AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2016.52
Data decisione, Autorità: 09.08.2016, TCA
Titolo: Mancato pagamento dei premi dell'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa. Le spese amministrative sono adeguate all'impegno necessario. Gli interessi di mora sui premi dovuti decorrono dall'inizio del semestre.Rigetto in via definitiva dell'opposizione al PC.Assistenza giudiziaria non data
Raccomandata
Incarto n. 36.2016.52
TB
Lugano 9 agosto 2016
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 28 aprile 2016 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 marzo 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. RI 1, nato nel 1971, nel 2014 era affiliato presso CO 1 sia per l'assicurazione malattia obbligatoria di base LAMal sia per l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa __________ secondo LAMal (doc. 1).
Il 7 giugno 2014 (doc. 4 dell’inc. 36.2015.9) la Cassa malati ha emesso una fattura di Fr. 153,15 per i premi semestrali dal 1° luglio al 31 dicembre 2014, comprendenti sia i premi per l'assicurazione di base LAMal di Fr. 2'649,90, a cui andava dedotta la riduzione cantonale di Fr. 2'526.-, sia i premi di Fr. 30.- (Fr. 5.-/ mese) per la copertura facoltativa di indennità giornaliera.
Il mancato pagamento dell'importo di Fr. 153,90 (Fr. 123,90 + Fr. 30.-) entro il 31 luglio 2014 è stato oggetto dapprima di un richiamo e poi di un sollecito di pagamento per Fr. 193,90, quest’ultimo comprensivo di Fr. 40.- di spese amministrative.
Non avendo ricevuto il versamento dell'ammontare richiesto, con decisione del 19 ottobre 2014 (doc. 7 dell’inc. 36.2015.9) CO 1 ha posto in atto il blocco delle prestazioni per l'assicurazione facoltativa di indennità giornaliera secondo LAMal, avente effetto dal giorno seguente.
Un ulteriore sollecito per i premi da luglio a dicembre 2014 con la richiesta di pagamento entro 30 giorni di Fr. 70,50 (Fr. 30.- [credito] + Fr. 40.- [spese di mora] + Fr. 0,50 [interessi di ritardo]) è stato inviato all'assicurato il 24 novembre 2014 (doc. 8 dell’inc. 36.2015.9).
Con decisione su opposizione dell'11 dicembre 2014 (doc. A dell’inc. 36.2015.9) la Cassa malati ha respinto l'opposizione dell'assicurato e ha confermato che i premi da luglio a dicembre 2014 per l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera non sono mai stati pagati dall'assicurato malgrado il richiamo e i due solleciti inviatigli, con cui lo si avvisava delle conseguenze del mancato pagamento del dovuto e meglio del blocco delle prestazioni e della pretesa di interessi di mora.
Con sentenza 36.2015.9 del 13 aprile 2015 (doc. 4), cresciuta in giudicato, il TCA ha respinto il ricorso del 30 gennaio 2015 di RI 1, che ha chiesto di dichiarare nulla rispettivamente di annullare la decisione su opposizione e di condannare la Cassa malati al pagamento di tutte le indennità di diritto, compensati eventuali debiti per premi non pagati.
Il Tribunale ha confermato l’esistenza stessa per l’anno 2014 dell’assicurazione facoltativa di indennità giornaliera __________ e quindi ha riconosciuto che l’assicurato era debitore nei confronti di CO 1 del relativo premio per i mesi da luglio a dicembre 2014, non avendo egli versato la somma di Fr. 30.- più volte richiestagli. Pertanto, il TCA ha respinto il ricorso dell’assicurato contro il blocco delle prestazioni messo in atto dalla Cassa malati a decorrere dal 20 ottobre 2014 quale conseguenza della mora del debitore.
B. Sulla scorta del predetto giudizio, il 24 giugno 2015 (doc. 5) la Cassa malati ha sollecitato l’assicurato nel pagamento di Fr. 30.- di capitale, oltre a Fr. 40.- di spese di mora e Fr. 1,35 d’interessi.
Il 24 settembre 2015 (doc. 6) l’Ufficio __________ di __________ ha spiccato il precetto esecutivo n. __________ per “premio Lug. 14 al Dic. 14 dell’indennità giornaliera” di Fr. 30.-, oltre ad interessi del 5% dal 31 luglio 2014 e alle spese per perdita di mora di Fr. 40.-.
A ciò ha fatto seguito il 10 dicembre 2015 (doc. 7) il rigetto definitivo dell’opposizione da parte della Cassa malati per Fr. 92,35 (Fr. 30.- [credito] + Fr. 2,05 [interessi del 5% dal 31 luglio 2014] + Fr. 20,30 [spese legali] + Fr. 40.- [spese di mora]).
Contro questa decisione il 18 gennaio 2016 (doc. 8) l’assicurato ha formulato opposizione e il 3 marzo 2016 (doc. A) CO 1 ha emesso una decisione su opposizione con cui ha respinto parzialmente l’opposizione e confermato la decisione di rigetto dell’opposizione limitatamente al credito di Fr. 30.-, agli interessi di mora e alle spese supplementari di Fr. 40.-, non avendo l’assicurato fatto fronte al pagamento dei premi da luglio a dicembre 2014 per la copertura __________.
C. Il 28 aprile 2016 (doc. I) RI 1, rappresentato dalla __________ avv. RA 1, ha chiesto al Tribunale di annullare la decisione su opposizione e il PE n. __________, dato che CO 1 ha vantato un credito la cui “descrizione è insufficiente, generica ed indeterminata, senza specificazione di quali premi si tratta e per quali periodi. Nota bene che sono mesi se non anni che lo scrivente chiede a CO 1 di voler stilare un estratto conto dei premi dovuti, rispettivamente delle indennità che avrebbe dovuto versare al ricorrente per tutti i periodi in cui egli è stato degente all’ospedale e quindi in situazione di diritto all’indennità. Nulla. Motivo per cui il ricorrente ha interposto giustificata opposizione.” (doc. I pag. 3). A suo dire, inoltre, “contrariamente a quanto indicato nel PE i premi indicati rispetto alla descrizione nella decisione qui impugnata sono diversi, come diversi sono pure gli altri riferimenti e non vi è la necessaria concordanza di identità richiesta per un rigetto di opposizione. (…) Essa indica genericamente le somme addebitate senza specificare il calcolo da cui derivano e l’evento da cui scaturiscono. Ovvero, CO 1 non specifica la somma delle fatture totali e la parte che essa ha coperto oppure non coperto e perché. Nulla. (…)” (doc. I pag. 4).
Nella sua risposta del 13 maggio 2016 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, evidenziando come il suo credito sia legittimato dalla STCA 36.2015.9 del 13 aprile 2015, cresciuta in giudicato.
Il giudizio cantonale, secondo la Cassa malati, ha già stabilito la fondatezza della richiesta creditoria, perciò le argomentazioni esposte dal ricorrente sono inconsistenti e non comprovate.
Anche le spese accessorie vantate sono giustificate, sia dalle Condizioni assicurative sia dal comportamento dilatorio dell’assicurato, che anche di fronte alla sentenza del TCA non ha dato seguito al pagamento dei premi dovuti.
Per questo motivo, infondata è pure la richiesta di gratuito patrocinio, non disponendo il ricorso di esito favorevole.
Per l’assicuratore malattia è da respingere anche l’istanza di congiunzione della presente vertenza con un’altra introdotta davanti al TCA (36.2016.33).
D. Chiesta (doc. V) e ottenuta una proroga (doc. VI), il 17 giugno 2016 (doc. VII) il ricorrente ha ribadito la necessità di congiungere gli incarti pendenti al TCA, giacché dalla causa parallela risulta chiaramente che egli è stato ospedalizzato numerose volte e quindi che vanta dei crediti nei confronti della sua Cassa malati proprio in virtù della copertura __________, che gli riconosce delle indennità giornaliere per ogni giorno di degenza ospedaliera, che CO 1 non gli ha però mai versato.
A titolo di domanda riconvenzionale, RI 1 ha postulato la verifica e l’accertamento dei suoi diritti alle indennità giornaliere e quindi l’edizione da parte della Cassa malati resistente di tutti i conteggi e i pagamenti delle indennità giornaliere per tutti i periodi in cui è stato ricoverato.
L’assicurato ha inoltre biasimato l’atteggiamento del suo assicuratore, che “calpesta la dignità umana e in particolare emana disprezzo della dignità di una persona malata ed invalida garantita dalla Costituzione Federale (artt. 7, 10 Cost.) e dalla Convenzione EDU (artt. 2 e 3 CEDU), dalla Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo, preambolo (Articolo 1 – dignità umana) (…)” (doc. VII pag. 4). Per di più, rincorrere e perseguitare per Tribunali una persona invalida e nullatenente è, a dire del ricorrente, irrazionale e antieconomico.
Da ultimo, l’interessato ha sollevato l’eccezione di difetto di legittimazione del rappresentante della Cassa malati, non essendoci una procura agli atti in tal senso.
L’8 luglio 2016 (doc. IX) l’assicuratore resistente ha ribadito l’inutilità della congiunzione dei due ricorsi pendenti, ha contestato la pertinenza dei mezzi di prova richiamati e la fondatezza della domanda riconvenzionale del ricorrente, essendo già stato accertato il mancato pagamento dei premi assicurativi.
L’insorgente non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. X).
considerato in diritto
in ordine
In concreto il TCA, per le ragioni desumibili dalle considerazioni seguenti, può decidere nella composizione di un giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 della LOG. Il caso in esame non presenta infatti la necessità di complessi accertamenti fattuali o la valutazione di prove, rispettivamente il tema giuridico dell’incasso delle pretese dell’assicuratore per partecipazioni e premi è stato più volte oggetto di decisioni del TCA e del TF che hanno sviluppato una costante giurisprudenza in merito.
Se è vero che da un lato entrambe le cause sottoposte a verifica a questo TCA (36.2016.33 e 36.2016.52) concernono sia lo stesso assicuratore sia il medesimo ricorrente, l’oggetto delle due decisioni su opposizione impugnate è totalmente differente: la prima porta su numerose partecipazioni ai costi non pagate dall’assicurato per gli anni 2014 e 2015 derivanti dall’assicurazione malattia di base, mentre la seconda decisione concerne il pagamento di sei mesi di premi per l’assicurazione facoltativa di indennità giornaliera LAMal. Ne discende che la postulata congiunzione non può essere accolta poiché, contrariamente a quanto sostenuto dall’insorgente (doc. VII), non vi è legame procedurale né materiale fra le due cause. Il presente giudizio porta dunque soltanto sul rigetto dell’opposizione al PE n. __________ e sulla condanna dell’assicurato al pagamento di Fr. 30.- oltre accessori.
Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid. 2.1; DTF 125 V 414 consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
Nella fattispecie la decisione impugnata, emessa il 3 marzo 2016 da CO 1, ha per oggetto il pagamento di premi e il rigetto dell’opposizione al PE n. __________ del 24 settembre 2015, non invece un diritto a prestazioni dell’assicurato.
Ne discende che la questione relativa ad un eventuale diritto di RI 1 al pagamento di indennità giornaliere non può essere esaminata in questa sede. Nemmeno va dunque trattata la possibilità di una compensazione fra i presunti crediti e debiti fra le parti in causa derivanti dalla copertura __________.
Pure priva di pertinenza e influenza sul giudizio è la richiesta di edizione dei conteggi e dei pagamenti delle indennità giornaliere che, secondo il ricorrente, gli spetterebbero da parte della sua Cassa malati.
Questa censura va respinta sulla scorta di un facile controllo nel registro di commercio Zefix, consultabile online da tutti (). Sotto la ragione sociale CO 1, __________ risulta avere potere di firma collettiva a due (n. 13). Firmando dunque la risposta di causa unitamente al Responsabile Vendita Svizzera Italiana, anch’egli avente diritto di firma collettiva a due (n. 33), il giurista rappresenta dunque validamente la Cassa malati resistente, senza necessità di legittimarsi ulteriormente mediante procura.
nel merito
Oggetto del contendere è sapere se a ragione la Cassa malati può pretendere dall'assicurato il pagamento dei premi da luglio a dicembre 2014 (Fr. 5.- x 6 mesi), oltre ad interessi del 5% dal 31 luglio 2014 e alle spese supplementari di Fr. 40.-.
Per l'art. 61 cpv. 1 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati.
Il nuovo art. 64a LAMal, in vigore dal 1° gennaio 2012, per ciò che qui interessa ha il seguente tenore:
" 1 Se l'assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l'assicuratore, dopo almeno un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di 30 giorni e indicandogli le conseguenze della mora (cpv. 2).
2 Se, nonostante la diffida, l'assicurato non paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il termine assegnato, l'assicuratore deve richiedere l'esecuzione. Il Cantone può esigere che l'assicuratore comunichi all'autorità cantonale competente il nome dei debitori escussi.”.
Secondo l’art. 90 OAMal, i premi devono essere pagati in anticipo e di regola mensilmente.
In caso di mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi, l'assicuratore invia la diffida al più tardi entro tre mesi dall'esigibilità degli stessi. Egli la presenta separatamente da eventuali altri pagamenti in arretrato (art. 105b cpv. 1 OAMal).
Se l'assicurato causa per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l'assicuratore può riscuotere adeguate spese amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell'assicurato (art. 105b cpv. 2 OAMal).
Con STCA 36.2015.9 del 13 aprile 2015 questo Tribunale ha accertato la correttezza dell’agire di CO 1, ossia la sussistenza di un contratto con obblighi correnti per l’assicurato e blocco delle prestazioni dell’assicuratore per mora (consid. 7 STCA 36.2015.9 del 13 aprile 2015).
Da quanto precede discende per l’assicurato l’obbligo di pagare i premi, ciò che egli non ha dimostrato di avere fatto. La pretesa dell’assicuratore si rivela corretta e giustificata.
Oltre al capitale per i premi non corrisposti, la Cassa malati ha chiesto al ricorrente il pagamento di Fr. 40.- per spese supplementari, preteso per la prima volta con il sollecito del 24 giugno 2015 quali “spese di mora“ e poi inserito nel PE n. __________ del 25 settembre 2015 quali “spese per perdita di mora”.
Nella DTF 125 V 276, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
Questo principio è stato inserito nell'art. 90 cpv. 5 OAMal in vigore dal 1° gennaio 2006 al 31 luglio 2007, che è stato sostituito dal 1° gennaio 2012 dall'art. 105b cpv. 2 OAMal, secondo il quale se l'assicurato causa per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l'assicuratore può riscuotere adeguate spese amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell'assicurato.
Le Condizioni d’Assicurazione, edizione 1° gennaio 2014 (doc. 2), parte integrante del contratto assicurativo stipulato dall'assicurato con CO 1 per l'anno 2014 (doc. 1), prevedono all'art. 5.5 che le spese, quali ad esempio le spese di sollecito e di riscossione, derivanti da premi e partecipazioni ai costi in arretrato vanno a carico della persona assicurata.
In concreto le spese di Fr. 40 sono adeguate alle necessità amministrative e all’impegno necessario, conseguenza dell’atteg-giamento tenuto dall’assicurato. Infatti, malgrado l’emanazione della STCA 36.2015.9 del 13 aprile 2015, l’assicurato ha costretto la Cassa malati resistente a sollecitarlo nuovamente nel pagamento dei Fr. 30.- e, in seguito, ad avviare una procedura esecutiva onde recuperare il suo credito, già implicitamente accertato da questo Tribunale nel giudizio citato. Queste spese sono indubbiamente dovute dall'insorgente che non ha saldato il suo debito tempestivamente e nonostante il contenuto della STCA 36.2015.9 citata. Esse costituiscono delle spese di riscossione previste dall’art. 5.5 CA, trattandosi di costi amministrativi che la Cassa malati ha dovuto sopportare, e trovano inoltre il loro fondamento nell’art. 105b cpv. 2 OAMal.
L'assicuratore, già con il sollecito del 24 giugno 2015 e poi con il precetto esecutivo n. __________ notificato al ricorrente, ha chiesto anche degli interessi di mora del 5% sui premi arretrati, e meglio dal 31 luglio 2014.
Gli interessi sono dovuti quando l'assicurato è in ritardo con il pagamento dei premi, che di principio vanno pagati in anticipo e di regola mensilmente (art. 90 OAMal).
Per l'art. 26 cpv. 1 LPGA i crediti di contributi dovuti o di contributi indebitamente riscossi sottostanno rispettivamente a interessi di mora o rimunerativi. Il Consiglio federale può prevedere eccezioni per importi esigui e termini di breve durata.
Il tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell'articolo 26 capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all'anno (art. 105a OAMal, art. 7 cpv. 1 OPGA).
Inoltre, secondo l'art. 7 cpv. 2 OPGA, l'interesse di mora è calcolato ogni mese sulle prestazioni spettanti al beneficiario sino alla fine del mese precedente. Il suo decorso inizia il primo giorno del mese in cui ne è insorto il diritto e cessa alla fine del mese in cui è stato emesso l'ordine di pagamento.
In specie, sui premi da luglio a dicembre 2014 fatturati il 7 giugno 2014, gli interessi del 5% sono dunque dovuti dall'inizio della decorrenza del semestre.
Tuttavia, visto come l'assicuratore abbia richiesto detti interessi unicamente a partire dal 31 luglio 2014, la sua pretesa va ammessa così come esposta, poiché più favorevole al debitore.
Va qui rammentato che a norma l'art. 54 cpv. 2 LPGA, le decisioni e le decisioni su opposizione esecutive che condannano al pagamento di una somma in contanti o a fornire una cauzione sono parificate alle sentenze esecutive giusta l'art. 80 della legge federale dell'11 aprile 1889 sulla esecuzione e sul fallimento.
Ciò significa che, sulla base di una tale decisione, l'opposizione interposta contro un precetto esecutivo può, contestualmente al credito fissato nella decisione, essere tolta da un ordine di rigetto definitivo pronunciato dal giudice.
Tuttavia, il rigetto dell'opposizione da parte del giudice non è necessario per il proseguimento dell'esecuzione quando il credito oggetto di esecuzione è stato fissato da una decisione cresciuta in giudicato, resa dopo che il debitore ha fatto opposizione (DTF 119 V 331 consid. 2b con riferimenti).
Il TF ha posto questo principio, già invalso da alcuni decenni in ambito civile (DTF 64 III 78, DTF 53 III 202, DTF 36 I 452, DTF 34 I 612), nella sentenza pubblicata in DTF 75 III 44, assimilando alle sentenze civili le decisioni e le sentenze amministrative delle autorità federali e delle autorità del Cantone dove è in atto l'esecuzione (DTF 107 III 63, RCC 1978, pag. 310).
In definitiva, la Cassa che avvia una procedura d'esecuzione, contro la quale la persona soggetta all'obbligo contributivo solleva opposizione, senza avere prima fissato i contributi o i premi dovuti, deve in seguito notificare una decisione formale.
La decisione deve tuttavia chiaramente riferirsi all'esecuzione in atto e togliere l'opposizione, totalmente o limitatamente ad un determinato importo (DTF 109 V 46; DTF 107 III 60, RCC 1982 pag. 344).
Ne discende, pertanto, che l'opposizione del 15 ottobre 2015 del ricorrente al PE n. __________ emanato il 25 settembre 2015 dall'U__________ di __________ deve essere rigettata in via definitiva per l'ammontare complessivo di Fr. 70.-, a cui vanno ad aggiungersi gli interessi del 5% a decorrere dal 31 luglio 2014.
Di principio, anche se un assicurato è soccombente, può essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria sempre che adempia alle relative condizioni (DTF 124 V 301 consid. 6).
L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta dalla Legge sull'assistenza giudiziaria e sul patrocinio d'ufficio (LAG) ed in particolare dagli artt. 2 e 3 LAG.
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell'assistenza giudiziaria sono in principio dati se l'istante si trova nel bisogno, se l'intervento dell'avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Nel caso concreto, alla luce delle considerazioni esposte il ricorso era sin dall'inizio sprovvisto di esito favorevole. L'insorgente era infatti consapevole di non avere fatto fronte al pagamento degli importi più volte pretesi dalla Cassa malati e per di più confermati con STCA 36.2015.9 del 13 aprile 2015.
Pertanto, sin dalla crescita in giudicato di detta sentenza e susseguentemente anche dall’ultimo sollecito del 24 giugno 2015, l'assicurato era tenuto al pagamento dei premi da luglio a dicembre 2014 (per un totale di Fr. 30.-).
Di conseguenza, la contestazione del precetto esecutivo fatto spiccare dalla Cassa malati il 25 settembre 2015 tramite l'Ufficio __________ di __________ non aveva alcuna chance di successo.
Facendo quindi difetto uno dei tre presupposti cumulativi necessari per ottenere l'assistenza giudiziaria, non occorre verificare oltre l'adempimento delle altre due condizioni.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.1. Il ricorrente è riconosciuto debitore di CO 1 dell'importo di Fr. 30.- per premi dell’assicurazione facoltativa di indennità giornaliera __________ da luglio a dicembre 2014, oltre agli interessi di mora del 5% dal 31 luglio 2014 e alle spese amministrative di Fr. 40.-, fatte valere dall’assicuratore malattia.
1.2. Per gli importi di cui al punto 1.1 è rigettata in via definitiva l'opposizione interposta il 15 ottobre 2015 al PE n. __________ emesso il 25 settembre 2015 dall'Ufficio __________ di __________.
L'istanza di assistenza giudiziaria è respinta.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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