AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2014.28
Data decisione, Autorità: 14.12.2015, TCA
Titolo: Ernia discale cervicale. Perizia giudiziaria. Ammessa causalità naturale (e adeguata) con infortunio
Raccomandata
Incarto n. 35.2014.28
mm
Lugano 14 dicembre 2015
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 26 marzo 2014 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20 febbraio 2014 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 18 giugno 2013, RI 1, nato nel 1973, dipendente della ditta __________ di Bellinzona in qualità di idraulico e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, stava trasportando lungo una scarpata, unitamente a un collega, un bollitore pesante circa 120 kg. Ad un tratto il bollitore ha iniziato a girare su se stesso, ciò che ha provocato nell’assicurato, che stava procedendo all’indietro, una perdita dell’equilibrio e un leggero scivolamento del piede destro. Nel compiere con il braccio destro un movimento di ripresa dell’oggetto, egli ha avvertito una forte scarica elettrica alla regione anteriore della spalla destra e alla regione pettorale, motivo per cui il bollitore gli é sfuggito di mano cadendo a terra (cfr. doc. 12, 13 e doc. 33, p. 2 s.).
I sanitari del Servizio di chirurgia dell’Ospedale __________ di __________, consultati dall’assicurato in data 26 giugno 2013, hanno diagnosticato uno strappo del muscolo pettorale maggiore destro (cfr. doc. 18).
Accertamenti esperiti nel prosieguo hanno consentito di evidenziare l’esistenza di una radicolopatia C7 a destra, iperalgica e moderatamente deficitaria, in presenza di una voluminosa ernia discale C6-C7, oggettivata grazie alla RMN cervicale del 9 agosto 2013 (cfr. doc. 21 e 22).
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 16 dicembre 2013, l’Istituto assicuratore ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’infortunio occorso il 18 giugno 2013, a far tempo dal 5 agosto 2013, siccome, da quella data in poi, i disturbi sarebbero imputabili a una patologia di natura morbosa (cfr. doc. 64).
A seguito dell’opposizione interposta dallo studio legale RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 70), in data 20 febbraio 2014, l’CO 1 ha parzialmente riformato la sua prima decisione, nel senso che si è dichiarato disposto ad assumere i costi delle visite 5 e 9 agosto 2013 presso la dott.ssa __________, quelli della RMN del 9 agosto 2013, nonché quelli della fisioterapia prescritta in data 5 agosto 2013, come pure a corrispondere l’indennità giornaliera fino al 14 agosto 2013 (cfr. doc. 77).
1.3. Con tempestivo ricorso del 26 marzo 2014, RI 1, sempre rappresentato dallo studio legale RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione venga condannata a versargli indennità giornaliere del 100% dal 21 giugno 2013 al 16 febbraio 2014 e del 50% sino al 31 marzo 2014, come pure a rimborsargli le spese di cura medica.
A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente contesta che all’apprezzamento enunciato dal medico __________, su cui l’istituto ha fondato la propria decisione, possa essere attribuito un sufficiente valore probatorio, e ciò in base alle seguenti considerazioni:
" (…).
La fattispecie quivi in esame raffigura effettivamente uno dei casi in cui un incidente ha causato direttamente l’ernia cervicale. D’una parte perché, a detta del medico curante e soprattutto della Dr.ssa med. __________, l’evento è stato particolarmente grave e idoneo a comportare una lesione del disco. D’altro canto, contrariamente a quanto sostenuto dall’assicurazione infortuni, i sintomi dell’ernia cervicale si sono manifestati immediatamente, come anche l’incapacità lavorativa. La situazione non è apparsa chiara sin dall’inizio ai medici che hanno visitato l’assicurato; per questo motivo, non essendo riuscito a riscontrare nulla di particolare nelle prime dure RM il Dr. med. __________ ha deciso di sottoporre il caso alla Dr.ssa __________, che – dopo aver analizzato anche l’ulteriore RM effettuata dal Dr. med. __________ – ha diagnosticato la voluminosa ernia cervicale, fonte dei dolori sofferti dall’assicurato dopo l’evento del 18 giugno 2013.
Giova in fine ribadire, a titolo di argomentazione complementare, come più sopra esposto (cfr. ad 1), che il parallelo tra la situazione antecedente l’infortunio e quella posteriore deve avere anch’esso la giusta rilevanza nell’esame del caso di specie e in particolare del nesso causale tra infortunio e ernia cervicale. Sia il Dr. med. __________ sia la Dr.ssa med. __________ hanno infatti spiegato che senza l’evento in esame la voluminosa ernia C6-C7 non si sarebbe sviluppata.
(…).”
(doc. I, p. 13)
1.4. Sempre nel corso del mese di marzo 2014, l’assicurato ha versato agli atti una copia firmata del rapporto 24 marzo 2014 della neurologa dott.ssa __________ (cfr. doc. III + allegato).
1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa inoltrata dall’assicurato venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.6. Il 14 maggio 2014, l’insorgente ha comunicato al Tribunale di non avere altri mezzi di prova da proporre (doc. VII).
1.7. In data 11 giugno 2014, il TCA ha ordinato una perizia a cura del Prof. dott. __________, Primario del Servizio peritale della Clinica di neurologia dell’Ospedale __________ di __________ (doc. X).
1.8. In data 12 novembre 2015 - dopo innumerevoli solleciti - al TCA é pervenuto il referto peritale del Prof. __________ (doc. XXV + allegati), il quale é stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (doc. XXVI).
L’assicuratore ha preso posizione al riguardo in data 23 novembre 2015 (doc. XXVII + allegato), mentre l’assicurato lo ha fatto il 9 dicembre 2015 (doc. XXX).
in diritto
2.1. L’oggetto della lite é circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a dichiarare estinta a far tempo dal 5 agosto 2013 la propria responsabilità a dipendenza dell’infortunio assicurato (precisato comunque che, con la decisione su opposizione, l’assicuratore ha assunto il costo di prestazioni sanitarie fornite successivamente a quella data e, inoltre, versato l’indennità giornaliera fino al 14 agosto 2013).
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte federale ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti; sul tema, si veda pure la STF 8C_211/2009 del 10 luglio 2009 consid. 4).
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Il Tribunale federale ha già avuto modo, in più occasioni, di pronunciarsi in merito all'eziologia delle ernie discali.
Conformemente all'esperienza acquisita in materia di medicina infortunistica, praticamente tutte le ernie discali sono causate da preesistenti alterazioni degenerative che interessano i dischi intervertebrali. Solo eccezionalmente - qualora siano soddisfatti determinati presupposti - può essere ammessa l'esistenza di una relazione di causalità fra infortunio e ernia del disco (cfr. STFA U 194/05 del 25 ottobre 2006; RAMI 2000 U 378, p. 190, U 379, p. 192).
Un'ernia discale va considerata di natura traumatica unicamente - e le condizioni sono cumulative - se l'evento infortunistico presenta una particolare gravità, se è di per sé idoneo a danneggiare il disco intervertebrale e se i sintomi dell'ernia discale (sindrome vertebrale o radicolare), così come la relativa incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente (cfr. STF U 547/06 del 22 febbraio 2007, consid. 5 e riferimenti ivi citati).
L’obbligo a prestazioni dell’assicuratore contro gli infortuni comprende anche il danno dovuto a disturbi che risultano da un aggravamento infortunistico (temporaneo oppure duraturo) di un’ernia discale preesistente. Qualora però, dato un preesistente stato degenerativo, l’ernia del disco sia stata semplicemente attivata dall’infortunio, e non causata, l'assicurazione contro gli infortuni assume soltanto la sindrome dolorosa insorta in stretta coincidenza con l'evento traumatico.
Secondo le attuali conoscenze della medicina, un peggioramento traumatico di un, clinicamente asintomatico, stato degenerativo preesistente della colonna vertebrale, va considerato estinto di regola trascorsi sei – nove mesi, al più tardi però dopo un anno. Per contro, un eventuale peggioramento direzionale deve essere dimostrato radiologicamente e differenziarsi dalla progressione usualmente legata all’età (cfr. STF 8C_571/2015 del 14 ottobre 2015 consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi menzionati).
2.6. Nel caso concreto, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che la decisione dell’CO 1 di non riconoscere la propria responsabilità in relazione all’ernia cervicale diagnosticata grazie all’esame di risonanza magnetica del 9 agosto 2013, è fondata sul relativo parere del medico __________ (cfr. doc. 77, p. 5).
In effetti, con apprezzamento del 4 febbraio 2014, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia generale e della mano, si è così pronunciato in merito all’eziologia del danno alla salute in discussione:
" (…).
L’anamnesi dell’assicurato non corrisponde a quella rilevata dal collega dott. __________ sopramenzionata, l’assicurato aveva avuto un’acuta fitta cervico-brachiale ad irradiazione C7 a destra che lo rendeva completamente inabile a qualsiasi tipo di lavoro da quel momento. Le affermazioni quindi non corrispondono a quelle del signor RI 1 rilevate dall’ispettore esterno signor . Dal rapporto del dott. __________ si rileva inoltre che una RM cervicale era già stata eseguita alla Clinica __________ per altre ragioni nel dicembre 2011 a livello C6/C7 si evidenziava “una leggerissima protusione discale in sede mediana altrettanto senza evidenza di compressione radicolare e non mielocompressione o mielopatia”. Nei primi rilevamenti medici sopradescritti da parte dei colleghi dell’, non si ravvisano elementi per patologia alla colonna vertebrale cervicale, la situazione si era concentrata al muscolo pettorale destro e alla spalla destra. Sonograficamente erano state rilevate solo lesioni di fibre del pettorale destro superficiali, in questo modo rilevando forze di azione non tali da causarne uno strappo completo. Solo il 24.07.2013 il dott. __________ descrivendo dolori al cingolo omeroscapolare braccio destro di origine non chiara con atrofia importante del pettorale maggiore prevede un consulto neurologico da parte della dott.ssa __________ sopradescritto. Non è d’altra parte possibile che un’atrofia di un muscolo non innervato o mal innervato si manifesti così in fretta dopo un evento traumatico. Da notare la presenza già di un’ernia a livello C6/C7 durante l’esame RM eseguito alla Clinica __________ per altre ragioni nel dicembre 2011, anche se questo reperto non era così rilevante è pur nota la possibile progressione in evoluzione con aumento di volume della lesione, in altri casi la lesione può diventare più piccola e quasi riassorbirsi ciò che non è il caso nel nostro assicurato. In conclusione la manifestazione dei disturbi alla colonna vertebrale cervicale per le patologie descritte all’esame RM non corrisponde all’avvenimento infortunistico, per cui lo stato quo sine può essere stabilito. Il meccanismo dell’infortunio come descritto dall’assicurato stesso non causa la formazione di ernie discali, può rendere sintomatica per un certo periodo una sintomatologia neurologica che comunque probabilmente sarebbe subentrata senza l’evento del giugno 2013 come valutato.”
(doc. 76, p. 5 s. – il corsivo è del redattore)
Un diverso parere circa l’eziologia della nota ernia discale cervicale è stato espresso dalla dott.ssa __________, Capoclinica presso il Servizio di neurologia dell’Ospedale __________ di __________, la quale aveva visitato l’assicurato nel corso del mese di agosto 2013.
Con referto del 28 gennaio 2014, la neurologa ha indicato che, in quell’occasione, era stato “… riscontrato un quadro compatibile con radicolopatia acuta, iperalgica e deficitaria C7 destra, con riscontro sulla RM cervicale di un’ernia discale C6-C7 medio-laterale destra comprimente la radice C7”, sostenendo quindi che la sintomatologia sarebbe stata “… in diretta relazione con il trauma, anche perché lo stiramento al braccio destro era di entità tale da far sospettare ai colleghi chirurghi un distacco tendineo, dunque sicuramente in grado di provocare una lesione del rachide cervicale e facilitare l’apparizione di un’ernia discale a livello C6-C7. Ricordo inoltre, come già menzionato dal Dr. __________ nel suo precedente scritto alla vostra attenzione, che alla RM del dicembre 2011, eseguita alla clinica __________, a livello C6-C7 si evidenziava unicamente una molto discreta discopatia, senza segni di radicolopatia o mielopatia. In precedenza il paziente non ha mai sofferto di sintomi compatibili con radicolopatia C7 destra. Posso inoltre confermare che le alterazioni elettromiografiche da me riscontrate il 05.08.2013 erano di tipo acuto e non cronico, dunque sicuramente in relazione con la sintomatologia apparsa lo scorso giugno e non preesistenti.” (doc. 74).
Con rapporto datato 24 marzo 2014, la dott.ssa __________ ha inoltre precisato che, a suo avviso, “… la sintomatologia al braccio destro era fin dall’inizio attribuibile alla radicolopatia C7 a destra in relazione con l’ernia discale C6-C7 destra riscontrata sulla RMN cervicale eseguita all’__________. Non si è quindi trattato di diagnosi di strappo muscolare seguito dall’apparizione successiva di un’ernia cervicale, ma di una radicolopatia acuta di origine traumatica, di cui sintomi ben descritti dal paziente fin dalle prime consultazioni in pronto soccorso, erano apparsi subito dopo il trauma ma sono stati in parte “mascherati” da sovrapposta componente di dolore locale al braccio. (…). Ricordo infine che un distacco tendineo (“strappo”) è stato escluso da indagini radiologiche (RMN spalla) e che la atrofia muscolare del muscolo pettorale visibile durante le consultazioni chirurgiche è invece ben spiegata dal danno neurogeno causato dalla compressione della radiche C7 dovuta all’ernia discale.” (doc. F).
2.7. Allo scopo di chiarire la fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l’allestimento al Prof. dott. __________, Primario del Servizio peritale della Clinica di neurologia dell’Ospedale __________ di __________.
Nel mese di luglio 2014, il Prof. __________ ha informato questa Corte della necessità di coinvolgere nella perizia altri specialisti di sua fiducia (cfr. doc. XIV).
Dal relativo referto, datato 10 novembre 2015, risulta che l’assicurato è in effetti stato periziato dal profilo neurologico (a cura del Prof. __________ e del dott. __________), da quello traumatologico (a cura del Prof. dott. __________ e del PD dott. __________), nonché da quello neuroradiologico (a cura del Prof. dott. __________).
La discussione plenaria tra gli specialisti intervenuti si è tenuta il 26 ottobre 2015 (cfr. doc. XXV, p. 1).
Dopo aver ricostruito l’anamnesi dell’assicurato (cfr. doc. XXV, p. 1-6) e averne descritto lo status neurologico, neurofisiologico e neuroradiologico (cfr. doc. XXV, p. 6-8), gli esperti giudiziari hanno dichiarato che, al momento della visita peritale, RI 1 soffriva di una residua sindrome deficitaria C7 destra con discreta debolezza nell’estensione del gomito destro e ipotrofia del muscolo pettorale destro (cfr. doc. XXV, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta).
Quindi, tenuto conto della dinamica dell’infortunio del 18 giugno 2013, delle risultanze documentate dell’esame clinico-neurologico, degli attuali reperti clinico-neurologici, nonché del decorso longitudinale morfologico-strumentale e elettrodiagnostico, essi hanno espresso l’unanime convinzione che tra il noto evento infortunistico e i disturbi insorti successivamente, che hanno determinato l’incapacità lavorativa, esista, con verosimiglianza preponderante, un nesso causale naturale (doc. XXV, p. 10: “… kann festgehalten werden, dass die Anamnese, die klinisch-neurologischen Untersuchungsbefunde, der gut dokumentierte MR-morphologische sowie ebenfalls gut dokumentierte elektrodiagnostische Verlauf sehr gut mit einer traumatischen Diskushernie C6-7 vereinbar sind und dass von neurologischer, neuroradiologischer und unfallchirurgischer Sicht einstimmig und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem kausalen Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 18.6.2013 und den anschliessenden Beschwerden, welche eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 20.6.2013 bis zum 16.2.2014 bedingt hatten, ausgegangen werden kann.” – si veda pure la risposta al quesito n. 3 di parte convenuta).
A loro avviso, nel caso di specie, l’anamnesi e i reperti clinici corrispondono alle linee direttive pubblicate in materia di ernie discali traumatiche, le quali richiedono l’insorgenza acuta dei sintomi immediatamente dopo l’infortunio, un trauma adeguato dal profilo biomeccanico, l’impossibilità di svolgere attività fisiche, nonché il tempestivo ricorso a cure mediche (cfr. doc. XXV, p. 9).
I periti giudiziari hanno pure illustrato gli argomenti che parlano contro la tesi secondo la quale lo stato morboso preesistente sarebbe verosimilmente evoluto in una radicolopatia C7, anche senza l’intervento del sinistro del giugno 2013. Al riguardo, essi hanno osservato che la RMN del dicembre 2011 mostrava soltanto delle alterazioni degenerative molto discrete, le quali sono rimaste tali, senza alcuna significativa progressione, anche nelle risonanze magnetiche eseguite dopo l’infortunio. Le discrete e stazionarie alterazioni degenerative a livello del rachide cervicale contrastano con la voluminosa ernia discale C6-C7 e, unitamente alla sintomatologia apparsa in stretta relazione temporale con il sinistro in discussione, confermano la genesi traumatica dell’ernia discale C6-C7. A loro avviso, anche la piuttosto inusuale, spontanea e parziale regressione dell’ernia C6-C7 corrisponde a un’eziologia traumatica, piuttosto che degenerativa (cfr. doc. XXV, p. 9).
Rispondendo ai quesiti formulati da parte ricorrente (cfr. doc. XXV, p. 11), gli esperti __________ hanno in particolare dichiarato che le modalità secondo le quali si è svolto l’infortunio del 18 giugno 2013 erano atte a causare un’ernia discale traumatica (“Ja, der Unfallmechanismus war dazu geeignet, eine traumatische Diskushernie hervorzurufen.”), che i sintomi legati alla radicolopatia C7 destra sono insorti immediatamente dopo il trauma (“Ja, die uns vorliegenden Akten sowie die Anamnese des Versicherten weisen klar darauf hin, dass die Symptome der rechtsseitigen C7-Radikulopathie unmittelbar nach dem Unfallereignis vom 18.06.2013 aufgetreten sind.”), che un’ernia discale che comprime la radice C7 può comportare un’atrofia del muscolo pettorale, esattamente come accaduto all’assicurato, che dalla documentazione a loro disposizione non emerge alcun indizio a favore di una lacerazione muscolare quale causa della sintomatologia lamentata da RI 1 e, infine, che i reperti elettroneurologici contenuti nel rapporto 14 agosto 2013 della dott.ssa __________ corrispondono ad alterazioni neurogene di tipo acuto.
2.8. A titolo d’osservazioni alla perizia giudiziaria, l’CO 1 ha prodotto un rapporto, datato 17 novembre 2015, del dott. __________, il cui tenore è segnatamente il seguente:
" (…).
Pur valutando tutta la documentazione entrata dopo il mio apprezzamento medico del 04.02.2014 rimango della mia idea, espressa nell’apprezzamento medico del 04.02.2014 e sopradescritta.
La situazione non corrisponde all’avvenimento infortunistico in assicurato di per sé abituato a portare pesi importanti, lo status quo sine poteva essere stabilito. In particolare, come descritto nella perizia multidisciplinare, dopo la valutazione clinica in ambulatorio 18.02.2015, l’assicurato era sostanzialmente privo di disturbi, pur non essendo stato operato. Leggeri disturbi residui nella regione cervicale, l’evoluzione era considerata come buona. Continuando la cura di fisioterapia c’è da aspettarsi una remissione completa dei disturbi dell’assicurato.”
(doc. XXVII 1)
Oltre a far riferimento all’apprezzamento stilato dal medico di circondario, il patrocinatore dell’istituto assicuratore convenuto ha formulato le seguenti obiezioni a proposito del contenuto del referto peritale:
" (…).
La perizia giudiziaria non può essere condivisa. Intanto, il Dr. __________ afferma che l’ernia discale sarebbe da ascrivere all’infortunio quando il dr. __________ sulla base della sonografia ciò non conferma. Inoltre, asserisce che dal 2011 al 2013 sarebbe possibile che sia subentrata una degenerazione. Inoltre, lo stesso Dr. __________ si basa più sulle asserzioni dell’interessato (v. ad es. al punto 7.2.4) piuttosto che sugli atti, ciò che non può condurre a una valutazione accettabile.
Non può essere disatteso che la perizia è in contrasto con i principi che reggono la materia e che sono alla base di numerose sentenze e ai quali si fa qui una volta ancora riferimento.”
(doc. XXVII)
2.9. In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato (DTF 101 IV 130).
Il giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Questi principi sono stati confermati in una sentenza 8C_104/2007 del 28 marzo 2008 nella quale il Tribunale federale ha sottolineato che:
" Per quanto concerne in particolare le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le proprie conoscenze specifiche e di valutare, da un punto di vista medico, una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre il giudice a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella perizia stessa oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante può disporre una superperizia oppure scostarsi, senza necessità di ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 353 e riferimenti)."
2.10. Chiamato a pronunciarsi nella concreta evenienza, questo Tribunale non vede ragioni che gli impediscano di fare propria la valutazione espressa dai periti giudiziari – tutti autorevoli specialisti di livello universitario -, secondo la quale l’ernia discale con radicolopatia C7 destra, costituisce una conseguenza naturale dell’infortunio occorso all’insorgente il 18 giugno 2013.
In effetti, il loro referto peritale non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, a un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3a; 122 V 157 consid. 1c con riferimenti; RAMI 1991 U 133 consid. 1b): in particolare, gli esperti giudiziari hanno espresso il loro apprezzamento in modo chiaro e motivato, dopo aver proceduto a un esame approfondito del caso (cfr. STF 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009 consid. 10.2).
Riguardo alle obiezioni sollevate dall’avv. RA 2, il TCA rileva, a titolo di osservazione generale, che il rapporto peritale datato 10 novembre 2015, è il risultato di una discussione plenaria tra gli specialisti coinvolti, che ne hanno finalmente condiviso il contenuto (cfr. doc. XXV, p. 1: “… unsere gemeinsame Schlussbesprechung vom 26.10.2015” e p. 12: “Das vorliegende interdisziplinäre Gutachten wurde von allen Teilgutachtern gegengelesen und diese erklärten sich mit den Inhalten vollumfänglich einverstanden.”). Pertanto, ai fini del presente giudizio, questo Tribunale deve in primo luogo riferirsi al referto principale.
Il patrocinatore dell’CO 1 sostiene che la valutazione dell’eziologia della nota ernia cervicale contenuta nella perizia principale, sarebbe contraddetta dalla risposta, contenuta nella perizia (parziale) del dott. __________, al quesito n. 3.1 di parte ricorrente.
Secondo questa Corte, tale obiezione è priva di fondamento. In effetti, rispondendo alla succitata domanda, il dott. __________ si è limitato ad affermare che, per quanto giudicabile dal referto relativo all’esame sonografico del giugno 2013 (le relative immagini non sono infatti disponibili), l’alterazione strutturale del muscolo pettorale maggiore è clinicamente compatibile con una compressione radicolare di C7 (cfr. doc. XXV 5, p. 25), concetto peraltro ripreso anche nella perizia principale (cfr. risposta al quesito n. 3 di parte ricorrente). Del resto, va sottolineato che lo stesso PD __________ si è pronunciato esplicitamente a favore di una genesi infortunistica dell’ernia cervicale presentata dal ricorrente (cfr., ad esempio, doc. XXV 5, p. 23: “In Anbetracht der zwei MR-Untersuchungen sowie der Anamnese des Patienten muss bei dieser neuroforaminalen Diskushernie C7 rechts von einer Trauma genese ausgegangen werden.”).
Inoltre, sempre in merito al rapporto (parziale) del dott. __________, l’avv. RA 2 sottolinea il fatto che questo sanitario ha dichiarato possibile che, tra il 2011 e il 2013, sia intervenuta una progressione della degenerazione interessante i dischi intervertebrali cervicali (si veda la risposta fornita al quesito n. 2 di parte ricorrente – doc. XXV 5, p. 24).
In proposito, il TCA osserva che, esprimendosi in termini generali, il PD __________ ha in effetti ammesso la possibilità (“Es liegt durchaus im Rahmen des Möglichen, dass …” – il corsivo è del redattore) che un’alterazione degenerativa progredisca con il trascorrere del tempo, senza che perciò si manifesti una corrispondente sintomatologia. Egli ha però pure precisato che, nel caso concreto, si è in realtà prodotta un’erniazione acuta a livello C6/C7, causata da uno sforzo fisico acuto.
Sempre in questo contesto, non può essere ignorato che il neuroradiologo Prof. dott. __________, nel suo rapporto radiologico del 9 aprile 2015, procedendo a un confronto delle immagini relative alle diverse RMN cervicali eseguite, ha indicato che le alterazioni degenerative cervicali sono rimaste sostanzialmente immutate nel tempo (cfr. doc. XXV 3), aspetto che è stato ripreso nella perizia principale (cfr. doc. XXV, p. 9).
Per quanto concerne l’obiezione secondo la quale il dott. __________ avrebbe fondato la propria valutazione sulle dichiarazioni dell’assicurato, piuttosto che sugli atti, va rilevato che essa é riferita specificatamente alla risposta data dallo specialista al quesito n. 3.2. Egli ha infatti dichiarato che, sulla base degli atti e delle informazioni fornite dal paziente (“… sowie den Angaben des Patienten …”), è da ritenere accertato che la tipica sintomatologia legata all’ernia cervicale è insorta immediatamente dopo l’infortunio del 18 giugno 2013, e ciò considerando che “… dieser Bandscheibenvorfall die Schmerzen im Bereich der Pektoralmuskulatur und der Schulter rechts simulierte.” (doc. XXV 5, p. 24). Ora, al riguardo, questo Tribunale si limita a constatare che, già in occasione della sua prima audizione da parte di un funzionario dell’amministrazione, RI 1 aveva riferito che “nel momento che avevo eseguito lo sforzo massimo per sollevarlo e poterlo nuovamente afferrare in modo sicuro, alla regione anteriore della spalla destra e alla regione pettorale avevo sentito come una forte scarica elettrica. (…). Al momento che avevo sentito la forte scossa, avevo perso completamente la forza nel braccio destro.” (doc. 33, p. 3 – il corsivo è del redattore). Il problema è che la sintomatologia da lui denunciata non era stata, in un primo tempo, correttamente interpretata dai sanitari.
Il rappresentante dell’assicuratore resistente fa valere infine che la perizia giudiziaria si troverebbe in contrasto con i principi che reggono la materia.
Questa Corte non può condividere tale obiezione, visto che dal referto peritale si evince che gli esperti hanno applicato proprio le linee direttive pubblicate in materia di ernie discali traumatiche - le stesse che sono state recepite dalla giurisprudenza federale (cfr. il consid. 2.5.) -, per concludere che, nella concreta evenienza, il danno alla salute presentato dall’insorgente ha una genesi infortunistica (cfr. doc. XXV, p. 9: “Die Anamnese und die klinischen Befunde stimmen im vorliegenden Fall mit publizierten Richtlinien für traumatische Diskushernie überein (V. Grossner, Orthopädisch-unfallchirurgische Begutachtung, Urban Fischer Verlag, 2009).”).
Con il proprio apprezzamento del 17 novembre 2015, il dott. __________ si é in sostanza riconfermato nella valutazione del caso contenuta nel suo rapporto del 4 febbraio 2014 (cfr. doc. XXVII 1). Ora, tale rapporto ha fatto parte della documentazione trasmessa ai periti giudiziari e, come tale, é già stato da loro valutato (cfr. doc. XXV, p. 4). Prendendo implicitamente posizione sugli argomenti sviluppati dal medico di circondario, gli specialisti __________ hanno ammesso l’idoneità del trauma subito a causare la rottura del disco intervertebrale, nonché la tempestiva insorgenza della tipica sintomatologia legata all’ernia discale cervicale, nella forma di disturbi nella regione della spalla destra e del muscolo pettorale destro. D’altro canto, essi hanno escluso che, precedentemente all’infortunio, fosse già presente un’ernia a livello C6-C7, parlando invece di molto discrete alterazioni degenerative, che sono peraltro rimaste tali anche dopo il sinistro (cfr. doc. XXV).
In esito a tutto quanto precede, il TCA ritiene quindi dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’ernia discale cervicale oggettivata grazie all’esame di risonanza magnetica del 9 agosto 2013, è stata causata (in senso stretto) dall’infortunio occorso all’assicurato il 18 giugno 2013.
La decisione su opposizione impugnata, mediante la quale l’istituto assicuratore ha negato la propria responsabilità relativamente al danno alla salute in discussione, deve dunque essere annullata. L’amministrazione, alla quale gli atti vengono retrocessi, dovrà di nuovo definire il diritto alle prestazioni dal punto di vista materiale e temporale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ È annullata la decisione su opposizione impugnata nella misura in cui l’CO 1 ha negato la propria responsabilità relativamente all’ernia discale C6-C7.
§§ È accertato che l’ernia discale C6-C7 si trova in nesso di causalità naturale e adeguata con l’infortunio del 18 giugno 2013.
§§§ L’incarto è rinviato all’CO 1 affinché definisca il diritto alle prestazioni dell’assicurato dal punto di vista sia materiale che temporale, a dipendenza del danno alla salute appena menzionato.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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