AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2015.69
Data decisione, Autorità: 30.11.2015, TCA
Titolo: Sospensione delle prestazioni decisa dall'amministrazione non può essere confermata.Raggiungimento dello status quo sine valutato dai medici fiduciari dell'assicuratore e contestato tramite documentazione medico specialistica prodotta dall'interessato necessita di un approfondimento peritale
accomandata
Incarto n. 35.2015.69
cr
Lugano 30 novembre 2015
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 26 giugno 2015 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 maggio 2015 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 3 maggio 2014 RI 1, nato nel 1959, attivo in qualità di Direttore generale della succursale svizzera __________ di __________, mentre stava giocando a calcio con suo figlio è scivolato, subendo un infortunio al ginocchio sinistro.
Il dr. __________, consultato in data 9 maggio 2014, ha posto la diagnosi di contusione distorsione ginocchio sinistro (doc. 8).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
In data 16 maggio 2014 è stata effettuata una MRI del ginocchio sinistro (doc. 15).
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione del 25 settembre 2014, l’amministrazione ha sospeso il versamento delle prestazioni di breve durata a contare dal 16 maggio 2014, in quanto “appare, secondo il nostro medico di fiducia, che le sue lesioni al ginocchio sinistro non possono essere attribuite all’evento del 3 maggio 2014. Ciò non ha fatto che aggravare momentaneamente uno stato anteriore preesistente”, motivo per il quale “in considerazione degli atti medici relativi all’infortunio in causa, il nesso causale infortunistico tra l’affezione al ginocchio sinistro e l’infortunio può essere ammesso solo fino al 16 maggio 2014, data alla quale l’RMI realizzato ci ha permesso di escludere la presenza di una lesione traumatica” (doc. 19).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato (doc. 20), in data 28 maggio 2015 l’assicuratore LAINF, dopo avere chiesto una valutazione medica al dr. __________ (doc. 27) e avere sottoposto la documentazione medica prodotta dall’interessato al proprio medico di fiducia (doc. 35), ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 37).
1.3. Con tempestivo ricorso del 26 giugno 2015, RI 1, rappresentato dallo studio legale dell’avv. RA 1, ha chiesto che gli vengano riconosciute le prestazioni assicurative anche dopo il 16 maggio 2014.
Sostanzialmente il ricorrente ha ritenuto che l’assicuratore LAINF abbia proceduto in maniera troppo frettolosa alla chiusura del caso, fondandosi unicamente sul parere dei propri medici fiduciari e sugli esiti dell’esame RMI del 16 maggio 2014, senza minimamente prendere in considerazione quanto attestato dal dr. __________.
Quest’ultimo, peraltro specialista in materia, ha infatti chiaramente attestato come il danno alla salute dell’interessato sia imputabile all’infortunio del 3 maggio 2014.
Ora, secondo la patrocinatrice del ricorrente, la chiara certificazione dello specialista curante fa sorgere più di un dubbio riguardo alla valenza probante del parere dei medici consultati dall’amministrazione, il quale non può pertanto essere condiviso (doc. I).
1.4. , in risposta, ha chiesto che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5. In corso di causa, il TCA ha interpellato il dr. __________, chiedendogli alcune precisazioni in merito al momento a partire dal quale egli, confermando il parere del medico fiduciario dell’assicuratore LAINF, ha ritenuto raggiunto lo status quo sine (doc. V).
Il dr. __________ ha risposto con scritto del 30 settembre 2015 (doc. VI), trasmesso alle parti per una presa di posizione (doc. VII).
1.6. Con scritto del 13 ottobre 2015, l’amministrazione ha rilevato come “il dott. __________ ha motivato in modo convincente e chiaro il perché della sua presa di posizione e che questa ha valore probante” (doc. VIII).
1.7. La patrocinatrice dell’assicurato, dal canto suo, con scritto del 22 ottobre 2015, ha ribadito le contestazioni già espresse in sede ricorsuale, rilevando come il dr. __________ abbia espresso un parere basato solo sulla lettura degli atti, senza visitare personalmente l’assicurato, contrariamente a quanto effettuato, invece, dal dr. __________.
La rappresentante legale del ricorrente, ad ulteriore conferma di quanto sostenuto dal dr. __________, ha trasmesso al TCA un nuovo referto medico, con il quale il Prof. __________, Primario ortopedico presso la Clinica ortopedica dell’Università di __________, ha evidenziato la natura infortunistica dei disturbi dell’interessato, spiegando che a seguito di un precedente infortunio del 2013 la lesione meniscale traumatica non trattata chirurgicamente è evoluta nel tempo in una meniscopatia su frattura meniscale traumatica (doc. IX).
1.8. Pendente causa, il TCA, preso atto che dalla nuova documentazione medica trasmessa dall’interessato è emersa l’esistenza di un precedente infortunio dell’11 luglio 2013, del quale tuttavia non risulta traccia alcuna agli atti, ha chiesto all’assicuratore LAINF convenuto di trasmettere l’incarto concernente tale pregresso infortunio (doc. X).
L’assicuratore infortuni ha prodotto quanto richiesto dal TCA in data 27 ottobre 2015 (doc. XI).
1.9. Il doc. VIII e il doc. IX sono stati trasmessi alla rispettiva controparte, per una presa di posizione, anche alla luce della documentazione concernente l’infortunio subito dall’assicurato nel 2013 (doc. XII, doc. XIII).
1.10. Con osservazioni del 6 novembre 2015, l’assicuratore LAINF convenuto ha indicato che il parere del dr. Salani, così come quello del dr. __________, hanno valore probante pur non avendo visitato personalmente l’assicurato, visto che l’analisi medica del ginocchio infortunato “si fa sulla base dei documenti radiologici (MRI del 16.07.2013 e del 16.05.2014 - doc. 15)”.
Quanto al parere del dr. __________ prodotto dal ricorrente, l’amministrazione ha indicato che visto che “non spiega in che cosa i referti MRI sarebbero erronei”, lo stesso “non permette di creare un dubbio riguardo al parere dei medici di fiducia”.
A proposito del pregresso infortunio del 2013, l’assicuratore infortuni, dopo avere osservato che il caso “si è chiuso senza trattamenti altro che antidolorifici e con la ripresa delle attività normali dal signor RI 1 in ottobre 2013”, ha concluso che “lo status quo sine era dunque raggiunto in ottobre 2013 e l’infortunio del 2014 ed i suoi esiti deve essere analizzato di per sé”.
Infine, l’amministrazione ha rilevato come il parere del dr. __________ del 12 gennaio 2015 non è rilevante, essendo basato “sulla MRI del 16 luglio 2013 omettendo completamente quella più recente del 16 maggio 2014” (doc. XIV).
Questa presa di posizione dell’amministrazione è stata trasmessa al ricorrente (doc. XVI), per conoscenza.
1.11. Con osservazioni del 6 novembre 2015, la patrocinatrice del ricorrente, dal canto suo, ha contestato che le risposte fornite dal dr. __________ al TCA possano essere considerate convincenti, come ritenuto dall’amministrazione, “stante la contraddizione con ciò che affermano altri medici”.
Quanto al pregresso infortunio del 2013, il legale dell’assicurato ha indicato che “non si può fare altro che riportarsi a quanto già affermato al punto 3 delle osservazioni del 22 ottobre 2015, in particolare a ciò che ha scritto il dr. __________” (doc. XV).
Queste considerazioni della patrocinatrice del ricorrente sono state trasmesse all’amministrazione (doc. XVII), per conoscenza.
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se CO 1 era legittimata, oppure no, a sospendere a partire dal 16 maggio 2014 il proprio obbligo a prestazioni in relazione all’infortunio del 3 maggio 2014.
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano
un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha fondato la decisione di negare, dal 16 maggio 2014, il proprio obbligo a prestazioni in relazione al danno al ginocchio sinistro, sulla base della valutazione eseguita dal dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica nonché medico __________ dell’amministrazione.
In data 17 settembre 2014, il dr. __________ ha rilevato che l’esame RMI del 16 maggio 2014 non ha dimostrato l’esistenza di lesioni strutturali imputabili all’infortunio, il quale ha quindi cessato di produrre i suoi effetti a partire dal momento di tale esame strumentale (doc. 18).
L’assicurato ha contestato questa valutazione del medico __________, posta a fondamento della decisione del 25 settembre 2014, trasmettendo un referto del 14 ottobre 2014, con il quale il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, dopo avere indicato di avere in cura l’interessato fin dal 9 maggio 2014 a seguito di un trauma contusivo-distorsivo avvenuto a livello del ginocchio sinistro giocando a calcio, ha rilevato come “le valutazioni cliniche e radiologiche sono concludenti per una fessurazione complessa del menisco mediale e stiramento del crociato anteriore”, motivo per il quale “in qualità di chirurgo specialista in chirurgia ortopedica è mia intenzione sottoporre il paziente ad intervento artroscopico” (cfr. doc. 23).
A fronte del referto prodotto dall’assicurato, l’amministrazione ha ritenuto opportuno richiedere una valutazione medica al dr. __________, spec. FMH in reumatologia (doc. 26).
Con apprezzamento del 7 novembre 2014, il dr. __________ ha confermato la correttezza della valutazione fornita dal dr. __________, con la seguente motivazione:
" Ho preso atto della documentazione da voi fornita concernente il paziente Signor RI 1, 01.10.1959.
Sulla base della documentazione in vostro possesso e del referto della RMN del ginocchio sx eseguita in data 16.05.14 posso rispondere come segue:
il paziente summenzionato ha subito in data 03.05.2014 una distorsione del ginocchio sx.
Ha beneficiato di una RMN al ginocchio sx in data 16.05.2014. La RMN mostra delle lesioni degenerative nel senso di condropatia ed una meniscopatia di tipo degenerativa (“in corrispondenza del corno posteriore del menisco sono riconoscibili alcune strie di segnale iperintenso e senza univoco contatto con le superfici articolari, che sono ben compatibili con alterazioni degenerative. Reperto meno accentuato rispetto all’esame precedente”).
Sulla base di queste constatazioni non posso che confermare quanto espresso dal vostro medico di fiducia dr. __________, nel senso che si tratta di una problematica degenerativa accentuata in maniera transitoria dall’incidente del 03.05.2014.
Posso confermare che lo stato quo sine può essere fissato con la data della RMN ossia il 16.05.2014.” (Doc. 27)
La rappresentante legale dell’assicurato ha poi trasmesso all’amministrazione un ulteriore referto del dr. __________, datato 12 gennaio 2015, del seguente tenore:
" Con la presente le riferisco in merito al caso del suo assistito signor RI 1. Certifico che il sopraccitato paziente è in mia cura dal 09.05.2014 a seguito di trauma contusivo-distorsivo avvenuto a livello del ginocchio sinistro giocando a calcio. Le valutazioni cliniche e radiologiche sono concludenti per una fessurazione complessa del menisco mediale e stiramento del crociato anteriore. Attualmente il quadro clinico è predominante con algia a livello del ginocchio leso e zoppia, e a volte senso di blocco articolare. Ragione per la quale sarà mia premura a seconda delle esigenze professionali del paziente, sottoporre lo stesso a intervento artroscopico. Dal punto di vista medico legale è chiaro che il caso presentato dal paziente è asseribile e conseguenza dell’infortunio avvenuto nel mese di maggio giocando a calcio.” (Doc. 33)
Chiamato ad esprimersi in merito, tramite osservazioni del 4 febbraio 2015, il dr. __________ ha confermato la propria precedente valutazione, fornendo la seguente motivazione:
" L’IRM du 16.05.2014 n’a pas démontré de lésion structurelle imputable à l’accident avec notamment une intégrité des ligaments collatéraux et des ligaments croisés. L’étirement du LCA retenu par le Dr. __________ n’est pas démontré à l’IRM.
Les conclusions du 17.09.2014 restent d’actualité.” (Doc. 35)
In sede ricorsuale, il ricorrente ha ancora una volta contestato la valutazione dell’amministrazione, ribadendo le obiezioni già sollevate in sede di opposizione, senza tuttavia produrre nuova documentazione medico specialistica in grado di mettere in discussione il parere del dr. __________.
2.6. In corso di causa, il TCA ha interpellato il dr. __________, chiedendogli di precisare le ragioni per le quali egli ha ritenuto che lo status quo sine in relazione alle lesioni riportate dall’interessato al ginocchio sinistro fosse stato raggiunto trascorsi solo pochi giorni dall’infortunio del 3 maggio 2014 (doc. V).
Con scritto del 30 settembre 2015, il dr. __________ ha così risposto:
" In merito alla vostra lettera del 18.09.2015 posso rispondere come segue.
Premetto che sono stato interpellato dall’assicurazione per un parere in merito ad un infortunio subito dal Signor RI 1 in data 03.05.2014 (lettera del 31.10.2014).
La domanda dell’assicurazione era quella di confermare la presa di posizione del loro medico di fiducia (dr. __________, FMH ortopedia).
Come avviene in queste situazioni, la mia presa di posizione è unicamente basata sulla lettura del dossier e la visione dei documenti che mi sono stati recapitati dall’assicurazione in questione.
Non si tratta quindi di una valutazione clinica del paziente.
Nella fattispecie il paziente ha presentato una distorsione del ginocchio sx in data 03.05.2014. La RMN eseguita in data 16.05.2014 alla Clinica __________ non ha mostrato lesioni traumatiche. Sulla base di queste constatazioni il dr. __________ si è così espresso: “l’IRM del 16.05.2014 n’a pas démontré de lésion structurelle imputable à l’événement qui a cessé de déployer ses effets à la date de l’IRM (16.05.2014)”.
Con questo il chirurgo afferma che lo status quo ante/sine è stato raggiunto in questa data ovverossia che la problematica del paziente a partire dalla data della RMN può essere riconducibile a problemi degenerativi.
L’ortopedico del paziente (dr. __________) descrive invece una fessurazione complessa del menisco e uno stiramento del tendine crociato.
La RM del 16.05.2014 ha mostrato la presenza di una meniscopatia mediale (non laterale) senza attualmente evidenza di fessure (quindi non traumatica), addirittura in miglioramento (compartimento mediale: “reperto meno accentuato rispetto all’esame precedente”) nonché di problemi degenerativi (condropatia mediale, condilopatia femoro-patellare); non è invece segnalato alcun problema legamentare.
La visione dei documenti fa supporre che:
il paziente soffriva già in precedenza di problemi meniscali al ginocchio, altrimenti non si spiega come mai il paziente abbia in precedenza beneficiato di una RM del ginocchio (data?);
i problemi meniscali sono migliorati rispetto all’esame precedente (data?)
non sono segnalati altri problemi infortunistici, ma degenerativi.
Sulla base di questa documentazione, ho preso quindi la mia posizione con lo scritto nelle vostre mani del 7.11.2014, determinando che dal punto di vista anatomico-strutturale si era raggiunto uno stato quo ante/sine, come valutato dal dr. __________.
Non si è trattato, per contro, come ho già scritto, di una valutazione clinica.” (Doc. VI)
L’assicurato ha contestato la valutazione del dr. __________, fondata esclusivamente sull’esame degli atti, producendo un nuovo referto medico, datato 20 ottobre 2015, redatto dal Prof. __________, medico chirurgo specialista in ortopedia, Professore a
contratto presso la Clinica ortopedica dell’Università di __________, del seguente tenore:
" Certifico di avere in cura il signor RI 1 in quanto affetto da esiti dolorosi di distorsione ginocchio sn, riferibile a traumatismo del 3.5.2014.
Il P. aveva in precedenza effettuato una risonanza magnetica presso la Clinica __________ in conseguenza di altro trauma dell’11.07.2013, che concludeva: “fissurazione complessa in parte versante superiore in parte versante inferiore e parte intermedia del menisco mediale…”.
Da questo punto di vista appare anacronistico il referto della successiva risonanza magnetica del 16.5.2014 nella quale si parla di meniscopatia senza fessurazione.
È evidente che si tratta di lesione meniscale traumatica non trattata chirurgicamente che ha evoluto nel tempo in meniscopatia su frattura meniscale traumatica e che necessita pertanto di trattamento chirurgico artroscopico, come certificato dal dr. __________, ortopedico in __________.” (Doc. N)
2.7. L’assicuratore LAINF ha dunque dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni, poiché, fondandosi sulle conclusioni del dr. __________, confermate dal dr. __________, ha ritenuto raggiunto lo status quo ante vel sine.
Il ricorrente, dal canto suo, sostiene invece che tra i problemi al ginocchio sinistro e l’infortunio del 3 maggio 2014 continui a sussistere un nesso causale, come attestato dal dr. __________ e dal Prof. __________ (doc. H e doc. N).
In tale contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.8. Nella fattispecie in esame, questo Tribunale, chiamato a pronunciarsi su una questione di carattere medico, attentamente vagliata la documentazione medica presente all'inserto, non può confermare, senza che prima vengano svolti ulteriori approfondimenti di natura peritale, il parere del dr. __________, poi confermato dal dr. __________, secondo cui, al più tardi a partire dal 16 maggio 2014, i disturbi denunciati dall’assicurato al ginocchio sinistro non costituivano più una conseguenza naturale dell’evento traumatico occorso il 3 maggio 2014.
Il TCA evidenzia, infatti, che l’assicurato ha prodotto della documentazione medico-specialistica in grado di mettere in discussione la valutazione fornita dal medico fiduciario dell’assicuratore LAINF, poi confermata dal dr. __________, motivo per il quale non è possibile stabilire se, effettivamente, vi è stato il raggiungimento dello status quo ante a partire dal 16 maggio 2014, come ritenuto dall’amministrazione, oppure no.
In particolare, questo Tribunale evidenzia che il dr. __________ ha confermato il raggiungimento dello status quo sine a distanza di pochi giorni dall’infortunio occorso all’assicurato in data 3 maggio 2014, così come ritenuto dal medico fiduciario dell’amministrazione, sulla base degli atti e, in particolare, dell’esame RMN del ginocchio sinistro eseguito il 16 maggio 2014, dal quale non è emersa l’esistenza di lesioni strutturali di natura infortunistica, bensì la presenza “di una meniscopatia mediale (non laterale) senza attualmente evidenza di fessure (quindi non traumatica)” (cfr. doc. 18, sottolineatura della redattrice).
In effetti, il referto della MRI del ginocchio sinistro del 16 maggio 2014 conclude, tra l’altro, per la presenza di una “meniscopatia mediale senza attualmente evidenza di fessura” (doc. 15, sottolineatura della redattrice).
Ora, tale indicazione, posta a fondamento del parere con il quale il dr. __________ e il dr. __________ hanno considerato raggiunto lo status quo sine a partire dal 16 maggio 2014, appare in contrasto con quanto affermato dagli specialisti curanti dell’assicurato.
Con referti del 14 ottobre 2014 e del 12 gennaio 2015, il dr. __________ ha, infatti, attestato come le indagini cliniche e radiologiche siano “concludenti per una fessurazione complessa del menisco mediale” (cfr. doc. 23 e doc. H, sottolineatura della redattrice).
Analoga considerazione è stata esposta dal Prof. __________, il quale, nel referto del 20 ottobre 2015, ha precisato che l’assicurato “aveva in precedenza effettuato una risonanza magnetica presso la Clinica __________ in conseguenza di un altro trauma dell’11 luglio 2013, che concludeva: “fissurazione complessa in parte versante superiore in parte versante inferiore e parte intermedia del menisco mediale …”.
Alla luce di questo pregresso infortunio e della conseguente fissurazione che ne è derivata al menisco del ginocchio sinistro, il Prof. __________ ha considerato “anacronistico il referto della successiva risonanza magnetica del 16 maggio 2014 nella quale si parla di meniscopatia senza fessurazione”, concludendo che “è evidente che che si tratta di lesione meniscale traumatica non trattata chirurgicamente che ha evoluto nel tempo in meniscopatia su frattura meniscale traumatica (…)” (doc. N, sottolineatura della redattrice).
Il TCA, constatato che, tra gli atti prodotti dall’assicuratore LAINF, non risultava il referto della risonanza magnetica eseguita a seguito del trauma dell’11 luglio 2013 cui ha fatto riferimento il Prof. __________, né alcun altro documento relativo a tale pregresso infortunio, ha chiesto a CO 1 di produrre l’incarto relativo all’evento citato (doc. X).
Ottenuto quanto richiesto (cfr. doc. XI), questo Tribunale ha potuto verificare che, effettivamente, nelle conclusioni del referto dell’esame MRI ginocchio sinistro del 16 luglio 2013 risultava una “fessurazione complessa in parte versante superiore in parte versante inferiore corno posteriore e parte intermedia menisco mediale con sospetto focolaio di condropatia di I grado al condilo femorale mediale” (doc. XI/39, sottolineatura della redattrice).
Ora, il dr. __________, pur essendo a conoscenza dell’infortunio dell’11 luglio 2013 preso a carico dall’assicuratore infortuni convenuto – avendo indicato, nel “résumé” figurante nelle sue prese di posizione del 17 settembre 2014 e del 4 febbraio 2015, “antécedent: accident 11.07.2013” (cfr. doc. 18 e 35) - non ha fatto menzione di un precedente esame strumentale al ginocchio sinistro avvenuto il 16 luglio 2013, né ha fatto riferimento agli esiti di tale infortunio.
Di conseguenza, il dr. __________ – il quale ha espresso la propria opinione basandosi esclusivamente sull’esame degli atti concernenti l’infortunio del 3 maggio 2014 - ha confermato il parere reso dal medico fiduciario dell’amministrazione, senza tuttavia disporre di tutta la documentazione medica necessaria per esprimere una esaustiva valutazione del caso.
Va, infatti, evidenziato che lo stesso dr. __________, nello scritto del 30 settembre 2015 in risposta alla richiesta di precisazioni del TCA, ha espressamente indicato che “il paziente soffriva già in precedenza di problemi meniscali al ginocchio, altrimenti non si spiega come mai il paziente abbia in precedenza beneficiato di una RM del ginocchio (data?)”, aggiungendo che “non sono segnalati altri problemi infortunistici, ma degenerativi” (cfr. doc. VI).
Alla luce di queste manchevolezze nelle valutazioni dei medici consultati dall’amministrazione, di fondamentale importanza tenuto conto delle contestazioni sollevate in maniera puntuale, motivata e suffragata da elementi oggettivi (vedi risonanza magnetica del 16 luglio 2013) dal dr. __________ e dal Prof. __________, il TCA non può confermare il raggiungimento dello status quo sine a partire dal momento dell’esame RMN del 16 maggio 2014, ma ritiene imprescindibile che sulla questione venga messo in atto un accertamento peritale specialistico.
2.9. Va rilevato che in una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009)”.
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinchè disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
(STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, il TCA constata che CO 1 ha fondato la decisione impugnata esclusivamente sul parere del suo medico fiduciario (il dr. __________), poi confermato da uno specialista esterno (dr. __________) interpellato dall’amministrazione esclusivamente per ottenere una valutazione medica basata sugli atti e non incaricato di svolgere una perizia specialistica ai sensi dell’art. 44 LPGA.
In un caso del genere, per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una perizia giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2., STCA 35.2014.103 dell’11 marzo 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.96 del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.47 del 2 febbraio 2015 consid. 2.8., STCA 35.2014.66 del 22 dicembre 2014 consid. 2.9 e 35.2014.50 del 10 novembre 2014 consid. 2.13; D. Cattaneo "Les erreurs les plus fréquentes des expertises medicales dans les assurances sociales" in CGRSS n. 50 – 2014 pag. 137 seg. n. 15 pag. 140).
Per le ragioni esposte al considerando 2.8., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione impugnata.
L’Istituto assicuratore resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre un approfondimento peritale esterno (cfr. art. 44 LPGA) che valuti i disturbi che affliggono l’assicurato, chiarendo se debbano essere ritenuti di natura degenerativa, come sostenuto dall’amministrazione, o invece di origine traumatica, come asserito dal ricorrente.
Esperiti questi accertamenti medici, l’amministrazione si pronuncerà nuovamente sul diritto alle prestazioni dell’assicurato dopo il 16 maggio 2014.
2.10. Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato, rappresentato da uno studio legale, ha diritto al versamento da parte di CO 1 di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata del 28 maggio 2015 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.9..
CO 1 verserà all’assicurato fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster