Affetta da disturbi reumatologici (collagenosi e sindrome di Sjögren) ha perso tutti i denti.Per il perito parodontologo,i risultati del test della saliva (flusso ok) non sono da mettere in relazione con le manifestazioni orali della s.Sjögren.Non c'è causalità con perdita dei denti. Non pagare cure

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2015.51

Data decisione, Autorità: 19.10.2015, TCA

Titolo: Affetta da disturbi reumatologici (collagenosi e sindrome di Sjögren) ha perso tutti i denti.Per il perito parodontologo,i risultati del test della saliva (flusso ok) non sono da mettere in relazione con le manifestazioni orali della s.Sjögren.Non c'è causalità con perdita dei denti. Non pagare cure

Raccomandata

Incarto n. 36.2015.51

TB

Lugano 19 ottobre 2015

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 28 giugno 2015 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 28 maggio 2015 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, 1961, da un decennio lamenta problemi ai denti e il 16 agosto 2012 (doc. A2) ha chiesto a CO 1, presso cui è assicurata, di riconoscerle le spese sostenute in passato e quelle future per le cure dentarie, stante la diagnosi posta dal suo reumatologo di collagenosi, malattia che sarebbe strettamente legata alla parodontosi e quindi alla caduta di denti che si è presentata a più riprese.

1.2. Dopo lo scambio di corrispondenza intercorso fra le parti negli ultimi mesi del 2012 (docc. A3-A6), il 7 febbraio 2013 (doc. A7) la Cassa malati ha emanato una decisione formale con cui ha informato l’assicurata che la questione verteva solo a sapere se i disturbi lamentati rientravano nell’ambito delle malattie delle ghiandole salivari di cui all’art. 18 cpv. 1 lett. d OPre. Per contro, la circostanza che vi fosse una malattia reumatologica e che i problemi dentari dell’assicurata fossero in relazione con tale patologia non rientrava nell’elenco esaustivo degli artt. 17-19 dell’OPre. Pertanto, non rimaneva che provare l’esistenza di una patologia delle ghiandole salivari, fatto che però fino a quel momento non risultava chiarito, perciò era necessario effettuare un test della saliva. Nell’eventualità in cui il caso dell’interessata fosse rientrato nelle prestazioni obbligatorie ex art. 18 cpv. 1 lett. d OPre, la Cassa malati l’ha avvisata che avrebbe comunque assunto soltanto i costi di determinati trattamenti effettuati dopo l’avvenuta diagnosi di una malattia delle ghiandole salivari, mentre tutti i trattamenti effettuati in precedenza non sarebbero stati messi in relazione con una patologia diagnosticata solo successivamente. In conclusione, fino ai risultati del test della saliva la Cassa rifiutava di assumersi le cure dentarie pretese dall’assicurata.

1.3. Con l’opposizione del 26 febbraio 2013 (doc. A8) l’assicurata ha fatto presente come la collagenosi dia luogo a problematiche a livello osseo dentario con la conseguente perdita di denti. Per quanto concerne l’analisi della saliva, l’interessata ha osservato come un tale esame non abbia alcun senso in quella fase di decorso della malattia, giacché da quasi un anno assume diversi medicamenti che controllano tutte le forme di infiammazioni e infezioni, perciò l’esito del test non sarebbe attendibile.

1.4. La Cassa malati ha quindi sottoposto l’assicurata dapprima a una perizia reumatologica (doc. A11), poi dentaria (doc. A9) e, sulla scorta delle conclusioni a cui sono giunti questi esperti, il 28 maggio 2015 (doc. A1) ha emesso una decisione su opposizione con cui ha confermato il rifiuto di assumersi i costi delle cure dentarie pretesi dall’assicurata.

Dopo avere riassunto nel dettaglio la fattispecie, l’assicuratore malattia ha evidenziato i passi significativi dei referti dei periti.

In particolare, lo specialista in parodontologia ha rilevato che il flusso della saliva dell’assicurata risultava normale e ciò non portava a concludere per un nesso di causalità con la perdita fulminante di denti. Egli ha ipotizzato altre cause per questa conseguenza e ha concluso che malgrado la sindrome di Sjoegren mostri gravi ripercussioni sulle sostanze dei denti, nel caso di dati poco chiari un’associazione con la parodontite non è suffragata da attuali studi scientifici.

Il reumatologo ha esposto la diagnosi e ha osservato che al momento della sua valutazione personale era assente una secchezza enorale, essendo le mucose enorali umide e ben irrigate. Sulla scorta del parere del parodontologo, lo specialista in reumatologia ha concluso che un nesso di causalità non è stato evidenziato fra le diagnosi reumatologiche e la parodontosi.

Pertanto, la Cassa malati ha negato un obbligo assicurativo e non si è assunta le cure dentarie dell’assicurata.

1.5. Con ricorso del 28 giugno 2015 (doc. I) RI 1 ha esposto succintamente i fatti e ha contestato la conclusione della sua Cassa malati, argomentando che è scientificamente provato che i suoi problemi ai denti derivino dalle malattie reumatologiche di cui soffre. La ricorrente ha osservato che, malgrado abbia 53 anni e si sia presa molta cura dei suoi denti, attualmente le restano 5 denti e 2 monconi, che tengono un ponte. È solo dal 2005 che sono emersi i problemi ai denti, “sicuramente a causa delle malattie purtroppo diagnosticate molti anni più tardi.”, perciò ha chiesto un riesame del suo caso.

1.6. Riprendendo sostanzialmente il contenuto della decisione su opposizione, nella sua risposta del 17 agosto 2015 (doc. VII) CO 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha proposto di respingere il ricorso, giacché l’assicurata non avrebbe apportato ulteriori elementi a sostegno delle sue tesi, mentre la Cassa malati l’ha sottoposta a due esami completi e dall’esito di detti accertamenti è stata sì confermata la diagnosi di parodontosi, ma anche l’assenza del nesso di causalità tra i disturbi di natura reumatologica e quelli di natura dentaria.

La ricorrente non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. VIII).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti dentari a cui l’assicurata si è già sottoposta, e di quelli di cui necessiterà in futuro, a seguito della marcata parodontosi di cui è affetta, malattia che le ha causato la perdita di quasi tutti i denti sia dell’arcata superiore sia di quella inferiore e che da anni ha richiesto un risanamento buccale avviato dai dr. med. dent. __________ e __________.

2.2. Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).

L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti).

Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

2.3. L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia.

Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:

" a. malattie dentarie:

1. granuloma dentario interno idiopatico,

2. dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);

b. malattie del parodonto (parodontopatie):

1. parodontite prepuberale,

2. parodontite giovanile progressiva,

3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:

1. tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,

3. osteopatie dei mascellari,

4. cisti (senza legami con elementi dentari),

5. osteomieliti dei mascellari;

d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:

1. artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,

2. anchilosi,

3. lussazione del condilo e del disco articolare;

e. malattie del seno mascellare:

1. rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,

2. fistola oro-antrale;

f. disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:

1. sindrome dell'apnea del sonno,

2. turbe gravi di deglutizione,

3. asimmetrie cranio-facciali gravi."

L’art. 18 OPre, da parte sua, dispone che l’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):

" a. malattie del sistema sanguigno:

1. neutropenia, agranulocitosi,

2. anemia aplastica grave,

3. leucemie,

4. sindromi mielodisplastiche (SMD),

5. diatesi emorragiche.

6. sindrome pre-leucemica,

7. granulocitopenia cronica,

8. sindrome del «lazy-leucocyte»,

9. diatesi emorragiche;

b. malattie del metabolismo:

1. acromegalia,

2. iperparatiroidismo,

3. ipoparatiroidismo idiopatico,

4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);

c. altre malattie:

1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,

2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,

3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,

4. sindrome di Papillon-Lefèvre,

5. sclerodermia,

6. AIDS,

7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione masticatoria;

d. malattie delle ghiandole salivari.".

Per il capoverso 2, le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.

L’Alta Corte ha affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).

L’elenco, come detto, è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).

Secondo l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:

" a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o

di shunt del cranio;

b. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;

c. radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;

d. endocardite.".

Questa norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva), nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA K 68/03 del 15 luglio 2004 = DTF 130 V 472, consid. 4,2 non pubblicato; cfr. anche DTF 124 V 199 consid. 2; G. Eugster, Kranken-versicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).

2.4. Per quanto concerne il caso di specie, l’insorgente ha chiesto alla Cassa l’assunzione dei costi relativi agli interventi dentari già eseguiti dal suo dentista e a quelli di cui necessiterà in futuro a causa delle patologie di cui è affetta.

L’assicuratore rifiuta di assumersi i costi di questi interventi, giacché l’eventuale connessione esistente fra i disturbi reumatologici di cui è accertato che soffre e i problemi ai denti (caduta fulminante) riscontrati da alcuni anni non rientrerebbe nelle ipotesi previste dagli art. 17-19 OPre. Nemmeno l’art. 18 cpv. 1 lett. d OPre concernente le malattie delle ghiandole salivari potrebbe essere di aiuto alla ricorrente, visto che il flusso della saliva misurato dal perito risulterebbe normale.

2.5. La ricorrente ha prodotto alcuni certificati medici e le perizie fatte allestire dalla sua Cassa malati la quale, dal canto suo, ha trasmesso al TCA tutta la documentazione in suo possesso dal 2005 in poi (doc. 1-98).

Da questa folta documentazione emerge che già nel 2006 la ricorrente aveva chiesto alla Cassa malati di rimborsarle le cure effettuate dal dr. med. dent. __________, ma la risposta è stata negativa, con la motivazione che le cure dentarie di gravi parodontiti non sono riconosciute dall’OPre (doc. 3).

Nel corso degli anni 2007, 2008 e 2009 (docc. 5-9) l’assicurata è stata in cura anche dal dr. med. dent. __________, specialista in parodontologia.

In seguito, i trattamenti sono proseguiti con il dr. __________.

Il 22 gennaio 2012 (doc. 13) la dr.ssa med. __________, FMH in medicina interna, ha richiesto per la sua paziente un consulto reumatologico alla __________ di __________ e il dr. med. __________, primario di reumatologia, l’ha visitata subito il mese seguente (doc. 14) e poi nei mesi successivi.

In sostanza, dopo una prima diagnosi di forte sospetto di collagenosi ed in seguito anche con elementi per un lupus erythematodes, un’artrite reumatoide sieronegativa e una sindrome di Sjögren (docc. 14, 15, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 33 e 38), il 28 dicembre 2012 (doc. 45) il dr. med. __________ ha posto in modo definitivo la diagnosi di collagenosi e quale diagnosi differenziale la sindrome di Sjögren e l’artrite reumatoide siero-negativa, oltre ad altre patologie. Questa diagnosi è stata poi confermata anche nei suoi successivi referti del 18 febbraio 2013 (doc. 50), del 25 marzo 2013 (doc. 55), del 3 giugno 2013 (doc. 60), 3 settembre 2013 (doc. 66) e del 2 giugno 2015 (doc. A12).

Nel frattempo, il 16 agosto 2012 (doc. A2) l’assicurata ha scritto alla sua Cassa malati chiedendo il riconoscimento delle spese dentarie sostenute e future a causa della parodontosi, che sarebbe strettamente legata alla collagenosi diagnosticata dal primario della __________ di __________ quello stesso giorno.

Dopo avere raccolto la cartella clinica dell’assicurata (docc 29-31), il 26 settembre 2012 (doc. 32) CO 1 ha comunicato all’interessata l’assenza delle premesse per assumersi i costi in virtù della LAMal, visto che la sindrome di Sjögren, che è caratterizzata dalla distruzione delle ghiandole salivari con sintomi di secchezza della bocca che incidono sulla probabilità di formarsi della carie, non causa invece problemi di parodontite.

A seguito delle rimostranze fatte valere dall’assicurata (doc. A2), la Cassa malati ha rivalutato il caso (docc. 35-37, 41) e il 29 novembre 2012 (doc. 43) le ha nuovamente comunicato il rifiuto dell’assunzione dei costi, dato che è stata posta la diagnosi di sospetta collagenosi, con cui viene indicato un gruppo di malattie, mentre nessuna altra patologia specifica quale il lupus o la sindrome di Sjögren è stata confermata e documentata dettagliatamente da relativi esami medici.

Di fronte al nuovo certificato medico del 28 dicembre 2012 (doc. A6) del dr. med. __________ attestante la diagnosi di collagenosi, la Cassa malati resistente ha deciso il 7 febbraio 2013 (doc. A7) che anche in presenza dell’effettiva esistenza di una malattia reumatologica e dell’attestazione da parte del citato specialista che le problematiche a livello dentario sono in relazione con tale patologia, tuttavia tale situazione non è inclusa nell’elenco esaustivo di cui agli artt. 17-19 OPre. Pertanto, l’unica possibilità per riconoscere i costi dei trattamenti dentari era che fosse provata l’esistenza di una patologia delle ghiandole salivari (art. 18 cpv. 1 lett. d OPre), ciò che però non risultava in concreto.

L’interessata si è opposta più volte all’esame della saliva (docc. A8 e 52), affermando che l’assunzione da quasi un anno di diversi medicamenti avrebbe modificato l’esito dell’analisi e ha chiesto di essere sottoposta a una visita medica specialistica.

Il 18 ottobre 2013 (doc. 79) il dr. med. __________, specialista FMH in reumatologia, ha visitato l’assicurata e, sulla scorta della documentazione medica messa a sua disposizione, dei dati anamnestici e dell’esame clinico, ha reso il suo referto, ma prima della stesura definitiva l’ha integrato con il rapporto del perito parodontologo, disposto anch’esso dalla Cassa malati.

Nel suo parere del 23 marzo 2014 (doc. A11) il reumatologo ha dapprima posto la diagnosi di artrite reumatoide sieronegativa, erosiva, deformante; sindrome di Sjögren; grave osteopenia sotto corticoterapia perorale di lunga durata. Poi ha riassunto nel dettaglio i numerosi atti medici messi a sua disposizione e in seguito ha esposto l’anamnesi soggettiva, personale, sistemica, sociale, i risultati dell’esame reumatologico alla colonna vertebrale e dell’esame neurologico cursorio.

Infine, il perito ha fornito la propria valutazione riassumendo lo status dell’assicurata e concludendo per le diagnosi suesposte. Quanto alla presenza di una sindrome di Sjögren, l’esperto ha rilevato che anche questa sindrome può presentare manifestazioni cliniche comuni al lupus eritematoso sistemico, quali le ulcere enorali e la linfocitopenia già descritti nell’assicurata. Egli ha inoltre ricordato che sia l’artrite reumatoide, sia la sindrome di Sjögren, ma anche il lupus eritematoso sistemico, la sclerodermia, la dermatopolimiosite fanno parte della “famiglia” delle malattie del tessuto connettivo, chiamate, quasi come sinonimi, collagenosi rispettivamente connettiviti. Infine, lo specialista ha evidenziato che al momento della sua valutazione reumatologica del 18 ottobre 2013 era assente una secchezza enorale soggettiva, le mucose enorali risultavano umide e ben irrigate all’ispezione, ciò che non permetteva di parlare di una sindrome secca orale, così come riscontrato dalla perizia medico-dentaria del 24 gennaio 2014, la quale è giunta alla conclusione che gli esiti dell’esame salivale non possono essere messi in relazione con le manifestazioni orali di una sindrome di Sjögren. Lo specialista in parodontologia non ha infatti riscontrato una causalità tra la perdita fulminante dei denti e le caratteristiche quantitative e biochimiche della saliva.

Al quesito (n. 5) sottopostogli dalla Cassa malati a sapere se esistesse un nesso tra i disturbi di natura reumatologica e i disturbi di natura dentaria, il perito reumatologo ha risposto che sulla base delle risultanze della perizia redatta dallo specialista in parodontologia un nesso di causalità non è stato evidenziato.

Anche alla domanda complementare dell’assicuratore (doc. 94) se, visto il referto del parodontologo che non confermerebbe la diagnosi di sindrome di Sjögren stanti i risultati del test della saliva, il perito reumatologo ritenesse giustificato parlare ancora di sindrome di Sjögren, il 14 aprile 2014 (doc. 95) il dr. __________ ha risposto che “posso senz’altro riconfermarle che mi allineo alla valutazione dello specialista parodontologo ossia che non è stato comprovato il nesso di causalità tra le diagnosi reumatologiche e la parodontosi.”.

In merito al parere specialistico del 24 gennaio 2014 (doc. A9) del primario di parodontologia presso la __________ del Centro per la medicina dentaria dell’Università di __________, va evidenziato che il dr. med. __________ ha strutturato il referto rispondendo ai quesiti della Cassa malati. Egli ha esposto l’anamnesi e i dati dell’assicurata, ha dato una valutazione complessiva dal profilo medico-dentario, ha posto la diagnosi, ha indicato le cause della perdita dei denti dell’interessata, ha chiarito i fatti, si è pronunciato sulla salivazione e sulle conseguenze per la parodontite, sull’abuso di tabacco e su altri fattori e infine ha prodotto i risultati dei test della saliva.

Nella sua valutazione complessiva, il parodontologo ha rilevato che il flusso salivare appariva clinicamente regolare e che l’igiene buccale dell’assicurata era buona. Tuttavia, la diagnosi era di grave parodontite generalizzata (tipo II B). Il decorso della malattia, contrariamente alle informazioni ricevute nell’anamnesi, in base alle radiografie del 1998 che documentavano una riduzione del parodonto, non si configurava come straordinariamente aggressivo (rapido sviluppo). Degna di nota è la resistenza alla terapia messa in atto, sulla cui qualità il perito non ha potuto fornire informazioni.

Quanto alla diagnosi della saliva, lo specialista ha affermato che la ricorrente ha clinicamente un normale flusso salivare e la secrezione è chiara e sierosa. Egli ha precisato che per l’analisi della saliva è stata raccolta saliva stimolata e saliva a riposo e la quantità e la capacità di detersione sono state determinate in laboratorio. Il test ha attestato che le quantità erano appena al di sotto della norma rispettivamente al limite superiore dell’oligoscialia. La capacità di detersione della saliva a riposo era leggermente sotto la norma, mentre il flusso salivare stimolato era sicuramente nel campo normale. Lo stato infiammatorio è stato rilevato attraverso indagini ematologiche precedenti.

Alla domanda su quale fosse la diagnosi, il parodontologo ha osservato che secondo il dr. __________ v’era una diagnosi sospetta di collagenosi, di artrite e di sindrome di Sjörgen. A dire del perito dentario, molti parametri parlavano chiaramente a favore di queste diagnosi, mentre altri parametri non combaciavano con queste diagnosi. I risultati dell’esame della saliva non erano per contro da mettere in relazione con le manifestazioni orali di una sindrome di Sjögren. Quindi, i potenziali effetti dei medicamenti (glucocorticoidi) sulla situazione infiammatoria erano da prendere di principio in considerazione, anche se la lesione delle ghiandole salivari provocata dalla sindrome di Sjögren fosse stata irreversibile. La prova sufficiente per tale sindrome sarebbe dovuta alla fine avvenire con una biopsia, ciò che però il parodontologo non ha ritenuto consigliabile con la sintomatologia dell’assicurata (“Die Ergebnisse der Speicheluntersuchung sind hingegen nicht mit den oralen Befunden des Sjögren-Syndroms in Einklang zu bringen. Dabei sind potenzielle Einflüsse durch die Medikation (Glukokortikoide) auf die Entzündungssituation prinzipiell zu berücksichtigen, wenn auch die Schädigung der Speicheldrüse durch das Sjögrensyndrom irreversibel wären. Der hinlängliche Nachweis für das Syndrom müsste letzlich über eine Biopsie (Bork, Burgdorf, Hoede: Mundschleimhaut- und Lippenerkrankungen, Schattauer-Verlag) erfolgen. Bei vorliegender Symptomatik halte ich das persönlich für nicht empfehlenswert, da es einen unverhältnis-mässig invasiven Schritt darstellen würde.”).

Non disponendo del percorso terapeutico approntato dal collega ticinese, l’esperto ha poi ipotizzato delle cause per la perdita dei denti e ha concluso che malgrado la sindrome di Sjögren abbia presentato forti ripercussioni sullo smalto dei denti, in presenza di scarsi dati un’associazione con la parodontite secondo gli studi attuali non era scientificamente comprovata.

Di conseguenza, dai risultati di laboratorio sulla quantità e la capacità di detersione della saliva, d’avviso del perito non si riscontrava una causalità con la perdita fulminante dei denti.

Egli ha inoltre osservato come fumare sia uno dei co-fattori importanti per la progressione della parodontite e anche se la ricorrente ha smesso di fumare 5 anni prima, l’influsso del consumo di tabacco rimane in sottofondo. Comunque, l’igiene buccale era a quel momento buona e ciò significa molto, perché il biofilm batterico è il fattore principale della parodontite.

In conclusione, le radiografie hanno comprovato che già prima del 2010 v’era una riduzione del tessuto parodontale. Per questo il quadro clinico coincideva con una grave parodontite generalizzata, che si può manifestare in assenza di qualsiasi malattia generale. Il perito ha messo in luce semplicemente la resistenza della malattia alle specifiche terapie messe in atto dal parodontologo a cui si è rivolta l’assicurata.

Il dr. med. dent. __________ ha preso posizione il 18 aprile 2014 (doc. A10) sulla perizia del collega __________, lamentando come detto parere sia stato redatto senza disporre di tutti i rapporti dettagliati di cura che egli ha allestito sin dal 2007. Lo specialista in parodontologia ha poi esposto le terapie e gli interventi che ha praticato negli anni sui denti e sul parodonto dell’assicurata.

Il dr. __________ ha avuto modo il 5 ottobre 2014 (doc. 98) di prendere posizione sul parere del curante della ricorrente.

2.6. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332).

In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106, il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).

2.7. Questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente sia stato accuratamente vagliato dalla Cassa malati, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti non può che confermare l'operato dell'assicuratore, in quanto tanto la problematica reumatologica quanto quella dentaria sono state chiarite in modo dettagliato e soddisfacente dai periti che CO 1 ha nominato.

Al riguardo, va infatti evidenziato che sia il perito reumatologo sia il reumatologo curante dell’assicurata concordano con la presenza di una malattia reumatologica infiammatoria, che può dare luogo alla sindrome di Sjögren.

Inoltre, in merito alla questione a sapere se esista un nesso tra i disturbi di natura reumatologia e quelli di natura dentaria, da un lato per il dr. med. __________ (doc. A6) non v’è alcun dubbio che gli importanti cambiamenti intervenuti sui denti della ricorrente devono essere messi in relazione con la malattia reumatologica.

D’altro lato, secondo il dr. med. __________ (doc. A11), che si è riferito alla perizia del Centro di medicina dentaria, alla luce del test della saliva dell’assicurata non esiste un nesso di causalità diretto tra la gravità della sindrome di Sjörgen di cui è affetta l’interessata e il danno dentale manifestatosi.

Alla luce delle considerazioni esposte dai periti, il TCA deve concludere che i disturbi di origine reumatologica, e quindi infiammatori, possono provocare danni ai tessuti di supporto del dente. Tuttavia, nell’evenienza concreta, la malattia di Sjögren (ossia la secchezza della bocca provocata dalla malattia delle ghiandole salivari) non è stata tale da ridurre il flusso salivare della ricorrente in modo che la detersione della bocca fosse insufficiente e quindi provocasse nell’assicurata i danni dentari lamentati.

Di conseguenza, non essendo in presenza di una malattia delle ghiandole salivari, non è possibile imputare alla Cassa malati, giusta l’art. 18 cpv. 1 lett. d OPre, l’obbligo di riconoscere alla ricorrente i costi delle cure dentarie effettuate dagli specialisti curanti dovute alla perdita fulminante dei denti.

Nemmeno può essere di aiuto all’assicurata l’art. 17 lett. b OPre, che prevede che i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie del parodonto (parodontopatie), quali la parodontite prepuberale, la parodontite giovanile progressiva e gli effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti, sono presi a carico dalle Casse malati, ritenuto che nell’evenienza concreta all’assicurata non sono state diagnosticate simili malattie del parodonto.

Infine, va ricordato che il catalogo delle malattie che danno luogo a un obbligo assicurativo dei trattamenti dentari è esaustivo, perciò malgrado in concreto sia stata diagnosticata una malattia reumatologica infiammatoria che ha provocato dei danni a livello dentario, una tale situazione non è però contemplata dagli artt. 17-19a OPre. Non avendo quindi il legislatore inserito i problemi reumatologici in questo elenco, la Cassa malati resistente non può essere chiamata ad assumersi le spese dei trattamenti odontoiatrici a cui si è sottoposta l’interessata.

Stante quanto precede, il ricorso deve pertanto essere respinto e la decisione impugnata confermata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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