AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2015.26
Data decisione, Autorità: 28.09.2015, TCA
Titolo: Correttamente assicuratore,sulla base di quanto indicato dal proprio medico dentista fiduciario,ha riconosciuto unicamente i costi figuranti nel preventivo del primo studio dentistico che ha visitato l'assicurato subito dopo l'infortunio e non quelli,molto superiori,indicati da un altro dentista
Raccomandata
Incarto n. 35.2015.26
cr/DC
Lugano 28 settembre 2015
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Andrea Pedroli (in sostituzione di Ivano Ranzanici, astenuto)
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 febbraio 2015 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 12 gennaio 2015 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 31 dicembre 2013 RI 1, nato nel 1965, allora al beneficio di indennità giornaliere da parte della cassa disoccupazione e pertanto assicurato obbligatoriamente contro gli infortuni, è scivolato sul ghiaccio riportando, a seguito della caduta, come emerge dal formulario per la notifica di infortunio LAINF per disoccupati compilato il 15 gennaio 2014, la rottura di tre denti, un trauma contusivo alla colonna cervicale e una contusione alla spalla sinistra (doc. 1).
L’assicurato ha pure riportato una contusione minore al gomito e al polso sinistro e una sospetta fissura della IV costola (doc. 77).
1.2. Contattato dall’assicurato, lo studio dentistico dei dottori __________ /__________ /__________ di __________, dopo avere constatato nel formulario ufficiale della CO 1 compilato in data 17 febbraio 2014 e sottoscritto dal dr. __________ che, a seguito dell’infortunio, è stato “fratturato elemento intermedio 24 di un ponte totale fisso superiore, dolori al I e II Q”, proponendo quale trattamento definitivo “la riparazione della porcellana fratturata con sistema cojet e mordenzatura porcellana diga” (doc. 36), ha trasmesso all’CO 1 un preventivo, datato 18 febbraio 2014, per un importo di fr. 499.10 (doc. 34), unitamente a quattro radiografie (doc. 35).
Con scritto del 26 febbraio 2014, l’amministrazione ha fornito il proprio benestare per il lavoro proposto dallo studio dentistico contattato dall’assicurato di cui al preventivo del 18 febbraio 2014 (doc. 37).
In seguito, in data 4 aprile 2014, il dr. __________, medico chirurgo specialista in odontostomatologia di __________, constatata la frattura riguardante il rivestimento in ceramica di 24 a livello palatino e di 43 e 44 a livello vestibolare, ha raccomandato la sostituzione della protesi, rilevando tuttavia che la rimozione e successivo ripristino di una protesi nuova fissa risulta problematica a seguito della non affidabilità del sostegno paradentale. Lo specialista ha pertanto ritenuto auspicabile la realizzazione di due nuove protesi a totale appoggio impiantare (doc. 54), allegando un preventivo di Euro 39'420 (doc. 53).
Sentito il parere del proprio dentista fiduciario (doc. 62), con scritto del 23 maggio 2014 l’CO 1 ha comunicato all’assicurato di non potere corrispondere prestazioni assicurative in merito alle cure dentarie di cui al preventivo del 4 aprile 2014 del dr. __________, non essendo le stesse in relazione almeno probabile con l’infortunio del 31 dicembre 2013. L’amministrazione ha ribadito che “resta valido il nostro benestare del 26 febbraio 2014 per il lavoro così come proposto dal dr. med. dent. __________ (riparazione in composito della porcellana elemento 24)” (doc. 66).
Con decisione formale del 2 settembre 2014, l’Istituto assicuratore, sentito nuovamente il parere del proprio medico dentista fiduciario (doc. 83), ha rifiutato di prendere a carico le cure previste dal dentista curante, dr. __________, ai denti 11, 12, 13, 14, 15, 16, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 41, 42, 43, 44, 45 e 46, in quanto le stesse non risultano in relazione causale almeno probabile con l’infortunio assicurato. L’CO 1 ha invece ribadito il benestare già accordato in data 26 febbraio 2014 per il lavoro prospettato dallo studio dentistico del dr. __________ (doc. 84).
1.3. Con decisione formale del 4 novembre 2014, l’CO 1 ha pure ribadito la correttezza della sospensione delle prestazioni a decorrere dal 30 giugno 2014 già comunicata in data 2 luglio 2014, rilevando che “in base agli esiti dei controlli radiologici del 27.8.2014, della visita medica del dr. __________ del 3.9.2014 e sentito il parere del nostro medico di circondario, le confermiamo che gli attuali disturbi al gomito e polso sinistro, come pure i disturbi lamentati alla colonna vertebrale cervicale, non sono più in nesso causale con l’infortunio del 31.12.2013” (doc. 100).
1.4. Dopo le opposizioni interposte contro entrambe queste decisioni dall'assicurato il 22 settembre 2014 (doc. 88) e il 26 novembre 2014 (doc. 103), con decisione su opposizione del 12 gennaio 2015, l’assicuratore infortuni, sulla base del parere del dr. __________ (doc. 108), ha confermato l’estinzione a partire dal 1° luglio 2014 del nesso causale tra i disturbi risentiti dall’assicurato in particolare a livello cervicale e l’infortunio assicurato e ribadito la piena abilità lavorativa per quanto riguarda il polso e il gomito sinistro a partire dal mese di giugno 2014.
Quanto agli aspetti di natura dentaria, l’CO 1 ha confermato il rifiuto della presa a carico dei costi per la terapia proposta dal dr. __________, non essendo la stessa in nesso di causalità con l’infortunio assicurato, così come valutato dal proprio dentista consulente, dr. __________ (cfr. doc. 109).
1.5. Con tempestivo ricorso del 9 febbraio 2015 - erroneamente inoltrato all’assicuratore infortuni (doc. I) e da quest’ultimo immediatamente trasmesso al TCA per competenza (doc. II) - l’assicurato ha sostanzialmente contestato il rifiuto da parte dell’CO 1 di presa a carico dei costi relativi alle cure dentali prospettate dal dr. __________, da lui nel frattempo iniziate “visto anche il vostro disinteressamento ai miei innumerevoli solleciti, vedi raccomandate a voi inviate”.
Egli ha comunicato all’amministrazione che “vi farò avere la lista delle spese da me sopportate non appena il lavoro del dentista sarà terminato. Trattasi della sostituzione delle protesi fisse (rotte) arcata superiore e arcata inferiore”, aggiungendo che “se nel frattempo volete fare una valutazione della spesa in base ai listini dei medici dentisti svizzeri sarò lieto di visionare e valutare” (doc. I).
Con ulteriore scritto del 19 febbraio 2015, l’assicurato ha chiesto al TCA di potere produrre della documentazione medica specialistica atta a chiarire la situazione, dichiarandosi disponibile “a pareri neutri” (doc. IV).
1.6. L'Istituto assicuratore, in risposta - dopo avere evidenziato che il ricorso riguarda esclusivamente la problematica dentaria, dato che gli altri disturbi afferenti altre parti del corpo, già ampiamente analizzati nella decisione su opposizione, non sono stati contestati dall’assicurato - ha postulato l'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VII).
1.7. Con scritto del 26 marzo 2015, il ricorrente ha interamente contestato la risposta di causa dell’amministrazione “in quanto non contiene elementi che confermino che la relazione del dr. __________ è errata e non idonea a ripristinare lo status ante infortunio”.
A sostegno delle proprie pretese l’assicurato ha trasmesso al TCA nuova documentazione medica, facendo valere che “senza l’infortunio non sarebbe sorto nessun tipo di disturbo e non sarebbe stato richiesto nessun tipo di intervento dentistico. Quanto richiesto quindi è per ristabilire una situazione ante infortunio e l’intervento dentario serve a quello, come gli altri interventi medici” (doc. IX).
1.8. Con osservazioni del 5 maggio 2015, l’CO 1 ha rilevato che la documentazione medica prodotta dal ricorrente non apporta “alcun elemento oggettivabile nuovo tale da rimettere in discussione il parere più volte espresso e sostanziato dal medico di fiducia della convenuta, dr. __________”, preannunciando la trasmissione in tempi brevi di una presa di posizione al riguardo da parte dello stesso dr. __________ (doc. XV).
In data 7 maggio 2015 l’amministrazione ha effettivamente trasmesso al TCA la presa di posizione del 6 maggio 2015 del dr. __________ (doc. XVI + 116).
1.9. In data 26 maggio 2015, il ricorrente ha nuovamente contestato il parere del dr. , sottolineando come a seguito dell’infortunio assicurato egli abbia riportato la rottura di quattro denti e non solo di uno come vorrebbe il dentista di fiducia dell’amministrazione. L’assicurato ha spiegato che il dr. __________ si è fondato sulla visita effettuata presso lo studio dentistico dei dottori __________ - -__________, precisando tuttavia che in quell’occasione egli non è stato visitato da uno dei tre medici specialisti, ma solo da una collaboratrice (doc. XVIII).
1.10. Con osservazioni del 28 maggio 2015, l’assicuratore LAINF ha ribadito quanto già indicato in sede di riposta di causa, sottolineando come l’opinione del dr. __________ si basi su un’oggettiva ed attenta analisi della situazione dell’assicurato (doc. XX).
Questo scritto dell’amministrazione è stato trasmesso all’assicurato (doc. XXI), per conoscenza.
1.11. In corso di causa il TCA ha interpellato il dr. __________ dello studio medico dentistico dei dottori __________ -__________ -__________, al fine di ottenere dei chiarimenti in merito a quanto constatato e secondo quali modalità in occasione della prima visita specialistica (doc. XII).
Con scritto pervenuto in data 17 luglio 2015, il dr. __________, dopo essere stato appositamente svincolato da parte dell’assicurato dal segreto professionale, ha fornito i chiarimenti richiesti (doc. XXVIII).
1.12. Con osservazioni del 30 luglio 2015, l’assicurato ha rilevato che le radiografie svolte presso lo studio dentistico del dr. __________ siano state eseguite solo laddove egli lamentava dolore, trascurando le altre fratture.
Egli ha quindi chiesto di poter ricevere le radiografie presenti nell’incarto, al fine di poterle comparare con quelle in suo possesso (doc. XXX).
L’amministrazione, da parte sua, in data 4 agosto 2015, ha confermato la correttezza della propria decisione, rilevando come le risposte fornite dal dr. dent. __________ alle domande del Tribunale confermino quanto indicato nella risposta di causa, mettendo in particolare in evidenza come il preventivo dello Studio dentistico dei dottori __________ sia stato redatto alla luce di un'accurata visita del ricorrente e di un'attenta valutazione della situazione di quest'ultimo da parte di uno specialista (doc. XXXI).
Il doc. XXX e il doc. XXXI sono stati trasmessi alla corrispettiva controparte (doc. XXXII, XXXIII), per conoscenza.
in diritto
2.1. Oggetto della lite è esclusivamente la questione di sapere se l’Istituto assicuratore convenuto ha correttamente o meno riconosciuto “solo” i costi per la riparazione della porcellana fratturata all’elemento intermedio 24 come da preventivo del 18 febbraio 2014 dello studio dentistico dei dottori __________, negando per il resto all’assicurato la presa a carico dei costi figuranti nel preventivo del 9 aprile 2014 del dr. __________, in mancanza di un nesso di causalità tra la cura preventivata e l’infortunio del 31 dicembre 2013.
Esula per contro dalla presente vertenza la questione - non contestata in sede ricorsuale - relativa alla sospensione delle prestazioni a decorrere dal 30 giugno 2014 visto che i disturbi al gomito, al polso sinistro e alla colonna vertebrale cervicale non sono più in nesso causale con l’infortunio assicurato.
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. In concreto, il TCA constata che la decisione dell’CO 1 di non prendere a carico il trattamento proposto dal dr. __________ di __________, ma di riconoscere all’assicurato unicamente i costi relativi alla riparazione della frattura riportata all’elemento 24 come preventivato dallo studio dentistico __________, trova fondamento nelle certificazioni del proprio medico dentista fiduciario.
Quest’ultimo ha ritenuto corretto il benestare accordato dall’CO 1 per il trattamento proposto dallo studio dentistico dei dottori __________ di __________, contattato dal signor RI 1 proprio a seguito dei dolori risentiti dopo la caduta del 31 dicembre 2013, nella quale egli ha indicato di avere tra l’altro “picchiato i denti tra loro creando delle lesioni nella parte destra e sinistra” (doc. 21).
Gli specialisti consultati hanno prontamente provveduto a visitare l’assicurato, effettuando la prima consultazione in data 14 gennaio 2014.
Dal formulario ufficiale della CO 1 compilato e sottoscritto dal dr. __________ in data 17 febbraio 2014, risulta quanto segue.
Al punto 3 concernente “danni dovuti all’infortunio”, il dr. __________ passando in rassegna le varie voci, ha indicato che: “3.1.1. denti lussati totalmente (persi): nessuno; 3.1.2. lussati (spostati): nessuno; 3.1.3. sublussati (vacillanti): nessuno; 3.1.4. contusi (picchiati): nessuno; 3.1.5. corone fratturate senza lesione della polpa: intermedio 24; 3.1.6. corone fratturate con lesione della polpa: nessuna; 3.1.7. radici fratturate: nessuna”.
Il dr. __________ ha pertanto indicato al punto 3.3. quale danno conseguente all’infortunio: “fratturato elemento intermedio 24 di un ponte totale fisso superiore”.
Quanto allo stato degli altri denti (mascellare superiore e inferiore), il dr. __________ ha constatato una paradontosi generale (punto 4.4).
Il dr. __________ ha quindi posto quale proposta per il trattamento definitivo la “riparazione della porcellana fratturata con sistema cojet e mordenzatura porcellana diga” (doc. 36).
A tale formulario il dr. __________ ha allegato 4 radiografie e il preventivo datato 18 febbraio 2014 per fr. 499.10 (doc. 34 e 35), approvato dall’CO 1 con benestare del 26 febbraio 2014 (doc. 37).
L’assicurato ha contestato la correttezza di quanto indicato dal dr. __________, rilevando di essere stato visitato solo “da una collaboratrice in quanto tutti e tre i medici erano impegnati. La signorina, tra una telefonata e l’altra riuscì a guardarmi in bocca per poi fissarmi un appuntamento per il 9-4-2014 e mi assicurò che in quell’occasione sarei stato visitato dallo specialista. Io non contento dalla prima visita decisi di farmi vedere da altri specialisti più competenti e in effetti non mi sbagliavo, mentre la dichiarazione fatta dallo studio __________ parla della riparazione in composito dell’elemento 24 cioè di solo un dente invece le relazioni fatte dal dr. __________ parla di varie fratture sull’arcata superiore e inferiore ed esclude qualsiasi tipo di riparazione” (cfr. doc. XVIII).
A fronte di tali contestazioni, al fine di chiarire le modalità con le quali è stata effettuata, da parte di chi e con quali riscontri, la prima visita specialistica dopo l’infortunio, il TCA, in corso di causa, ha interpellato il dr. __________, invitandolo a chiarire i seguenti aspetti:
" (…)
In corso di causa, l’assicurato ha inviato a questo Tribunale uno scritto tramite il quale ha contestato quanto riportato nel formulario da Lei sottoscritto, sottolineando, in particolare, come a seguito dell’infortunio assicurato egli non abbia riportato unicamente la frattura della cuspide palatina di un solo dente (elemento 24) come invece attestato dal Vostro studio dentistico, bensì “la lesione di quattro denti posizionati su due ponti fissi in ceramica per cui le due arcate superiore e inferiore si sono rotte”, formulando le seguenti contestazioni:
“(…)
La CO 1 si basa su delle relazioni mediche del suo consulente medico il quale tiene conto di una visita da me fatta presso lo studio medico dentista dr. __________ e in quella occasione fui visitato da una collaboratrice in quanto tutti e tre i medici erano impegnati. La signorina, tra una telefonata e l’altra, riuscì a guardarmi in bocca per poi fissarmi un appuntamento per il 9-4-2014 e mi assicurò che in quell’occasione sarei stato visitato dallo specialista”.
Dagli atti in nostro possesso risulta che dopo la compilazione del formulario del 17 febbraio 2014 e del preventivo del 18 febbraio 2014 l’assicurato non sia più stato visitato dal Vostro studio medico, ma si sia rivolto ad altri specialisti.
Al riguardo, Le chiedo cortesemente di prendere posizione, in maniera motivata, a proposito delle critiche sollevate dall’assicurato e qui sopra riportate per esteso, fornendo inoltre le seguenti precisazioni:
quando l’assicurato è stato visitato per la prima volta presso il Vostro studio medico dentistico e da parte di chi?
alla prima visita ne sono seguite altre? quando e effettuate da chi?
corrisponde al vero che l’assicurato è stato visitato “solo” da una collaboratrice/centralinista come da lui sostenuto? In quale occasione?
quali lesioni dentarie sono state constatate in occasione della prima visita specialistica presso il Vostro studio?
cosa è emerso dalle radiografie da Voi effettuate?
chi ha compilato il formulario CO 1 del 17 febbraio 2014, che reca, Egregio Dottore, la Sua firma?
può confermare il tenore di quanto indicato nel formulario CO 1 del 17 febbraio 2014 da Lei sottoscritto? In particolare, può confermare che l’unica lesione dentaria che presentava a quel momento l’assicurato è quella ivi indicata?”
(Doc. XXII)
Con scritto pervenuto al TCA in data 17 luglio 2015 il dr. __________ ha risposto:
" In risposta al suo scritto del 15 giugno 2015 le comunico quanto segue:
Il signor RI 1, dopo aver riempito e sottoscritto il questionario medico dello studio è stato visitato da me (Dr. __________) in collaborazione con la mia infermiera (signora __________) in data 14.01.2015 (recte: 2014, n.d.r.) alle ore 14.00.
Dopo una prima anamnesi e controllo dentale () abbiamo eseguito 2 radiografie dove il paziente lamentava dei disturbi (rx ore 14:14:51) I e II quadrante, e dopo un riesame approfondito () altre 2 radiografie di complemento per poter allestire un piano di cura (rx ore 14:31:59) III e IV quadrante.
Al signor RI 1 è stata descritta durante la visita la situazione riguardante la sua dentatura (). L'esarne clinico è terminato alle ore 14.45 ed è stato effettuato integralmente da Dr. __________ ().
Il paziente aveva un appuntamento con il Dr. __________ presso lo studio il 09 aprile 2015 (recte: 2014, n.d.r.). Questo appuntamento è stato disdetto dal signor RI 1.
Dall'esame clinico e radiologico eseguiti in data 14 gennaio 2015 (recte: 2014, n.d.r.) è emersa una severa parodontosi generalizzata ed una frattura dell'elemento protesico 24.
Il formulario è stato compilato personalmente dal Dr. __________ al 17.04.15 (recte: 17.02.2014, n.d.r.).
Confermo quanto scritto nel formulario CO 1:
al punto 3.15 danni dovuti all'infortunio: frattura elemento intermedio 24
al punto 4.4 stato degli altri denti: paradontosi generale.”
(Doc. XXVIII)
Ora, alla luce di queste chiare risposte con le quali il dr. __________, respingendo le critiche dell’assicurato, ha confermato integralmente quanto da lui già constatato e attestato, apponendo la propria firma, nel formulario ufficiale della CO 1 del 17 febbraio 2014, il TCA non ha motivo alcuno per mettere in dubbio la fedefacenza delle risultanze della visita specialistica del 14 gennaio 2014 presso lo studio dentistico dei dottori __________ di __________.
Neppure può essere condivisa la critica formulata dall’assicurato nello scritto del 30 luglio 2015 – nel quale ha indicato che “mi sembra di capire che le radiografie fatte dalla signora __________ dello studio __________ sono state eseguite solo dove io lamentavo il più forte dolore tralasciando le altre fratture” (doc. XXX) – dato che nella risposta del 17 luglio 2015 fornita al TCA il dr. __________ ha esplicitamente indicato di avere effettuato delle radiografie a tutti e quattro i quadranti, precisando di avere dapprima “eseguito 2 radiografie dove il paziente lamentava dei disturbi (rx ore 14:14:51) I e II quadrante e dopo un riesame approfondito (__________) altre 2 radiografie di complemento per poter allestire un piano di cura (rx ore 14:31:59) III e IV quadrante” (doc. XXVIII).
Alla luce di queste chiare indicazioni, questo Tribunale ritiene che il dr. __________, in occasione della prima consultazione specialistica successiva all’infortunio assicurato, abbia accuratamente e approfonditamente valutato le condizioni di tutto l’apparato dentale dell’interessato, motivo per il quale non occorre dar seguito alla richiesta formulata il 30 luglio 2015 dal signor RI 1 di ottenere le radiografie presenti all’incarto affinché egli possa compararle con quelle in suo possesso eseguite successivamente presso altri studi dentistici (cfr. doc. XXX).
Questo Tribunale rileva, infatti, che solo in un secondo momento l’assicurato ha contattato il dr. __________, medico chirurgo specialista in odontostomatologia di __________, il quale ha stilato un preventivo di lavori per un totale di Euro 39'420 (doc. 53), fornendo con scritto del 4 aprile 2014 la seguente valutazione:
" Ho visitato in data odierna il Sig. RI 1, che riferisce di avere subito un trauma accidentale al massiccio facciale in data 31.12.2013.
All’esame obiettivo si evidenzia un buono stato dell’igiene orale e i tessuti molli appaiono rosei. È portatore di due protesi fisse in ceramica, che presentano la frattura riguardante il rivestimento in ceramica di 24 a livello palatino e di 43 e 44 a livello vestibolare.
Per il ripristino estetico e funzionale si raccomanda la sostituzione della protesi.
Purtroppo il sostegno paradentale di alcuni elementi pilastro non è affidabile, tanto da rendere problematica la rimozione e il successivo ripristino con una protesi nuova fissa.
È auspicabile pertanto la realizzazione di due protesi a totale appoggio impiantare, dopo l’avulsione degli elementi dentari naturali.
Assolutamente priva di ogni fondamento l’ipotesi di un appoggio misto, impiantare e naturale.
L’esame della TAC dimostra che esistono i presupposti per la realizzazione di quanto proposto.
Si allega programma di lavoro e preventivo ad uso assicurativo; si precisa che non viene fatta valutazione del danno futuro in quanto la protesi era preesistente.” (Doc. 54)
Il dentista fiduciario dell’CO 1 ha a più riprese rilevato come il trattamento proposto dal dr. __________ non possa essere posto a carico dall’assicuratore LAINF, in quanto non in rapporto di causalità con l’evento infortunistico del 31 dicembre 2013.
Nel parere medico del 7 maggio 2014, infatti, il dentista consulente dell’CO 1 ha chiaramente escluso un rapporto di causalità tra il trattamento proposto dal dr. __________ e l’infortunio, indicando che la terapia proposta “non concerne l’evento traumatico” (doc. 62).
Il dentista fiduciario dell’CO 1 ha poi ribadito il proprio parere in data 18 agosto 2014 (doc. 83).
Con scritto del 1° luglio 2014, il dr. __________ ha osservato:
" Il preventivo precedentemente proposto teneva conto della riabilitazione degli elementi compromessi nel trauma.
La ricostruzione dell’elemento in “composito” così come proposto dallo studio __________ non tiene conto che l’usura cui è sottoposto il composito a contatto con la ceramica porterebbe al ripresentarsi del problema a distanza di breve tempo.
Inoltre la perdita di sostanza dentale avrebbe nel tempo l’effetto di alterare la dinamica dell’articolazione temporomandibolare.
Dal preventivo in oggetto rilasciato dallo studio __________ si evince che verrebbe fatta “mordenzatura dello smalto e condizionamento della dentina” su una corona protesica.
Ritengo questa una svista da parte dell’amministrazione dello studio che deve essere corretta in fase di preventivo.” (Doc. 79)
Il dr. __________, medico dentista SSO, ha nuovamente ribadito il rifiuto di presa a carico dei costi preventivati dal dr. __________ nella presa di posizione del 2 dicembre 2014, del seguente tenore:
" Dalla documentazione in nostro possesso risulta unicamente un danno materiale al manufatto protesico in regione 24 come attestato dal dr. __________.
Le proposte terapeutiche del dr. __________ possono trovare indicazione ma assolutamente NON in rapporto all’evento infortunistico che NON ha peggiorato la situazione dentale e paradentale già compromesse prima dell’infortunio.
Per quanto concerne gli apprezzamenti dello stesso dr. __________ inerenti l’usura del composito e l’effetto di alterare la dinamica dell’articolazione temporomandibolare posso solo affermare che non trovano fondamento nel caso in esame.
Per finire le voci tariffali menzionate nel preventivo dal dr. __________ sono riconducibili al trattamento della porcellana con un acido fluoridrico e all’applicazione successiva di un silano sulla superficie mordenzata.
Per quanto riguarda i danni nel mascellare inferiore il loro rapporto con l’evento risulta solo possibile (anche per il fatto che è stato attestato mesi dopo l’evento).” (Doc. 105)
In data 16 marzo 2015, il dr. __________ ha ancora osservato:
" (…)
Si precisa quanto segue:
il 5.3.2014 il dott. __________ di __________ escludeva la possibilità di una riparazione della protesi.
il 30.6.2014 il dott. __________ di __________ ipotizzava tra le possibili cause della sintomatologia algica del rachide la “masticazione asimmetrica.
Rilevato che i disturbi di tipo funzionale necessitano di tempo dal trauma per potersi manifestare, ritengo possibile un meccanismo di causa-effetto.
L’intervento relativo al ripristino occlusale mediante una protesi stabile risulta quindi raccomandabile.
Ogni altro intervento potrebbe non risolvere il caso o peggio, se dovessero esitare dei precontatti dal lavoro di riparazione proposto dallo studio __________ di __________, aggravare la situazione funzionale del paziente.” (Doc. B1)
Con messaggio di posta elettronica del 6 maggio 2015 inviato all’amministrazione, il dr. __________ ha nuovamente ribadito la propria posizione, rilevando:
" Con riferimento alla sua mail del 14.04.2015 posso confermarle che la masticazione asimmetrica a cui fa riferimento il dr. __________ potrebbe essere una concausa della sintomatologia algica presentata dal Signor RI 1, non ha comunque nulla a che vedere con l’evento traumatico subito dal Signor RI 1.
L’infortunio ha causato la frattura della cuspide palatina del 24 che poteva essere riparata semplicemente con del composito.”
(Doc. 116, sottolineatura della redattrice)
Il TCA concorda con queste considerazioni del dentista fiduciario dell’assicuratore LAINF, il quale ha a più riprese e in maniera costante ribadito l’assenza di un rapporto di causalità tra il trattamento dentale consistente nella realizzazione di due nuove protesi a totale appoggio implantare proposto dal dr. __________ - seppure possa risultare indicato nel caso dell’interessato - e l’infortunio assicurato.
Questo Tribunale ritiene quindi corretta la presa a carico da parte dell’CO 1 unicamente dei costi preventivati in un primo momento dallo studio dentistico dei dottori __________ di __________, i quali, come visto, hanno avuto modo di visitare l’assicurato subito dopo l’evento assicurato, constatando, dopo avere investigato tutti e quattro i quadranti (cfr. doc. XXVIII), unicamente la frattura della cuspide palatina del 24 e ritenendo che la stessa potesse essere riparata semplicemente con del composito.
In esito a quanto sopra esposto, la decisione su opposizione del 12 gennaio 2015 deve essere confermata e il ricorso dell’assicurato respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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