AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2015.123
Data decisione, Autorità: 27.06.2016, TCA
Titolo: Corretta decisione con la quale assicuratore ha rifiutato di prendere a carico i disturbi fatti valere in sede cervicale e alla spalla destra,non confermati da lesioni strutturali documentate,i quali sec. verosimiglianza preponderante non sono in nesso causale adeguato con infortunio
Raccomandata
Incarto n. 35.2015.123
cr
Lugano 27 giugno 2016
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 novembre 2015 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 19 ottobre 2015 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 18 luglio 2012 RI 1, nato nel 1969, dipendente in qualità di procuratore della __________ di __________ - e pertanto assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso la __________, diventata poi CO 1 a seguito della fusione tra i due Istituti assicurativi – mentre stava svolgendo, in vacanza, una lezione di kitesurf, è caduto, come risulta dall’annuncio d’infortunio-bagatella LAINF notificato in data 8 agosto 2012, procurandosi una “lesione plurima bilaterale” (cfr. doc. 37).
Nel formulario “Prescrizione di Fisioterapia” del 7 agosto 2012, il medico curante, dr. __________, ha posto l’indicazione per un ciclo di 9 sedute di fisioterapia, per uno “strappo muscolare reg. mediale della scapola dx” (cfr. doc. 35).
Nell’attestato medico LAINF compilato in data 9 novembre 2012, lo stesso dr. __________ ha invece indicato che l’assicurato, cadendo, ha riportato una “distorsione caviglia sin.” (cfr. doc. 36).
L’Istituto assicuratore ha ammesso la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge, consistenti in spese di cura per un ciclo di fisioterapia, conclusosi in data 3 ottobre 2012 (doc. 78).
1.2. Nel mese di aprile 2013 l’assicurato ha consultato nuovamente il proprio medico curante, il quale ha, a sua volta, ritenuto opportuno segnalare il caso al dr. __________ per una visita reumatologica specialistica (cfr. doc. C5), cui ha fatto seguito, su richiesta del reumatologo stesso, una visita neurologica presso il dr. __________ (cfr. doc. 32).
Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con scritto del 9 agosto 2013, l’assicuratore infortuni ha rifiutato di prendere a carico i disturbi in zona cervicale e alla spalla destra fatti valere tramite la trasmissione del referto del 6 maggio 2013 con il quale il dr. __________ descriveva la presenza di dolori pungenti altodorsali irradianti soprattutto sulla destra, verso la colonna cervicale, comparsi secondo l’assicurato immediatamente dopo l’evento infortunistico del 18 luglio 2012 e da allora persistenti - cui hanno fatto seguito un referto di risonanza magnetica del rachide cervicale e dorsale del 13 maggio 2013 e una valutazione neurologica svolta in data 17 giugno 2013 dal dr. __________ - ritenendo che “in assenza di una lesione strutturale documentata, i suoi disturbi dal mese di maggio 2013 non sono ai termini della verosimiglianza preponderante in nesso di causalità con l’evento del 18 luglio 2012. Di conseguenza, le condizioni per l’erogazione delle prestazioni assicurative per i disturbi, per i quali è in cura medica dal mese di maggio 2013, non sono date” (doc. 61).
Dopo avere sottoposto l’assicurato, alla luce delle sue contestazioni, ad una valutazione specialistica affidata al dr. __________ (cfr. doc. 28), completata tramite RMI della spalla destra e della colonna toracica presso la Clinica __________ (cfr. doc. 27), seguita da una nuova valutazione dello stesso dr. __________ (cfr. doc. 26), con decisione del 31 ottobre 2014, l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a decorrere dal mese di maggio 2013, ritenuto che i disturbi alla spalla destra e alla cervicale ancora risentiti dall’interessato non sono più, secondo verosimiglianza preponderante, in nesso causale con l’infortunio del 18 luglio 2012 (doc. 22).
A seguito dell’opposizione interposta sia dall’assicuratore malattia dell’interessato (cfr. doc. 17), che dall’avv. RA 1 per conto di RI 1 (cfr. doc. 21) – opposizione quest’ultima avvalorata tramite la trasmissione di una perizia di parte eseguita dal centro “__________” (cfr. doc. 8), a sua volta sottoposta al vaglio del medico di fiducia dell’assicuratore LAINF, dr. __________ (cfr. doc. 23) - in data 19 ottobre 2015 l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 3).
1.3. Con tempestivo ricorso del 16 novembre 2015, l’assicurato, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha postulato l’annullamento della decisione impugnata e il riconoscimento delle prestazioni LAINF anche dopo il 1° maggio 2013.
Sostanzialmente il rappresentante legale del ricorrente ha contestato la valutazione del dr. __________, rilevando come l’assicurato “subito dopo l’evento del 18 luglio 2012 ha lamentato un dolore diretto nella regione della spalla, di intensità tale da non permettergli di proseguire il corso di Kite che aveva iniziato” e come “prima di detto evento egli non aveva dolori alla spalla, e che poteva muovere il braccio normalmente e senza problemi”.
Quanto al pregresso infortunio avvenuto quando l’interessato aveva solo 12 anni, il patrocinatore del ricorrente ha sottolineato che quell’evento aveva “provocato solo un indebolimento di un muscolo della spalla, che in ogni caso non comportava assolutamente nessun problema e nessun dolore nella vita normale del signor RI 1, ma che unicamente provocava un affaticamento oltre il normale”.
Circa poi il fatto che il dr. __________, esprimendosi a proposito del nesso causale tra i disturbi accusati dall’interessato e l’infortunio assicurato, lo abbia ritenuto “solo” probabile senza indicare “il grado della probabilità preponderante”, l’avv. RA 1 ha osservato che ciò “è unicamente dovuto al fatto che il medico in questione non ha proceduto ad un’analisi puntigliosa come quella eseguita dalla dottoressa __________ e dal dr. __________ (ed in questo senso le conclusioni del dr. Caranz__________no sono contestate e si tenga anche conto del fatto che il dr. __________ è un ortopedico e non un neurologo o un reumatologo)”.
Inoltre, il patrocinatore del ricorrente ha pure criticato il parere espresso, sulla sola base degli atti, dal dr. __________, ritenendo trattarsi sicuramente, pur non avendone avuta visione, di “un breve scritto, verosimilmente nemmeno redatto secondo i criteri di cui alla giurisprudenza del TF. Del resto, leggendo la decisione su opposizione, sembrerebbe piuttosto trattarsi di un parere giuridico più che di un parere medico”.
Pertanto, l’avv. RA 1 ha chiesto il riconoscimento a favore del proprio assistito delle prestazioni di legge, ritenuto che sulla base dell’accurata e completa valutazione eseguita dalla __________ è risultato che i disturbi presentati dall’interessato subito dopo l’infortunio assicurato e che non erano presenti prima di allora sono da ritenere, con grande probabilità, in nesso causale almeno parziale con l’evento del 18 luglio 2012 (doc. I).
1.4. L’assicuratore LAINF, in risposta, ha chiesto che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VI).
1.5. Con scritto del 29 gennaio 2016, il patrocinatore del ricorrente ha chiesto al TCA l’assunzione agli atti della cartella clinica dell’assicurato in possesso del dr. __________, oltre all’audizione testimoniale dello stesso medico curante, affinché possa chiarire che non solo la problematica alla caviglia, ma anche i disturbi oggetto della presente vertenza, sono insorti immediatamente dopo l’infortunio del 18 luglio 2012.
L’avv. RA 1 ha, inoltre, indicato che “il signor RI 1 chiede il pubblico dibattimento, affinché egli possa esporre il suo punto di vista in merito alla sua situazione prima dell’evento dell’8.8.2012 (recte 18.7.2012, n.d.r.), sia in merito alla situazione dopo l’evento dell’8.8.2012 (recte 18.7.2012, n.d.r.) e sulle segnalazioni che egli aveva fatto al suo medico curante in merito ai disturbi lamentati” (cfr. doc. XII).
1.6. In data 8 febbraio 2016, l’avv. RA 1 ha prodotto copia della cartella clinica del dr. __________, dalla quale emerge che l’assicurato ha subito segnalato al proprio curante l’insorgenza di disturbi alla spalla in seguito all’incidente del 18 luglio 2012 (cfr. doc. XIV + C1-9).
1.7. Con osservazioni del 9 febbraio 2016, l’assicuratore LAINF convenuto ha rilevato di non reputare necessaria l’audizione del dr. __________ in qualità di testimone, ritenuto che “tra gli atti medici parte dell’incarto non vi sono spunti alcuni che possano determinare, con il necessario grado della probabilità preponderante, un nesso di causalità tra i disturbi lamentati dal ricorrente e l’incidente occorsogli”.
L’Istituto assicuratore si è, inoltre, parimenti opposto alla richiesta di indire un pubblico dibattimento, essendo pacifico l’insieme dei fatti giuridici e medici, motivo per il quale “un pubblico dibattimento nulla di più offrirebbe rispetto a quanto già agli atti, rispettivamente non fornirebbe alcun elemento in grado di inficiare quanto sostenuto dall’Assicurazione e di corroborare le tesi del ricorrente” (doc. XVI).
Queste considerazioni dell’assicuratore LAINF sono state trasmesse all’assicurato (doc. XXI), per conoscenza.
1.8. Con presa di posizione del 16 febbraio 2016, il patrocinatore del ricorrente ha ribadito la propria precedente richiesta di assunzione di nuove prove, la cui opportunità è dettata dall’esigenza di stabilire che mai prima dell’evento infortunistico assicurato, ma solo a seguito dello stesso, l’interessato sia stato in cura dal dr. __________ per problemi alla spalla (cfr. doc. XVIII).
Queste considerazioni del ricorrente sono state trasmesse all’amministrazione (doc. XX), per conoscenza.
1.9. Il 13 giugno 2016 si è tenuto il pubblico dibattimento davanti al Presidente del TCA (doc. XXIII).
in diritto
In ordine
2.1. Con la propria impugnativa, RI 1 ha chiesto al TCA di indire un pubblico dibattimento (cfr. doc. XII e doc. XVIII).
Il Tribunale ha accolto la richiesta di pubblico dibattimento, che si è svolto conformemente alle modalità definite dalla giurisprudenza, che il Presidente del TCA ha illustrato all’inizio dell’udienza (cfr. doc. XXIII).
Al riguardo, l'art. 6 CEDU prevede che ogni persona ha diritto ad un'equa e pubblica udienza entro un termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e imparziale costituito per legge, alfine della determinazione sia dei suoi diritti e dei suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni accusa penale che gli venga rivolta.
Secondo la giurisprudenza del Tribunale federale, confermata in DTF 122 V 54s. consid. 3, la pubblicità del dibattimento, imposta dall'art. 6 n. 1 CEDU ed ormai ancorata anche nella Costituzione svizzera all'art. 30 cpv. 3, dev'essere principalmente garantita nella procedura di ricorso di prima istanza (cfr. DTF 136 I 279).
Confrontato con una richiesta di pubblico dibattimento, il giudice cantonale deve di principio darne seguito. Egli può tuttavia astenersi nei casi previsti dall’art. 6 § 1 seconda frase CEDU, ossia quando la domanda è abusiva, quando appare chiaramente che il ricorso è infondato, irricevibile o, al contrario, manifestamente fondato oppure quando l’oggetto litigioso concerne delle questioni altamente tecniche (cfr. DTF 122 V 47 consid. 3b).
In una sentenza pubblicata in DTF 136 I 279, consid. 3, il Tribunale federale ha però precisato che non è possibile rinunciare al pubblico dibattimento per il motivo che la procedura scritta sarebbe più adeguata per discutere una questione di natura medica, anche se l’oggetto del litigio verte essenzialmente sul confronto di pareri specialistici riguardanti lo stato di salute e l’incapacità lavorativa di un assicurato in materia di assicurazione per l’invalidità.
La pubblicità del dibattimento implica il diritto per l’assicurato di perorare la propria causa personalmente o per il tramite del proprio patrocinatore (cfr. STF 9C_607/2015 del 20 aprile 2016 consid. 2.2.; STF 8C_307/2013 del 6 marzo 2014 consid. 2.2. e STF 2C_349/2012 del 18 marzo 2013 consid. 3.1. e referimento citato), consentendogli di esporre il proprio punto di vista personale sulle risultanze probatorie davanti a un tribunale indipendente (cfr. STF 2C_100/2011 del 10 giugno 2011 consid. 2).
Va, per contro, ricordato che, secondo il Tribunale federale, l’art. 6 CEDU non garantisce il diritto all’audizione dei testimoni proposti dall’assicurato e nemmeno quello all’interrogatorio delle parti (cfr., in questo senso, STF 8C_63/2015 del 20 maggio 2015, consid. 1.1 e 1.4; STF 8C_242/2014 del 27 maggio 2014, consid. 3 in SZS/RSAS 2014 apg. 455; STF 8C_307/2013 del 6 marzo 2014 consid. 2.2, 8C_743/2011 del 20 dicembre 2011 consid. 2.3.1 e SVR 2010 UV Nr. 3 consid. 2; si veda pure la STF 8C_426/2014 del 23 aprile 2015 consid. 2.3).
Per dei casi d’applicazione, cfr. STCA 35.2015.44 del 24 febbraio 2016; 35.2015.41 del 25 novembre 2015; 35.2014.61 del 18 giugno 2015.
Come ricordato dal Tribunale federale nella sentenza 9C_607/2015 del 20 aprile 2016, la garanzia costituzionale derivante dall’art. 29 cpv. 2 Cost fed. non conferisce invece per principio il diritto di essere sentito oralmente (cfr. DTF 134 I 140 consid. 5.3 pag. 148).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite è la questione di sapere se l’assicuratore LAINF era legittimato a negare a decorrere dal 1° maggio 2013 il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi cervicali e alla spalla destra denunciati dal ricorrente, oppure no.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano
un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
i disturbi somatici persistenti;
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.6. In presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.7. Nella DTF 134 V 109, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdiscipli-nare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;
la specifica cura medica protratta e gravosa;
i notevoli disturbi;
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.8. La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio ai casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio, questo principio è stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data.
In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati nè neurologicamente nè mediante esami strumentali per immagini.
Infine, nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.9 Dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha fondato la decisione di negare, dal 1° maggio 2013, il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi alla spalla destra e in sede cervicale accusati dall’interessato, sulla base delle valutazioni eseguite su incarico dell’assicuratore LAINF da parte del dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha esaminato l’assicurato dopo che quest’ultimo si era già sottoposto, su richiesta del proprio medico curante, dr. __________, a due visite specialistiche, l’una di natura reumatologica presso il dr. __________ (cfr. doc. C2 e C5-1) e, l’altra, di tipo neurologico presso il dr. __________ (cfr. doc. C3).
Dal profilo reumatologico, l’assicurato è stato, infatti, visitato dal dr. __________, il quale, nel referto del 6 maggio 2013 indirizzato al neurologo dr. __________, dopo avere indicato che all’età di 12 anni l’assicurato ha riferito di avere iniziato a lamentare dolori alto-dorsali accertati “presso l’Ospedale universitario di __________ dove si parlava di nervo strappato”, ha ritenuto opportuno sottoporre l’interessato ad una risonanza magnetica della colonna cervicale e del rachide dorsale, aggiungendo che tenendo conto “della persistenza dei sintomi da oramai quasi un anno, delle antecedenze riferite, ritengo utile che il paziente venga visto anche da un neurologo” (doc. C5-1).
Dall’esame MRI cervicale-toracale del 13 maggio 2013 effettuato, su richiesta del dr. __________, presso il Servizio di radiologia della Clinica __________, emerge che il dr. __________, dopo avere riportato le “indicazioni: evento traumatico nell’estate del 2012. Cervico-brachialgia destra, compressione meccanica di C7 a destra? Ernie discali, artrosi costo-vertebrale, alterazioni post-traumatiche?” e avere descritto quanto emerge dall’esame del rachide cervicale, rispettivamente del rachide dorsale, ha tratto le seguenti conclusioni:
" (…)
Conclusioni:
Segni di cervico-artrosi con disidratazione dei dischi intersomatici e osteofitosi dei corpi vertebrali.
I livelli più critici appaiono in corrispondenza del tratto C3-C5 con distensione del legamento longitudinale posteriore e riduzione in ampiezza dei forami come descritto in assenza di univoche compressioni radicolari.
Non alterazioni edemigene a carico dei metameri dorsali.
Protrusione discale a livello del tratto D10-D11 che impronta il sacco durale.”
(Doc. C4)
Nel referto del 22 giugno 2013 indirizzato dal dr. __________, il dr. __________, dopo avere indicato, in anamnesi, che l’assicurato ha subito, prima dell’infortunio in questione, altri due eventi traumatici (segnatamente, nel 1981, dopo aver fatto una capriola, vi è stata l’insorgenza di dolori dorsali alti con conseguente associata instabilità della scapola, rimasta tale negli anni a seguire; 18 anni fa, poi, l’interessato è stato vittima di un incidente – tamponamento a catena – riportando un colpo di frusta e frattura nasale, con successivo recupero abbastanza veloce), ha indicato che dall’esame del rachide cervico-dorsale sono risultate “diffuse alterazioni degenerative del rachide cervicale, con disidratazione dei dischi intersomatici e osteofitosi dei corpi vertebrali critici a livello C3-C5, con distensione del legamento longitudinale posteriore e riduzione dei forami, senza indizi chiari di compressione radicolari; midollo cervico-dorsale s.p.”.
Sulla base dell’esame neurologico e delle risultanze della RM del rachide cercico-dorsale, il dr. __________ ha quindi posto la seguente valutazione:
" Valutazione e attitudine
Questo paziente 43enne presenta in anamnesi principalmente tre eventi traumatici, un incidente banale correlato ad un’ev. neuropatia del nervo toracico lungo, una possibile distorsione cervicale ed un recente trauma cervico-dorsale in agosto 2012.
All’esame clinico presenta alterazioni degenerative del rachide, con principalmente una scoliosi cervico-dorsale, una limitata motilità cervicale e lombare, un’asimmetria di postura dei cingoli ed una sintomatologia algica a prevalenza cervicale alta destra a verosimile origine pseudo-radicolare, ev. discogena.
Non vi sono indizi a sospetto di una conclamata mielo-radicolopatia o neuropatia in fase acuta o sub acuta.
Si impone un ricondizionamento muscolare, della ginnastica di tonificazione e stabilizzazione del rachide, al fine di evitare un’ulteriore progressione dei disturbi statici della colonna.”
(Doc. 32, sottolineatura della redattrice)
Nel referto del 22 luglio 2013 all’attenzione del medico curante, dr. __________, il dr. __________, posta la diagnosi di “sindrome cervicotoracospondilogena cronica a destra in: disfunzione segmentale D7/D8 a destra; importanti disturbi statici del rachide (ipercifosi della dorsale con protrazione del capo, iperlordosi lombare, scoliosi sinistroconvessa dorsale, scompensata); decondizionamento e sbilancio muscolare; minime alterazioni degenerative al rachide cervicale e dorsale”, ha concordato con il collega neurologo a proposito della necessità di avviare una ginnastica di riequilibrio e rinforzo muscolare (cfr. doc. C2).
Chiamato dall’assicuratore LAINF a valutare il caso dell’assicurato, con referto del 20 agosto 2014, il dr. __________ ha ritenuto solo tutt’al più possibile l’esistenza di un rapporto di causalità tra i dolori risentiti dall’interessato alla spalla destra e in sede cervicale e l’evento del 18 luglio 2012, rilevando quanto segue:
" (…)
Per quanto attiene l’aspetto specifico della causalità, gli esami clinici specialistici reumatologici e neurologici, così come gli esami neuro-radiologici del rachide cervicale e toracale, non hanno permesso di riscontrare nessuna alterazione strutturale acquisita potenzialmente riconducibile all’evento del 18.7.2012. Nella prescrizione di fisioterapia datata 7.8.2012 il dr. __________ aveva posto la diagnosi di uno strappo muscolare in corrispondenza della regione mediale della scapola, senza tuttavia richiedere nessuna documentazione / conferma iconografica.
Allo stato attuale, anche dopo valutazione sulla situazione in ottica ortopedica (oltre alle pregresse valutazioni specialistiche reumatologiche e neurologiche), con riferimento agli elementi a disposizione, ritengo tutt’al più possibile un eventuale nesso causale naturale con l’evento del 18.7.2012.
Per dissipare ogni dubbio, mi permetto tuttavia di richiedere ancora l’attuazione di una risonanza magnetica della regione scapolare destra alla ricerca di eventuali alterazioni strutturali acquisite di potenziale origine traumatica riconducibile all’evento del 18.7.2012, tenendo tuttavia in conto l’esistenza di uno stato pregresso.”
(Doc. 28 pag. 5, sottolineatura della redattrice)
Conformemente a quanto richiesto dal dr. , in data 2 settembre 2014 si è quindi svolto presso l’ __________ di __________ l’ulteriore esame di risonanza magnetica della spalla destra e della colonna toracale (cfr. doc. 27).
Nel relativo referto del 2 settembre 2014, il dr. __________ ha posto la seguente valutazione:
" (…)
Untersuchungen
MRI Schulter rechts / MRI BWS
Klinische Angaben
Thorakales Schmerzsyndrom im Bereich des rechten Schulterblattes und auf Höhe TH5. Status nach Verhebetrauma 2012. In der Kindheit bekannte Läsion des Nervus thoracicus longus rechts.
Fragestellung
Strukturelle Läsionen (ossäre/muskuläre/Gelenkfaschetten)? Scapuläre Veränderungen/parascapuläre Veränderungen rechts. Wirbelsäulenveränderungen in Höhe TH5?
Befund
Schulter/Hemithorax rechts:
Kräftige Rotatorenmanschetten-Muskulatur ohne fettige Degeneration. Geringe Degeneration des AC-Gelenkes. Keine Arthrose. Keine Arthrose glenohumeral. Kein Gelenkserguss. Keine Bursitis subacromialis/subdeltoidea. Die Rotatorenmanschetten-Sehnen (Subscapularissehne, Supraspinatussehne, Infraspinatussehne und Teres minor-Sehne) sind intakt, soweit bei grossem field of view beurteilbar.
Regelrechte Signalgebung der erfassten Knochen, insbesondere des abgebildeten Rippenthorax, der Scapula, der Klavicula lateral sowie des Humerus proximal. Kein Gelengserguss. Normaler Musculus serratus anterior ohne relevante fettige Degeneration. Keine Raumforderung im Untersuchungsgebiet nachweisbar. Kein Denervationsödem der abgebildeten Muskulatur oder sonstige anhaltspunkte für eine frische Nervenläsion. Keine Lymphadenopathie. Kein Malignomanhalt.
Befund
BWS:
Regelrechte Signalgebung des Myelon. Keine Myelopathie. Leichtgradige Keilwirbelkörper- und Fischwirbelkörperformen von TH2, TH3, TH4; TH5, TH10, TH11 und TH12. Schmorlische Knoten der Deckplatten von TH8 und TH10. Teils fettige Deckplattenveränderungen. Keine ödematöse Knochenmarksveränderungen, somit keine Anhaltspunkte für eine frische Wirbelkörpersinterung. Altersentsprechend normale Abbildung der Costotransversal- und Costovertebralgelenke. Keine Spinalkanalstenose. Keine Neurokompression.
Leichtgradige Bandscheibendegeneration TH11/TH12 mit geringgradiger Bandscheibenhöhenminderung.
Nebenbefund
In T2w hyperintense lobulierten Läsion von 1,4 cm Transversaldurchmesser im Lebersegment VI, am ehesten einem Leberhämangiom entsprechend.
Beurteilung
Multiple diskrete Fischwirbelkörper- und Keilwirbelkörperformen, möglicherweise alten Frakturen entsprechend. Keine akute/subakute Wirbelkörperfraktur. Keine Spinalkanalstenose. Keine Neurokompression.
Normale Morphologie des Musculus serratus anterior ohne relevante fettige Degeneration. Keine Residuen einer Nervus thoracicus longus-Läsion erkennbar. Eine akute oder subakute Nervendenervation liegt keine vor. Keine Raumforderung. Kein Malignomanhalt.
Kein korrelat für die Schemerzen des Patienten in Höhe TH5.”
(Doc. 27, sottolineatura della redattrice)
Gli esiti di tale esame sono stati valutati dal dr. __________, il quale, con rapporto medico del 28 ottobre 2014, ha ribadito la propria precedente valutazione, ritenendo solo tutt’al più possibile l’esistenza di un nesso causale tra i disturbi risentiti dall’interessato in corrispondenza della regione della scapola destra e l’infortunio del 18 luglio 2012, per i seguenti motivi:
" Per quanto attiene al decorso degli eventi, agli aspetti anamnestici, al quadro clinico, faccio riferimento al rapporto medico del 20 agosto 2014.
In questo contesto veniva prevista ancora l’esecuzione di uno studio mirato di risonanza magnetica della regione scapolare destra alla ricerca di alterazioni strutturali acquisite riconducibili all’evento del 18 luglio 2012, suscettibili di correlare con i disturbi residuali risentiti/riferiti dal signor RI 1.
Disturbi tuttora focalizzati all’altezza di circa Th5, con sensazione di “non normalità”, accentuati sotto sforzo, quando più intensi con estensione verso craniale, rispettivamente al cinto scapolare.
Gli studi di risonanza magnetica della colonna toracale e della spalla destra effettuati in data 2 settembre 2014 presso la Clinica Universitaria __________ a __________, non hanno messo in evidenza nessuna lesione strutturale suscettibile di correlare con il quadro algico focalizzato all’altezza del segmento Th5.
Presenza per contro di deformazioni di numerosi corpi vertebrali alto-toracali, rispettivamente basso-toracali (rapporto dr. __________).
Valutazione
Il carattere dei disturbi risentiti/riferiti dal signor RI 1 rispecchia una natura/origine prevalentemente muscolare.
In presenza di disfunzioni precedenti (nozione di instabilità della scapola destra) l’evento del 18 luglio 2012 potrebbe potenzialmente/teoricamente aver condotto a una lesione muscolare nella regione mediale della scapola destra, così come riportato dal dr. Ramsauer nella prescrizione di fisioterapia del 7 agosto 2012.
Le investigazioni diagnostiche approfondite radiologiche e neuro-radiologiche effettuate nel decorso, anche in sede universitaria, non hanno tuttavia permesso di documentare nessuna alterazione strutturale focale potenzialmente riconducibile all’evento in parola suscettibile di correlare con i disturbi tuttora accusati/risentiti/riferiti dal signor RI 1.
Vedi in particolare il referto del dr. __________ del 2 settembre 2014.
Indipendentemente dal fatto che la dinamica dell’evento del 18 luglio 2012 soddisfi o meno i presupposti richiesti per il riconoscimento amministrativo-giuridico di un evento infortunistico, gli approfondimenti diagnostici effettuati nel decorso non permettono neppure di documentare nessuna lesione corporale parificabile a postumo di infortunio secondo articolo 9 cpv. 2, potenzialmente suscettibile di correlare con i disturbi riferiti dal signor RI 1.
In considerazione di quanto precede, viene confermata l’esistenza di un nesso di causalità tutt’al più possibile tra l’evento del 18 luglio 2012 e i disturbi tuttora riferiti dal signor RI 1 in corrispondenza della regione della scapola destra.” (Doc. 26, sottolineatura della redattrice)
L’assicurato ha contestato questa valutazione dello specialista consultato dall’assicuratore LAINF, posta a fondamento della decisione del 31 ottobre 2014, trasmettendo un referto peritale di parte redatto in data 16 marzo 2015 dai dr. __________, spec. FMH in neurochirurgia e dal PD dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore e specialista in chirurgia spinale del centro specialistico __________ della Clinica __________ di __________ (doc. 25).
I suddetti specialisti, dopo avere riassunto la documentazione medica agli atti, avere indicato anamnesi e esami strumentali eseguiti e avere ripreso quanto avvenuto a partire dal momento dell’infortunio del 18 luglio 2012, hanno posto la diagnosi di “Paravertebrale Schmerzen im Bereich des medialen Skapularandes rechtsseitig unklarer Genese”.
Essi hanno ritenuto che l’evento del 18 luglio 2012 potrebbe avere comportato una ritraumatizzazione della zona scapolare, già affetta da una preesistente instabilità risalente ad un trauma accaduto quando l’interessato aveva 12 anni - allorquando, dopo una capriola, egli avrebbe subito una probabile lesione del nervo toracico lungo, comportante una lieve instabilità della scapola destra - e rimasta asintomatica fino al giorno dell’infortunio del 18 luglio 2012.
Di conseguenza, a loro avviso, vi sarebbe, almeno parzialmente, un nesso causale tra i disturbi risentiti dall’assicurato e l’evento infortunistico del 18 luglio 2012.
Gli specialisti del centro “__________” di __________ hanno, infatti, in particolare, osservato che:
" (…)
Beim vorliegenden Ereignis geht um die Klärung der Frage, ob ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Unfall vom 18.07.2012 und den seither bestehenden Beschwerden im Bereich des Schulterblatts rechtsseitig besteht.
Anamnestisch wurde angegeben, dass im Alter von 12 Jahren der
Geschädigte ein ,,Purzelbaum" durchgeführt hätte und anschliessend Schmerzen im Bereich der rechten Skapula gehabt habe. Diesbezüglich wurde damals im __________ __________ abgeklärt und es wurde der Verdacht auf eine Läsion des Nervus thoracicus longus gestellt.
Anschliessend sei der Geschädigte jedoch diesbezüglich beschwerdefrei gewesen, insbesondere seien die aktuell vorhandenen Schmerzen nie aufgetreten. Am 18.07.2012 kam es zu oben erwähntem Ereignis mit den erwähnten Beschwerden, welche bis dato anhalten. Bereits von Herrn Dr. __________ wurde im Bericht vom 20.08.2014 erwähnt, dass es sich wahrscheinlich um eine vorbestehende leichte Instabilität der Skapula nach dem Trauma mit 12 Jahren handeln könnte. Dies wurde ebenfalls im Bericht
der neurologischen Untersuchung von Dr. __________ vom 22.06.2013
festgehalten.
Tatsache ist, dass die Schmerzsymptomatik vor dem Unfall nicht vorhanden war und unmittelbar nach dem Sturz am 18.07.2012 auftrat. Es ist durchaus denkbar, dass aufgrund der dekonditionierten Rumpf- bzw. Schultergürtelmuskulatur bei vorbestehender leichter Instabilität der Skapula seit dem Alter von 12 Jahren, welche jedoch bis zum 18.07.2012 asymptomatisch war und dem Geschädigten unbemerkt geblieben ist, es bei der heftigen Bewegung zu einer Re-Traumatisierung der muskulären und ligamentären Strukturen kam und seither, nicht zuletzt aufgrund der Persistenz der muskulären Dysbalancen, es zu rezidivierenden Schmerzen im Bereich des medialen Skapularandes bzw. paravertebral auf ca. Höhe BWK5 gekommen ist. Somit würde mindestens partiell ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Sturzereignis und der Beschwerdesymptomatik bestehen. Da nicht unmittelbar nach dem Sturz eine Àbklärung mittels Bildgebung, Insbesondere mittels MRI, durchgeführt worden ist, kann dies nicht eindeutig bewiesen werden.
Die Beschwerden sind nahezu seit 2012 unverändert geblieben. Trotz den schmerzbedingten Einschränkungen hat der Geschädigte sowohl während seiner beruflichen Tätigkeit wie auch im Privatleben versucht sich damit zu arrangieren. Klinisch-neurologisch lassen sich keine fokalen Defizite eruieren. Es besteht jedoch eine deutliche Hyperalgesie paravertebral, medial der Skapula rechtsseitig. Zudem eine deutliche Hypotrophie der Muskulatur der Schulter rechtsseitig wie auch im Bereich des Schulterblatts rechtsseitig.
Patienten und dem Ereignis vom 18.07.2012?
Beim Patienten bestand eine Vorgeschichte mit Verdacht auf Läsion des Nervus thoracicus longus rechtsseitig im Alter von 12 Jahren und seither der Verdacht auf eine Instabilität der Skapula, welche den Geschädigten jedoch bisher in keiner Art und Weise bemerkt hat oder dadurch eingeschränkt war und auch keine Schmerzsymptomatik verursacht hat.
Es ist jedoch anzunehmen, dass aufgrund des Fallmechanismus mit
abrupter Bewegung es zu einer Re-Traumatisierung der etwas
hypotrophen Muskulatur im Bereich des Schultergürtels rechtsseitig
gekommen ist und dadurch die Schmerzsymptomatik, welche seither die besteht, ausgelöst wurde.
Es ist denkbar, dass der Unfallmechanismus zu einer Re-Traumatisierung geführt hat, insbesondere da vor dem Unfall keinerlei beschwerden bestanden haben.
Bis auf die erwähnten Befunde mit Hyperalgesie auf Druck und muskulären Dysbalancen finden sich keine pathologischen Befunde,
weder klinisch noch MR-graphisch, als Korrelat für die angegebenen Beschwerden. Die Situation könnte durch ein weiteres gezieltes Aufbautraining der Muskulatur eventuell etwas verbessert werden.
Gegebenenfalls könnten auch Infiltrationen in loco dolenti eine
Besserung der Beschwerden erbringen.
Die Anamnese und Untersuchung bzw. Diagnostik durch Herrn Dr.
__________ wurde lege artis durchgeführt. Ob ein direkter kausaler
Zusammenhang mit dem Ereignis vom 18.07.2012 für die Beschwerden ursächlich verantwortlich ist, kann nicht mit definitiver Sicherheit angegeben werden. Zu bedenken ist jedoch, dass die Beschwerden vor dem Ereignis nicht bestanden haben und erst unmittelbar nach dem Unfall aufgetreten sind. Somit ist mit grosser Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass der Unfallmechanismus mit der abrupten Bewegung und dem Sturz ins seichte Wasser zu einer Re-Traumatisierung im Bereich der Skapula rechtsseitig bei anamnestischer Läsion des Nervus thoracicus longus im Alter von 12 Jahren geführt hat und die etwas muskulär labile Situation zum Dekompensieren gebracht hat.” (Doc. 25)
A fronte del referto peritale prodotto dall’assicurato, l’assicuratore LAINF convenuto ha interpellato il proprio medico fiduciario, dr. __________, Praktischer Artz FMH, il quale ha confermato il pieno valore probante delle conclusioni alle quali è giunto il dr. __________, mettendo in evidenza come la valutazione dell’esistenza, secondo probabilità preponderante, di un rapporto di causalità naturale fornita dagli specialisti del centro __________, secondo il principio post hoc ergo propter hoc, non sia rispettosa dei principi giurisprudenziali esistenti in materia.
Nella presa di posizione del 15 maggio 2015, il dr. __________ ha, infatti, rilevato che:
" (…)
Ihre Fragen:
MEINE STELLUNGNAHME ZUM GUTACHTEN DER __________:
Das Gutachten erfüllt bezüglich der Aktenzusammenfassung und auch bezüglich der Untersuchungen die Qualitätskriterien nach BGE 125V 352 Erwägungen 3a.
Bezüglich der Kausalitätsbeurteilung ist die Schlussfolgerung im Gutachten nicht nachvollziehbar und überzeugend. Die Tatsache, dass der Versicherte bis zum angeschuldeten Ereignis offenbar beschwerdefrei gewesen war und nun Ober Beschwerden in der rechten Schulter berichtet (Kausalitätsbeurteilung Post hoc propter hoc), erfüllt die Bedingungen einer überwiegend wahrscheinlichen Kausalität nicht. Voraussetzung für die Bejahung der Unfallkausalität ist eine klare objektivierbare strukturelle Unfallschädigung oder dann ein klar objektivierbarer klinischer Befund, welcher mit den angegebenen Beschwerden stimmig ist.
Wenn man die Aktenlage berücksichtigt, konnten keine Kollegen einen eigentlichen klinischen Befund feststellen. Schon in der ersten Konsultation konnte lediglich eine Muskelzerrung festgestellt oder erwähnt werden. In den späteren ärztlichen Abklärungen waren die Beschwerden deshalb klinisch strukturell nicht erklärbar. Das trifft sowohl aus neurologischer Sicht, aus rheumatologischer Sicht sowie aus orthopädischer Sicht zu.
In der Bildgebung sowohl der HWS wie auch der BWS wie auch der rechten Schulter konnten keine überzeugende pathologische Befunde festgestellt werden, insbesondere aber keine Befunde, welche als posttraumatisch bezeichnet wurden.
Unter diesen Umständen erfüllt das Gutachten der __________ nicht die Qualitätskriterien nach BGE 125V 352, weil die Schlussfolgerungen nicht nachvollziehbar sind und die Unfallkausalität nicht aufgrund einer Unfallpathologie beurteilt wurde. Die Beurteilung der Kausalität nach dem Motto post hoc propter hoc erfüllt das Kriterium, wie im Unfallversicherungsgesetzt gefordert, nicht das Kriterium eines überwiegend wahrscheinlichen Zusammenhanges der subiektiven Beschwerden mit dem Ereignis von 2012.
Unter diesen Umständen können aus versicherungsärztlicher Sicht keine Einwände bezüglich der Terminierung der Unfallfolgen durch die Helvetia (früher Nationale Suisse) gemacht werden.
SCHLUSSFOLGERUNGEN:
Somit ist das Gutachten Dr. __________ nach BGE 125 V 352 schlüssig und nachvollziehbar.
Dr. __________ hat die Anamnese aufgelistet, hat einen ausführlichen orthopädischen Untersuch durgeführt, die Bildgebung berücksichtigt, eine neue Bildgebung für die Schulter veranlasst und kommt klar und überzeugend zum Schluss, dass eine strukturell organische Verursachung der subjektiven Beschwenden nicht nachgewiesen werden konnte.
Das Privatgutachten __________ ist bezüglich der Schlussfolgerungen aus versicherungsärztlicher Sicht nicht nachvollziehbar und ist deshalb aus versicherungsärztlicher
Sicht für die Beurteilung der Unfallkausalität nicht verwertbar resp. Die Schlussfolgerungen sind nicht nachvollziehbar.
Antwort:
Unter Berücksichtigung der vorgelegten Akten ist die Terminierung der reinen Unfallfolgen per Mai 2013 nachvollziehbar und überzeugend.
Antwort:
Unter Berücksichtigung des primären Unfallereignisses (relativ harmloses Unfallereignis), unter Berücksichtigung des Befundes beim erstbehandelnden Arzt, unter Berücksichtigung der späteren Bildgebung der HWS wie auch der BWS sowie der Schulter und den
entsprechenden fachärztlichen Feststellungen, kann die Rückfallkausalität nicht bejaht werden, weil eine unfallbedingte Strukturverletzung im Bereich des Achsenorganes wie auch im Bereich der rechten Schulter nicht nachgewiesen werden konnte.” (Doc. 23)
In sede ricorsuale, il ricorrente ha ancora una volta contestato le conclusioni dell’amministrazione, ribadendo le obiezioni già sollevate in sede di opposizione sulla base del parere espresso dagli specialisti da lui privatamente consultati del centro __________, senza tuttavia produrre nuova documentazione medico specialistica in grado di mettere in discussione la valutazione peritale del dr. __________.
2.10. In occasione del pubblico dibattimento tenutosi in data 13 giugno 2016, il patrocinatore dell’assicurato ha sottolineato che, contrariamente a quanto sostenuto da CO 1, il signor RI 1 ha immediatamente comunicato sia al medico curante, sia al datore di lavoro, sia all’assicuratore stesso che lui soffriva di dolori alla spalla destra, precisando di avere immediatamente dopo l’evento del 18 luglio 2012 cercato di curarsi “da solo con pomate”, mentre successivamente “il medico ha prescritto un ciclo di fisioterapia, già nel settembre 2012” (cfr. doc. XXIII).
Rispondendo, poi, ad un’esplicita domanda postagli dal Presidente del TCA volta a chiarire “se ha qualche cosa da dire sulle altre prove contenute nell’incarto”, l’avv. RI 1 ha risposto “di no”, sottolineando che “ci teneva a fornire delle indicazioni su questa fase iniziale” e aggiungendo che “dal 1982 al 2012 il sig. RI 1 non ha mai avuto problemi alla spalla” (cfr. doc. XXIII).
Il patrocinatore dell’assicuratore LAINF convenuto, dal canto suo, ha confermato il contenuto della risposta di causa e delle prese di posizione successive, aggiungendo che “quanto emerso oggi non fa che confermare il procedimento logico adottato dal ricorrente e cioè il principio “post hoc ergo propter hoc”. Riconferma che non è stata oggettivata nessuna lesione.
Infine precisa che dagli atti medici che la fisioterapia è stata prescritta già nel mese di agosto 2012, in relazione a quanto oggettivato alla scapola e alla caviglia” (cfr. doc. XXIII).
2.11. A titolo preliminare, questo Tribunale rileva che la questione più volte messa in rilievo dal patrocinatore del ricorrente nei propri scritti e ribadita in occasione del pubblico dibattimento del 13 giugno 2016 - ossia il fatto che l’interessato abbia immediatamente dopo l’infortunio del 18 luglio 2012 risentito dei dolori alla spalla e informato di ciò sia il proprio medico curante, che l’assicuratore convenuto (cfr. doc. XXIII) – non è tale da rimettere in discussione la decisione su opposizione qui impugnata, visto che, come verrà meglio spiegato qui di seguito, l’amministrazione ha accuratamente investigato i disturbi fatti valere dall’interessato proprio a livello scapolare, attraverso esami clinici specialistici reumatologici e neurologici e mirate e approfondite investigazioni diagnostiche radiologiche e neuro-radiologiche, anche a livello universitario.
Per il resto, l’avv. RA 1 ha affermato, durante il pubblico dibattimento del 13 giugno 2016 in risposta ad un’esplicita domanda postagli dal Presidente del TCA, di non avere nulla da dire sulle altre prove contenute nell’incarto (cfr. doc. XXIII).
Chiamato così a pronunciarsi, questo Tribunale ritiene che nella concreta evenienza, dalla documentazione medica agli atti riassunta al precedente considerando 2.9., risulta che la sintomatologia risentita dall’assicurato alla spalla destra e in sede cervicale non ha trovato una sufficiente correlazione sul piano oggettivo.
RI 1 è stato, infatti, sottoposto a ripetute ed approfondite indagini cliniche e strumentali, le quali non hanno tuttavia permesso di dimostrare l’esistenza di un danno infortunistico oggettivabile che correli a sufficienza con i disturbi da lui denunciati alla spalla destra e in sede cervicale.
In tale contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso, in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF ha precisato che reperti clinici quali miogelosi, dolori alla digitopressione del collo oppure limitazioni nella mobilità del rachide cervicale, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).
In una sentenza U 85/07 del 6 dicembre 2007, il Tribunale federale è giunto alla medesima conclusione anche con riferimento agli squilibri muscolari (osservando, al consid. 4.1 in fine, che “(…) wobei es sich bei der muskulären Dysbalance um eine Beeinträchtigung handle, welche nicht mit einer nachgewiesenen strukturellen organischen Veränderung erklärt werden könne”).
Nel caso di specie, gli esami strumentali effettuati non hanno permesso di oggettivare l’esistenza di lesioni traumatiche.
Nel proprio apprezzamento medico del 20 agosto 2014, il dr. __________ ha, infatti, espressamente indicato che gli esami clinici specialistici reumatologici e neurologici, così come gli esami neuro-radiologici del rachide cervicale e toracale, non hanno permesso di riscontrare alcuna alterazione strutturale acquisita potenzialmente riconducibile all’evento infortunistico del 18 luglio 2012, ma solo alterazioni degenerative segmentali medio-cervicali e basso-toracali (cfr. doc. 28).
Neppure l’esame mirato di risonanza magnetica “MRI Schulter rechts / MRI BWS” nella regione scapolare destra del 2 settembre 2014 - ritenuto indispensabile e decisivo (“per dissipare ogni dubbio”) dallo stesso dr. __________ visto che essendo “in presenza di disfunzioni precedenti (nozione di instabilità della scapola destra) l’evento del 18 luglio 2012 potrebbe potenzialmente/teoricamente aver condotto ad una lesione muscolare nella regione mediale della scapola destra, così come ripotato dal dr. __________ nella prescrizione di fisioterapia del 7 agosto 2012” (cfr. doc. 28 pag. 5, sottolineature della redattrice) - è stato in grado di oggettivare alcunché, né a livello TH5 - ossia laddove il dr. __________ ha individuato una “dolenzia palpatoria circoscritta medio-alta toracale, circa Th5 a destra” - né nella regione mediale della scapola destra.
Nel referto dell’esame di risonanza magnetica “MRI Schulter rechts / MRI BWS” del 2 settembre 2014 svolto, su richiesta del dr. __________, il dr. __________ dell’Uniklinik __________ ha, infatti, espressamente indicato che non vi è “Kein korrelat für die Schemerzen des Patienten in Höhe TH5”, come pure che non vi sono “Keine Residuen einer Nervus thoracicus longus-Läsion erkennbar” (cfr. doc. 27 riprodotto per esteso al consid. 2.9., sottolineature della redattrice).
Va, inoltre, ancora evidenziato che i dolori risentiti dall’interessato alla spalla destra e in zona cervicale non sono stati oggettivati neppure dal lato reumatologico e neurologico, come emerge dalle visite specialistiche eseguite dal dr. __________ (cfr. doc. C2 e C5) e dal dr. __________ (doc. C3).
In particolare, il dr. __________ ha espressamente escluso la presenza di una “conclamata mielo-radicolopatia o neuropatia in fase acuta o sub acuta” (doc. C3).
Appaiono pertanto ininfluenti le critiche del patrocinatore del ricorrente in merito al valore probante – a suo avviso nullo – delle considerazioni del dr. __________, essendo quest’ultimo unicamente specialista in ortopedia e non anche in reumatologia e neurologia (cfr. doc. I).
A tale riguardo, va, comunque, segnalato che, in una sentenza 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, il Tribunale federale ha precisato che i confini dell’area di competenza del neurologo, dell’ortopedico e del reumatologo non sono assolutamente netti e, in generale, dipendono dal tipo di affezioni studiate e dalla terapia praticata. Trattandosi di una problematica relativa ad un’ernia discale, essa non necessariamente è di sola competenza del neurologo, ma può anche essere di pertinenza ortopedica. Sul tema, si veda pure la STF 9C_753/2015 del 20 aprile 2016 consid. 3.3, in cui l’Alta Corte ha stabilito che il perito gode di un ampio margine d’apprezzamento nel scegliere quali accertamenti specialistici eseguire.
Il TCA evidenzia, inoltre, che neppure gli specialisti del centro __________, privatamente consultati dall’assicurato, sono stati in grado di oggettivare i disturbi risentiti dall’interessato.
Nonostante l’esame effettuato - definito dal patrocinatore del ricorrente come puntiglioso e comprendente “una chiara e completa anamnesi clinica, personale e sociale” (cfr. doc. I) - gli specialisti di __________ non hanno, infatti, saputo indicare con precisione quale sia l’origine dei disturbi risentiti dall’interessato, ponendo, quale diagnosi, quella di “Paravertebrale Schmerzen im Bereich des medialen Skapularandes rechtsseitig unklarer Genese” (cfr. doc. 25, pag. 19).
Inoltre e soprattutto, va sottolineato che gli stessi specialisti del centro in questione hanno espressamente rilevato l’assenza di reperti patologici clinici o strumentali che correlino con i disturbi dell’interessato, riscontrando unicamente la presenza di una iperalgesia alla digitopressione e di disequilibri muscolari (cfr. doc. 25, risposta 6 a pag. 21, in cui si legge: “Bis auf die erwähnten Befunde mit Hyperalgesie auf Druck und muskulären Dysbalancen finden sich keine pathologischen Befunde, weder klinisch noch MR-graphisch, als Korrelat für die angegebenen Beschwerden”).
A quest’ultimo riguardo, il TCA sottolinea che, ai sensi della giurisprudenza sopra ricordata, né l’iperalgesia alla digitopressione (cfr. SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss.; STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2), né gli squilibri muscolari (cfr. U 85/07 del 6 dicembre 2007) possono essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi.
Quanto, poi, alla possibilità, cui hanno fatto cenno gli specialisti del centro __________ di __________ (cfr. doc. 25 risposta 7), che l’assicurato abbia subito una ritraumatizzazione della zona scapolare, già interessata da una pregressa instabilità risalente al trauma subito all’età di 12 anni - in occasione del quale l’interessato avrebbe riportato una probabile lesione del nervo toracico lungo con lieve instabilità della scapola destra - questo Tribunale sottolinea che, al di là di quanto addotto nella perizia di parte, resta il fatto che, tutti gli approfonditi esami strumentali messi in atto a quello specifico livello non hanno permesso di oggettivare alcun tipo di lesione. Al contrario, va evidenziato che, come ricordato sopra, l’esame di risonanza magnetica della spalla destra e della colonna toracale svolto, su richiesta del dr. __________, presso l’Uniklinik __________ in data 2 settembre 2014 ha, tra le altre cose, dimostrato che non vi sono “keine Residuen einer Nervus thoracicus longus-Läsion erkennbar” (cfr. doc. 27)
Alla luce delle argomentazioni addotte e sopra descritte, questo Tribunale non può concordare con l’avv. RA 1 allorquando afferma che il fatto che il dr. __________ abbia concluso per l’esistenza di un nesso causale tutt’al più possibile tra l’infortunio e i disturbi ancora risentiti dall’interessato “è unicamente dovuto al fatto che il medico in questione non abbia proceduto ad una analisi puntigliosa come quella eseguita invece dalla dr.ssa __________ e dal dr. __________” (cfr. doc. I).
Al contrario, questo Tribunale sottolinea che, come già illustrato in precedenza (cfr. considerando 2.9.), il modo di agire del dr. __________ sia stato estremamente puntiglioso, tanto da ordinare pure, “per dissipare ogni dubbio” (cfr. doc. 28), uno studio mirato di risonanza magnetica nella regione scapolare destra alla ricerca di alterazioni strutturali acquisite riconducibili all’evento del 18 luglio 2012, suscettibili di correlare con i disturbi presentati dall’interessato. L’esito, negativo, delle investigazioni diagnostiche approfondite radiologiche e neuro-radiologiche effettuate nel decorso, anche in sede universitaria, ha, quindi, giustamente portato il dr. __________ a concludere, nell’apprezzamento medico del 28 ottobre 2014, per l’assenza di lesioni traumatiche oggettivabili in grado di spiegare i disturbi ancora risentiti dall’interessato (cfr. doc. 26).
Infine, fermo restando l’assenza di lesioni post-traumatiche oggettivabili, questo Tribunale rileva quanto segue a proposito della più volte addotta (dapprima personalmente nei propri scritti da parte dell’assicurato e, poi, dall’avv. RA 1, negli atti di causa e ancora da ultimo, nel corso del pubblico dibattimento del 13 giugno 2016) assenza di disturbi a livello scapolare prima dell’infortunio del 18 luglio 2012 e dell’insorgere degli stessi subito dopo l’evento in questione, ciò che a mente del signor RI 1 non lascia dubbi, al contrario da quanto preteso dall’amministrazione, circa l’esistenza di un nesso causale.
A tale proposito, questo Tribunale rileva che, come del resto ha già avuto modo di spiegare il Presidente del TCA in occasione del pubblico dibattimento del 13 giugno 2016, la giurisprudenza federale ha stabilito e regolarmente confermato che il principio “post hoc ergo propter hoc” (dopo questo, quindi a causa di questo) non ha valenza scientifica e non permette quindi di stabilire l’esistenza di un nesso di causalità naturale (cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341 ss). Per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già, infatti, essere ritenuto una sua conseguenza (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2.: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; SVR 2010 UV Nr. 10 p. 40 consid. 3.2; DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; sul tema vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
Nonostante, dunque, il ragionamento dell’assicurato appaia al comune cittadino e, spesso, anche ai medici da esso consultati, del tutto logico, questa Corte non può far altro che applicare questa chiara e consolidata giurisprudenza federale.
2.12. In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie (si veda il consid. 2.11.), occorre effettuare un esame specifico dell’adeguatezza.
Secondo la giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però avvenire, al più presto, quando l’assicuratore contro gli infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, è tenuto a chiudere un caso (con interruzione delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una rendita di invalidità e a un’IMI). Tale momento é dato quando dalla continuazione della cura medica non vi é più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono conclusi (cfr. DTF 134 V 109 consid. 4.3 con riferimenti).
Nel caso di specie, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui è determinante il momento in cui si è stabilizzato lo stato di salute dell’insorgente.
Al riguardo, va osservato che, in occasione della visita medica del 18 ottobre 2013, il dr. __________ ha indicato, quali ulteriori misure terapeutiche necessarie, solo lo svolgimento regolare in maniera autonoma di un programma individualizzato di misure attive rivolte al ricondizionamento della muscolatura del tronco e del cinto scapolare (doc. 28 pag. 5).
Conclusioni condivise pure dagli specialisti del centro di __________ privatamente consultati dall’interessato, i quali, rispondendo alla domanda volta a sapere se lo stato di salute dell’assicurato fosse stabile, hanno indicato che “die Situation könnte durch ein weiteres gezieltes Aufbautraining der Muskulatur eventuell etwas verbessert werden. Gegebenenfalls könnten auch Infiltrationen in loco dolenti eine Besserung der Beschwerden erbringen” (doc. 25 pag. 21).
Assodato dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato di aver prematuramente chiuso la pratica, il TCA può procedere all’esame dell’adeguatezza, esame che andrà eseguito in ossequio ai criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).
2.13. Nel valutare l'adeguatezza del legame causale ai sensi della prassi sviluppata nella DTF 115 V 133, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell’infortunio occorso all’assicurato il 18 luglio 2012.
Dall’annuncio d’infortunio-bagatella LAINF notificato dal datore di lavoro dell’interessato in data 8 agosto 2012 risulta, quale descrizione dell’infortunio, che:
" L’assicurato ha seguito un corso di Kite surf in vacanza e durante la lezione è caduto.” (Doc. 37)
Dal canto suo, l’assicurato, con scritto del 1° settembre 2013 inviato all’assicuratore LAINF, ha così sommariamente spiegato quanto accaduto il 18 luglio 2012:
" (…)
Was ich aber ganz sicher beurteilen kann, ist der Umstand, dass die Schmerzen im Schulterbereich wurden ganz klar durch den Ruck
Nel chiedere una valutazione specialistica al dr. __________, l’assicuratore infortuni ha indicato che “la dinamica dell’accaduto e di come sono insorti i disturbi alla spalla non è molto chiara” (doc. 55).
A tale proposito, nel referto del 20 agosto 2014, il dr. __________ riporta le seguenti dichiarazioni dell’assicurato in merito alla dinamica dell’infortunio:
" Il 18 luglio 2012, facendo del kite-surf, parte male, ha difficoltà a tenersi durante il volo e finisce malamente procurandosi una distorsione della caviglia sinistra. In seguito a questo volo insorgenza/persistenza di un dolore urente/pungente in corrispondenza della scapola destra, non migliorato da alcune sedute di fisioterapia prescritte dal dr. __________ ed effettuate presso l’Îstituto __________.” (Doc. 28)
Ora, posto che l’infortunio è avvenuto mentre l’interessato stava praticando, in vacanza, una lezione di kite-surf (disciplina che consiste nel farsi trainare da un acquilone, detto anche vela, che utilizza il vento come propulsore, e che si pratica con una tavola ai piedi, con la quale si "plana" sull'acqua; praticanti esperti compiono, poi, salti e evoluzioni aeree), appare verosimile ritenere che egli, trascinato dalla vela, anziché planare con la tavola sull’acqua, sia caduto in acqua.
In una sentenza U 354/01 del 23 luglio 2002, concernente un assicurato caduto sulla schiena sbattendo la parte posteriore del capo mentre stava effettuando un salto con lo snowboard, il Tribunale federale ha classificato il sinistro verificatosi di media gravità al limite degli infortuni leggeri.
In un’altra sentenza 8C_574/2009 del 9 dicembre 2009, l’Alta Corte ha classificato di media gravità l’infortunio occorso ad un assicurato, già vittima di numerose cadute con lo snowboard, il quale, dopo una curva presa con lo snowboard verosimilmente ad alta velocità, è andato a sbattere la spalla contro un albero.
Visti i precedenti giurisprudenziali appena citati, tenuto conto della dinamica oggettiva dell’evento e precisato che, in questo contesto, non devono essere prese in considerazione le conseguenze dell’infortunio, nè le circostanze concomitanti (cfr. SVR 2008 UV Nr. 8 p. 26), secondo questo Tribunale, il sinistro accaduto al ricorrente può essere classificato tutt’al più tra gli infortuni di media gravità in senso stretto.
In tale eventualità, il giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati al consid. 2.7.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri (cfr. consid. 2.7.).
In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 2010 UV Nr. 25 p. 100 seg., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che fanno parte della categoria di grado medio vera e propria - devono essere adempiuti almeno tre dei criteri di rilievo affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato (si veda pure la STF 8C_634/2013 del 7 maggio 2014; nella STF 8C_566/2013, precedentemente citata, l’Alta Corte ha confermato che, in presenza di un infortunio medio-lieve, serve il cumulo di almeno quattro criteri).
A titolo di premessa, occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Sempre in questo contesto, va precisato che i disturbi che si impongono come somatici, ma che non possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico, non devono essere presi in considerazione (cfr. STF 8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).“).
Innanzitutto, all’infortunio occorso all’assicurato non può essere negata una certa spettacolarità, ma non si può parlare di una particolare spettacolarità.
Al riguardo, è utile precisare che, secondo la giurisprudenza, il criterio in questione é da valutare oggettivamente e non in base alle sensazioni soggettive, rispettivamente ai sentimenti di paura provati dalla persona assicurata. In ogni infortunio di media gravità é insita una certa spettacolarità, la quale non é tuttavia ancora sufficiente per ritenere adempiuto il criterio (consid. 3.5.1 non pubblicato della DTF 137 V 199). Occorre considerare la dinamica dell’infortunio in quanto tale e non il danno alla salute che ne é conseguito. Non si tiene conto del successivo processo di guarigione (cfr. STF 8C_738/2011 del 3 febbraio 2012 consid. 7.3.1).
Nel caso concreto, analogamente a quanto ritenuto dall’Alta Corte nei casi citati in precedenza riguardanti incidenti avvenuti con lo snowboard, gli atti all'inserto non giustificano di ritenere le circostanze concomitanti come particolarmente drammatiche o spettacolari ai sensi della giurisprudenza.
Quelle riportate dal ricorrente - in sostanza un trauma distorsivo alla caviglia sinistra e, secondo il dr. __________, una possibile lesione muscolare nella regione mediale della scapola destra (cfr. doc. 26), rispettivamente, secondo gli specialisti del centro __________, una ritraumatizzazione della zona scapolare (doc. 25) - non costituiscono delle lesioni organiche gravi o particolarmente idonee a provocare un'elaborazione psichica abnorme.
Nessun elemento all'inserto consente inoltre di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti dell'infortunio.
Anche il criterio del decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute non è soddisfatto.
In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la guarigione. In questo senso, un trattamento che serve unicamente a conservare le condizioni di salute già esistenti, non ha di principio rilevanza nel quadro dell’esame dell’adeguatezza (STFA U 246/03 dell’11 febbraio 2004 consid. 2.4s. e U 37/06 del 22 febbraio 2007 consid. 7.3). Provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo (cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la somministrazione di farmaci antidolorifici e la prescrizione di manipolazioni anche se di una certa durata, sono stati giudicati insufficienti a fondare questo criterio (cfr. STF 8C_507/2010 del 18 ottobre 2010 consid. 5.3.4).
Per il resto, anche la rilevanza del grado e della durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche dell'infortunio dev'essere negata, ritenuto che dagli atti non emerge che l’interessato abbia subito un’incapacità lavorativa (cfr. al riguardo doc. 25 pag. 10, nel quale gli specialisti di __________ hanno indicato che “Seit dem Unfall am 18.07.2012 bestand keine, auch nur teilweise vorhandene, Arbeitsunfähigkeit”).
In tali condizioni, non occorre esaminare se l'ulteriore criterio suscettibile di eventualmente entrare in linea di considerazione, ossia quello della persistenza dei dolori somatici sarebbe realizzato, ritenuto che, alla luce di quanto precede, la sua presenza non basterebbe comunque, da sola, per ammettere l'esistenza del necessario nesso di causalità adeguata (cfr. pure RSAS 2001 pag. 431, U 187/95).
Si deve quindi concludere che i disturbi denunciati, dal 1° maggio 2013, da RI 1 alla spalla destra e in sede cervicale non costituivano più una conseguenza adeguata dell’evento infortunistico del 18 luglio 2012.
Visto che l’obbligo a prestazioni dell’assicuratore LAINF va negato facendo difetto l’adeguatezza, questa Corte ritiene che la questione relativa all’esistenza del nesso di causalità naturale tra l'infortunio e il danno alla salute possa restare insoluta (cfr., in proposito, SVR 3/2012 UV 5 consid. 5.1 e giurisprudenza ivi citata).
L’assicuratore resistente era pertanto legittimato a porre fine alle proprie prestazioni a contare dal 1° maggio 2013.
2.14. L’assicurato, in data 29 gennaio 2016 e, poi, ancora con scritto del 16 febbraio 2016, ha chiesto al TCA l’audizione testimoniale del proprio medico curante, dr. __________ (doc. XII; doc. XVIII).
A tale proposito va segnalato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Nel caso in esame, secondo questo Tribunale, la documentazione agli atti è sufficiente per statuire nel merito della vertenza senza che si rivelino necessari ulteriori provvedimenti probatori. Non è pertanto necessario procedere all’audizione testimoniale richiesta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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