AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2015.36
Data decisione, Autorità: 10.08.2015, TCA
Titolo: Determinazione entità menomazione all'integrità (in particolare, questione del prevedibile peggioramento)
Raccomandata
Incarto n. 35.2015.36
mm
Lugano 10 agosto 2015
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’11 marzo 2015 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 3 febbraio 2015 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Nel corso del maggio 2006, RI 1, nata nel 1976, di professione giurista e assicurata contro gli infortuni presso la CO 1 (all’epoca __________), durante un allenamento di pallavolo in palestra, ha subìto un infortunio al ginocchio destro.
Il chirurgo ortopedico dott. __________ ha diagnosticato un trauma distorsivo al ginocchio destro in esiti di ricostruzione del legamento crociato anteriore avvenuta circa 15 anni prima (cfr. doc. M 2 e doc. M 3). Egli ha quindi disposto delle misure conservative, in particolare fisioterapia e rinforzo della muscolatura.
L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità.
1.2. In ragione della presenza di dolori persistenti durante le attività sportive, in data 4 febbraio 2010, l’assicurata é stata sottoposta a un’artro-RMN del ginocchio destro, esame che ha evidenziato una meniscopatia degenerativa mediale, delle cisti di Baker, nonché una plastica del LCA irregolare con possibile sviluppo di ciclops associata a una lassità del legamento (cfr. allegato al doc. M 9).
Il 22 giugno 2010 é stata effettuata un’artroscopia del ginocchio destro con escissione della lesione parziale alla plastica del LCA e del tessuto cicatriziale perirotuleo (doc. M 13).
Un ulteriore intervento artroscopico ha avuto luogo il 2 dicembre 2010, allorquando il dott. __________ ha praticato la ricostruzione anatomica del LCA del ginocchio destro (cfr. doc. M 20).
1.3. Nel mese di gennaio 2013, RI 1 si é vista costretta a consultare nuovamente il dott. __________ a causa di una recrudescenza dei disturbi al ginocchio destro (cfr. doc. M 30).
La RMN eseguita il 13 febbraio 2013 ha mostrato una discreta disomogeneità della plastica del LCA a livello della porzione prossimale, nonché una discreta fibrosi a livello del cuscinetto di Hoffa, in assenza di lesioni meniscali o cartilaginee (cfr. doc. M 31 e M 32).
1.4. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 2 giugno 2014, la CO 1 ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni di corta durata a decorrere dal 1° settembre 2013 a fronte della stabilizzazione dello stato di salute infortunistico e ha assegnato all’assicurata un’indennità per menomazione all’integrità del 5% (doc. A 32).
In data 3 febbraio 2015, l’amministrazione ha parzialmente accolto l’opposizione interposta dall’assicurata personalmente, nel senso che l’IMI é stata portata al 7.5% (cfr. doc. A).
1.5. Con tempestivo ricorso dell’11 marzo 2015, RI 1 ha chiesto che l’assicuratore convenuto venga condannato a riconoscerle un’IMI del 30%, ma almeno del 10%, argomentando in particolare quanto segue:
" (…).
Stando sia al dr. __________ che al dr. __________ il mio quadro clinico é destinato inevitabilmente a peggiorare. Una prognosi sfavorevole é dunque da attendersi e per questo motivo deve essere presa in considerazione nella quantificazione del calcolo dell’IMI, dato che viene concessa una a tantum.
Il dr. __________, quando ha calcolato l’IMI, non aveva preso in considerazione l’evoluzione negativa del caso, dunque questo onorevole Tribunale dovrà valutare in che misura l’IMI merita di essere maggiorata. Come visto, sulla base della giurisprudenza e dottrina, la percentuale può andare fino al 40%, trattandosi di un caso di artrosi e instabilità (vedi tabelle).
Il medico ha infatti valutato la percentuale unicamente sulla base del quadro clinico attuale, basandosi sull’attuale instabilità e problemi di artrosi. Mentre la giurisprudenza, come visto sopra, prevede anche la possibilità di prendere in considerazione nella valutazione anche una prognosi sfavorevole (peggioramento del quadro clinico). Cosa che tuttavia in questo caso non é stato fatto, come potrà confermare il dr. __________.
Nonostante un’ottima muscolatura l’instabilità e i dolori persistono, motivo per il quale era stato preso in considerazione di rivolgersi ad un altro esperto.
Numerose attività fisiche non sono più possibili: sciare solo una giornata e in condizioni ottimali, mettere i tacchi per un paio di ore e cmq ho diverse limitazioni e dolori durante le attività. L’instabilità é ancora presente e in certe occasioni (soprattutto nei cambi di direzione e peso) mi capita ancora di cadere.
Bisogna poi considerare che sono molto sportiva e di conseguenza questo comporta per la sottoscritta una limitazione importante e un disagio considerevole, da ritenere nel calcolo dell’IMI.
Si chiede pertanto che tutti questi elementi vengano ritenuti e presi in considerazione nel calcolo dell’IMI.
Come emerge dagli atti il dr. __________ ha chiaramente previsto un peggioramento.
Una valutazione globale va di conseguenza effettuata e s’impone.
(…).
Nel nostro caso non esistono motivi per discostarsi dalle conclusioni mediche stilate dal dr. __________, ossia dalla sua valutazione medica; tuttavia la percentuale ipotizzata dal dr. __________ deve essere aumentata come già ampiamente spiegato nel punto precedente.
Si ribadisce che il dr. __________ ha unicamente preso in considerazione per la valutazione l’instabilità del ginocchio e l’artrosi.”
(doc. I)
1.6. La CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.7. In data 8 e 13 maggio 2015, la ricorrente ha sollecitato una proroga del termine per la presentazione di nuovi mezzi di prova (concretamente, una nuova certificazione del dott. __________
In entrambi i casi, questa Corte ha concesso la richiesta proroga (l’ultima volta, sino al 1° giugno 2015
Sino ad oggi al TCA non é pervenuto alcunché.
in diritto
2.1. L’oggetto della lite é circoscritto all’entità della menomazione all’integrità di cui é portatrice l’assicurata.
2.2. Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale.
Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.3. L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghèlew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).
2.4. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati. Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.5. L’INSAI ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.
Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).
2.6. Nel caso di specie, a margine della visita fiduciaria del 7 agosto 2013, dopo aver diagnosticato uno stato dopo infortunio del 23 giugno 2006 al ginocchio destro con - quali disturbi residuali - una “sensazione di instabilità per cui la paziente utilizza una fasciatura patellare e una ortesi per le attività fisiche”, nonché “dolori dopo sforzi sportivi”, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, ha valutato nel seguente modo la menomazione all’integrità:
" (…).
VALUTAZIONE DELLA MENOMAZIONE ALLA INTEGRITÀ FISICA:
base legale articoli 24 e 25 LAINF; articolo 36 cpv. 3 OAINF
Valutazione: 5%
unicamente per i soli postumi infortunistici e secondo pubblicazione medica Suva, tabella 5.2, per stato comparabile ad artrosi da lieve a media in sede femoro-patellare.”
(doc. M 33, p. 5)
Nel corso del mese di febbraio 2014, l’insorgente ha di nuovo consultato il chirurgo ortopedico dott. __________ a causa della persistenza di una discreta dolenzia al ginocchio destro, in particolare durante la pratica dello sport, nonché di una sensazione d’instabilità.
In quell’occasione, il medico curante specialista ha refertato, all’esame clinico, una “instabilità anteriore abbastanza evidente con Lachmann e pivot shift positivi. Dolori alla palpazione sull’emirima antero/laterale.”.
Egli si é quindi così pronunciato in merito alla menomazione all’integrità:
" (…).
Malgrado 3 interventi chirurgici al ginocchio destro la paziente lamenta sempre disturbi ed un’evidente instabilità. Molto probabilmente in futuro saranno necessari ulteriori interventi chirurgici.
Secondo me la valutazione della menomazione all’integrità fisica dovrebbe essere del 10%.”
(doc. M 34)
Il 14 aprile 2014, su disposizione del dott. __________,ha avuto luogo un consulto presso il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha formulato la diagnosi di lieve instabilità residua dopo re-plastica del LCA del ginocchio destro, imputando il disturbo piuttosto a una problematica propriocettiva e di mancato controllo neuro-muscolare. Egli ha perciò escluso indicazioni chirurgiche (doc. M 36).
Prima di procedere all’emanazione della decisione formale, l’amministrazione ha di nuovo interpellato il dott. __________, al quale ha sottoposto la documentazione acquisita nel frattempo.
Con apprezzamento del 20 maggio 2014, il fiduciario ha dichiarato che quest’ultima non conteneva “… aggiornamenti medici o indicazioni relative allo stato di salute attuale dell’assicurata e pertanto non ho elementi per fornire indicazioni diverse da quelle indicate nella perizia dell’agosto 2013 compresa la valutazione della menomazione alla integrità fisica.” (doc. M 37).
Nell’ambito della procedura di opposizione, la CO 1 ha sottoposto tutta la documentazione al dott. __________, spec. FMH in medicina interna e reumatologia, il quale ha finalmente fissato in un 7.5% la menomazione all’integrità di cui é portatrice RI 1. Egli ha spiegato che non esiste alcun metodo che consenta di valutare l’instabilità di un’articolazione con una precisione tale da esprimere con esattezza una percentuale di IMI. Tuttavia, nel caso concreto, circostanze quali la capacità di svolgere attività sportive, l’assenza di versamenti articolari e una vita quotidiana scevra da disturbi, depongono a favore di un’IMI di un’entità superiore al 5, ma inferiore al 10% (cfr. doc. M 38).
2.7. Questo Tribunale rileva innanzitutto che l'indennità per menomazione dell'integrità si valuta sulla base di constatazioni mediche, ciò che significa che l'ammontare dell'IMI non dipende dalle circostanze particolari del caso concreto, ma bensì da un apprezzamento medico-teorico della menomazione fisica o psichica, a prescindere da fattori soggettivi (DTF 115 V 147 consid. 1, 113 V 121 consid. 4b e riferimenti ivi menzionati; RAMI 2000 U 362, p. 43; cfr., pure, STCA 35.2001.71 del 12 dicembre 2001, confermata dal TFA con pronunzia U 14/02 del 28 giugno 2002; cfr., altresì, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 40s.).
Ciò significa che le difficoltà riscontrate dall’assicurata, ad esempio, nello svolgimento di attività sportive oppure nel calzare delle scarpe con i tacchi, non possono essere prese in considerazione per determinare l’entità della menomazione all’integrità fisica.
Con la propria impugnativa, l’insorgente pretende, a titolo principale, di aver diritto a un’IMI del 30% (cfr. doc. I).
Secondo il TCA, questa pretesa si rivela, già a prima vista, come infondata.
In effetti, un’indennità di tale entità viene riconosciuta, ad esempio, in caso di amputazione completa di un piede (cfr. tabella n. 4 edita dalla Divisione di medicina assicurativa dell’INSAI, figura n. 10) oppure di un ginocchio praticamente bloccato in estensione (cfr. tabella n. 2.2).
Trattasi qui di menomazioni decisamente più gravi rispetto a quella che presenta l’assicurata.
Per quanto concerne invece la questione del prevedibile peggioramento, il TCA osserva che, secondo la giurisprudenza federale, aggravamenti futuri giustificano un aumento della menomazione all’integrità soltanto se l’intervento di un peggioramento é probabile. Per contro, non possono essere presi in considerazione peggioramenti che sono semplicemente possibili (cfr. RAMI 1998 U 320, p. 600 consid. 3b e riferimenti ivi citati; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 50).
A questo proposito, RI 1 fa valere che tanto il dott. __________ quanto il dott. __________ avrebbero accertato che il suo stato di salute infortunistico é “… destinato inevitabilmente a peggiorare.” (doc. I, p. 7).
Ciò non trova riscontro nelle carte processuali.
Il medico fiduciario dell’CO 1 si é limitato a ricordare il diritto dell’assicurata di annunciare una ricaduta “qualora nel futuro subentrassero peggioramenti dello stato in nesso causale con l’evento in causa e con necessità di cure mediche e/o chirurgiche, …” (doc. M 33, p. 4 - il corsivo é del redattore).
È vero che, a margine della consultazione del 27 febbraio 2014, il dott. __________ ha dichiarato che “molto probabilmente in futuro saranno necessari ulteriori interventi chirurgici.” (doc. M 34, p. 2). Ora, a prescindere che il dott. __________ ha invece escluso l’indicazione a un approccio chirurgico (cfr. doc. M 36), il fatto che la ricorrente potrebbe in futuro necessitare di una nuova operazione al ginocchio destro, non permette ancora di concludere all’esistenza di un prevedibile aggravamento. In effetti, l’effettivo intervento di un peggioramento lo si potrà semmai constatare soltanto al momento in cui lo stato di salute infortunistico sarà di nuovo stabilizzato, una volta eseguito l’intervento.
In subordine, la ricorrente chiede che le venga riconosciuta un’IMI del 10%, così come valutato dal suo medico curante specialista, in considerazione dell’instabilità del ginocchio e dell’artrosi (cfr. doc. I).
In proposito, questa Corte osserva che dall’ultima RMN (quella del 13 febbraio 2013) non é affatto emerso che l’assicurata soffra d’artrosi al ginocchio destro (cfr. doc. M 32). Se il dott. __________, nel suo apprezzamento dell’IMI, ha parlato di una “artrosi di grado da lieve a medio in sede femoro-patellare” (cfr. doc. M 33), é soltanto perché, a suo avviso, questa menomazione é paragonabile per gravità a quella di cui é portatrice l’insorgente (sul tema, si veda Th. Frei, op. cit. p. 44).
Se ne deduce dunque che, quale menomazione importante e durevole all’integrità fisica ex art. 24 cpv. 1 LAINF, l’assicurata presenta soltanto un’instabilità anteriore del ginocchio destro, definita “evidente” dal dott. __________ (doc. M 34) e “lieve” dal dott. __________ (doc. M 36).
Ora, secondo il TCA, posto che RI 1 non presenta in realtà alcuna artrosi al ginocchio destro e ricordato che la circostanza che ella accusi dei “disturbi”, soprattutto in occasione della pratica di attività sportive, non ha di per sé rilievo nell’apprezzamento della menomazione all’integrità, al parere espresso dal dott. __________, peraltro del tutto immotivato, non può essere attribuito un pieno valore probatorio.
Chiamato a pronunciarsi su una questione squisitamente medica, questo Tribunale non vede quindi alcun valido motivo per scostarsi dalla valutazione contenuta nei referti agli atti dei medici fiduciari, in particolare in quello del dott. __________ (più favorevole all’assicurata) su cui l’amministrazione ha finalmente fondato la decisione su opposizione impugnata.
In esito a quanto precede, è dunque a ragione che l’Istituto assicuratore resistente ha accordato un’IMI del 7.5% per la menomazione fisica.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso é respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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