AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2016.1
Data decisione, Autorità: 27.04.2016, TCA
Titolo: Rinvio atti a amm. per complemento istruttorio (approfondimento neurologico)
Raccomandata
Incarto n. 35.2016.1
mm
Lugano 27 aprile 2016
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 30 dicembre 2015 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18 novembre 2015 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 30 dicembre 2009, RI 1, dipendente della __________ di __________ in qualità di ausiliaria di pulizie e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, è caduta a causa del ghiaccio e ha riportato una frattura trimalleolare a destra, una frattura Volkmann fino alla punta del malleolo mediale e una frattura alta tipo Maisonneuve nella fibula (cfr. doc. M 3).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Nonostante le cure prodigatele, l’assicurata ha presentato persistenti disturbi al piede destro.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 12 marzo 2015, l’amministrazione ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni di corta durata, ha riconosciuto un’indennità per menomazione all’integrità del 10% e ha negato il diritto a una rendita d’invalidità (cfr. doc. A 61).
A seguito dell’opposizione interposta dal dott. iur. __________ per conto dell’assicurata (cfr. doc. A 64), in data 18 novembre 2015, l’assicuratore ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. A 1).
1.3. Con tempestivo ricorso del 30 dicembre 2015, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’assicuratore convenuto venga condannato, in via principale, a versarle indennità giornaliere corrispondenti a un’incapacità lavorativa del 75% fino alla stabilizzazione definitiva del suo stato di salute, nonché ad assumere i futuri costi di cura medica in nesso di causalità con il sinistro del dicembre 2009 e, in via subordinata, a riconoscerle una rendita d’invalidità del 50%, come pure a rivalutare l’IMI considerando la neuropatia cicatriziale.
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’insorgente ha fatto valere in particolare che, sulla base del rapporto agli atti del Prof. dott. __________, le sue condizioni di salute infortunistiche non sarebbero ancora stabilizzate, siccome “…, un ulteriore trattamento come proposto presenta delle grandi probabilità di un netto miglioramento dello stato di salute che avrebbe effetti positivi sulla capacità lavorativa della mia cliente. Esattamente ciò che chiede la giurisprudenza costante del Tribunale federale per non considerare come stabilizzato un infortunio. Le conclusioni del Dr. __________ nella sua perizia, fatta rapidamente e principalmente su documentazione medica, senza ulteriore esame della ricorrente, si basano unicamente sul deficit funzionale e non esaminano per niente i dolori cronici considerati a torto, o d’origine psichiatrica o d’origine degenerativa. (…). La neuropatia della paziente è in nesso di causalità con l’infortunio e questo punto è stato dimenticato dal perito. Questa neuropatia può essere curata migliorando così la capacità lavorativa della paziente. Ammesso, ma non concesso che la capacità lavorativa della mia cliente non sia più migliorabile, rimane il fatto innegabile che detta patologia è d’origine traumatica e deve essere valutata se si dovesse considerare che il caso è ormai stabilizzato. Viene dunque contestata la negazione di un nesso di causalità tra i disturbi attuali e il sinistro del 30.12.2009, come lo ha considerato troppo rapidamente il perito di CO 1.” (doc. I, p. 4 s.).
1.4. L’assicuratore LAINF, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto. In particolare, con riferimento alle indicazioni fornite dal suo medico fiduciario nel referto datato 25 gennaio 2016, l’amministrazione ha rilevato che “laddove codesto TCA ritenesse opportuno eseguire questo ulteriore accertamento, in via del tutto eventuale CO 1 sarebbe disposta ad assumere il costo per l’allestimento di un consulto neurologico specialistico complementare, …” (cfr. doc. V).
1.5. In data 25 febbraio 2016, la ricorrente ha chiesto che venga esperita una perizia neurologica per verificare la diagnosi di neuropatia cicatriziale di un nervo periferico (doc. VII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel merito
2.2. Il TCA deve innanzitutto esaminare se l’istituto assicuratore era legittimato a dichiarare stabilizzato lo stato di salute infortunistico, oppure no.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Nella concreta evenienza, dalle carte processuali si evince che l’assicuratore resistente ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni di corta durata a decorrere dal 1° aprile 2015, facendo essenzialmente capo al parere espresso in proposito dal proprio consulente medico (cfr. doc. A 61, p. 1).
In effetti, a margine della visita fiduciaria del 22 maggio 2014, Il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha riscontrato - quali unici postumi infortunistici oggettivabili - “… un’incipiente artrosi posttraumatica su frattura intrarticolare della tibiotarsica destra con deficit di estensione dorsale della caviglia destra di 10° e lieve ipotrofia della muscolatura crurale, …”. D’altro canto, trattandosi dei dolori e dei disturbi parestetici denunciati dall’assicurata (in particolare) a livello del piede destro, il fiduciario ha definito come semplicemente possibile l’esistenza di una componente algica neuropatica.
Per quanto riguarda l’ulteriore procedere terapeutico, egli si è così espresso:
" (…).
A causa dell’infortunio del 30.12.2009 permane un lieve disturbo funzionale e moderato disturbo algico a livello della caviglia destra. (…). Per il momento ulteriori misure diagnostiche e terapeutiche molto probabilmente non portano a nuove informazioni, rilevante miglioramento dei postumi infortunistici ed associato aumento della capacità lavorativa, e quindi attualmente non sono indicate. Considerando il quadro globale della paziente e il risultato postoperatorio incerto, si sconsiglia l’intervento chirurgico di artroscopia diagnostica della tibiotarsica destra.
Attualmente la situazione è da ritenere stabile. (…).”
(doc. M 73, p. 5 – il corsivo è del redattore)
Unitamente alla propria impugnativa, RI 1 ha prodotto un referto del Prof. dott. __________, spec. FMH in anestesiologia.
Per quanto qui d’interesse, secondo lo specialista privatamente consultato dall’assicurata, ella soffre di una neuropatia cicatriziale, conseguenza dell’intervento operatorio che le è stato praticato il 1° gennaio 2010. Stante ciò, a suo avviso, lo stato di salute della ricorrente è ancora suscettibile di migliorare considerevolmente con l’esecuzione di una revisione microchirurgica e, in caso d’insuccesso, di una neuromodulazione mediante stimolazione midollare. Il dott. __________ ha valutato che la probabilità d’ottenere in tal modo un miglioramento si situa tra il 75 e l’80% (cfr. doc. A 3, p. 2: “J’ai discuté de la situation de cette patiente avec une de mes collègues microchirurgienne avec laquelle je travaille depuis longtemps. Nous nous sommes mis d’accord qu’une révision microchirurgicale est indiquée. L’examen neurologique suggère que le nerf en questione n’est pas entièrement détruit car la sensibilité au chaud est encore intacte. La probabilité d’une nette amélioration suite à une telle intervention est entre 75 et 80%. En cas d’échec, il nous reste encore la possibilité d’effectuer une neuromodulation par une stimulation médullaire pour laquelle les neuropathies périphériques constituent l’indication principale.”).
In corso di causa, l’amministrazione ha sottoposto al dott. __________ le considerazioni del Prof. __________, per una sua presa di posizione.
Il medico fiduciario ha dichiarato di non poter condividere la conclusione diagnostica a cui è pervenuto lo specialista in anestesiologia, in quanto “…, gli esami effettuati non sono ben documentati. La diagnosi di lesione parziale del nervo surale come complicazione intraoperatoria si basa apparentemente solo sull’esame clinico, non è motivata bene e non è fondata in modo convincente. Una neuropatia cicatriziale non spiega il decorso clinico e non accorda con la riferita sintomatologia. (…). La diagnosi posta all’origine dei riferiti dolori è al massimo possibile, ma a mio avviso incerta, e non documentata e risulta in contraddizione con il rapporto del neurologo. Un semplice bloccaggio diagnostico mirato del nervo coinvolto (se non ancora eseguito) aiuterebbe la diagnostica. In caso di accertata diagnosi di neuropatia cicatriziale, la proposta di revisione microchirurgica sarebbe ragionevole, in conoscenza del risultato postoperatorio molto incerto.”.
Alla domanda se ritenesse necessari ulteriori accertamenti, il dott. __________ ha risposto che “tutti gli accertamenti medici (salvo l’infiltrazione mirata dei nervi periferici) sono stati effettuati, inclusa la valutazione neurologica approfondita con esame elettrofisiologico. Ulteriori accertamenti probabilmente non porteranno alla luce nuovi elementi. Vista la conclusione del rapporto del Prof. __________, è comunque da considerare una rivalutazione neurologica alla ricerca di un’eventuale conferma della diagnosi di neuropatia cicatriziale di un nervo periferico.” (doc. M 87, p. 2 – il corsivo è del redattore).
In sede di risposta di causa, la CO 1 ha a quest’ultimo proposito rilevato quanto segue:
" (…).
Pur ritenendo che tutti gli accertamenti medici del caso siano stati effettuati e che “ulteriori accertamenti probabilmente non porteranno alla luce nuovi elementi”, il dr. __________ non esclude la possibilità di una rivalutazione neurologica, al fine di valutare la diagnosi di neuropatia cicatriziale di un nervo periferico, sostenuta senza particolari riscontri oggettivi da parte del dr. __________.
Laddove codesto TCA ritenesse opportuno eseguire questo ulteriore accertamento, in via del tutto eventuale CO 1 sarebbe disposta ad assumere il costo per l’allestimento di un consulto neurologico specialistico complementare, come proposto dal dr. __________.
Ben inteso, la necessità di un tale accertamento si è manifestata soltanto durante la procedura giudiziaria: all’epoca dell’emissione della decisione su opposizione, la documentazione in possesso dell’assicuratore era senz’altro completa e sufficiente per pronunciarsi sulla fattispecie. Si ribadisce, pertanto, che all’assicuratore non può essere contestato un accertamento incompleto della fattispecie (art. 43 LPGA). (…).” (doc. V, p. 10)
2.7. Chiamato ora a pronunciarsi, il TCA constata che, secondo il parere dell’anestesiologo Prof. __________, la fattispecie non è stata correttamente accertata, posto che nessuno dei sanitari consultati in precedenza sarebbe stato in grado di diagnosticare la presenza di una neuropatia cicatriziale a livello del nervo safeno esterno (cfr. doc. A 3, p. 2: “Il est révoltant de constater l’incompétence des différents médecins impliqués dans l’historique de Madame RI 1 pour déceler una complication classique à une intervention à ce niveau.”).
D’altro canto, esso prende atto che lo stesso consulente della CO 1 ritiene indicato procedere a una rivalutazione neurologica, proprio per verificare la fondatezza o meno della diagnosi formulata dal Prof. __________ (cfr. doc. M 87, p. 2: “Vista la conclusione del rapporto del Prof. __________, è comunque da considerare una rivalutazione neurologica alla ricerca di un’eventuale conferma della diagnosi di neuropatia cicatriziale di un nervo periferico.”).
In esito a quanto precede, questa Corte ritiene dunque che la vertenza sub judice non possa essere decisa sulla sola base della documentazione medica agli atti, ma che occorra procedere all’accertamento indicato dal medico fiduciario dell’assicuratore resistente (approfondimento neurologico).
Con la risposta di causa, l’amministrazione fa valere che, essendo stato il rapporto del Prof. __________ prodotto soltanto con il ricorso, non può esserle rimproverato un accertamento incompleto della fattispecie, ragione per la quale spetterebbe al TCA disporre il complemento istruttorio in questione (il cui costo l’CO 1 sarebbe però disposta ad assumersi - cfr. doc. V, p. 10).
Al riguardo, secondo questa Corte, il fatto che il consulente medico dell’assicuratore abbia ritenuto indicato completare l’istruttoria mediante una rivalutazione neurologica, significa riconoscere che gli accertamenti che sono stati eseguiti in sede amministrativa, si sono rivelati incompleti.
Ora, avendo l’istituto assicuratore omesso di chiarire un fatto potenzialmente rilevante dal profilo giuridico prima della presentazione della risposta di causa (in proposito, si veda l’art. 6 cpv. 1 Lptca, giusta il quale l’autorità amministrativa può, fino all’invio della sua risposta, riesaminare il provvedimento impugnato), per il TCA sono dati i presupposti per rinviare gli atti alla CO 1 affinché disponga un approfondimento neurologico in relazione alla diagnosi di neuropatia cicatriziale formulata dal Prof. dott. __________ e, sulla base delle relative risultanze, decida di nuovo sul diritto alle prestazioni a contare dal 1° aprile 2015.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata é annullata.
§§ Gli atti vengono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
La CO 1 verserà all’assicurata l’importo di fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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