AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2016.33
Data decisione, Autorità: 08.08.2016, TCA
Titolo: Mancato pagamento di partecipazioni ai costi per prestazioni mediche/farmaceutiche di cui l'ass. ha effetivamente beneficiato.Corretti sono il contributo di degenza ospedaliera e i costi per trasporto in ambulanza.Importo e natura del credito sono giusti.Spese amm. ok. Rigetto opposizione. AG negata
Raccomandata
Incarto n. 36.2016.33
TB
Lugano 8 agosto 2016
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 marzo 2016 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 5 febbraio 2016 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. RI 1, 1971, da anni è affiliato a CO 1 per l'assicurazione malattia di base LAMal (docc. 1 e 2), la quale nel 2014 e nel 2015 ha dato seguito al rimborso di numerose fatture per altrettante prestazioni mediche ricevute dall'assicurato dal mese di agosto 2014 al mese di aprile 2015 e quindi gli ha inviato i relativi conteggi delle prestazioni, da cui emergono dettagliatamente gli ammontari posti a carico dell'assicurato che la Cassa malati gli ha chiesto di pagare, allegando le relative polizze di pagamento (docc. 4-20). Complessivamente, dai conteggi inviati la somma dovuta era di CHF 3'564,55 (doc. 32).
B. Il 16 novembre 2014 (doc. 21) CO 1 ha inviato all'assicurato un richiamo di pagamento per il conteggio del 13 settembre 2014 (CHF 99,95) e del 20 settembre 2014 (CHF 806,05), indicando in CHF 906.- il credito scoperto da versare entro il 4 dicembre 2014. Rimasti impagati questi importi, il 21 dicembre 2014 (doc. 22) la Cassa malati ha sollecitato l’assicurato, addebitandogli CHF 40.- per spese amministrative, per un totale da versare entro l’8 gennaio 2015 di CHF 946.-.
Il 21 dicembre 2014 (doc. 23) l’amministrazione ha richiamato il pagamento di CHF 400.- per il conteggio dell’8 novembre 2014.
Il 18 gennaio 2015 (doc. 24) la Cassa malati ha inviato all’assicurato un richiamo per prestazioni conteggiate il 15 novembre 2014 (CHF 360.-) e il 29 novembre 2014 (CHF 58,80), chiedendo il versamento di CHF 418,80 che, con il sollecito del 15 febbraio 2015 (doc. 25), sono aumentati di CHF 40.- a CHF 458,80.
Il 28 febbraio 2015 (doc. 26) l’assicuratore ha emesso un richiamo di CHF 53,50 per un conteggio del 31 dicembre 2014.
Con richiamo del 14 marzo 2015 (doc. 27) la Cassa malati ha chiesto all’assicurato di versargli la somma di CHF 826.- per tre conteggi di prestazioni del mese di gennaio 2015 rimasti insoluti (CHF 400.- + CHF 360.- + CHF 66.-) e il 18 aprile 2015 (doc. 28) l’ha sollecitato nel versamento, aggiungendo CHF 40.- di spese.
Il 18 aprile seguente (doc. 29) la Cassa malati ha richiamato il pagamento dei conteggi del 14 (CHF 8,90) e del 28 febbraio 2015 (CHF 246,40), per un totale di CHF 255,30.
Il 20 giugno 2015 (doc. 31) l’assicuratore malattia ha sollecitato il debitore a versargli entro il 9 luglio 2015 l’importo di CHF 135,95, corrispondente alla somma di tre conteggi effettuati il 14 (CHF 15,10), il 21 (CHF 55,75) e il 28 marzo 2015 (CHF 25,10), a cui si sono aggiunti CHF 40.- per spese amministrative.
Il successivo 20 giugno 2015 (doc. 30) la Cassa malati ha inviato al debitore un richiamo relativo a CHF 35.- conteggiati l’11 aprile 2015, a CHF 84,85 derivanti dal conteggio del 2 maggio 2015 di tre prestazioni e a CHF 504,90 per prestazioni conteggiate il 9 maggio 2015, per un totale di CHF 624,75.
Infine, il 27 luglio 2015 (doc. 32) ha fatto seguito un ultimo sollecito per prestazioni LAMal da gennaio 2014 ad aprile 2015, dando modo all’assicurato di pagare entro 30 giorni il debito di CHF 3'564,55, le spese di sollecito (CHF 40.- x 4) e le spese di mora (CHF 80.-), per un totale di CHF 3'804,55. La Cassa malati ha inoltre avvertito l'interessato che avrebbe avviato una procedura di esecuzione in caso di mancato pagamento entro 30 giorni.
C. L’Ufficio __________ di __________ ha spiccato il 22 settembre 2015 (doc. 33) il precetto esecutivo n. __________ nei confronti di RI 1 per un credito di CHF 3'564,55 per “prestazioni Gen. 14 al Apr. 15 LAMal”, oltre a spese amministrative di CHF 160.- e spese per la perdita di mora di CHF 80.-.
La Cassa malati ha levato il 15 dicembre 2015 (doc. 34) l'opposizione del 15 ottobre 2015 con una decisione di rigetto dell'opposizione, contro cui il 22 gennaio 2016 (doc. 35) l'assicurato ha formulato opposizione.
D. Con decisione su opposizione del 5 febbraio 2016 (doc. A) CO 1 ha parzialmente accolto l'opposizione, nel senso che per le spese di esecuzione e gli interessi di mora non era dato il rigetto dell'opposizione, mentre per tutti gli altri punti sollevati l'opposizione dell'assicurato è stata respinta e quindi il rigetto dell'opposizione è stato confermato per il credito di CHF 3'564,55, per le spese di sollecito di CHF 160.- e per le spese per “perdita di mora” di CHF 80.-.
E. Con ricorso del 16 marzo 2016 (doc. I) RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto di annullare la decisione su opposizione e quindi anche il PE n.__________.
Egli obietta che la descrizione del credito come dall’elenco figurante a pagina 2 della decisione impugnata sarebbe “insufficiente, generica ed indeterminata, senza specificazione di quali particolari prestazioni si tratterebbe in relazione a quale evento nel tempo e nello spazio. Nulla.” e pertanto il citato precetto esecutivo sarebbero nullo.
In secondo luogo, l’insorgente ha contestato di dovere anche delle spese di sollecito (CHF 160.-) e di altro tipo (CHF 80.-) quantificate, a suo dire, in modo arbitrario.
Inoltre le prestazioni elencate dalla Cassa si riferirebbero a periodo diverso da quello indicato nel precetto esecutivo, perciò non vi sarebbe identità fra titolo e credito per potere richiedere il rigetto dell’opposizione.
La Cassa malati avrebbe stilato un elenco degli importi totali dovuti, senza specificare i calcoli e le somme delle fatture totali, come pure la parte delle prestazioni che essa ha riconosciuto e quanto e perché è stato posto a carico dell'assicurato. La Cassa non avrebbe poi prodotto i conteggi che ha elencato nella tabella riassuntiva, ciò che gli impedisce di controllare le spese addebitate.
Il ricorrente contesta inoltre i costi di ambulanza per i suoi ricoveri coatti, ritenendo gli stessi ingiustificati e non dovuti gli importi.
F. Nella risposta del 6 aprile 2016 (doc. IV) CO 1 ha chiesto di respingere il ricorso, ricordando che le prestazioni mediche di cui l’assicurato ha beneficiato dal 14 agosto 2014 al 30 aprile 2015 sono state ben dettagliate nei riepiloghi di conteggio delle prestazioni prodotte agli atti che sono state a suo tempo inviate alla patrocinatrice del ricorrente. Dopo avere ricordato la posizione debitoria dell’assicurato, la Cassa malati ha evidenziato gli 11 tra richiami e solleciti inviati all’assicurato, così pure l’”ultimo sollecito” contemplante un totale di CHF 3'804,55.
Per l’assicuratore malattia, la sua pretesa creditoria sarebbe chiaramente fondata e dimostrata dai diversi conteggi emessi regolarmente e che l’assicurato non ha mai, prima d’ora, contestato, perciò va respinta la censura secondo cui il periodo indicato nel precetto esecutivo differirebbe dalle date elencate nella tabella riassuntiva esposta nella decisione su opposizione.
A questo proposito la Cassa malati ha evidenziato che il ricorrente non ha nemmeno provato di non avere beneficiato di tali prestazioni.
Pertanto, il credito vantato giusta l’art. 64a cpv. 1 LAMal va confermato, così come la richiesta degli accessori in virtù dell’art. 105b cpv. 2 OAMal.
Infine, siccome il ricorso è manifestamente infondato nel merito, l’assicuratore ha proposto di respingere la richiesta di gratuito patrocinio.
G. Chiesta (doc. VI) e ottenuta una proroga (doc. VII), il 13 maggio 2016 (doc. VIII) l’assicurato ha prodotto dei documenti (docc. A-D) e ha evocato gli antefatti e i motivi che l’hanno portato ad essere trasportato in ambulanza e ricoverato alla Clinica psichiatrica __________ di __________ il 4 agosto 2014, ricovero ordinato da alcuni medici nei confronti dei quali ha denunciato la lite in oggetto e misura che egli giudica arbitraria e illegale.
Il ricorrente ha inoltre contestato tutti i conteggi in quanto, a suo dire, non provano l’effettività dei crediti richiesti, ossia che egli li abbia richiesti e che ne abbia usufruito. In ogni caso risulterebbero incomprensibili.
Nuovamente l'insorgente ha ribadito che la Cassa malati è stata superficiale nel suo agire, visto che non ha mai capito a cosa si riferissero gli importi da essa pretesi, mancando una spiegazione dettagliata. Per di più, il PE in oggetto indica un periodo (da gennaio 2014 ad aprile 2015) che è contestato, giacché l’assicurato è stato fuori Cantone dal 6 gennaio 2014 al 25 luglio 2014, perciò in quel periodo la sua Cassa malati non può avere sostenuto alcuna spesa medica nei suoi confronti.
Per di più, l’assicuratore malattia non avrebbe dimostrato di avergli fornito delle prestazioni.
Ad ogni buon conto, quand’anche queste spese fossero dimostrate, beneficiando di una rendita di invalidità e di prestazioni complementari per un importo mensile di CHF 2'600.-, egli non sarebbe comunque in grado di farvi fronte. Secondo l’assicurato, “La feroce persecuzione di CO 1 contro un invalido e nulla tenente è davvero indegna e viola la dignità umana mostrando il suo disprezzo per la dignità di un invalido e malato, che invece sono garantiti dalla Costituzione e dalla CEDU (artt. 7, 10 Cost.; artt. 2, 3 CEDU). CO 1 deve rivolgersi semmai ai veri responsabili delle eventuali spese non coperte, che sono i soggetti innanzi indicati in sede di denuncia di lite.” (doc. VIII pag. 4).
Da ultimo, il ricorrente ha sollevato l’eccezione di difetto di legittimazione del rappresentante della Cassa malati, non essendoci una procura agli atti in tal senso.
H. Il 20 maggio 2016 (doc. X) la Cassa malati resistente ha rilevato che le osservazioni e i documenti prodotti dal ricorrente non lo supportano nelle sue allegazioni. Anzi. La lista delle degenze ospedaliere (doc. D) conferma che egli ha invece beneficiato delle prestazioni conteggiate con i documenti 5, 7 e 11.
L'insorgente non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XI).
considerato in diritto
in ordine
1.La vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Sul tema del giudizio monocratico da parte di questa Corte il TF ha emanato nel corso degli ultimi anni, in particolare, le seguenti decisioni: STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 del 21 dicembre 2007. Questa giurisprudenza, in specie l’ultimo giudizio in ordine temporale citato (promulgato a Corte federale plenaria ma non oggetto di pubblicazione), è stata criticata nella pubblicazione intitolata: “La possibilità concessa dall’art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto pubblico del Tribunale di appello di emanare giudizi monocratici alla luce della recente giurisprudenza del Tribunale federale” (RTiD I – 2016 p 307 e ss), per la mancanza di chiarezza e coerenza che rischia di riverberarsi sull’attività dei Tribunali e delle Camere del Tribunale d’appello, inducendoli a moltiplicare inutilmente l’emanazione di giudizi collegiali, rallentandone di conseguenza l’attività senza una reale motivazione tesa a migliorare le garanzie per i cittadini.
In concreto il TCA, per le ragioni desumibili dalle considerazioni seguenti, può decidere nella composizione di un giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 della LOG. Il caso in esame non presenta infatti la necessità di complessi accertamenti fattuali o la valutazione di prove, rispettivamente il tema giuridico dell’incasso delle pretese dell’assicuratore per partecipazioni e premi è stato più volte oggetto di decisioni del TCA e del TF che hanno sviluppato una costante giurisprudenza in merito.
Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid. 2.1; DTF 125 V 414 consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
Oggetto qui della decisione impugnata, emessa il 5 febbraio 2016 da CO 1, è unicamente la pretesa di pagamento di partecipazioni ai costi per prestazioni ricevute da RI 1 durante gli anni 2014 e 2015, in specie conseguenti a suo ricovero non volontario. La contestazione contenuta nell’impugnativa attiene ai rapporti tra operatore sanitario e paziente, che non sono di competenza di questo Tribunale. Ne discende che la questione della necessità, in particolare, delle spese di trasporto, contestate quo alla loro necessità tramite la produzione di diversi scritti (doc. A-C in specie per il trasporto in ambulanza del 4 agosto 2014), non può fare oggetto d’analisi in questa sede.
Da ciò discende l’inammissibilità della richiesta, formulata dall’assicurato, di denuncia di lite nei confronti di due medici nominati nel suo scritto del 13 maggio 2016 (doc. VIII), considerati responsabili dei suoi ricoveri coatti. Inutile, siccome privo d’influenza sull’obbligo dell’assicurato di pagare le partecipazioni ai costi LAMal, è anche il richiamo di diversi incarti presso il Ministero Pubblico, il Tribunale amministrativo e la Commissione giuridica in materia di assistenza socio-psichiatrica, tutti relativi ai ricoveri coatti dell’assicurato dal 4 agosto 2014 in poi.
Va da ultimo rilevato che il ricorrente ha sollevato, pendente causa, la mancanza nella rappresentanza del giurista collaboratore della Cassa malati, non essendosi egli legittimato mediante procura agli atti (doc. VIII pag. 4).
La censura va respinta. Il semplice controllo nel registro di commercio Zefix, consultabile online al seguente indirizzo:
permette di rilevare, sotto la ragione sociale CO 1, come __________ risulti avere potere di firma collettiva a due (n. 13). Firmando dunque la risposta di causa unitamente al Responsabile __________, anch’egli avente diritto di firma collettiva a due (n. 33), l’assicuratore è validamente rappresentato senza necessità di conferimento di procura al collaboratore.
nel merito
Oggetto del contendere è sapere se a ragione la Cassa malati può pretendere dall'assicurato il pagamento delle partecipazioni ai costi di CHF 3'564,55 per prestazioni mediche di cui egli ha usufruito dal mese di gennaio 2014 ad aprile
Per l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2).
Giusta l'art. 64 cpv. 3 LAMal, il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
Il nuovo art. 64a LAMal, in vigore dal 1° gennaio 2012, per ciò che qui interessa ha il seguente tenore:
" 1 Se l'assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l'assicuratore, dopo almeno un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di 30 giorni e indicandogli le conseguenze della mora (cpv. 2).
2 Se, nonostante la diffida, l'assicurato non paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il termine assegnato, l'assicuratore deve richiedere l'esecuzione. Il Cantone può esigere che l'assicuratore comunichi all'autorità cantonale competente il nome dei debitori escussi.”.
In caso di mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi, l'assicuratore invia la diffida al più tardi entro tre mesi dall'esigibilità degli stessi. Egli la presenta separatamente da eventuali altri pagamenti in arretrato (art. 105b cpv. 1 OAMal).
Se l'assicurato causa per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l'assicuratore può riscuotere adeguate spese amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell'assicurato (art. 105b cpv. 2 OAMal).
Con il riepilogo del 20 settembre 2014 (doc. 5) le prestazioni mediche conteggiate sono state cinque e l’importo messo a carico dell’assicurato ammontava a CHF 806,05.
L’8 novembre 2014 (doc. 6) la Cassa malati ha chiesto il versamento dell’ammontare di CHF 400.- quale quota parte per il trasporto in ambulanza del 15 ottobre 2014.
Nel riepilogo del conteggio delle prestazioni del 15 novembre 2014 (doc. 7) è stato fatturato l’importo di CHF 360.- quale contributo ai costi di degenza ospedaliera.
Dalle prestazioni farmaceutiche di cui l’assicurato ha beneficiato dal 16 settembre al 13 ottobre 2014 la Cassa malati ha conteggiato e chiesto il 29 novembre 2014 (doc. 8) all’interessato il versamento dell’importo di CHF 58,80.
Con il riepilogo del conteggio delle prestazioni emesso il 31 dicembre 2014 (doc. 9) l’assicuratore malattia ha posto a carico dell’assicurato l’ammontare di CHF 53,50 quale partecipazione ai costi di malattia e per medicamenti di cui ha beneficiato tra ottobre e dicembre 2014.
Il 10 gennaio 2015 (doc. 10) la Cassa malati ha chiesto all’assicurato il versamento della partecipazione di CHF 400.- per il trasporto in ambulanza dell’8 dicembre 2014.
Per la degenza ospedaliera iniziata l’8 dicembre 2014, il 24 gennaio 2015 (doc. 11) la Cassa malati ha fatturato la partecipazione di CHF 360.- per 24 giorni di soggiorno stazionario.
Nel conteggio del 31 gennaio 2015 (doc. 12) relativo a tre diverse prestazioni mediche dispensate all’assicurato è stato fatturato l’importo di CHF 66.- da versare entro il 9 marzo 2015.
Il 14 febbraio 2015 (doc. 13) l’assicuratore malattia ha conteggiato delle spese per medicamenti mettendo a carico dell’assicurato l’importo di CHF 8,90.
Il 28 febbraio 2015 (doc. 14) la Cassa malati ha posto a carico dell’assicurato l’importo di CHF 246,40 quale partecipazione per prestazioni mediche ed analisi di laboratorio.
Con il riepilogo del conteggio delle prestazioni datato 14 marzo 2015 (doc. 15) la Cassa malati ha preteso il pagamento di CHF 15,10 per prestazioni di cui l’assicurato ha beneficiato tra gennaio e marzo 2015.
Con il riepilogo dell’11 marzo 2015 (doc. 16) del conteggio delle prestazioni, l’assicuratore malattia ha chiesto all’assicurato il pagamento di CHF 55,75.
L’assicuratore malattia ha inviato il 28 marzo 2015 (doc. 17) all’interessato un riepilogo del conteggio delle prestazioni a seguito di prestazioni di cui egli ha beneficiato dal 20 al 24 gennaio 2015, chiedendogli il pagamento di CHF 25,10.
L’11 aprile 2015 (doc. 18) la Cassa malati ha inviato all’assicurato un riepilogo del conteggio delle prestazioni, dal quale risulta un importo a suo carico di CHF 35.-.
Nel riepilogo del conteggio delle prestazioni del 2 maggio 2015 (doc. 19) l’assicuratore malattia ha dettagliatamente esposto una serie di prestazioni e di costi, chiedendo all’assicurato di corrispondergli l’importo di CHF 84,85.
In un riepilogo simile del 9 maggio 2015 (doc. 20) l’assicuratore malattia ha invitato l’interessato a versargli la somma di CHF 504,90.
Nel dettaglio, tutti i summenzionati conteggi delle prestazioni specificano i trattamenti medici/ospedalieri/farmaceutici di cui l’assicurato ha beneficiato, indicando per ognuno l'importo che la Cassa malati e l'assicurato si sono presi a carico.
In calce ad alcuni di questi conteggi è inoltre chiaramente indicato che in caso di soggiorno ospedaliero l’assicurato deve pagare un contributo di CHF 15.-/giorno, contando sia il giorno d’entrata sia d’uscita.
Tutte queste prestazioni sono state dispensate all’assicurato tra il 31 luglio 2014 (acquisto presso la Farmacia __________ a __________) e il 30 aprile 2015 (trattamento presso il dr. med. __________), perciò la lagnanza del ricorrente secondo cui il titolo del credito “prestazioni Gen. 14 al Apr. 15 LAMal” sarebbe errato non trova conforto nella documentazione agli atti. Il periodo in cui sono iniziate le cure mediche rispettivamente l’acquisto di medicamenti, ossia a fine luglio 2014, rientra chiaramente nel periodo indicato nel titolo del precetto esecutivo n. __________ fatto spiccare il 22 settembre 2015 dalla Cassa malati creditrice e combacia con l’affermazione del ricorrente secondo cui egli sarebbe stato all’estero dal 6 gennaio fino al 25 luglio 2014. Nessuna prestazione, contrariamente a quanto supposto dall’assicurato, è stata dispensata e quindi neppure fatturata nel primo semestre dell’anno 2014.
Priva di fondamento e di sostrato è quindi l’affermazione secondo cui le prestazioni mediche e farmaceutiche assunte da CO 1, e di cui la stessa ha chiesto all’assicurato il rimborso, non sarebbero in realtà state dispensate al ricorrente. Di chiaro segno contrario all’assunto del ricorrente è il certificato medico dell’11 febbraio 2015 (doc. D), presentato dall’assicurato, che indica ricovero (dal 4 al 13 agosto 2014) e rende plausibile l’acquisto di farmaci nel periodo successivo.
La tesi fattuale del ricorrente è priva, come detto, di sostrato, e non è corroborata adeguatamente. Gli atti rendono invece verosimile, al contrario, correttezza delle fatturazioni dell’assicuratore, accertando che, nel periodo in discussione, l’assicurato è stato ricoverato cinque volte presso la Clinica __________ di __________ e le prime quattro volte sono state debitamente fatturate e conteggiate dalla Cassa malati (docc. 4, 5, 6, 7 e 11), così pure la conseguente partecipazione ai costi da parte dell’assicurato per ogni giorno di degenza (docc. 7 e 9).
A quest’ultimo proposito va ricordato che in virtù dell'art. 64 cpv. 5 LAMal, gli assicurati devono inoltre pagare un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.
Prevalendosi dei poteri delegati dalla legge, l'esecutivo federale ha emanato l'art. 104 OAMal, che prevede il prelievo di un contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera (come all’art. 64 cpv. 5 LAMal) di CHF 15.
Pertanto, per i ricoveri in ospedale, il ricorrente era tenuto a contribuire ai costi di degenza ospedaliera, non rientrando egli in nessuna delle eccezioni previste dall'art. 104 cpv. 2 OAMal, di CHF 15.- per ogni giorno di degenza, contributo che non va conteggiato né nella franchigia né nella partecipazione ai costi, ma che l'assicurato si deve assumere in via supplementare (STCA 36.2014.76 del 26 febbraio 2015).
Sono pertanto giustificate le richieste di CHF 360.- (CHF 15.- x 24 giorni) sia del 15 novembre 2014 (doc. 7) sia del 24 gennaio 2015 (doc. 11) per i quattro soggiorni ospedalieri avvenuti nel 2014 (l’ultimo è stato calcolato dall’8 fino al 31 dicembre 2014).
Anche i costi dei trasporti con l’ambulanza corrispondono ai ricoveri alla Clinica __________ di __________ avvenuti il 4 agosto, il 5 settembre, il 15 ottobre e l’8 dicembre 2014 (doc. D). Ogni viaggio è stato fatturato CHF 800.- e CHF 400.- sono stati accollati all’assicurato.
A tale proposito va evidenziato che l’art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal dispone che la LAMal dà un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio. L’art. 33 lett. g OAMal prevede che il Dipartimento federale dell’interno stabilisca il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal.
Così, per l’art. 26 cpv. 1 OPre l'assicurazione assume il 50% delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di CHF 500.- per anno civile. Per il cpv. 2 dell’art. 26 OPre, il trasporto dev'essere effettuato tramite un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso.
Di conseguenza, è a giusta ragione che la Cassa malati resistente si è assunta il 50% del costo del trasporto di CHF 800.- e ha quindi chiesto all’assicurato la differenza di CHF 400.-. La circostanza che queste degenze, e conseguentemente anche il trasporto con l’ambulanza, siano state ritenute arbitrarie ed abusive da parte del ricorrente non inficia, come detto, la fatturazione operata dalla Cassa malati che, conformemente all’art. 64 LAMal e all’art. 26 OPre, ha diritto di recuperare dall’assicurato la differenza del costo totale delle prestazioni non coperta dalla LAMal e da essa già corrisposte ai singoli fornitori di prestazioni.
Quanto alle altre spese per visite mediche, acquisti di farmaci e analisi mediche, tutte sono avvenute fra un ricovero ospedaliero e l’altro, non v’è motivo di non credere che il ricorrente, come da egli stesso sostenuto ma comunque non reso verosimile (come gli incombe a livello probatorio a fronte della verosimiglianza creata dai documenti prodotti dall’assicuratore), non ne abbia in realtà beneficiato né abbia mai richiesto tali trattamenti.
L'insorgente non nega espressamente di avere ricevuto i numerosi conteggi originali, i richiami, i solleciti di pagamento così pure l’ultimo sollecito del 27 luglio 2015, che riassumono esattamente tutti i succitati conteggi e quindi la data delle fatture, il numero di conteggio, la scadenza delle pretese e gli importi dovuti, per un totale di CHF 3'564,55. Esso afferma soltanto che dall’elenco degli ammontari pretesi con la decisione su opposizione non è possibile risalire a quali prestazioni essi si riferiscano, quando esse sarebbero avvenute e in che misura sarebbero a carico suo.
Si osserva che il dettaglio di ogni singola prestazione rispettivamente di ogni singola fatturazione e delle quote di partecipazione a carico dell’assicurato è ben spiegata in ogni conteggio che la Cassa malati ha regolarmente inviato al ricorrente man mano che egli beneficiava di prestazioni mediche. Pertanto, quest’ultimo doveva essere a conoscenza della natura del suo debito, giacché gli era comunicato di volta in volta. Appare inverosimile che dei quasi 30 fra conteggi, richiami e solleciti (docc. 4-32) nessuno sia mai giunto a destinazione, oltretutto se si pone mente che il recapito postale del ricorrente era presso uno studio legale, rispettivamente non sia stato compreso appieno nei suoi contenuti.
Quando il 15 ottobre 2014 (doc. 33) l'assicurato ha ricevuto al suo domicilio privato il PE n. __________ del 22 settembre 2015 con cui gli si chiedeva il pagamento di CHF 3'564,55 oltre accessori per prestazioni LAMal (anche se l'indicazione temporale da gennaio 2014 ad aprile 2015 potesse sembrare imprecisa nei suoi contorni, trattandosi in realtà di prestazioni di cui il ricorrente ha beneficiato da luglio 2014 ad aprile 2015 e fatturate dal 13 settembre 2014 in poi) a RI 1 non poteva sfuggire che l'importo del capitale richiesto era giustificato.
Se davvero non avesse compreso dai conteggi, richiami, solleciti e ultimi solleciti rispettivamente dalla notifica del PE, natura e composizione del credito di CO 1, l’assicurato avrebbe dovuto contattare l’assicuratore e chiedere ragione delle sue pretese, e ciò in virtù della buona fede che regola i rapporti tra assicuratore e assicurato. Egli non lo ha fatto. L’assicurato ha beneficiato durante gli anni 2014 e 2015 di numerose prestazioni mediche e farmaceutiche, ai cui costi, per legge e come già spiegatogli nella STCA 36.2014.76 del 26 febbraio 2015, egli è tenuto a contribuire. Egli è quindi mal venuto a lamentarsi di non capire la natura del credito che l’assicuratore malattia resistente vanta nei suoi confronti.
Questa conclusione va tratta a maggior ragione se si considera che la __________ (rappresentante) del ricorrente ha affermato che le spese di ambulanza fatturate “sono recisamente contestate e devono essere poste a carico dei medici e/o ospedali che hanno con troppa disinvoltura ovvero abusivamente ordinato i ricoveri coatti ai danni del ricorrente." (doc. I pag. 4). L'interessato era a conoscenza delle prestazioni da cui è nato il credito dell’assicuratore di CHF 3'564,55. In queste circostanze, la censura dell'insorgente relativa alla scarsa motivazione da parte della Cassa malati sull'origine e la natura del credito da essa preteso nei confronti dell'assicurato deve essere respinta.
Ne discende che l'invocazione da parte dell’assicurato della circostanza che, essendo al beneficio di una rendita d’invalidità e di prestazioni complementari, le sue entrate mensili di CHF 2'600.- non gli permettono di fare fronte alle pretese creditorie dell’assicuratore malattia, non giustifica il rifiuto di pagare le partecipazioni.
Il rimprovero formulato dall’insorgente, secondo cui la Cassa malati resistente avrebbe messo in atto una “feroce persecuzione (…) contro un invalido e nullatenente”, tanto da essere “indegna” e da violare “la dignità umana mostrando il suo disprezzo per la dignità di un invalido e malato” (doc. VIII pag. 4) non merita neppure esame. L’assicuratore ha applicato le norme vigenti, cogenti, note alla patrocinatrice (art. 64a LAMal; si richiamano qui inoltre gli art. 21 e ss LCAMal) e non ha manifestamente posto in atto alcuna persecuzione di alcuno, ma svolto i suoi obblighi legali.
Va infine rilevato che questo procedere non è “irrazionale e antieconomico” (doc. VIII pag. 4), il fatto di “rincorrere l’assicurato” avrebbe facilmente potuto essere evitato se RI 1 si fosse semplicemente rivolto alla Cassa __________ per ottenere aiuto nel pagamento delle partecipazioni ai costi qui in discussione.
Di conseguenza, la pretesa della Cassa malati di ottenere da parte del ricorrente il pagamento dei contributi ai costi sorti per le prestazioni ricevute da luglio 2014 ad aprile 2015 è confermata.
Questa somma deriva dai quattro solleciti emessi il 21 dicembre 2014 (doc. 22) per CHF 946.-, il 15 febbraio 2015 (doc. 25) per CHF 458,80, il 18 aprile 2015 (doc. 28) per CHF 866.- e il 20 giugno 2015 (doc. 31) per CHF 135,95, importi tutti comprensivi di CHF 40.- di spese amministrative.
Un riassunto di queste spese di sollecito è riportato chiaramente nell’”ultimo sollecito” del 27 luglio 2015 (doc. 32).
Questo importo è pure stato inserito nel PE n. __________ del 22 settembre 2015 quali “spese di sollecitazione”.
Nella DTF 125 V 276, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
Questo principio è stato inserito nell'art. 90 cpv. 5 OAMal in vigore dal 1° gennaio 2006 al 31 luglio 2007, che è stato sostituito dal 1° gennaio 2012 dall'art. 105b cpv. 2 OAMal, secondo il quale se l'assicurato causa per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l'assicuratore può riscuotere adeguate spese amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell'assicurato.
Le Condizioni d’Assicurazione, edizione 1° gennaio 2014 (doc. 3), parte integrante del contratto assicurativo stipulato dall'assicurato con CO 1 per l'anno 2014 (doc. 1) e l’anno 2015 (doc. 2), prevedono all'art. 5.5 che le spese, quali ad esempio le spese di sollecito e di riscossione, derivanti da premi e partecipazioni ai costi in arretrato vanno a carico della persona assicurata.
In concreto le spese di CHF 160.-, proporzionate per l’emanazione di 4 distinti solleciti, sono indubbiamente dovute per colpa dell'insorgente che non ha pagato quanto richiesto entro i termini, e ciò nemmeno dopo che ognuno di essi è stato preceduto da un richiamo in tal senso. Esse trovano inoltre il loro fondamento negli artt. 105b cpv. 2 OAMal e 5.5 CA e vanno perciò confermate.
In merito alle “spese per perdita di mora” quantificate in CHF 80.- ed apparse per la prima volta con il precetto esecutivo in oggetto, denominate in seguito con il rigetto dell’opposizione “spese di mora”, le stesse costituiscono delle spese di riscossione previste dall’art. 5.5 CA, trattandosi di costi amministrativi che la Cassa malati ha dovuto sopportare avviando una procedura esecutiva nei confronti dell’assicurato in mora.
Stante l’ammontare totale del debito, l’importo di CHF 80.- può essere ritenuto adeguato ai sensi dell’art. 105b cpv. 2 OAMal.
In queste condizioni la decisione su opposizione va confermata, nel senso che il debito ammonta a CHF 3'564,55, oltre a CHF 160.- per le spese di sollecito e a CHF 80.- per le spese di riscossione.
Va qui rammentato che a norma l'art. 54 cpv. 2 LPGA, le decisioni e le decisioni su opposizione esecutive che condannano al pagamento di una somma in contanti o a fornire una cauzione sono parificate alle sentenze esecutive giusta l'art. 80 della legge federale dell'11 aprile 1889 sulla esecuzione e sul fallimento.
Ciò significa che, sulla base di una tale decisione, l'opposizione interposta contro un precetto esecutivo può, contestualmente al credito fissato nella decisione, essere tolta da un ordine di rigetto definitivo pronunciato dal giudice.
Tuttavia, il rigetto dell'opposizione da parte del giudice non è necessario per il proseguimento dell'esecuzione quando il credito oggetto di esecuzione è stato fissato da una decisione cresciuta in giudicato, resa dopo che il debitore ha fatto opposizione (DTF 119 V 331 consid. 2b con riferimenti).
Il TF ha posto questo principio, già invalso da alcuni decenni in ambito civile (DTF 64 III 78, DTF 53 III 202, DTF 36 I 452, DTF 34 I 612), nella sentenza pubblicata in DTF 75 III 44, assimilando alle sentenze civili le decisioni e le sentenze amministrative delle autorità federali e delle autorità del Cantone dove è in atto l'esecuzione (DTF 107 III 63, RCC 1978, pag. 310).
In definitiva, la Cassa che avvia una procedura d'esecuzione, contro la quale la persona soggetta all'obbligo contributivo solleva opposizione, senza avere prima fissato i contributi o i premi dovuti, deve in seguito notificare una decisione formale.
La decisione deve tuttavia chiaramente riferirsi all'esecuzione in atto e togliere l'opposizione, totalmente o limitatamente ad un determinato importo (DTF 109 V 46; DTF 107 III 60, RCC 1982 pag. 344).
Ne discende, pertanto, che l'opposizione del 15 ottobre 2015 del ricorrente al PE n. __________ emanato il 22 settembre 2015 dall'U__________ di __________ deve essere rigettata in via definitiva per l'ammontare complessivo di CHF 3'804,55.
Di principio, anche se un assicurato è soccombente, può essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria sempre che adempia alle relative condizioni (DTF 124 V 301 consid. 6).
L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta dalla Legge sull'assistenza giudiziaria e sul patrocinio d'ufficio (LAG) ed in particolare dagli artt. 2 e 3 LAG.
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell'assistenza giudiziaria sono in principio dati se l'istante si trova nel bisogno, se l'intervento dell'avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Nel caso concreto, alla luce delle considerazioni esposte il ricorso era sin dall'inizio sprovvisto di esito favorevole. L'insorgente era infatti consapevole di non avere fatto fronte al pagamento degli importi più volte pretesi dalla Cassa malati con i numerosi conteggi inviatigli fra settembre 2014 e luglio 2015 per prestazioni mediche di cui egli ha beneficiato nei mesi da luglio 2014 ad aprile 2015. Pertanto, sin dall’ultimo sollecito del 27 luglio 2015 l'assicurato era tenuto al pagamento e quindi la contestazione del precetto esecutivo fatto spiccare dalla Cassa malati il 22 settembre 2015 tramite l'Ufficio __________ di __________ non aveva alcuna chance di successo.
Facendo quindi difetto uno dei tre presupposti cumulativi necessari per ottenere l'assistenza giudiziaria, non occorre verificare oltre l'adempimento delle altre due condizioni.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.1. Il ricorrente è riconosciuto debitore di CO 1 dell'importo di CHF 3'564,55 per prestazioni mediche ottenute nei mesi da luglio 2014 ad aprile 2015, come al conteggio riportato nella decisione impugnata, oltre alle spese amministrative di CHF 160.- e di CHF 80.- fatte valere dall’assicuratore malattia.
1.2. Per gli importi di cui al punto 1.1 è rigettata in via definitiva l'opposizione interposta il 15 ottobre 2015 al PE n. __________ emesso il 22 settembre 2015 dall'Ufficio __________ di __________.
L'istanza di assistenza giudiziaria è respinta.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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