente, alle ore 20.30, “nell’aprire il frigorifero non ho realizzato di avere un cucchiaio in bocca e lo stesso mi ha colpito facendomi rompere il dente in alto a destra”.
Il 7 maggio 2015 (doc. 4) il dr. med. dent. __________ ha compilato l'apposito formulario per le lesioni dentarie, indicando che v’era stata una contusione e che la prima consultazione era avvenuta il 13 febbraio 2015. Quali danni dentari cagionati dall’infortunio v’era la frattura della corona con lesione della polpa sull’elemento dentario 15, mentre quasi tutti i denti erano otturati ed erano presenti quattro corone ceramo-metalliche. La misura immediata adottata è stata una radiografia e la proposta per il trattamento definitivo consisteva in una cura endodontica sulla radice del dente 15, una corona ceramo-metallica e un moncone in oro. Il costo preventivato per questo trattamento era di Fr. 1'478,70, oltre a circa Fr. 600.- per i costi di laboratorio.
Sulla base della descrizione dell’infortunio e delle radiografie, la Cassa malati si è rifiutata di assumere il caso.
In un primo tempo l’assicuratore ha ritenuto che il dente 15 fosse già stato lesionato e ricostruito prima dell’incidente, perciò avrebbe potuto rompersi in qualsiasi occasione essendo così debole da non resistere ad un normale influsso esterno. Non era quindi da considerare come un infortunio, mancando il necessario nesso di causalità tra l'evento dell’11 febbraio 2015 e il danno alla dentatura che il dentista curante ha riscontrato.
In un secondo momento, con la decisione su opposizione la Cassa malati ha altresì principalmente sostenuto che non v’era un fattore esterno straordinario alla base della rottura del dente 15, giacché rientra nella normalità delle cose che aprendo un frigorifero con in bocca un cucchiaio questo, nell’impatto con la porta, possa poi comportare dei danni e in particolare ai denti.
Controverso nel caso in esame è se la rottura del dente sia da ricondurre ad un fattore esterno straordinario e se tale evento dia luogo a un obbligo prestativo da parte dell'assicuratore malattia.
Nel caso in cui tale fattore sia dato, si dovrà poi verificare anche il sussistere di un nesso di causalità fra l'evento che si è realizzato l’11 febbraio 2015 e il danno alla salute occorso al dente 15 del ricorrente, presenza contestata dalla Cassa malati.
2.5. Si evince dalla nozione stessa di infortunio che il carattere straordinario del danno non riguarda gli effetti del fattore esterno, ma unicamente il fattore esterno in quanto tale (STF 8C_947/ 2012 del 13 febbraio 2013, consid. 3.1; RAMI 2000 pag. 176). Pertanto, è irrilevante la circostanza che il fattore esterno abbia provocato, se del caso, delle gravi ed inaspettate conseguenze (STF 8C_276/2015 dell’8 marzo 2016 consid. 4.3.1 in SVR 2016 UV Nr. 23 e destinata alla pubblicazione; STF 8C_947/2012 del 13 febbraio 2013 consid. 3.1; STF 8C_403/2010 del 6 dicembre 2010 consid. 3; DTF 134 V 72 consid. 4.3.1; DTF 129 V 402 consid. 2.1).
Il fattore esterno è considerato come straordinario quando eccede il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono, oggettivamente, considerare quotidiani o abituali (STF 8C_276/2015 dell’8 marzo 2016 consid. 4.3.1 in SVR 2016 UV Nr. 23 e destinata alla pubblicazione; STF 8C_947/2012 del 13 febbraio 2013, consid. 3.1; DTF 134 V 72 consid. 2.2; DTF 129 V 402 consid. 2.1; DTF 122 V 230 consid. 1; DTF 121 V 35 consid. 1a; DTF 118 V 61 consid. 2b; DTF 118 V 283 consid. 2a; RAMI 2001 pag. 343; RAMI 1993 pag. 157, consid. 2a). Se ciò è il caso, dev'essere valutato nella fattispecie concreta. Si tiene però conto solo di circostanze obiettive (STFA U 243/04 del 22 giugno 2005; RAMI 1999 no. U 333 pag. 198 consid. 3a con riferimenti).
Vi è infortunio unicamente se un fattore esterno ha agito sul corpo. L'evento deve accadere nel mondo esterno.
Quando il processo lesivo si svolge all'interno del corpo umano, senza l'intervento di agenti esterni, l'ipotesi di un evento infortunistico è data essenzialmente in caso di sforzo eccessivo o di movimenti scoordinati.
Nella recente STF 8C_276/2015 dell’8 marzo 2016, destinata alla pubblicazione, al considerando 4.3.2 il Tribunale federale ha ritenuto che la rottura in quanto tale di una protesi (dell’anca) difettosa è un mero fattore interno al corpo umano, che difetta sia del carattere causale esterno sia di quello straordinario.
La giurisprudenza esige, perché si possa ammettere il fattore causale di sforzi eccessivi, che essi superino in modo evidente le sollecitazioni cui la vittima è normalmente esposta e alle quali, per costituzione, consuetudine o addestramento, essa è abitualmente in grado di resistere.
Per i movimenti del corpo, l’esistenza di un fattore esterno è di principio ammessa in caso di movimento scoordinato, ossia quando lo svolgimento abituale e normale di un movimento del corpo è interrotto da un impedimento non programmato, legato all’ambiente esterno, come una scivolata, un inciampo, un urto contro un oggetto, un movimento di riflesso per evitare una caduta oppure un movimento scoordinato.
Il fattore esterno – modifica tra il corpo e l’ambiente esterno – costituisce dunque in pari tempo il fattore straordinario in ragione dello svolgimento non programmato del movimento (STF 8C_194/2015 dell’11 agosto 2015, consid. 3; STF 8C_579/2014 del 28 novembre 2014, consid. 4; Frésard/Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 2007, n. 74 pag. 861 seg.).
A proposito della straordinarietà del fattore esterno, l’allora Giudice federale Aldo Borella ha ritenuto in: La giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni sulla nozione d’infortunio, in: Temi scelti di diritto delle assicurazioni sociali, Lugano 2005, pag. 9 seg., quanto segue:
" A. Fattore esterno
L’esistenza di un fattore esterno è di regola data se forze esterne indipendenti dal corpo umano agiscono su quest’ultimo. Il fattore dev’essere esterno nel senso che deve esserci una causa esterna e non agente internamente al corpo umano. Nella maggior parte dei casi si tratterà di influssi meccanici come possono ad esempio registrarsi in caso di caduta o di un colpo.
Fattori esterni possono tuttavia risultare anche dall’azione meccanica esercitata da movimenti propri che a loro volta determinano un’alterazione pregiudizievole di singole parti del corpo. È quanto si verifica in caso di movimenti scoordinati e sforzi eccessivi.
Recentemente, il Tribunale federale delle assicurazioni ha avuto modo di precisare – in materia di lesioni parificabili ai postumi d’infortunio – il concetto di fattore esterno definendolo quale evento oggettivamente constatabile e percettibile, prendente origine esternamente al corpo. Così, dopo avere fatto notare che la sua esistenza non può essere ritenuta in tutti i quei casi in cui la persona assicurata riesce solo ad indicare in termini temporali la (prima) comparsa dei dolori oppure laddove la (prima) comparsa di dolori si accompagna semplicemente dal compimento di un atto ordinario della vita che la persona assicurata è peraltro in grado di descrivere, la Corte ha subordinato, in via di principio, il riconoscimento di un fattore esterno suscettibile di agire in maniera pregiudizievole sul corpo umano all’esistenza di un evento presentante un certo potenziale di pericolo accresciuto e quindi della presenza di un’attività intrapresa nell’ambito di una tale situazione oppure di uno specifico atto ordinario della vita implicante una sollecitazione del corpo eccedente il quadro di quanto fisiologicamente normale e psicologicamente controllabile. Sempre nella stessa occasione, ha specificato che gli eventi verificatisi durante lo svolgimento di un’attività professionale abituale non soddisfano normalmente tali criteri, i processi motori consueti nell’ambito dell’attività professionale essendo da considerare degli atti ordinari ai quali fa di principio difetto l’elemento costitutivo della situazione di pericolo accresciuto (….)
B. Straordinarietà del fattore esterno
Questo criterio ha quale scopo principale quello di delimitare le conseguenze di un infortunio da quelle di una malattia in presenza di determinate lesioni che, di per sé, potrebbero essere altrettanto bene di origine infortunistica quanto di natura patologica. Tale presupposto dà luogo, nella prassi, al maggior numero di contestazioni.
quotidiani o usuali
Discende dalla definizione stessa di infortunio che il carattere straordinario della lesione concerne il fattore esterno in quanto tale, il quale deve eccedere il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono, oggettivamente, considerare quotidiani o usuali.
Irrilevante risulta pertanto che il fattore esterno abbia provocato, se del caso, gravi ed inaspettate conseguenze.
Per statuire sull’esistenza di un fattore esterno straordinario occorre non solo esaminare l’insieme delle circostanze oggettive, bensì anche considerare nel contempo gli elementi soggettivi, segnatamente le attitudini e le caratteristiche personali della persona interessata. (…)”.
2.6. Conformemente alla giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi costitutivi dell’infortunio (STF 8C_403/2010 del 6 dicembre 2010 consid. 3; DTF 116 V 136 consid. 4a e b, 145 consid. 2b; DTF 114 V 298 consid. 5d).
Quando l'istruttoria non permette di ritenere accertati, perlomeno secondo il grado della verosimiglianza preponderante - la semplice possibilità non basta - tali elementi, il giudice constata l'assenza di prove o di indizi e, quindi, l'inesistenza giuridica dell'infortunio (DTF 114 V 305 consid. 5b; DTF 116 V 136 consid. 4b; DTF 111 V 201 consid. 6b; RAMI 1990 U 86, p. 50; A. Bühler, Der Unfallbegriff, in: A. Koller (Hrsg.), Haftpflicht- und Versicherungsrechtstagung 1995, San Gallo 1995, pag. 267).
L'autorità amministrativa e il giudice devono considerare un fatto come provato, unicamente quando sono convinti della sua esistenza (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, IV ed., Berna 1984, p. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, II. ed., p. 278 cifra 5; STFA 27.8.1992 nella causa M.). Nell'ambito delle assicurazioni sociali, il giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è, quindi, sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più probabili, ricordando che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (DTF 115 V 142 consid. 8b; 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; 112 V 32 consid. 1a; RCC 1986 p. 201 consid. 2c; 1984 p. 468 consid. 3b; 1983 p. 249; RAMI 1985 p. 21; 1984 p. 269 consid. 1; STFA 27.8.1992 nella causa M.).
È però doveroso ricordare che, per stabilire se un evento ha carattere d'infortunio occorre, di regola, accertare direttamente il fattore esterno: non basta inferirne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre. Questo procedimento induttivo, di regola, non è ammesso (RAMI 1990 p. 46 consid. 2).
Gli stessi principi sono applicabili alla prova dell'esistenza di una lesione parificata ad infortunio (DTF 114 V 306 consid. 5b; DTF 116 V 141 consid. 4b) ai sensi dell’art. 9 cpv. 2 OAINF.
2.7. Nel caso concreto, alla luce della dinamica descritta dal ricorrente, che l’assicuratore malattia non ha messo in dubbio e che va dunque ritenuta per riconosciuta, può essere scartata l’ipotesi di uno sforzo eccessivo dell’assicurato così pure di movimenti scoordinati del corpo ai sensi della giurisprudenza (STF 8C_403/2010 del 6 dicembre 2010 consid. 3. Per dei casi di applicazione, cfr. DTF 116 V 136 consid. 3c, in cui l’Alta Corte ha negato il carattere infortunistico nel caso di un 36enne aiuto infermiere di buona costituzione fisica, che aveva riportato una sindrome vertebrale dorsale in seguito allo spostamento, dal tavolo operatorio al letto, di un paziente del peso di 100-120kg, mentre l’ha riconosciuto nella STF U 166/04 del 18 aprile 2005, pubblicata in RtiD 2005 II n. 56 pag. 265, citata nella STF 8C_403/2010 del 6 dicembre 2010 consid. 4.1, in cui una stagista fisioterapista di 57kg attiva in una casa per anziani che, per evitare l’improvvisa caduta di un paziente di 84kg, non ha avuto scelta che di intervenire con sforzo violento e repentino).
In sede di udienza, l’assicurato ha infatti dichiarato che “(…) è entrato nell’appartamento nel settembre 2014, l’evento è avvenuto il successivo 11 febbraio, il frigorifero è di nuova concezione ossia si tratta di un apparecchio che ha una chiusura a ritrazione e crea un vacuum e quindi un’assenza di aria interna che favorisce la refrigerazione. Per la sua apertura occorre procedere con una certa forza per favorire il rientro dell’aria e l’apertura della porta. L’assicurato fa osservare come la maniglia sia, per questione di uniformità nel disegno della cucina, estremamente ridotta nelle sue dimensioni ciò che non permette di “manovrare” facilmente l’apertura e la chiusura della porta, più l’apertura va con una spinta.” (doc. VII).
Tuttavia, seppure il frigorifero del ricorrente sia di nuova concezione e la maniglia, come si può osservare dalla documentazione fotografica prodotta (doc. C2), sia piuttosto stretta, d’avviso di questo Tribunale, il movimento di aprire la porta di un frigorifero non può essere definito comunque come uno sforzo straordinario ai sensi della citata giurisprudenza, visto che il danno è sì avvenuto all’interno del corpo dell’assicurato, ma con l’intervento di agenti esterni.
Secondo questa Corte, in specie è infatti indubbio che vi è stato l’intervento di un fattore causale esterno: il danno alla salute si è invero manifestato con l’impatto del cucchiaino che l’assicurato teneva in bocca con la porta del frigorifero, nell’atto di aprirla (doc. VII: “L’assicurato precisa che stava cenando quando si è recato al frigorifero trattenendo in bocca il cucchiaino che stava utilizzando per andare a prendere qualcosa all’interno del frigo. Non ha realizzato di avere il cucchiaino in bocca. La posata sporgeva dalla bocca 7-8 cm. Con l’aprire del frigorifero il cucchiaino è stato urtato ed ha procurato la rottura del dente”).
Non resta che verificare se è dato pure l’elemento cumulativo della straordinarietà del fattore causale esterno che ha portato alla rottura del dente 15 dell’assicurato.
2.8. Nella STF 8C_718/2009 del 30 novembre 2009, evocata dalla Cassa malati a sostegno della sua tesi, il Tribunale federale si è pronunciato sul caso di un ingegnere civile che, saltando in un cantiere in una buca profonda 80cm tenendo in bocca una penna, si è procurato la rottura di un dente già riparato.
Il Tribunale cantonale ha ritenuto, confermando le conclusioni dell’assicuratore infortuni, che non vi fosse un infortunio nel senso giuridico del termine, visto che entrambi i fattori esterni, ossia il saltare in una fossa profonda 80cm e il tenere in bocca una penna, non eccedono il quadro della quotidianità o delle situazioni lavorative abituali di un ingegnere civile (cfr. consid. 3).
Da parte sua, il ricorrente ha precisato di avere messo la penna tra i denti per potere tenere libere le mani e aggrapparsi ai bordi lateralmente, ma di essere atterrato malamente e di non avere più potuto ammortizzare il salto. A causa della natura del suolo era impossibile per l’ingegnere prevedere che sarebbe atterrato così duramente e che si trattava di un terreno scosceso e sassoso. Il dente si sarebbe rotto con l’impatto al suolo, ciò che costituisce un fattore esterno che diventa straordinario con l’avere tenuto in bocca una penna durante il salto (cfr. consid. 4).
Per l’Alta Corte, il Tribunale cantonale e il ricorrente hanno correttamente stabilito che l’atto di saltare in una buca profonda 80cm, seppure sassosa, non ha nulla di straordinario (cfr. consid. 5).
Il Tribunale federale ha quindi esposto alcuni casi in cui la straordinarietà del fattore esterno non è stata riconosciuta (cfr. consid. 5.1 e 5.2) e altri in cui lo è stata (cfr. consid. 5.3), concludendo che nel caso concreto il salto nel fosso, anche se il terreno era accidentato e sassoso, paragonato ai casi citati non poteva essere ritenuto come straordinario e che anche non si è verificato nulla di non voluto, fuori programma (cfr. consid. 5.4).
Restava dunque da analizzare se giustificasse un giudizio diverso la circostanza che il ricorrente si è messo una penna in bocca e quindi ha esposto ad un particolare carico il dente lesosi immediatamente con l’atterraggio (cfr. consid. 6).
L’Alta Corte ha dapprima ricordato la giurisprudenza sulla nozione di straordinarietà del fattore esterno per configurare un infortunio riprendendola dalla DTF 134 V 72 (cfr. consid. 6.1).
Poi ha evidenziato che il fatto che il dente rottosi con il salto fosse già stato risanato non escludeva l’adempimento dei presupposti dell’infortunio. Un infortunio non può essere escluso con la motivazione che un dente sano avrebbe resistito al carico. È infatti sufficiente che un dente risanato sia ancora funzionale per la normale masticazione. Ritenuto che, affinché sia dato un infortunio, il danno al dente deve essere ricondotto a un fattore esterno straordinario, il Tribunale federale ha affermato che né il salto né il fatto di tenere consapevolmente in bocca una penna rappresentano qualcosa di straordinario e che il necessario fattore di straordinarietà non può realizzarsi con la sola presenza di entrambi questi fattori, poiché gli effetti che risultano da azioni quotidiane non sono di regola idonei a causare dei danni alla salute. Ancora meno si può desumere dal risultato – in concreto una frattura del dente fino alla radice - che sia da ricondurre a un fattore straordinario (cfr. consid. 6.2).
La nostra Massima istanza ha infine verificato se la causa immediata del danno si è realizzata in presenza di particolari circostanze straordinarie e, a differenza del caso della lesione al dente dovuta all’impatto della testa contro il volante di un autoscontro (DTF 134 V 72), nella fattispecie il danno non è stato causato dalla collisione della testa rispettivamente del dente o da qualcosa di simile. Piuttosto, il risultato che ne deriva va paragonato alla lesione dentaria che si verifica durante la masticazione e in particolare al caso di una torta di ciliegie di propria confezione con frutta non snocciolata, in cui la rottura del dente non va qualificata come infortunio poiché, come nel caso di perle decorative nelle o sulle torte oppure in una torta dei Re Magi in cui volutamente con la lingua e con i denti si cerca la figura che vi viene inserita, il danno al dente non è stato determinato da un fattore esterno di natura straordinaria (DTF 112 V 201 consid. 3b).
Sulla scorta di questi esempi, ha concluso il Tribunale federale, va negato il necessario particolare elemento di straordinarietà al fatto di mordere una penna, poiché l’ingegnere se l’è messa consapevolmente in bocca. Come per il caso del danno ai denti dovuto ad un nocciolo nella torta alle ciliegie, il ricorrente non può non avere preso in considerazione che saltando nel fosso mordendo una penna avrebbe potuto rompersi un dente (cfr. consid. 6.3).
In conclusione, l’esistenza concomitante di due fattori quotidiani o usuali, come il saltare in un fosso e il tenere in bocca una penna, non è in grado di dare luogo a uno specifico evento dannoso ed è normale che mordere una penna che si ha consapevolmente in bocca nell’atterrare da un salto porti ad una lesione dentaria e che non costituisca anche una particolare straordinarietà. Con ciò gli elementi distintivi del fattore di straordinarietà non sono adempiuti e l’assicuratore non è tenuto a riconoscere i costi dentari (cfr. consid. 7).
Nella STF 9C_776/2012 dell’8 gennaio 2013, un assicurato ha assistito ad una manifestazione sportiva. Nell’affollamento, ha picchiato la testa contro un cartello stradale provvisoriamente posto in quel luogo. Un dente si è rotto, ciò che ha comportato cure dentarie per più di Fr. 2'000.-.
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha dato torto all’assicuratore malattia, ritenendo che l’assicurato sarebbe inciampato ed avrebbe picchiato la testa e quindi la bocca contro il cartello stradale, ciò che comporterebbe l’esistenza di un fattore esterno straordinario e dunque di un infortunio. Già l’impatto della testa rispettivamente della bocca contro un cartello stradale costituirebbe un evento straordinario che non avviene normalmente quando si cammina in una folla, fatto che di per sé giustificherebbe la straordinarietà dell’accaduto (cfr. consid. 3.1).
L’assicuratore malattia ricorrente ha contestato la configurazione di un infortunio non essendoci un fattore esterno straordinario, giacché farebbe difetto un elemento fuori programma quale l’inciampare (cfr. consid. 3.2).
Il Tribunale federale ha esposto le varie versioni dell’accaduto fornite dall’assicurato, il quale dapprima ha dichiarato di avere picchiato la testa contro un cartello stradale, poi che la folla di spettatori presenti alla gara podistica l’ha spinto e ha quindi picchiato la bocca contro un cartello stradale provvisorio e da ultimo che questa spinta l’ha fatto inciampare contro lo zoccolo del cartello e conseguentemente picchiare la testa contro il cartello (cfr. consid. 4.1).
Per l’assicuratore, la prima versione dei fatti era più credibile della terza (cfr. consid. 4.2).
L’Alta Corte ha ritenuto possibile che l’assicurato si sia scontrato contro il cartello e che si sia rotto un dente, senza che sia stato spinto dalla folla o che abbia inciampato nel basamento del cartello provvisorio. Ad ogni buon conto, come siano andate le cose non è determinante, giacché le precisazioni che sono sopraggiunte in un secondo tempo non sono in contraddizione con quanto dichiarato inizialmente e non possono quindi essere ritenute né come inconsistenti né nel complesso non credibili (cfr. consid. 5.1).
Determinante, secondo il Tribunale federale, è invece che si sia realizzata una collisione con un elemento esterno e il battere la testa contro il cartello stradale provvisorio concretizza già di per sé la nozione di infortunio (DTF 134 V 72 consid. 4.3.3).
L’allegazione della ricorrente secondo cui in caso di danni ai denti la nozione di infortunio di regola si realizza soltanto quando l’assicurato picchia o inciampa o simili, non corrisponde alla giurisprudenza federale. Contrariamente a quanto sostenuto dall’assicuratore malattia, il fattore esterno straordinario di principio può anche essere presente quando il movimento del corpo viene disturbato dalla collisione con un oggetto. Il fattore straordinario potrebbe anche esserci quando un dente viene danneggiato da un urto o da una collisione. La lesione di un dente a seguito dello scontro con un cartello stradale temporaneo non costituisce soltanto inequivocabilmente un fattore esterno. Il fatto di picchiare il dente contro un tale cartello porta ad un risultato straordinario e non normale quando si cammina per la strada, anche se non in mezzo ad una folla, che già di per sé giustifica la straordinarietà dell’accaduto (cfr. consid. 5.2).
La Cassa malati è quindi stata condannata ad assumersi le conseguenze della lesione dentaria (cfr. consid. 5.3).
Nella citata recente STF 8C_276/2016 del 23 giugno 2016, divulgata in SVR 2016 UV Nr. 23 e destinata alla pubblicazione, il Tribunale federale ha giudicato un caso ticinese in cui uscendo dal suo autoveicolo la protesi nell’anca sinistra si è rotta e quindi l’assicurato ha dovuto sottoporsi ad un nuovo intervento, i cui costi l’assicuratore infortuni non si è assunto affermando trattarsi di una malattia e quindi difettando la presenza di un evento esterno straordinario.
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha escluso in ogni modo la presenza di un fattore causale esterno, così come l’ipotesi dello sforzo straordinario, poiché il gesto di uscire da un’automobile è parificabile a un gesto quotidiano che non sollecita oltremisura il corpo. Parimenti il TCA non ha ammesso la realizzazione di un movimento scombinato (cfr. consid. 4.1).
Per il ricorrente, proprio la difettosità della protesi deve essere considerata quale fattore esterno, poiché trattandosi di manufatti di altissima qualità la costruzione di un impianto difettoso è inabituale e straordinaria (cfr. consid. 4.2).
L’Alta Corte ha evidenziato che, come ha accertato il TCA, decisiva è soltanto la rottura della protesi mentre il ricorrente compiva un movimento in una situazione del tutto usuale, come l’uscire dall’automobile, ancorché con la portiera non aperta completamente a causa del forte traffico. Il Tribunale federale nemmeno ha riconosciuto di potere concludere che si sia trattato di un movimento insolito e scomposto, dato che la situazione è assimilabile alla sosta in un parcheggio stretto. Del resto, ha concluso la nostra Massima Istanza, la rottura in quanto tale di una protesi difettosa è un mero fattore interno al corpo umano, che difetta sia del carattere causale esterno sia di quello straordinario (cfr. consid. 4.3.2).
2.9. Nell’evenienza concreta, secondo la Cassa malati il fatto di tenere in bocca un cucchiaio e l’atto di aprire un frigorifero sono due fattori quotidiani o usuali, che non sono in grado di causare un susseguente avvenimento infortunistico mancando il fattore della straordinarietà dell’evento.
Di parere opposto il ricorrente, che ritiene la circostanza in cui si sono svolti i fatti eccezionale, imprevedibile e straordinaria, non trattandosi di un’azione quotidiana e usuale come un semplice salto o il tenere in bocca una penna.
Alla luce della giurisprudenza esposta sulla nozione del fattore esterno straordinario, d’avviso di questo Tribunale, deve essere tutelata la decisione della Cassa malati, che nello svolgimento dell’incidente che ha causato un danno al dente 15 del ricorrente non ha evidenziato nulla di straordinario.
Per la soluzione della presente controversia, occorre riferirsi al caso dell’ingegnere che, tenendo in bocca una penna, saltando in un fosso si è lesionato i denti atterrando per terra (STF 8C_718/2009 del 30 novembre 2009).
Entrambe le azioni compiute dall’assicurato sono usuali e quotidiane: da un lato un cucchiaio serve per mangiare, ma anche per preparare i pasti; dall’altro lato l’apertura di un frigorifero avviene numerose volte durante il giorno e in particolare proprio mentre si prepara da mangiare.
Il TCA non intravvede pertanto nulla di straordinario nell’aprire un frigorifero tenendo in bocca un cucchiaio. L’aggirarsi in cucina o in casa con una posata in bocca è un atto che, seppure sia inopportuno, può capitare nella vita quotidiana, sia soprattutto mentre si cucina (quando per esempio si assaggia la pietanza in preparazione) sia mentre si sta mangiando e poi ci si alza dal tavolo per fare qualcosa d’altro o, come nel caso in esame, per prendere un alimento dal frigorifero necessario per proseguire il pasto.
In tali circostanze, si deve chiaramente mettere in conto un possibile urto contro qualcuno o qualche oggetto esterno e, di conseguenza, il realizzarsi di un danno corporale provocato dall’avere in bocca un cucchiaio o un altro utensile.
Stanti così le cose, né l’azione di tenere consapevolmente un cucchiaio in bocca né quella di aprire un frigorifero possono qui essere qualificate come fattori esterni straordinari (DTF 112 V 201 e STF 8C_718/2009).
Ne discende che facendo già difetto una delle cinque condizioni cumulative della nozione d’infortunio (cfr. consid. 2.3), il danno all’elemento dentario 15 dell’assicurato non può essere qualificato come un infortunio.
Pertanto, nemmeno occorre verificare oltre le altre condizioni ed in particolare se sia dato un nesso di causalità tra l’evento dell’11 febbraio 2015 e la rottura del dente riportata, così come in primis sostenuto dall’assicuratore malattia.
2.10. In esito a tutto quanto precede, questo Tribunale deve dunque concludere che non sono adempiute le severe condizioni poste dalla giurisprudenza federale per potere riconoscere il carattere infortunistico a quanto occorso all’assicurato.
È quindi a giusta ragione che la Cassa malati si è rifiutata di erogare prestazioni assicurative al ricorrente a dipendenza dell’evento che ha comportato la rottura dell’elemento dentario 15 e il conseguente trattamento specialistico dell’11 maggio 2015 per risanarlo, che il 16 giugno 2016 (doc. C1) il dr. med. dent. __________ ha fatturato in Fr. 1'947,95.
Il ricorso deve dunque essere respinto e la decisione impugnata confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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