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Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2015.32
Data decisione, Autorità: 31.08.2015, TCA
Titolo: Complementari rette dalla LCA. Truffa in danno dell'assicuratore mediante falsificazione di documenti. Procedura penale pendente. Azione condannatoria al TCA accolta
Raccomandata
Incarto n. 36.2015.32
IR/sc
Lugano 31 agosto 2015
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sulla petizione del 30 aprile 2015 formulata da
AT 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione contro le malattie
considerato in fatto
A. Con petizione del 30 aprile 2015 AT 1 del gruppo __________ con sede a __________, ha chiesto la condanna di CO 1 domiciliata a __________, alla restituzione di prestazioni indebitamente percepite in virtù dell’assicurazione complementare __________, retta dalla Legge sul contratto d’assicurazione, sulla base del conteggio 13 settembre 2013.
Più specificatamente l’assicuratore ha chiesto il versamento di complessivi CHF 2'100.--“quali prestazioni ottenute ingiustificatamente” ed il rigetto dell’opposizione interposta dall’assicurata al PE __________ dell’UE di __________.
B. Per quanto desumibile agli atti e dall’istruttoria processuale, stante la mancata presentazione della risposta di causa da parte dell’assicurata convenuta, CO 1, nata nel 1967, era assicurata preso AT 1 per l’anno 2013 e per l’anno 2012 (doc. A1). Tra le coperture di cui beneficiava era compresa “__________” copertura complementare retta, come recita la polizza, dalle Condizioni speciali d’assicurazione 01/1997 e dalle condizioni particolari d’assicurazione del 01/2003. Questa copertura prevedeva in particolare (art. 4 condizioni speciali 1997) il rimborso, senza limiti d’importo, delle cure di "a) le cure di odontostomatologia riconosciute scientificamente e praticate da un medico dentista diplomato; b) i trattamenti chirurgici; c) le radiografie. … una volta per anno civile, fino ad un massimo di: CHF 500 per le corone; CHF 600 per gli apparecchi ortodontici; CHF 900 per i ponti e le protesi mobili.". Le prestazioni sono soggette a determinate limitazioni ed alla percezione di una partecipazione ed una franchigia similmente a quanto regola l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie obbligatoria.
Di segno diverso invece le prestazioni descritte dalle condizioni speciali di “__________” 2003 che prevede in particolare:
" 3.1 AT 1 rimborsa l'80%
delle spese di trattamenti effettuati da un dentista, comprese le spese di laboratorio dentistico.
delle spese dei medicamenti prescritti da quest'ultimo,
delle spese fatturate dallo stabilimento ospedaliero per la pensione e le cure se il trattamento dentario,
è avvenuto all'ospedale fino a concorrenza di:
CHF 1000 per anno civile (variante 1);
CHF 2000 per anno civile (variante 2);
CHF 3000 per anno civile (variante 3);
CHF 5000 per anno civile (variante 4).
3.2 La variante scelta dall'assicurato è menzionata nella polizza d'assicurazione.
3.3. Inoltre, le spese dell'esame di controllo e di detartraggio effettuati da un dentista o un'igienista diplomato che lavora sotto controllo medico, sono rimborsate al 100% fino ad un massimo di CHF 150 per anno civile."(doc. A2/bis)
C. Come rammenta la petizione dell’assicuratore, l’assicurata ha asserito di avere beneficiato di cure presso il dott. __________ di __________, oggetto di trasmissione ad AT 1 di un preventivo approvato, e fatturate complessivamente CHF 2'839.05.
L’assicuratore ha riconosciuto all’assicurata l’importo contrattualmente dovuto di CHF 2'000.-- versati sul conto corrente postale della stessa.
Nel corso del mese di maggio 2013 l’assicuratore veniva informato del fatto che è stata aperta una procedura penale "… avverso CO 1 e altre persone per il titolo di truffa e falsità in documenti (Inc. __________, ordine di perquisizione e sequestro del 16.05.2013). La fattispecie emersa era in relazione con false fatture del centro … __________, intestate a clienti che non avevano mai frequentato il centro, e che vedevano implicata la CO 1 nell'ottenimento indebito di prestazioni assicurative a favore di assicurati. (…) Dalla PP AT 1 veniva informata che la CO 1 avrebbe indicato di essere affiliata a AT 1 per un'assicurazione complementare e che avrebbe ammesso di essere stata rimborsata per una fattura falsa del dott. __________, ottenendo un importo indebito di CHF 2'000.00. Nell'ambito della procedura tuttora in corso AT 1 dava seguito alle richieste della PP atte a chiarire l'agire illecito e si costituiva accusatore privato".
D. L’assicurata ha ulteriormente trasmesso ad AT 1 altra fattura 16 dicembre 2013 apparentemente del dott. __________ che l’assicurato-re, alla luce delle informazioni nel frattempo ottenute dalla PP competente, ha omesso di pagare interpellando il curante.
Il dottor __________, interpellato in merito dall’assicuratore, ha negato che tra i suoi pazienti vi fosse CO 1 precisando inoltre che "il nostro programma di fatturazione non impagina le fatture come da fattispecie ma i preventivi. … la data di fatturazione risulta essere un sabato, cosa al quanto improbabile visto che lo studio è chiuso di sabato, … Il programma di fatturazione include sempre la data in cui è stata prodigata la cura".
E. Con lettera 25 giugno 2013 della patrocinatrice dell’assicurata MLaw __________, CO 1 ha implicitamente ammesso gli illeciti commessi dalla cliente specificando che, nonostante "… la situazione economica della signora CO 1 sia precaria, la stessa è intenzionata a restituire quanto ottenuto illecitamente".
A seguito di ciò l’assicuratore ha trasmesso alla patrocinatrice una comunicazione (doc. A 16) il 3 luglio 2013 ed un conteggio indicante l’importo di CHF 2'000.-- (doc. A17 del 13 settembre 2013).
Con lettera manoscritta che appare redatta della signora CO 1 l’assicurata ha indicato il suo accordo per "la restituzione dell'importo. Però purtroppo sono senza lavoro ed in assistenza. Posso ritornare 50.-- franchi al mese.", importo che l’assicuratore non ha accettato stante la sua esiguità proponendo a sua volta il versamento in 6 rate (doc. A 19). Per quanto desumibile dal doc. A 21 non sarebbe stato pagato alcunché.
Da qui la petizione che postula la condanna dell’assicurata al pagamento di CHF 2'000.-- maggiorati di “spese” per complessivi CHF 100.--. L’assicuratore non ha invece postulato il versamento di interessi moratori.
F. La petizione è stata trasmessa all’assicurata per la presentazione della risposta di causa il 4 maggio 2015 (doc. II) e non è stata ritirata alla Posta. Ritornata al Tribunale cantonale delle assicurazioni il giudice delegato ha scritto alla signora CO 1 una lettera ritrasmettendole la petizione (invio per posta normale) segnalandole comunque la formale data di notifica dell’atto il 15 maggio 2015, per l’inoltro della risposta di causa che non è stata formulata. All'assicurata è stato concesso un termine di grazia con scritto del 17 luglio 2015 (doc. IV).
in diritto
in ordine
nel merito
L’attrice fonda la sua pretesa sull’indebito arricchimento della controparte e la basa sull’art. 62 CO. Per questa norma, chi senza legittima causa si trova arricchito a danno dell’altrui patrimonio, è tenuto a restituire l’arricchimento. I presupposti per l’appli-cazione di questa norma si concretizzano nell’arricchimento di un soggetto, nell’impoverimento altrui e nell’assenza di una giusta causa. L’arricchimento si descrive come un vantaggio economicamente valutabile dovuto ad un incremento patrimoniale oppure ad un mancato impoverimento. L’impoverimento altrui, invece, consiste in un pregiudizio economico derivante da una lesione degli interessi protetti dall’ordinamento. Tra impoverimento ed arricchimento deve sussistere un nesso di stretta correlazione, definibile come causalità diretta. Per cui è da escludere la possibilità di proporre un’azione giudiziale nei confronti del soggetto che ha conseguito un vantaggio patrimoniale per tramite di una terza persona. Ultima componente essenziale dell’inde-bito arricchimento è costituito dalla mancanza di una giusta causa, ossia una causa che lo giustifichi. La restituzione è prevista, in particolare, nei casi in cui l’arricchimento è avvenuto senza causa, per una causa non avveratasi o che ha cessato di esistere.
In concreto la signora CO 1 è oggetto di un procedimento penale nel corso del quale, per quanto desumibile dagli atti prodotti da parte attrice, essa ha ammesso i fatti che le sono rimproverati e relativi alle pretese qui in discussione (doc. A10; lettera MP/AT 1 del 16 maggio 2013).
Il credito come tale dell’assicuratore non è stato contestato dalla convenuta in causa, sia a livello di procedura dinanzi a questo Tribunale cantonale delle assicurazioni che, apparentemente, dinanzi al MP (doc. A10). Non solo ma la patrocinatrice della stessa, MLaw __________, ammette gli illeciti commessi e la stessa convenuta, in una lettera del 18 settembre 2013 (doc. A 18), riconosce in maniera implicita il suo debito nei confronti di AT 1, proponendo alla stessa un pagamento rateale.
Da quanto precede appare assodata l’esistenza di un credito dell’assicuratore nei confronti della convenuta in causa dell’importo di CHF 2'000.-- e la signora CO 1 va condannata al pagamento dell’importo all’assicuratore AT 1. Con la sua petizione AT 1 chiede anche la condanna di CO 1 al pagamento dell’importo di CHF 100.-- a titolo di rimborso delle spese (così il PE doc. A5 e la petizione doc. I p. 4 punto 2.8. e p. 5 punto 3.4 in fine). AT 1 fonda la sua richiesta di risarcimento delle spese sull’art. 41 CO e quindi sull’atto illecito, pacificamente commesso da quanto risulta agli atti.
L’assicuratore però non solo non comprova materialmente le spese di cui chiede la rifusione, ma neppure ne specifica la natura. Per tale motivo, pur non essendo contestata materialmente la pretesa dall’assicurata convenuta, la stessa non può essere accolta. Il giudice delle assicurazioni sociali, anche quando sia confrontato con fattispecie fondate sul diritto civile ed a lui attribuite (come in concreto dall’art. 75 LCAMal), applica il diritto ed accerta i fatti d’ufficio come gli impone l’art. 16 LPTCA, applicabile alle procedure dinanzi al Tribunale cantonale delle Assicurazioni, essendo tenuto al principio inquisitorio. Il Tribunale però non si può sostituire all’assicurato od all’assicuratore (attori in causa) nelle loro richieste e pretese che debbono essere formulate in maniera chiara sin dall’inizio della presentazione del caso, non bastando a ciò la trasmissione di un fascicolo o di documenti lasciando al giudice il compito di dedurne fatti, diritti e pretese (in questo senso: STCA 36.2014.32, in re C., del 9 aprile 2014).
L’assicuratore non ha trasmesso elementi utili alla determinazione della natura delle sue spese. La pretesa su questo punto deve essere respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.1. CO 1, __________, è condannata al pagamento in favore dell’attrice della somma di CHF 2'000.--.
Non si prelevano tasse e spese, a carico dello Stato, e non si attribuiscono ripetibili.
Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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