AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2016.3
Data decisione, Autorità: 11.04.2016, TCA
Titolo: Indennità giornaliera per malattia. Certificati medici discordanti.L'assicurato ha l'obbligo di ridurre il danno e trovare un'altra occupazione.Cassa non ha calcolato la perdita di guadagno malgrado la capacità lavorativa residua fosse totale.Rinvio atti x calcolo alla luce anche di nuovi certif.med
Raccomandata
Incarto n. 36.2016.3
TB
Lugano 11 aprile 2016
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 7 gennaio 2016 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 dicembre 2015 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. RI 1, nato nel 1968, è stato attivo presso la ditta __________ di __________ come montatore di cartongesso dal 22 maggio 2012 (doc. 9) fino al 31 dicembre 2012, giorno del suo licenziamento comunicatogli il 30 novembre 2012 (doc. 121).
Rimasto bloccato con la schiena su un cantiere, dall’11 dicembre 2012 (doc. 10) egli risulta inabile al lavoro per lombalgia cronicizzata con impotenza funzionale diagnosticata dai suoi medici curanti. A seguito di ciò sono subito insorti anche disturbi psichici (doc. 12) per i quali, negli anni seguenti, ha beneficiato di cure.
B. L’assicuratore malattia CO 1, presso cui l’ex datore di lavoro dell’assicurato era affiliato, ha assunto il caso e corrisposto al dipendente inabile al lavoro al 100% le indennità giornaliere per perdita di guadagno di sua spettanza.
Sentiti i medici curanti dell’assicurato e i suoi medici fiduciari, e dopo avere sottoposto l’interessato a perizie mediche (doc. 17), la Cassa malati ha in un primo tempo (10 maggio 2013) sospeso il versamento delle prestazioni dal 1° giugno 2013 (doc. 26).
Successivamente ha fatto peritare l’assicurato (docc. 44 e 57) e il 14 novembre 2013 (doc. 53) gli ha imposto di inoltrare domanda di prestazioni all’assicurazione invalidità (doc. 121).
Il 7 febbraio 2014 (doc. 67) la Cassa malati alla luce della perizia del dr. med. __________ che fissava la capacità lavorativa nell’attività di gessatore nel 50%, mentre in altre attività leggere l’abilità lavorativa era del 100%, ha concesso all’assicurato un termine transitorio dal 1° al 28 febbraio 2014 per reinserirsi professionalmente durante il quale gli avrebbe versato le indennità giornaliere sulla base di un’incapacità lavorativa del 50% (doc. 76), dopodiché avrebbe chiuso il caso.
Tale sospensione è stata confermata il 28 marzo 2014 (doc. 83).
L’assicurato ha ricevuto le prestazioni in ragione del 50% fino al 31 maggio 2014 e, sulla scorta dei nuovi referti medici, il 30 luglio 2014 (doc. 96) ha chiesto che gli fosse riconosciuta un’inabilità totale retroattivamente dal 1° febbraio 2014.
C. Con decisione del 18 settembre 2014 (doc. 103) CO 1 ha comunicato all’assicurato di sospendere le prestazioni e di chiudere il caso dal 1° giugno 2014 sulla scorta della perizia effettuata dal dr. med. __________, che è stata confermata due volte dal suo medico fiduciario dr. med. __________.
D. Con progetto d’assegnazione di rendita del 3 dicembre 2014 (doc. 121), confermato con decisione del 25 febbraio 2015 (doc. 121), l’Ufficio assicurazione invalidità ha attribuito all’assicurato una rendita intera di invalidità dal 1° dicembre 2013 stante un’inabilità lavorativa del 100% dall’11 dicembre 2012 al 31 gennaio 2014 in qualsiasi attività e del 50% dal 1° febbraio 2014 in poi. Tuttavia, il versamento non poteva avvenire prima del 1° maggio 2014, ossia al più presto dopo sei mesi dalla data della domanda (21 novembre 2013), perciò esso era limitato nel tempo al 31 maggio 2014 visto il miglioramento della capacità lavorativa che ha dato luogo a un grado d’invalidità calcolato nell’8%.
Con sentenza C-2004/2015 del 24 settembre 2015 (doc. 199) il Tribunale amministrativo federale, preso atto del preavviso del 23 giugno 2015 (doc. 199) dell’Ufficio assicurazione invalidità per gli assicurati residenti all’estero che proponeva l’annullamento della decisione impugnata con rinvio degli atti di causa all’amministrazione affinché completasse l’istruttoria conformemente alle indicazioni fornite, proposta a cui aveva aderito il ricorrente, l’ha ammessa in quanto giustificata dalla necessità di completare l’accertamento dei fatti giuridicamente rilevanti con riferimento allo stato di salute del ricorrente. Rendendosi dunque necessaria, anche d’avviso del Servizio Medico Regionale interpellato dall’Ufficio AI, una perizia pluridisciplinare che esaminasse l’insorgente da un punto di vista reumatologico, psichiatrico e neurologico, questi ultimi aspetti non ancora investigati, la causa è stata rinviata all’Ufficio AI per completamento istruttorio, fermo restando il diritto alla rendita intera per il mese di maggio 2014.
E. L’assicurato ha continuato a trasmettere alla Cassa malati dei certificati medici attestanti la sua inabilità lavorativa totale finché, sottoposti al perito dr. med. __________ e al dr. med. __________, suo medico di fiducia, con decisione su opposizione del 10 dicembre 2015 (doc. B) l’assicuratore malattia si è riconfermato nella sua precedente decisione, visto che anche l’assicurazione invalidità aveva respinto il diritto alle prestazioni.
Sentiti nuovamente il perito il 24 agosto 2015 e il medico fiduciario il 2 dicembre 2015, questi specialisti hanno riconosciuto l’interessato abile al lavoro al 50% nella sua attività di gessatore.
In attività adatta, ossia leggera e nel rispetto dell’ergonomia del tronco, la capacità lavorativa era invece totale.
Da una parte, il perito ortopedico ha spiegato nel dettaglio i motivi per cui il rapporto del curante dottor __________ del 26 settembre 2014 non apportava nuovi e validi elementi atti ad invalidare le sue precedenti considerazioni. D’altra parte, la dr.ssa med. __________ ha peritato personalmente l’interessato il 5 novembre 2015 dal profilo psichiatrico e l’ha ritenuto abile totalmente in qualsiasi attività (doc. 209).
Secondo l’assicuratore malattia non v’era quindi alcun motivo, benché il caso AI fosse ancora pendente, per modificare la decisione formale che ha previsto un adeguato periodo transitorio.
F. Il 7 gennaio 2016 (doc. I) RI 1, rappresentato da RA 1, si è rivolto a questo TCA chiedendo di riconoscergli il versamento delle indennità giornaliere residue spettantegli nella misura del 100% dal 1° giugno al 30 novembre 2014, pari a un ammontare di Fr. 31'597,15.
In via subordinata il ricorrente ha chiesto “una visita medica arbitrale”.
L’assicurato ha spiegato di essere rimasto completamente bloccato con la schiena l’11 dicembre 2012 mentre svolgeva un lavoro molto pesante e da allora è inabile al lavoro al 100% per lombalgia, come certificato da più medici curanti che l’hanno visitato dal 2012 al 2015. A causa di questa patologia somatica è pure emersa una sindrome depressiva che lo rende inabile al lavoro totalmente anche dal profilo psichiatrico.
Per questi motivi, le valutazioni dei medici fiduciari della Cassa malati, così come le perizie specialistiche, non sarebbero attendibili siccome contrarie ai pareri dei curanti che da tanto tempo hanno in cura l’assicurato e che hanno comportato il riconoscimento di una rendita di invalidità.
G. Nella risposta del 28 gennaio 2016 (doc. III) CO 1, patrocinata dall’avv. RA 2, ha proposto di respingere il ricorso precisando in primo luogo che il TAF ha semplicemente rinviato la causa all’Ufficio AI per approfondimenti che, ad oggi, non hanno ancora dato luogo ad una nuova decisione e quindi non è vero che il ricorrente riceve una rendita AI. Anzi, in un primo tempo gli era pure stata rifiutata.
Indipendentemente dal fatto che il caso AI sia ancora aperto, la Cassa malati ha ribadito la completezza e l’esaustività dei vari rapporti dei medici che essa ha interpellato (in particolare i referti del 20 dicembre 2013 e del 24 agosto 2015 del dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica, confermati dal medico fiduciario dr. med. __________ il 2 dicembre 2015), perciò non vi sarebbe alcun motivo di modificare la decisione impugnata di riconoscere un’abilità lavorativa del 50% nell’attività di gessatore rispettivamente un’abilità totale in attività adatte e quindi leggere. Questi medici si confronterebbero debitamente e dettagliatamente con i referti dei colleghi curanti, ritenendo che questi ultimi non sarebbero però in grado di invalidare le proprie considerazioni in ambito somatico.
Quanto alle asserite e contestate problematiche psichiche, peraltro riportate in un referto che non rispetterebbe i requisiti giurisprudenziali in materia, dal rapporto della dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, emergerebbe per contro un’abilità lavorativa totale, da sempre e in ogni attività.
Pertanto, la documentazione medica di parte non dimostrerebbe che il ricorrente sia inabile al lavoro al 100% e l’assegnazione di un termine di quattro mesi per reinserirsi nel mondo del lavoro in un’attività adeguata è stata dunque corretta.
H. Il 5 febbraio 2016 (doc. V) il ricorrente ha ribadito che il suo stato di salute è grave, così come evidenziato dai numerosi referti dei suoi medici curanti, che si contrappongono chiaramente a quelli rilasciati dai medici sentiti dalla Cassa malati.
L’assicuratore malattia ha precisato il 12 febbraio 2016 (doc. VII) che il rinvio all’Ufficio AI non significa che lo stato di salute del ricorrente sia grave, ma solo che vada accertato ulteriormente.
Inoltre, le valutazioni di controparte non si confrontano con le perizie fatte eseguire, limitandosi a dare una diversa valutazione.
Il nuovo certificato del 19 febbraio 2016 (doc. P) attestante che l’assicurato sta proseguendo un percorso di sostegno psicologico è stato trasmesso alla Cassa malati per conoscenza (doc. X).
considerato in diritto
in ordine
nel merito
Oggetto del contendere è la questione a sapere se dopo il 31 maggio 2014 l'assicurato possa ulteriormente percepire prestazioni assicurative di indennità giornaliera per la malattia sorta l’11 dicembre 2012.
Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
È considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale.
In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività (art. 6 LPGA).
Per l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.
" 1 Le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un'attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera con un assicuratore ai sensi dell'articolo 68.
2 Esse possono scegliere un assicuratore diverso da quello scelto per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
3 L'assicurazione d'indennità giornaliera può essere stipulata nella forma d'assicurazione collettiva. Le assicurazioni collettive possono essere stipulate da:
a. datori di lavoro, per sé stessi e per i propri dipendenti;
b. associazioni di datori di lavoro o associazioni professionali, per i propri membri e per i dipendenti dei loro membri;
c. associazioni di dipendenti, per i propri membri.".
Giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione.
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di lavoro è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 228).
L'incapacità di guadagno si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro equilibrato.
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente esigibili.
Del resto, deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
Infine, il fatto di essere assicurato per un'indennità giornaliera di un determinato importo e di avere pagato i relativi premi non conferisce ancora il diritto al versamento della somma assicurata in caso di incapacità lavorativa (DTF 110 V 322 consid. 5, 105 V 196; RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1987 no. K 742 pag. 275 consid. 1, 1986 no. K 702 pag. 464 consid. 2a; Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 539). Occorre infatti ancora che l'assicurato subisca una perdita di guadagno in misura tale da giustificare il pagamento dell'importo assicurato (RAMI 2000 no. KV 137 pag. 355 consid. 3c, 1998 no. KV 43 pag. 421 consid. 2a; STF 4A_344/2007 dell'11 marzo 2008 consid. 3.3; STFA K 146/03 del 4 maggio 2004 consid. 3.1). In caso di sovraindennizzo, le prestazioni assicurate possono essere ridotte conformemente agli art. 78 cpv. 2 LAMal e 122 OAMal.
Il ricorrente è stato visitato il 15 ottobre 2013 per conto della Cassa malati resistente dal dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica. Nel suo referto del 20 dicembre 2013 (doc. 57), che riassume gli atti messi a sua disposizione, espone le dichiarazioni del paziente, lo stato generale, lo stato locale, gli esami radiologici e infine la sua valutazione, sono state riconosciute le diagnosi di: sindrome lombo-vertebrale (eventualmente lombo-spondilogena) in presenza di incipienti alterazioni degenerative/discopatie L4/L5 e lombo-sacrali. Anamnesi di episodi recidivanti di bloccaggi iperalgici. Nessuna componente radicolare. Sindrome algica compartimento anteriore/condropatia rotulea ginocchio sinistro.
Lo specialista ha rilevato che sul piano terapeutico l’insieme delle misure fisiche e medicamentose messe in atto non avrebbe condotto a cambiamenti significativi dei disturbi risentiti. Apparentemente sembrava esservi una certa discrepanza tra l’assenza di tensioni/contratture muscolari paraverebrali rispettivamente di un quadro clinico d’insufficienza della muscolatura del tronco da una parte e dall’altra la presenza di un decorso cronico di disturbi costanti di entità invalidante, di dolori resistenti all’insieme delle misure terapeutiche messe in atto con un’aderenza terapeutica alle misure consigliate e ai medicamenti perlomeno incerta. Con riferimento al quadro clinico effettivamente riscontrato, il perito ha ritenuto che entrava in linea di conto una strategia terapeutica improntata prevalentemente sulle misure attive di stabilizzazione del tronco. Eventuali ulteriori misure erano semmai da valutare sulla base dell’esito di una risonanza magnetica. L’esame clinico attuale ha permesso ciò malgrado di puntualizzare la presenza di alterazioni sclerotomiche lombari-inferiori rispettivamente lombo-sacrali, potenzialmente suscettibili di correlare con il carattere dei disturbi risentiti rispettivamente descritti dall’interessato. Complessivamente, con riferimento ai referti effettivamente oggettivati, al momento della visita l’assicurato è risultato essere abile al lavoro nella misura del 50% in qualità di gessatore e in misura completa nello svolgimento di attività adatte, leggere, nel rispetto dell’ergonomia del tronco. I reperti clinici e radiologici oggettivati al ginocchio sinistro non giustificavano invece alcuna inabilità lavorativa.
Il perito ha poi risposto a domande sui disturbi attuali soggettivi, l’anamnesi, i risultati della visita fisica, la diagnosi, la terapia, la capacità lavorativa e la prognosi - che risultava favorevole sulla base degli elementi clinici e radiologici e a più forte ragione con la messa in atto di un programma terapeutico appropriato.
Nel rapporto medico compilato l’11 marzo 2014 (doc. 81) dal dottor __________, medico chirurgo di __________ curante dell’assicurato sin dall’insorgere della malattia, emerge la diagnosi di lombalgia cronicizzata con impotenza funzionale, trattata con FANS-FKT, che ha dato luogo ad un’incapacità lavorativa del 100% dall’11 dicembre 2012 al 10 aprile 2014, visto che l’interessato era incapace non solo di svolgere la professione originaria ma anche altre attività, era limitato nel camminare (massimo 300m), nello stare seduto (massimo 45 minuti) e nel portare pesi, mentre non v’erano limitazioni di tipo psichico. A suo dire, infine, non erano necessari altri accertamenti.
Nel certificato del 19 aprile 2014 (doc. 82) questo medico ha affermato che l’assicurato era affetto da lombosciatalgia destra cronicizzata, condizionante impotenza funzionale, verificatasi nello svolgimento dell’attività professionale. Da una recente risonanza magnetica del rachide lombosacrale si riscontrava protrusione discale L3/L4 e L4/L5 paramediana sinistra con impronte sul sacco durale ed ernia discale L5/S1 con interessamento intraforaminale destro. Pertanto, l’assicurato era impossibilitato permanentemente a svolgere il proprio lavoro e anche attività più leggere in cantiere.
Il dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa malati, interpellato (nuovamente) da quest’ultima, il 27 agosto 2014 (doc. 99) ha ritenuto non giustificato il proseguimento di un’incapacità lavorativa del 100% dal 1° febbraio 2014 in poi, visto che l’assicurato poteva svolgere delle attività lavorative leggere.
Nel suo referto del 26 settembre 2014 (doc. 104) il dottor __________, medico chirurgo di __________, specialista in medicina legale e delle assicurazioni, ha riassunto gli atti medici dei colleghi, gli esiti dell’esame obiettivo e i disturbi soggettivi, per concludere che l’incapacità lavorativa dell’assicurato era totale nello svolgere la sua attività specifica di carton-gessatore trattandosi di lavoro pesante ed usurante.
La residua capacità lavorativa generica, non specifica, era invece del 50% in attività confacenti (quali capo cantiere senza movimentazione di carichi che ha dimostrato di sapere fare, fattorino, magazziniere, spedizioniere, addetto al controllo), ma con limitazioni sia della postura sia della movimentazione di carichi.
Per il dr. med. __________, che si è espresso l’11 novembre 2014 (doc. 110), questo referto non ha apportato elementi nuovi.
Il dottor __________ ha compilato il 27 marzo 2015 (doc. 124) un rapporto medico su invito della Cassa malati e ha indicato che l’inabilità lavorativa dell’interessato era totale in qualsiasi attività sin dall’11 dicembre 2012, con limitazioni nel camminare (massimo 100m), nello stare seduto (oltre 45 minuti), nel portare pesi e di tipo psichico (deflessione del tono dell’umore), tanto che sia un fisiatra sia uno psicologo seguivano l’assicurato, che assumeva terapia analgesica quotidiana.
Il dr. med. __________ ha reso una nuova valutazione il 24 agosto 2015 (doc. 185) sulla scorta degli ultimi atti messi a sua disposizione e in particolare egli si è pronunciato sul referto del 26 settembre 2014 del dottor __________, ritenendo che non comportasse nuovi elementi di giudizio tali da invalidare le sue considerazioni espresse nel rapporto del 20 dicembre 2013.
Nel rapporto medico del 19 ottobre 2015 (doc. 203) il dottor __________ ha ribadito che l’assicurato era totalmente incapace al lavoro, che doveva assumere analgesici e psicofarmaci e che per tali motivi era seguito da un ortopedico, un fisiatra e uno psichiatra.
La dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha peritato l’assicurato il 5 novembre 2015 durante un’ora e mezza di colloquio su invito dell’assicuratore malattia.
Riassunti dapprima i certificati medici agli atti, e in particolare i pareri del 2015 della psicologa dr.ssa __________ del __________ e del dottor __________, medico psichiatra dell’Ospedale di __________, che hanno ritenuto l’assicurato completamente inabile al lavoro dal profilo psichico, la psichiatra ha poi esposto la situazione attuale, l’anamnesi familiare, fisiologica, lavorativa e sociale, somatica, psichiatrica, i disturbi soggettivi attuali e l’esame clinico.
Essa ha posto la diagnosi di sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10 F41.2) e nella sua valutazione la specialista ha spiegato di non condividere le diagnosi dei colleghi __________ (disturbo dell’adattamento con ansia e umore depresso misti persistente; sindrome depressiva persistente; depressione persistente grave), mancando la nozione di un evento stressante acuto che abbia gravemente intaccato il sistema di supporto dell’assicurato.
Rilevando come la terapia psicofarmacologica istituita solo il 20 luglio 2015 fosse adeguata al suo stato e che non si trattava di una terapia utilizzata in caso di un episodio depressivo grave come invocato, senza sintomi psicotici, la psichiatra ha osservato una netta discrepanza tra quanto rilevabile oggettivamente e quanto riferito soggettivamente dall’assicurato rispetto all’impatto della sofferenza soggettiva ansiosa e depressiva nel quotidiano. Non presentando l’interessato dei deficit della persistenza e della flessibilità, essendo conservate le funzioni mentali, esecutive, programmative, previsionali e sequenziali, l’esperta ha concluso che non v’era alcun influsso della patologia presentata (sindrome mista ansioso depressiva) che potesse determinare una diminuzione della capacità lavorativa. L’assicurato era pertanto da considerare abile, dal punto di vista psichiatrico, al 100%.
Infine, la specialista ha risposto alle domande formulate dalla Cassa malati, in particolare ha osservato come fosse possibile un ulteriore miglioramento della sintomatologia psichica anche in assenza di cure trattandosi di un quadro lieve, che l’assicurato è sempre stato abile al 100% in ogni attività e che la patologia psichiatrica sviluppata dal marzo 2015 non ha mai avuto un influsso sulla capacità lavorativa.
Nuovi certificati sono stati poi prodotti con il ricorso (docc. H-M).
Per la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni tra medici curanti e periti interpellati dal giudice o dall'amministrazione, ha precisato quanto segue:
" (…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert. (…)”.
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Secondo la Cassa malati, infatti, non vi sarebbe più una malattia invalidante, perché i medici fiduciari e i periti che ha consultato hanno ritenuto l'assicurato abile dal 1° giugno 2014 in ragione del 50% nell’attività di carton-gessatore da ultimo esercitata e in misura del 100% in attività adeguate, ciò che comporta un’interruzione del versamento delle indennità giornaliere.
D'avviso del ricorrente, invece, i suoi medici curanti hanno attestato che l'inabilità lavorativa, completa, è persistita anche dopo il 31 maggio 2014 in qualsiasi attività, perciò egli ha diritto di continuare a percepire indennità giornaliere fino ad esaurimento.
Dai pareri medici esposti discende chiaramente che le opinioni dei medici intervenuti sullo stato di salute dell'assicurato sono discordanti le une dalle altre.
Anche per questo motivo, come ha rilevato il Tribunale amministrativo federale nella sua recente sentenza del 24 settembre 2015 (cfr. consid. 9.1) su preavviso dell’Ufficio assicurazione invalidità (doc. 199), nell’evenienza concreta è necessario completare l’accertamento dei fatti giuridicamente rilevanti, in particolare procedendo con una perizia pluridisciplinare comprendente una valutazione neurologica, psichiatrica e reumatologica.
In concreto, però, si giustifica di adottare un’altra soluzione, e ciò alla luce delle carenze presentate dalla decisione impugnata, mancanze che non verrebbero sanate dagli accertamenti medici ritenuti necessari ed imposti dal TAF.
In effetti, l’assicuratore malattia si è qui limitato ad accertare che il ricorrente fosse abile al 100% in attività adeguate dal 1° febbraio 2014, concedendogli (correttamente) un termine di adattamento di quattro mesi per cambiare occupazione (l’allora Tribunale federale delle assicurazioni ha più volte ritenuto adeguati periodi d'adattamento varianti dai 3 ai 5 mesi dall'intimazione dell'assicuratore per la ricerca di un nuovo impiego: cfr. STFA K 64/05 del 29 giugno 2006, consid. 4.1; DTF 114 V 289 consid. 5b; DTF 111 V 239 consid. 2a; RAMI 2000 pag. 123 consid. 3a; RAMI 1987 pag. 108; RAMI 1994 pag. 113 segg.).
Tuttavia la Cassa malati, per il periodo successivo al termine di questo lasso di tempo, ha considerato semplicemente l’interruzione del versamento delle indennità giornaliere stante un’abilità lavorativa piena in attività confacenti allo stato di salute dell’assicurato, senza però verificare, dal profilo economico, le conseguenze del danno alla salute subìto dal ricorrente come impone la prassi giurisprudenziale in materia.
Nell’ambito dell'assicurazione d'indennità giornaliera, in applicazione del principio secondo cui l'assicurato deve fare tutto quanto da lui esigibile per ridurre lo scapito economico derivante dal danno alla salute, questi deve sfruttare la sua residua capacità lavorativa in attività diverse da quella esercitata al momento del verificarsi del danno alla salute (STF 8C_709/2008 del 3 aprile 2009). In caso d'incapacità lavorativa durevole nell'ambito dell'attività abituale, come nel caso di specie, in ossequio all'obbligo di ridurre il danno, l'assicurato è tenuto a cambiare professione (DTF 114 V 283; art. 6 LPGA e art. 21 LPGA).
In altre parole, l'indennità per perdita di guadagno interviene laddove vi è un'incapacità di lavoro temporanea. Quando viene accertato che un rientro nella precedente attività non è più possibile, questa funzione "ponte" della prestazione viene meno e occorre esaminare se la persona assicurata possa esercitare, eventualmente in quale misura, un'altra attività confacente al suo stato di salute. In tal caso, la giurisprudenza riconosce che alla persona assicurata occorra assegnare un termine di 3-5 mesi per adattarsi alla sua nuova attività (STFA K 224/05 del 29 marzo 2007; STFA K 31/04 del 9 dicembre 2004; STCA 36.2013.58 del 29 novembre 2013).
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, vige il principio secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute (art. 21 cpv. 4 LPGA). In virtù di tale obbligo, l'assicurato deve intraprendere tutto quanto è ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior modo possibile alle conseguenze della sua invalidità, segnatamente mettendo a profitto la sua residua capacità lavorativa, se necessario, in una nuova professione (DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 296 segg.). Non è quindi dato alcun diritto ad una prestazione se la persona interessata è in grado di percepire un reddito tale da escluderne l'erogazione (DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28; RCC 1968 pag. 434).
Dalla persona assicurata possono tuttavia essere pretesi unicamente provvedimenti esigibili che tengano conto delle circostanze oggettive e soggettive del caso concreto, quali la sua capacità lavorativa residua, le ulteriori circostanze personali, l'età, la situazione professionale, i legami presso il luogo di domicilio, il mercato del lavoro equilibrato e la presumibile durata dell'attività lavorativa (DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28; cfr. pure VSI 2001 pag. 279 consid. 5a/aa e 5a/bb).
Occorre anche ricordare che il concetto di invalidità (o di incapacità di guadagno) è riferito ad un mercato del lavoro equilibrato, nozione quest'ultima teorica ed astratta implicante da una parte un certo equilibrio tra offerta e domanda di manodopera e, dall'altra, un mercato del lavoro strutturato in modo tale da offrire una gamma di posti di lavoro diversificati. Secondo questi criteri si dovrà di caso in caso stabilire se l'invalido possa mettere a profitto le sue residue capacità di guadagno e conseguire un reddito tale da escludere il diritto a prestazioni. In particolare, l'esistenza di una simile opportunità dovrà essere negata qualora le attività esigibili dall'interessato lo siano in una forma talmente ristretta da non rientrare più nell'offerta lavorativa generale o siano reperibili solo in misura molto ridotta cosicché le possibilità occupazionali appaiono sin dall'inizio escluse o perlomeno non realistiche (DTF 110 V 273 consid. 4b pag. 276; RCC 1991 pag. 332 consid. 3b e 1989 pag. 331 consid. 4a; Plädoyer 1995 no. 1 pag. 67 consid. 5c).
Il grado della capacità di guadagno in ambito di indennità giornaliera per malattia si determina come per l’assicurazione invalidità e quindi ai sensi dell'art. 16 LPGA, che prevede che il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
In questo contesto è opportuno rammentare che l'assicurato che, incapace nella precedente attività, non mette a frutto la sua residua capacità lavorativa in un'altra professione, viene giudicato secondo l'attività professionale che avrebbe potuto esercitare con uno sforzo di buona volontà, ritenuto che l'assenza di quest'ultima non è scusabile se non derivante da malattia (DTF 114 V 283 consid. 1d; 111 V 239 consid. 2a; 101 V 145; RAMI 1987 pag. 106 consid. 2).
L’assicuratore malattia resistente emanerà quindi una nuova decisione che si pronunci anche sul grado della capacità di guadagno del ricorrente. Alla luce della situazione concreta e della decisione del TAF nota, la Cassa stabilirà il grado della capacità lavorativa dell’assicurato, considerando anche gli esiti dei nuovi accertamenti medici scaturiti dalla perizia pluridisciplinare disposta dall’Ufficio assicurazione invalidità su ordine del Tribunale amministrativo federale.
Se il danno economico (incapacità di guadagno) che scaturirà sarà superiore al 25% richiesto dalle CGA (art. 8.1.4), allora il ricorrente potrà continuare a percepire le indennità giornaliere per perdita di guadagno conformemente al contratto assicurativo vigente al momento dell’insorgenza della malattia.
Ancorché vincente in causa e rappresentato, al ricorrente vanno riconosciute ripetibili parziali a fronte del fatto che i motivi che fondano la presente non sono stati invocati dal rappresentante del ricorrente che si è limitato a contrapporre valutazioni mediche.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione impugnata è annullata e gli atti vanno rinviati alla Cassa malati per l’emanazione di una nuova decisione nel senso delle considerazioni esposte.
CO 1 verserà al ricorrente l’importo di Fr. 400.- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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