Confermata estinzione diritto prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliera) per stabilizzazione stato di salute infortunistico. Determinazione entità menomazione all'integrità

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2014.114

Data decisione, Autorità: 21.05.2015, TCA

Ricorso: TF, 8C_433/2015, 08.10.2015

Titolo: Confermata estinzione diritto prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliera) per stabilizzazione stato di salute infortunistico. Determinazione entità menomazione all'integrità

Raccomandata

Incarto n. 35.2014.114

mm

Lugano 21 maggio 2015

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 15 dicembre 2014 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 21 novembre 2014 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 13 maggio 2012, RI 1, nato nel 1942, titolare di uno studio d’architettura e assicurato facoltativamente contro gli infortuni presso la CO 1, durante una passeggiata nel bosco, ha messo un piede in fallo, il ginocchio destro ha ceduto ed é caduto a terra.

I sanitari hanno diagnosticato una lesione al menisco mediale destro in presenza di una gonartrosi di III.-IV° e sottoposto l’assicurato a un intervento artroscopico di resezione meniscale e debridement del compartimento mediale del ginocchio destro (cfr. doc. 6).

L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

Occorre precisare che RI 1 beneficia, sempre presso lo stesso assicuratore, di una copertura assicurativa complementare alla LAINF.

1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 12 settembre 2014, all’assicurato é stata riconosciuta un’indennità per menomazione all’integrità (IMI) del 10%, mentre gli é stato negato il diritto a una rendita d’invalidità (cfr. doc. 28).

A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. 33), in data 21 novembre 2014, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 34).

1.3. Con tempestivo ricorso del 15 dicembre 2014 (erroneamente denominato “opposizione”), RI 1 ha chiesto che l’CO 1 venga condannata a versargli una “… indennità unica in capitale per menomazione dell’integrità fisica viene fissata in applicazione dell’Art. 23 LAINF pari al 60% di 3 volte il capitale assicurato.”.

A sostegno della propria pretesa ricorsuale, l’insorgente contesta innanzitutto che il suo stato di salute infortunistico sarebbe da ritenere ormai stabilizzato, segnalando in proposito di essere “… claudicante, soffro di dolori al ginocchio sotto sforzo, subisco disfunzioni e dolori ad altre parti del corpo in particolare alla schiena, l’autonomia per una passeggiata su percorsi facili ha una durata massima di ca. 1 ora e la camminata é insicura. E per questo non intendo sospendere le terapie, medicamenti e l’attività fisica mirata (bici e passeggiate quotidiane) indipendentemente dalla presa a carico dei costi da parte della CO 1 o dalla possibilità o meno di recuperare lo stato di salute “ante” incidenti. (…). È chiaro perché la CO 1, alla luce delle conclusioni del Dr. __________, sia intenzionata a chiudere ora un caso il cui quadro clinico é più incerto che mai. Le terapie e le cure non solo non permettono di pronosticare con certezza un ripristino dello stato ante incidente ma esiste la possibilità di continui peggioramenti. Peggioramenti che potrebbero portare a dover diagnosticare, in un futuro anche prossimo, da parte del loro medico di fiducia, una IMI lorda e una IMI netta riconducibili ai postumi dell’evento infortunistico più importante.”.

Per quanto riguarda all’entità della menomazione all’integrità, egli fa in particolare valere che “se é concesso che sdraiato per qualche minuto sul lettino di uno studio medico la mia menomazione possa essere riconducibile anche al 10%, se si vuole essere realistici, quando la funzione di una gamba é limitata in maniera da impedire totalmente lo svolgimento di quelle attività a cui eri abilitato prima degli incidenti e quando l’autonomia sotto uno sforzo minimo é ridotta a una durata di ca. un’ora, non vedo come si possa valutare una menomazione dell’integrità fisica ridotta di solo il 10%. Inoltre deve essere considerato anche il fattore importante che si tratta di una menomazione vita natural durante e che presumibilmente a detta del medico l’infortunio é ancora in misura di causare un peggioramento del quadro morboso preesistente, quantificato nella misura dei 2/3 (Dr. __________ 15.07.14). E in conclusione se mi vengono negate le prestazioni in natura e ripetibili ancora di più mi sento in pieno diritto di chiedere il riconoscimento di un’equa indennità per la mia menomazione importante e durevole dell’integrità fisica (LAINF art. 24) valutata del 60%.” (doc. I).

1.4. L’CO 1, in risposta, postula che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

1.5. Nel corso del mese di gennaio 2015, l’insorgente ha prodotto ulteriore documentazione e ha, da una parte, rimproverato all’amministrazione di non tener “… in nessun conto l’opinione e il parere contrario dei miei medici dr. med. __________ e dr. med. spec. chirurgia FMH __________ che continuano, a mia completa soddisfazione, le cure del mio ginocchio con risultati evidenti quanto meno per il mantenimento del mio grado d’infermità entro i limiti esistenti ...” e, dall’altra, rilevato che “secondo l’Assicurazione complementare LAINF Edizione ottobre 1993 art. 9: 9.1 Capitale d’invalidità, Se un infortunio ha come conseguenza un’invalidità presumibilmente permanente la CO 1 paga il capitale di indennità calcolato in base al grado d’invalidità, alla somma di assicurazione convenuta e alla variante di prestazione scelta. Si chiede l’applicazione dell’art. 23 LAINF.” (doc. V + allegati).

L’assicuratore convenuto ha preso posizione in merito il 4 febbraio 2015 (doc. VII).

RI 1 ha ancora formulato alcune osservazioni in data 12 febbraio 2015 (doc. IX).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel merito

2.2. Preliminarmente, per il caso in cui il ricorrente intendesse far valere pretese derivanti dalla sua assicurazione complementare alla LAINF - ciò che però non emerge con sufficiente chiarezza dall’atto di ricorso -, questa Corte dovrebbe negare la propria competenza ratione materiae.

In effetti, questa copertura assicurativa soggiace non alla LAINF, bensì alla LCA (cfr. Ghélèw, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents, Losanna 1992, p. 325 e doc. 34, p. 3).

In merito all’art. 107 LAINF, in vigore fino al 31 dicembre 2002 e ora sostituito, nei suoi contenuti, dall’art. 57 LPGA, in RAMI 1990, U 103, p. 265s., il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA; dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale, TF) ha statuito che i tribunali previsti dall’art. 107 LAINF non sono competenti per giudicare le contestazioni in materia di prestazioni complementari alla LAINF, a meno che il diritto di procedura cantonale conferisca al tribunale delle assicurazioni competente a dirimere le vertenze sorte in ambito LAINF, il potere di statuire anche in merito a prestazioni derivanti dall’assicurazione complementare.

Per quel che concerne il Canton Ticino, la legge di procedura per le causa davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) non conferisce al TCA alcuna competenza in materia di assicurazioni complementari alla LAINF (cfr. art. 1 Lptca).

D’altro canto, nel caso concreto, non si é in presenza di un altro ramo d'assicurazione ai sensi dell'art. 14 OAMal, di modo che la competenza del TCA non può essere dedotta nemmeno dall’art. 75 cpv. 1 Lptca (sul tema, si veda la STCA 35.2011.79 del 16 febbraio 2012, cresciuta incontestata in giudicato)

2.3. Con la propria impugnativa, RI 1 contesta, in primo luogo, che al momento in cui l’CO 1 ha posto termine alle prestazioni di corta durata (cura medica e indennità giornaliera), le sue condizioni di salute infortunistiche fossero stabilizzate.

Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 41ss.).

Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.

D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

Nel caso di specie, in occasione della visita fiduciaria del 9 maggio 2014, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, ha rilevato che “l’obiettivo delle misure terapeutiche adottate viene rivolto in primo luogo al mantenimento dello stato attuale”, di modo “lo stato di salute può essere ritenuto stazionario in assenza di misure terapeutiche ragionevolmente esigibili, suscettibili di incidere significativamente sulla natura e sull’entità dei postumi infortunistici riconducibili all’evento del 13.5.2012.” (doc. 27, p. 5 - il corsivo é del redattore).

Chiamato a ora a pronunciarsi, questa Corte non vede alcun valido motivo di discostarsi dal parere espresso dal dott. __________.

Il fatto che l’assicurato si sottoponga ancora a cure in relazione ai postumi residuali dell’evento infortunistico del maggio 2012 prescrittegli dai suoi medici curanti, non giustifica una diversa soluzione, posto che la stabilizzazione dello stato di salute ai sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF non é incompatibile con la persistenza di disturbi, né con l’esecuzione di terapie conservative (ovvero di terapie che tendono a evitare peggioramenti e non a migliorare sensibilmente le condizioni di salute infortunistiche; si é del resto espresso in questo senso anche il ricorrente, il quale, riferendosi alle cure ancora disposte dai suoi medici curanti, osserva che esse danno “… risultati evidenti quanto meno per il mantenimento del mio grado d’infermità entro i limiti esistenti …” - il corsivo é del redattore).

In esito a quanto precede, secondo questa Corte, l’amministrazione era dunque legittimata a dichiarare stabilizzato lo stato di salute infortunistico dell’assicurato e, perciò, a esaminare il diritto alle prestazioni di lunga durata.

2.4. Con il proprio ricorso, l’assicurato contesta in sostanza l’entità dell’indennità per menomazione all’integrità riconosciutagli dall’amministrazione (cfr. doc. I, p. 4: “… mi sento in pieno diritto di chiedere il riconoscimento di un’equa indennità per la mia menomazione importante e durevole dell’integrità fisica LAINF (art. 24) valutata del 60%.” - il corsivo é del redattore).

In questo contesto, il TCA rileva che il riferimento all’art. 23 LAINF (cfr. doc. I, p. 5: “… l’indennità unica in capitale per menomazione dell’integrità fisica viene fissata in applicazione dell’art. 23 LAINF pari al 60% di 3 volte il capitale assicurato.”), é verosimilmente il frutto di un malinteso.

In effetti, l’art. 23 LAINF non regola le modalità di determinazione dell’IMI, ma prevede una forma d’indennizzo dell’incapacità lucrativa - l’indennità unica in capitale - corrisposta eccezionalmente in alternativa alla rendita d’invalidità, laddove é consentito prevedere che, grazie ad essa, la persona assicurata riacquisterà la sua capacità di guadagno.

2.5. Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale.

Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.

Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.

Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).

2.6. L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.

In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).

La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghèlew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).

2.7. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.

Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.

Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).

Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).

La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).

Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).

Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).

Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.

Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per

menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).

2.8. L’INSAI ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.

Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).

Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).

2.9. Nel caso concreto, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha riconosciuto un’IMI del 10% fondandosi sull’apprezzamento espresso al riguardo dal proprio consulente medico.

Con rapporto del 15 luglio 2014, il chirurgo ortopedico dott. __________ ha infatti sostenuto che “tenuto conto dell’ulteriore ragionevole decorso il quadro complessivo riscontrabile al ginocchio destro viene ritenuto equivalente a una pan-gonartrosi di media-grave entità. IMI lorda: 30%. Quantificazione dei fattori extra-infortunistici nella misura dei 2/3. IMI netta riconducibile ai postumi dell’evento infortunistico del 13.5.2012: 10%.” (doc. 27, p. 5).

Con la propria impugnativa, RI 1 contesta l’entità della menomazione all’integrità quantificata dal dott. __________, al quale rimprovera in sostanza di non aver considerato a sufficienza gli impedimenti che la menomazione gli provoca nello svolgimento delle attività quotidiane, pretendendo finalmente il riconoscimento di un’indennità del 60% (cfr. doc. I).

Chiamato a pronunciarsi su una questione squisitamente medica, tenuto conto che, secondo la giurisprudenza federale, l'indennità per menomazione dell'integrità si valuta sulla base di constatazioni mediche, ciò che significa che l'ammontare dell'IMI non dipende dalle circostanze particolari del caso concreto, ma bensì da un apprezzamento medico-teorico della menomazione fisica o psichica, a prescindere da fattori soggettivi (DTF 115 V 147 consid. 1, 113 V 121 consid. 4b e riferimenti ivi menzionati; RAMI 2000 U 362, p. 43; cfr., pure, STCA 35.2001.71 del 12 dicembre 2001, confermata dal TFA con pronunzia U 14/02 del 28 giugno 2002; cfr., altresì, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 40s.), questo Tribunale ritiene di poter validamente fondare il proprio giudizio sulla valutazione enunciata dal dott. __________, specialista che vanta un’ampia esperienza in matertia di medicina assicurativa e infortunistica.

Il TCA rileva innanzitutto che dolori e impedimenti nell’utilizzo dell’arto inferiore interessato, sono insiti nella menomazione all’integrità riscontrata dal medico fiduciario, motivo per cui non giustificano di per sé un’indennità più elevata.

In secondo luogo, in base alla tabella n. 5 edita dalla Divisione di medicina assicurativa dell’INSAI, a una pangonartrosi di grado medio-grave, corrisponde in effetti un’indennità (in casu, lorda) del 30%.

In merito all’indennità pretesa dall’assicurato (60%), é utile segnalare che un’IMI del 50% viene assegnata, ad esempio, in caso di amputazione completa di un’arto inferiore (cfr. tabella n. 4), una menomazione decisamente più grave rispetto a quella di cui egli é portatore.

Inoltre, quanto alla riduzione operata dall’assicuratore infortuni, peraltro non contestata dal ricorrente, va rilevato quanto segue.

Secondo l'art. 36 cpv. 2 LAINF, le rendite di invalidità, le indennità per menomazione all'integrità e le rendite per superstiti sono adeguatamente ridotte se il danno alla salute o la morte è solo in parte imputabile all'infortunio (prima frase). Per la riduzione delle rendite non si terrà tuttavia conto delle affezioni anteriori non pregiudizievoli alla capacità di guadagno (seconda frase).

L'applicazione di questa disposizione presuppone che l'infortunio ed un evento non assicurato abbiano causato assieme il danno alla salute. Per contro, l'art. 36 cpv. 2 LAINF, non è applicabile quando l'infortunio e l'evento non assicurato abbiano provocato dei danni senza correlazione reciproca, che necessitano di terapie differenti, ad esempio, perché interessano parti diverse del corpo. In questo caso, le conseguenze dell'infortunio assicurato vanno valutate separatamente (cfr. DTF 126 V 117 consid. 3a, 121 V 333 consid. 3c, 113 V 58 consid. 2 ed i riferimenti ivi menzionati).

In concreto, il dott. __________ ha ridotto di 2/3 l’IMI lorda, per tener conto della preesistenza di una gonartrosi femoro-tibiale e femoro-patellare (cfr. doc. 27, p. 4 e 5).

Ora, va constatato che la preesistenza di uno stato degenerativo a livello del ginocchio destro, emerge chiaramente, ad esempio, dal rapporto di uscita 4 luglio 2012 dell’Ospedale di __________, in cui figurano le diagnosi di “Varusgonarthrose III.°-IV.° rechts” e “Laesio menisci medialis degenerativa (komplexer Riss rechts” (cfr. doc. 6 - il corsivo é del redattore).

In esito a quanto precede, secondo il TCA, appare dunque giustificato, conformemente all'art. 36 cpv. 2 LAINF, ridurre di 2/3 l'IMI lorda, come proposto dal dr. __________, portandola al 10%, dato che il danno alla salute presentato dall’insorgente è solo in parte imputabile all'infortunio.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Per quanto ricevibile, il ricorso é respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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