AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2014.122
Data decisione, Autorità: 02.11.2015, TCA
Titolo: Ufficio AI respinge proroga del trattamento di ergoterapia di un minorenne affetto da infermità congenita 404 OIC. Esame dei marg. 404.11 e 1015.2 CPSI. Stralcio della limitazione di 3 anni di ergoterapia. Rinvio degli atti all'amministrazione per accertamenti
Raccomandata
Incarto n. 32.2014.122
BS/sc
Lugano 2 novembre 2015
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Marco Bischof, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 settembre 2014 di
RI 1
contro
la decisione del 9 luglio 2014 emanata da
in relazione all’assicurato
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
PI 1 rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto in fatto
1.1. PI 1, nato nel 2003, è al beneficio di provvedimenti sanitari per il trattamento delle turbe cerebrali congenite (cifra 404 dell’allegato OIC) dal 1° aprile 2011 al 31 marzo 2016 (cfr. comunicazione 11 febbraio 2013; doc. AI 21).
Con un’altra comunicazione dello stesso giorno l’Ufficio AI ha confermato la garanzia per la copertura dei costi di due anni di ergoterapia, vale a dire dal 1° aprile 2011 al 31 marzo 2013 (doc. AI 22).
Su richiesta dell’assicurato, dopo esame della pertinente documentazione medica (rapporto di aprile 2013 del Centro ergoterapia pediatrica di __________; doc. AI 23), l’amministrazione ha prorogato l’ergoterapia per un (ultimo) anno, sino al 31 marzo 2014 (cfr. comunicazione 29 maggio 2013, doc. AI 26).
1.2. In data 17 marzo 2014 l’ergoterapista di PI 1 ha inviato all’Ufficio AI il rapporto relativo al mese di febbraio 2014, con la richiesta di continuazione del trattamento (doc. AI 27).
Con decisione 9 luglio 2014 (preavvisata il 2 giugno 2014) l’amministrazione ha respinto la succitata richiesta per i seguenti motivi:
" (…)
Nell'ambito della cura dell'infermità congenita cifra 404 finora sono stati assunti i costi per l'esecuzione di ergoterapia ambulatoriale.
Seconda la cifra marginale 404.11 della Circolare sui provvedimenti sanitari (CPSI), la durata di un trattamento ergoterapico, è di due anni al massimo. È possibile rinnovare la garanzia una sola volta su presentazione di un certificato di un medico specialista.
Nel caso specifico, abbiamo concesso l'ergoterapia inizialmente per il periodo dal 01.04.2011 al 31.03.2013. In seguito la garanzia è stata prolungata per il periodo dal 01.04.2013 al 31.03.2014 (ultima possibilità di rinnovo a complemento dell'infermità congenita cifra 404).
Considerato che la garanzia è già stata prolungata una volta, un ulteriore rinnovo non è più possibile.” (doc. 28/2)
1.3. Contro questa decisione, la Cassa malati RI 1, presso cui il bambino – tramite i suoi genitori – è assicurato, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, postulando il proseguimento della terapia ergoterapeutica. Contesta in particolare la legittimità della direttiva amministrativa, rilevando come in diversi Cantoni l’ergoterapia per il trattamento dell’infermità 404 OIC, se medicalmente necessaria, è riconosciuta anche dopo tre anni di terapia.
Nel caso in esame la ricorrente rileva come nell’ultimo rapporto del febbraio 2014 l’ergoterapista abbia evidenziato i miglioramenti fatti dal bambino nei singoli ambiti, ritenendo tuttavia necessaria la continuazione del trattamento ergoterapico per aumentare il grado di autonomia di quest’ultimo e per raggiungere gli obiettivi posti.
1.4. L’11 settembre 2014 questo Tribunale ha invitato la madre di PI 1 a prendere posizione riguardo alla presente vertenza (III).
1.5. Con la risposta di causa l’Ufficio AI ha chiesto di respingere il ricorso. Ricorda che con sentenza del 15 febbraio 2010 (inc. 32.2009.153) questo TCA aveva ritenuto di principio corretta la limitazione temporale di tre anni di ergoterapia per la cura dell’infermità congenita in parola e pertanto confermato le direttive amministrative contestate.
L’amministrazione ha inoltre rilevato di aver esaminato la presente fattispecie sotto l’aspetto dei provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI, concludendo che, sulla base delle valutazioni del proprio servizio medico, non vi sono motivi per riconoscere il prolungamento del trattamento ergoterapico.
L’assicurato non si è invece espresso nel merito della vertenza.
1.6. In data 7 agosto 2015 il TCA ha proceduto ad un accertamento presso l’UFAS (VI), ricevendo risposta l’8 settembre 2015 (VII).
Il 28 settembre 2015 la Cassa malati ricorrente ha preso posizione in merito al succitato accertamento (X). Con osservazioni 1° ottobre 2015 l’Ufficio AI ha invece chiesto la retrocessione degli atti per ulteriori accertamenti (XI).
L’assicurato per contro è rimasto silente.
in diritto
2.1. Pacifica è la legittimazione della Cassa malati RI 1, presso la quale il bambino è obbligatoriamente assicurato (per il tramite dei suoi genitori), a ricorrere contro la presente decisione che per legge le è stata correttamente notificata dall’Ufficio AI (art. 88 quater OAI). Trattandosi di una decisione che nega la garanzia di copertura di provvedimenti sanitari ex art. 12 -14 LAI (Müller, Das Verwaltungsverfahren in der Invalidenversicherung, 2010, § 26 n. 1867 pag. 366), essa ha infatti un legittimo interesse a ricorrere ai sensi dell’art. 49 cpv. 4 LPGA (Müller, op. cit, § 15 nr. 766, pag. 137).
2.2. Oggetto del contendere è sapere se a ragione l’Ufficio AI ha negato all’assicurato, quale portatore dell’infermità congenita 404 OIC, il prolungamento della garanzia per la copertura dei costi legati all’ergoterapia.
2.3. Secondo l’art. 13 cpv. 1 LAI gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni, hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite. Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta (art. 3 cpv. 2 LPGA). Il diritto a tali provvedimenti esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle mansioni consuete (art. 8 cpv. 2 LAI).
Il Consiglio federale designa mediante ordinanza quali sono le infermità congenite per le quali tali provvedimenti sono concessi. Esso ha la facoltà di escludere le prestazioni se le infermità sono di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo uso della delega di competenze di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).
Questa autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 pag. 173 consid. 2b con riferimenti).
Giusta l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può adeguare l’elenco ogni anno, sempreché le uscite supplementari per l’adeguamento a carico dell’assicurazione non eccedano complessivamente tre milioni di franchi all’anno.
Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).
Oggetto del diritto ai provvedimenti sanitari sono di regola le infermità congenite elencate alle singole cifre dell'allegato all'OIC. Al trattamento delle infermità congenite si aggiungono pure tutte le conseguenze e gli effetti collaterali che, dal punto di vista medico, ricadono nell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita in questione.
Il diritto ai provvedimenti sanitari di cui l'art. 13 LAI si estende quindi pure al trattamento e la cura dei danni alla salute secondari che non fanno più parte dell'insieme dei sintomi dell'infermità congenita ma secondo l'esperienza medica sono spesso la conseguenza dell'infermità stessa.
Tra l'infermità congenita e il danno alla salute secondario – direttamente o indirettamente causato da quest'ultima – deve però esistere un nesso di causalità adeguato e la cura di questo danno secondario deve rivelarsi necessaria (DTF 100 V 41).
Secondo la costante giurisprudenza federale è sufficiente, dal profilo probatorio, che secondo il parere del medico specialista sussista un'infermità figurante nell'OIC (DTF 100 V 108 consid. 2 in fine; Valterio, Droit et pratique de l’assurance-invalidité, Losanna 1995, pag. 121).
2.4. Quale misura integrativa, a norma dell'art. 12 cpv. 1 LAI, l'assicurato sino all’età di 20 anni compiuti ha diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla cura vera e propria del male ma direttamente all'integrazione professionale e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o a evitare una diminuzione sostanziale di tale capacità. Di regola, per cura vera e propria dell'affezione si intende la guarigione o il miglioramento di un fenomeno patologico labile. L'assicurazione per l'invalidità, di principio, prende a proprio carico unicamente le misure terapeutiche atte a eliminare o a correggere degli stati patologici stabili, o perlomeno relativamente stabili, oppure delle perdite di funzione, a condizione che tali misure permettano di prevedere un successo durevole e importante ai sensi dell'art. 12 cpv. 1 LAI (DTF 120 V 279 consid. 3a e riferimenti ivi citati; Pratique VSI 2000, pag. 301 consid. 2a).
La succitata disposizione legale persegue lo scopo di delimitare il campo di applicazione dell'assicurazione per l'invalidità da quello dell'assicurazione contro le malattie e gli infortuni. Tale delimitazione si fonda sul principio secondo il quale la cura di una malattia o di una lesione, a prescindere dalla durata dell'affezione, appartiene, in primo luogo, al campo dell'assicurazione contro le malattie e gli infortuni (DTF 104 V 81, consid. 1, 102 V 41 consid. 1; RCC 1981 pag. 159 consid. 3a).
Inoltre, l'art. 5 cpv. 2 LAI prevede che le persone di età inferiore a 20 anni, che non esercitano un’attività lucrativa, sono considerate invalide sulla base dell’articolo 8 capoverso 2 LPGA. Stabilisce l’art. 8 cpv. 2 LPGA che gli assicurati minorenni senza attività lucrativa sono ritenuti invalidi se hanno un danno alla salute fisica, mentale o psichica che probabilmente provocherà un’incapacità al guadagno totale o parziale.
2.5. Per quanto riguarda l’infermità congenita 404 OIC, il marg. 404.11 della Circolare UFAS sui provvedimenti sanitari d’integrazione dell’assicurazione invalidità, nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2012 prevede:
" Al più tardi dopo due anni si deve verificare se il trattamento ordinato a buone probabilità di successo ed è efficace e adeguato. È possibile e ragionevole prolungarlo solo se un medico specialista ne comprova in modo plausibile il successo e l’utilità.”
Per quel che concerne l’ergoterapia, il marg. 1015.1 CPSI, in vigore dal 1° gennaio 2009, dispone:
" L'ergoterapia prescritta nell'ambito di provvedimenti sanitari secondo l'art. 13 LAI, va concessa, mediante decisione formale, per al massimo 2 anni alla volta. Le richieste di prolungamento dell'ergoterapia vanno esaminate sulla base dei riscontri dettagliati rilevati dal medico, delle loro conseguenze nella vita quotidiana e di un rapporto dettagliato sullo svolgimento della terapia. In particolare, occorre verifícare che la terapia sia pianificata in modo coerente e che i suoi obiettivi risultíno chiari.”
Infine il marg. 1015.2.1 CPSI, pure nel tenore valido dal 1° gennaio 2009, precisa:
" Per l'infermità congenita N. 404 OIC valgono le disposizioni summenzionate. La terapia può tuttavia essere prolungata soltanto una volta, dí 1 anno, su richiesta di un medico specialista.”
2.6. Le direttive amministrative non costituiscono norme giuridiche e non sono vincolanti per il giudice delle assicurazioni sociali (cfr. STFA C 124/06 del 25 gennaio 2007).
Quest’ultimo deve tenerne conto per prendere la sua decisione nella misura in cui queste ultime permettono un’interpretazione delle disposizioni legali applicabili giustificata nel caso di specie (DTF 132 V 125 consid. 4.4; DTF 132 V 203 consid. 5.1.2; DTF 131 V 286 consid. 5.1; DTF 131 V 45 consid. 2.3; DTF 130 V 229 consid. 2.1; DTF 127 V 57 consid. 3a).
Il giudice deve invece scostarsene quando esse sono incompatibili con i disposti legali in esame (DTF 130 V 229 consid. 2.1.; STFA dell'8 maggio 2001 nella causa Z., H 183/00; DTF 126 V 68 consid. 4b; DTF 125 V 379 consid. 1c e sentenze ivi citate).
Secondo la giurisprudenza, infatti, tramite le direttive non possono essere introdotte limitazioni ad una pretesa materiale che vadano al di là di quanto previsto da leggi e ordinanze (DTF 118 V 32, DTF 109 V 169 consid. 3b).
2.7. Nella fattispecie, come visto al consid. 1.1., l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurato, portatore dell’infermità congenita 404 OIC, la copertura dei costi per il trattamento di ergoterapia, di due anni (1° aprile 2011 – 31 marzo 2013), prolungata di un ulteriore anno (1° aprile 2013 – 31 marzo 2014).
La seconda richiesta di prolungamento è stata invece respinta sulla base dei marg. 404.11 e 1015.2 CPSI che sostanzialmente limitano a tre anni l’ergoterapia per i minorenni affetti dall’infermità congenita in parola.
L’amministrazione ha poi valutato se l’ergoterapia può essere riconosciuta quale provvedimento sanitario ex art. 12 LAI. Esclusa la presenza di patologie collaterali, con annotazione 5 settembre 2014 il dr. __________ del SMR, dopo aver preso in considerazione il parere 3 settembre 2014 della sua collega dr.ssa __________, anch’essa attiva presso il SMR, ha concluso che “non è ipotizzabile che una prosecuzione dell’ergoterapia fino a 20 anni, in virtù dell’art. 12 LAI, porterà ad un significativo miglioramento della capacità di guadagno di questo bambino “ (doc. AI 36).
Di conseguenza, con la decisione contestata l’amministrazione ha respinto la richiesta.
La Cassa malati contesta la validità delle direttive che limitano a tre anni il trattamento ergoterapico per i minorenni portatori di infermità congenita cifra 404 OIC. Essa ritiene che per ogni singolo caso, indipendentemente dal limite temporale disposto dalla CPSI, debba essere valutato se l’ergoterapia sia indicata per seguire lo scopo terapeutico in modo semplice e funzionale. Sulla scorta del rapporto di febbraio 2014 dell’ergoterapista del bambino, la ricorrente ritiene che quanto richiesto sia appropriato, adeguato e ragionevole sotto il profilo economico.
2.8. La questione della succitata limitazione temporale è stata esaminata da questo Tribunale nella sentenza 32.2009.153 del 15 febbraio 2010.
In quell’occasione, interpellato l’UFAS in merito alla sentenza del 31 marzo 2009 del TCA del Cantone di Zurigo (IV.2008.00062) – il quale aveva concluso che il limite della durata di tre anni stabilito nella CPSI per un trattamento ergoterapico nell’ambito dell’infermità congenita 404 OIC non era conforme alla legge –, la scrivente Corte aveva invece concluso diversamente da quanto stabilito dal citato tribunale zurighese. Fondandosi sulla presa di posizione 21 dicembre 2009 dell’Autorità di vigilanza, come pure sul parere degli esperti della Commissione tecnica per i provvedimenti sanitari, questo Tribunale aveva ritenuto la limitazione temporale in parola conforme all’art. 2 cpv. 3 OIC.
Tuttavia, il TCA aveva rinviato gli atti all’Ufficio AI “affinché esperiti i necessari accertamenti si pronunci nuovamente sul diritto ad una ergoterapia sulla base dell’art. 12 LAI.”
Nella presente fattispecie, questa Corte ha nuovamente interpellato l’UFAS. Allegando alcune sentenze cantonali (Zurigo, Zugo, Friborgo e Appenzell Ausserhoden) le cui autorità giudiziarie avevano ritenuto i marg. 401.11 e 1515.2.1 CPSI non conformi alla legge, con scritto 7 agosto 2015 il TCA ha chiesto:
" 1. Avete impugnato le succitate sentenze cantonali ? Se no, per
quale motivo? Il Tribunale federale ha avuto modo di esprimersi in merito?
Questa è la risposta dell’UFAS datata 8 settembre 2015:
" Ci riferiamo al vostro scritto del 7 agosto 2015 e, dopo avere chiesto il parere del nostro servizio medico, rispondiamo alle vostre due domande nel modo seguente:
Per quel che riguarda il vostro secondo quesito, non possiamo che comunicarvi che la durata di tre anni vale per i motivi descritti nella nostra precedente presa di posizione (cfr. scritto UFAS del 21 di-cembre 2009). Ribadiamo che la durata di 3 anni è calcolata in modo generoso tanto più che non viene prescritto un numero di sedute massimo. Risulta inoltre dalla nostra presa di posizione del 21 di-cembre 2009 che è possibile prolungare la durata del trattamento al di là dei 3 anni se dovesse essere dimostrato dal punto di vista medico che l'ergoterapia ha contribuito al miglioramento dell'idoneità all'integrazione e potrebbe ancora accrescerla.
A nostra conoscenza le sentenze dei cantoni Zurigo, Soletta, Zugo, Friborgo e Appenzello esterno da Lei citate non sono state impugnate e il Tribunale federale non si è espresso in merito (primo quesito della vostra domanda). In linea di massima, quando un ricorso viene ammesso da un tribunale cantonale, sia gli uffici AI che l'UFAS esaminano in primo luogo le particolarità del caso di specie prima di ricorrere al Tribunale federale. Specialmente per quel che concerne i provvedimenti sanitari l'esame del caso particolare può portare ad un apprezzamento che diverge dalle direttive, un fondamento medico deve però esistere.” (doc VIII)
Nel frattempo, con effetto dal 1° gennaio 2015, il marg. 1015.2.1 CPSI è stato modificato nel senso che la frase “la terapia può tuttavia essere prolungata soltanto una volta, di 1 anno, su richiesta di un medico specialista” è stata stralciata, motivo per cui la limitazione a 3 anni è venuta a cadere. Il nuovo tenore della citata direttiva risulta essere il seguente:
" Per l'infermità congenita N. 404 OIC valgono le disposizioni summenzionate.”
Le disposizioni summenzionate sono quelle del marg. 1015.1 CPSI che rimane invariato (cfr. consid. 2.5).
In questa ottica, nello scritto 1° ottobre 2015 l’Ufficio AI ha rilevato che “… la decisione qui impugnata è stata resa dall'amministrazione dopo attenta istruttoria, tenuto comunque l'importante correttivo apportato alla CPSI, lo scrivente Ufficio reputa opportuno proporre il ritorno degli atti all'amministrazione per la verifica del caso sulla base delle note marginali 404.11 e 1015.2.1 con riferimento alla 1015.1 della CPSI. Terminata l'istruttoria l'amministrazione procederà con l'emissione della decisione debitamente preavvisata.” (doc. XI).
Visto quanto sopra, questo TCA non può che aderire alla proposta di rinvio.
In esito ai nuovi accertamenti, l’Ufficio AI emetterà una nuova decisione, preceduta dal relativo preavviso ex art. 57a LAI, in merito al prolungamento della terapia ergoterapeutica. Il ricorso va quindi accolto e la decisione contestata annullata.
2.9. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.- vanno poste a carico dell’Ufficio AI.
Alla Cassa malati ricorrente, ancorché vincente in causa non vengono assegnate ripetibili. Conformemente alla giurisprudenza federale, nessuna indennità per ripetibili è infatti di regola assegnata alle autorità vincenti o agli organismi con compiti di diritto pubblico, ciò vale anche per la qui ricorrente (DTF 126 V 150 consid. 4).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione del 9 luglio 2014 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’Ufficio AI conformemente al consid. 2.8.
Le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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