AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2014.82
Data decisione, Autorità: 18.03.2015, TCA
Ricorso: TF, 8C_305/2015, 08.06.2015
Titolo: Caduta con distorsione a caviglia e ginocchio dx. Sintomatologia non oggettivabile. Causalità adeguata (causalità naturale rimasta indecisa) dichiarata estinta a distanza di poco meno di un anno dall'infortunio. Respinta domanda audizione personale
Raccomandata
Incarto n. 35.2014.82
mm
Lugano 18 marzo 2015
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’11 settembre 2014 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 12 agosto 2014 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 15 marzo 2013, RI 1, nato nel 1980, dipendente dell’Impresa di costruzioni __________ di __________ in qualità di manovale edile e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, ha perso l’equilibrio mettendo il piede su un sasso sporgente ed é caduto, riportando una distorsione della caviglia destra e del ginocchio destro (cfr. doc. 5).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 7 gennaio 2014, negata l’eziologia traumatica ai disturbi localizzati alla caviglia destra e vista l’assenza di lesioni traumatiche oggettivabili al ginocchio destro, l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni con effetto immediato (doc. 113).
A seguito dell’opposizione interposta dal Sindacato __________ per conto dell’assicurato (cfr. doc. 114 e doc. 120), in data 12 agosto 2014, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 149).
1.3. Con tempestivo ricorso dell’11 settembre 2014, RI 1 ha chiesto che venga riesaminata “… tutta la mia documentazione medica dalla polizia sanitaria cantonale con il sottoscritto presente, in quanto risultano errori gravi di vario genere in certificati e analisi mediche e non solo e rivalutazione seria del mio caso”, il “rimborso di tutte le visite specialistiche private e non, dei ticket, spese di viaggio, di medicine, eccetera da me sostenute”, la “riqualificazione di alcuni medici e operatori sanitari a mio parere poco professionali”, “risposte mai avute a domande poste al case manager e il motivo per il quale il direttore CO 1 __________ non abbia mai accettato un colloquio col sottoscritto” e, infine, che venga messo in discussione “… il mio datore di lavoro __________, che non ha mai smesso di diffamarmi per quanto riguarda il mio infortunio, nei confronti della CO 1”.
A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha fatto valere in particolare quanto segue:
" (…).
Per fare un quadro del mio stato di salute, elenco alcuni sintomi che hanno iniziato a presentarsi solo a seguito dell’evento del 15.03.2013 e quindi non sono da riferirsi ad altri fattori precedente o sterni:
Sintomi sensitivi
Sintomi motori
Sintomi neurologici
…
Tutto ciò é riconducibile ad una neuropatia radicolare, come annunciato dalla dottoressa __________ e dal dottore __________.
Il dolore é un processo patologico che interessa il sistema nervoso centrale o periferico, ed é quindi il risultato di una disfunzione o un danno, a carico degli stessi sistemi; taluni possono essere invariabilmente conseguenze di una lesione, di una infiammazione o di una infezione, e ciò non é collegabile a malattie psichiche o psicosomatiche che il dottore __________ ostenta a supporto motivazionale della mia patologia.
A mio parere questa decisione non é stata fatta oggettivamente sugli studi e sulle analisi del mio stato fisico, ma si é concentrata soprattutto su supposizioni del dottor __________,
Inoltre prima di poter dare esiti su una probabile malattia psichica, bisogna valutare più fattori a lungo termine sul vissuto di una persona.”
(doc. I)
1.4. L’assicuratore convenuto, in risposta, ha postulato che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.5. Nel mese di ottobre 2014, il ricorrente si é in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni, auspicando di essere sentito dal Tribunale (doc. VIII).
L’amministrazione ha dichiarato di non avere osservazioni da formulare al riguardo (doc. X).
1.6. Il 21 gennaio 2015, l’assicurato ha inviato al Tribunale una comunicazione mail (cfr. doc. XII).
1.7. In corso di causa, il TCA ha interpellato il neurologo dott. __________, al quale é stato chiesto di pronunciarsi in merito alla documentazione medica ulteriormente prodotta dall’assicurato, in particolare per quanto concerne l’oggettivazione della sintomatologia (cfr. doc. XIII).
La sua risposta é pervenuta in data 11 febbraio 2015 (doc. XIV).
L’Istituto assicuratore si é espresso il 19 febbraio 2015 (doc. XVI, mentre l’insorgente lo ha fatto in data 23 febbraio 2015 (doc. XVII + allegati, già presenti nell’incarto CO 1).
in diritto
2.1. Oggetto della lite é la questione di sapere se l’Istituto assicuratore convenuto era legittimato a negare il proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 7 gennaio 2014, oppure no.
Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.2. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale, senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).
2.3. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
i disturbi somatici persistenti;
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.4. In presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.5. Nella DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;
la specifica cura medica protratta e gravosa;
i notevoli disturbi;
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.6. La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l’esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata é sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l’Alta Corte, in quei casi, l’assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a priori l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’evento traumatico in questione (cfr. SVR 2012 UV n. 5 p. 17ss. consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L’esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l’infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).
Ad esempio, questo principio é stato applicato dall’Alta Corte in una sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l’esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il TF ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l’assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l’adeguatezza non era data.
In una sentenza 8C_291/2012 dell’11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall’assicurato all’arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall’infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.
Infine, nella DTF 138 V 248, il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a un’affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l’infortunio non può essere ammessa senza aver fatto l’oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.
2.7. Nella presente fattispecie, con la decisione su opposizione impugnata, l’Istituto assicuratore resistente sostiene che i disturbi denunciati da RI 1 non correlerebbero con un danno alla salute oggettivabile (cfr. doc. 149, p. 6: “… alla luce degli atti risulta che la sintomatologia riferita dall’assicurato non trova una sufficiente correlazione dal lato oggettivo.” - il corsivo é del redattore). Di conseguenza, l’CO 1 ha proceduto a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale, giungendo alla conclusione che essa non é data.
Da parte sua, il ricorrente fa valere in sostanza di soffrire di una neuropatia radicolare e, a supporto di ciò, richiama le certificazioni dei suoi medici curanti specialisti (cfr. doc. I).
2.8. Dalle carte processuali emerge che, nel decorso post-infortunistico, in data 17 settembre 2013, l’assicurato é stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedia e traumatologia, per conto dell’assicuratore LAINF.
In quell’occasione, il sanitario ha sottolineato che, per quanto riguardava il ginocchio destro, non vi erano “… delle alterazioni cliniche e radiologiche chiare che possano spiegare i disturbi prossimo distali alla rotula medio-laterale e agli epicondili, e i pseudo-cedimenti che il paziente manifesta. Resto unicamente colpito dalla presenza di disturbi, difficilmente caratterizzabili, con la RM di marzo 2013 globalmente normale. Sono colpito dalle sensazioni di addormentamento e di riduzione della forza muscolare ritrovata al testing clinico. In questo ambito consiglio vivamente alla CO 1 di voler accettare di effettuare un bilancio neurologico alla ricerca di un fattore deficitario all’estremità inferiore dx di origine centrale e/o periferico. Inoltre, considerando i disturbi poco chiari, ripeterei un’investigazione tramite artro-RM del ginocchio dx, da attualizzare rispetto a quella di 6 mesi fa.”.
In merito alla caviglia destra, il dott. __________ ha dichiarato di aver riscontrato “… una lassità antero-posteriore della tibio-tarsica correlabile con le alterazioni post-distorsive del legamento fibulo-talare anteriore. Rimango però colpito dalle alterazioni della forza e della sensibilità, che non escludono una componente neurologica supplementare. Anche in questo ambito consiglio una valutazione neurologica specialistica dell’estremità inferiore dx alla ricerca di una componente centrale o periferica.” (doc. 81, p. 2 s. - il corsivo é del redattore).
Dando seguito all’invito formulato dall’ortopedico, l’amministrazione ha disposto una valutazione specialistica da parte del dott. __________, spec. FMH in neurologia, la quale ha avuto luogo in data 22 ottobre 2013.
Il neurologo ha riferito di non aver riscontrato, all’esame clinico, “… una chiara debolezza muscolare né un’asimmetria dei riflessi, né chiaramente un’ipoestesia corrispondente di un nervo periferico o radicolare. Sicuramente non ci sono argomenti per una lesione del sistema nervoso centrale e sicuramente nessuna radicolopatia lombare.”, ciò che sarebbe stato confermato dalle risultanze degli esami elettrofisiologici praticati “… dove bilateralmente l’elettroneurografia del nervo peroneo é normale ed i muscoli extensor digitorum brevis bilaterale e tibialis anteriore a destra normali.”. Il dott. __________ é quindi pervenuto alla conclusione che “… la maggior parte della sintomatologia, particolarmente il cedimento, dovrebbe essere spiegata con una componente funzionale, nel senso che negli ultimi mesi si é sviluppato un problema psico-somatico importante. Durante il colloquio ho avuto l’impressione che questo giovane uomo ha perso l’equilibrio nel campo professionale, psicologico-sociale ed ho avuto l’impressione che si é formata una certa depressione. Visto che la situazione non é migliorata negli ultimi mesi io consiglio una valutazione psicologica-psichiatrica appena possibile per toccare questi punti e chiedere allo specialista una terapia mirata.” (doc. 100 - il corsivo é del redattore).
Il 4 dicembre 2013, RI 1 é stato visitato dalla dott.ssa __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, la quale ha espresso le seguenti considerazioni inerenti gli aspetti medico-assicurativi:
" (…).
per quanto concerne il ginocchio destro, essendo in assenza di una lesione post-traumatica, si estingue il nesso causale tra l’infortunio del 15.03.2013 e i disturbi soggettivi riferiti dall’assicurato.
Per quanto attiene alla tibiotarsica destra ritengo giustificata l’estinzione del nesso causale tra i disturbi riferiti e l’infortunio del 15.03.2013, visto che vi é una discrepanza tra i disturbi soggettivi dell’assicurato e i referti oggettivi (lassità/lesione parziale legamentare della tibiotarsica, la muscolatura simmetrica degli arti inferiori, l’assenza di un versamento endo-articolare e l’articolarità simmetrica e libera della tibiotarsica destra) come pure il fatto che la stabilità tramite cavigliera non ha portato a nessun miglioramento; concludo quindi che questa lassità riscontrata all’esame clinico non é la causa dei disturbi accusati dall’assicurato.”
(doc. 109, p. 3 - il corsivo é del redattore)
Nell’ambito della procedura di opposizione, il ricorrente ha poi prodotto ulteriore documentazione medica.
In data 5 febbraio 2014, egli si é sottoposto a una RMN lombo-sacrale che ha evidenziato, in particolare, una piccola ernia posteriore mediana con impronta sul sacco durale a livello di L5-S1 (doc. 120, p. 14).
Con rapporto del 18 febbraio 2014, la dott.ssa __________, attiva presso l’Ambulatorio neuromuscolare dell’Ospedale __________ di __________, ha rilevato che RI 1 aveva subito un “… trauma distorsivo a più articolazioni agli AAII cui si é aggiunta, da alcuni mesi, una sintomatologia neurologica parestetica riconducibile ad una probabile sofferenza radicolare.” (doc. 120, p. 2).
L’assicurato ha inoltre versato agli atti un parere medico-legale del dott. __________, spec. in medicina legale e delle assicurazioni a __________, il quale non si é però pronunciato in merito all’eziologia dei disturbi denunciati dall’insorgente (cfr. doc. 120, p. 8ss.).
Con apprezzamento del 13 giugno 2014, la dott.ssa __________ ha affermato che “… tramite la nuova documentazione medica sottoposta come motivazione dell’opposizione __________, non siamo in presenza di nessun nuovo elemento medico. Da parte neurologica, é sospetta dal 18.02.2014 una probabile radicolopatia che era stata esclusa nell’ENMG effettuata il 22.10.2013 presso lo studio del dott. __________. Per quanto riguarda i disturbi alla schiena si evince dal rapporto dell’ispettore __________ del 19.09.2013 che tali disturbi si sono manifestati circa dopo un mese dall’infortunio e quindi non sono in probabile relazione con lo stesso. La risonanza magnetica effettuata non mostra un’ernia discale importante ma sicuramente una degenerazione a livello L4 fino a S1. Per quanto riguarda il parere medico legale del medico chirurgo dott. __________ del 24.02.2014 posso confermare che non ha neanche posto una nuova diagnosi e che dice semplicemente di aspettare il risultato dell’ENMG e indica fisiochinesiterapia durante tale periodo.” (doc. 137, p. 4).
Il 16 giugno 2014 si é svolto un esame ENMG che ha mostrato una “… sfumata asimmetria di ampiezza della risposta M del nervo Peroneo per dx ‹ sn per derivazione distale (m. estensore breve dita), in pregresso trauma al piede dx. Nella norma i restanti parametri esaminati.” (doc. 143).
Chiamato dall’amministrazione a commentare gli esiti dell’accertamento, il medico di circondario ha sostenuto che, a suo avviso, “… si tratta di un ENMG normale, visto che la descrizione dettagliata descrive tutti i nervi “nella norma”. Mi sorprende la conclusione del tecnico di neurofisiopatologia __________ come pure la diagnosi e/o la sintomatologia descritta. Inoltre mi sorprende che sia stato valutato unicamente il perone superiore a sinistra e non a destra, visto che nella conclusione del signor __________ viene descritta una sfumata asimmetria del nervo peroneo a destra.” (doc. 147).
In corso di causa, il TCA ha chiesto al neurologo dott. __________ di pronunciarsi, segnatamente, sugli esiti della RMN del febbraio 2014, dell’ENMG del giugno 2014, nonché sul contenuto del rapporto 18 febbraio 2014 della dott.ssa __________ (cfr. doc. XIII).
Lo specialista appena citato ha risposto in data 10 febbraio 2015.
A proposito della nota RMN lombo-sacrale, il dott. __________ ha osservato che le relative immagini mostrano un segnale regolare “… del cono midollare e nelle radici della cauda. Questo risultato neuro-radiologico mostra chiaramente che la piccola ernia discale posteriore non ha provocato una compressione radicolare, né sulla radice L5 né sulla radice S1 sia a destra che a sinistra.”.
In merito a quanto attestato dalla dott.ssa __________, egli ha rilevato che “il fatto che i riflessi sono presenti e simmetrici é un argomento contro una radicolopatia, anche il fatto che il paziente riesce a stare sulle punte dei piedi o sui talloni (con una sofferenza radicolare L5 il paziente ha difficoltà a camminare sui talloni, con una radicolopatia S1 difficoltà a camminare sulle punte dei piedi).”.
Trattandosi degli esiti dell’ENMG del 16 giugno 2014, lo specialista consultato dall’amministrazione ha precisato che “nella conclusione del rapporto nr. 5, viene descritta l’asimmetria di ampiezza della risposta M del nervo peroneo per dx ‹ sn per derivazione distale (muscolo extensor breve dita). Un’asimmetria di un’ampiezza é un risultato unicamente tecnico e non ha un valore di per sé patologico. Se il nervo peroneo fosse danneggiato, l’elettromiografia del muscolo extensor digitorum brevis dovrebbe essere patologica con fascicolazioni, fibrillazioni e onde positive. Nel rapporto nr. 5, un elettromiogramma di questo muscolo non é stato eseguito. Nel nostro esame del 23.10.2013, l’elettromiogramma dei due muscoli extensor digitorum brevis, avevamo trovato risultati normali e simmetrici, particolarmente senza nessun segno di danno neurogenico acuto o cronico.”.
Il dott. __________ ha inoltre condiviso le perplessità manifestate dal medico di circondario nel suo apprezzamento del 29 luglio 2014, e ciò nella misura in cui, con l’ENMG del giugno 2014, “… é stato studiato solo il nervo peroneo superficiale sinistro, visto che i disturbi menzionati dal paziente sono da localizzare nel territorio sensibile del nervo peroneo destro.”.
Questa infine la sua conclusione:
" (…).
Il 15.03.2013 questo paziente ha avuto un incidente con una distorsione della caviglia e ginocchio destro. In questa relazione e con questo meccanismo, quasi un anno dopo, non si può allargare la sintomatologia della caviglia verso il livello lombare senza un buon motivo nell’anamnesi, nell’esame neurologico o una lesione nella risonanza magnetica, chiaramente post-traumatico.”
(doc. XIV)
2.9. Nella concreta evenienza, dalla documentazione che é stata riassunta al precedente considerando emerge che RI 1 é stato sottoposto a ripetute ed approfondite indagini cliniche e strumentali, le quali non hanno tuttavia permesso di dimostrare l’esistenza di un danno infortunistico oggettivabile che correli a sufficienza con i disturbi da lui denunciati.
In tale contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso, a titolo di esempio, in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF ha precisato che reperti clinici quali miogelosi, dolori alla digitopressione del collo oppure limitazioni nella mobilità del rachide cervicale, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì, statuito che nemmeno le cefalee costituiscono la prova della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2).
In una sentenza U 273/06 del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza, la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
L’affermazione secondo la quale la sintomatologia denunciata dall’assicurato (in proposito, il TCA osserva che la descrizione dei disturbi esposta a pagina 4 dell’atto di ricorso corrisponde esattamente a quella che figura sul sito web www.smbitalia.org) sarebbe imputabile a una neuropatia radicolare, non trova sufficiente conferma negli atti di causa.
Se é vero che la dott.ssa __________, nel rapporto 18 febbraio 2014, ha parlato di una “probabile sofferenza radicolare” (cfr. doc. 120, p. 5), senza peraltro motivare oltre tale sua diagnosi, é altrettanto vero che il neurologo dott. __________, rispondendo al TCA, ha puntualmente spiegato, fornendo argomenti convincenti, perché la piccola ernia oggettivata a livello di L5-S1, non può essere ritenuta responsabile dei disturbi fatti valere dal ricorrente (cfr. doc. XIV).
2.10. A titolo abbondanziale, va peraltro rilevato che, se anche l’ernia discale dovesse correlare con la sintomatologia presentata da RI 1, l’esito non potrebbe comunque essere quello che lui auspica, e ciò poiché al danno alla salute in questione andrebbe negata l’eziologia traumatica.
In effetti, secondo la giurisprudenza federale, un'ernia discale va considerata di natura traumatica unicamente - e le condizioni sono cumulative - se l'evento infortunistico presenta una particolare gravità, se è di per sé idoneo a danneggiare il disco intervertebrale e se i sintomi dell'ernia discale (sindrome vertebrale o radicolare), così come la relativa incapacità lavorativa, sono insorti immediatamente (cfr. STF U 547/06 del 22 febbraio 2007, consid. 5 e riferimenti ivi citati).
D’altro canto, i criteri appena esposti valgono di principio anche in caso di peggioramento duraturo (direzionale) di uno stato morboso preesistente (cfr. STFA U 218/04 del 3 marzo 2005 consid. 6.1).
Infine, qualora un’ernia del disco preesistente sia stata solo resa manifesta dall’infortunio, i disturbi scatenati in tal modo devono apparire entro un breve lasso di tempo, affinché possano essere ancora considerati conseguenza naturale dell’evento in questione. Al riguardo, va precisato che la durata tollerata della latenza varia a seconda del segmento interessato dall’ernia del disco. Per il segmento lombare é ammesso un tempo di latenza massimo di otto fino a 10 giorni (cfr. STFA U 218/04 consid. 6.1 succitata).
Ora, nel caso di specie, in occasione della sua audizione del 19 settembre 2013, l’assicurato ha esplicitamente dichiarato che i disturbi in sede lombo-sacrale e all’anca sinistra sono insorti “… all’incirca dopo un mese dall’infortunio.” (doc. 82, p. 3 - il corsivo é del redattore; in questo senso, si veda pure il referto 18 febbraio 2014 della dott.ssa __________), dunque né immediatamente né entro il termine massimo di 10 giorni.
2.11. In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie (si veda il consid. 2.9.), occorre effettuare un esame specifico dell’adeguatezza.
Secondo la giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però avvenire, al più presto, quando l’assicuratore contro gli infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, é tenuto a chiudere un caso (con interruzione delle prestazioni di corta durata e con esame del diritto a una rendita di invalidità e a un’IMI). Tale momento é dato quando dalla continuazione della cura medica non vi é più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono conclusi (cfr. DTF 134 V 109 consid. 4.3 con riferimenti).
Nel caso concreto, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui é determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di salute dell’insorgente.
Dalle carte processuali emerge che, all’epoca in cui l’assicuratore ha posto termine alle proprie prestazioni, l’assicurato non si sottoponeva a particolari terapie, in ogni caso non a terapie miranti a migliorare notevolmente i disturbi infortunistici (cfr., ad esempio, il doc. 82, p. 4 e il doc. 141, p. 2: “Al momento non sto eseguendo cure particolari, ma mi limito a fare esercizi autonomamente e vado in piscina.”).
Assodato dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato di aver prematuramente chiuso la pratica, il TCA può procedere all’esame dell’adeguatezza, esame che andrà eseguito in ossequio ai criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133).
2.12. Nel valutare l'adeguatezza del legame causale ai sensi della prassi sviluppata nella DTF 115 V 133, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell’infortunio occorso all’assicurato il 15 marzo 2013.
Dall’incarto si evince che RI 1 stava gettando una piccola platea in un terrazzino al pianterreno quando, durante la fase di livellamento del cemento, ha appoggiato il piede su un sasso sporgente e, perdendo l’equilibrio, é caduto dalla propria altezza (cfr. doc. 1, doc. 21, p. 1 e doc. 54, p. 1).
Secondo la giurisprudenza, una normale caduta oppure scivolata va generalmente classificata tra gli infortuni leggeri con la conseguenza che l’adeguatezza del nesso causale tra il sinistro e i disturbi psichici deve essere senz’altro negata (DTF 115 V 133 consid. 6a). Sono per contro stati classificati nella categoria intermedia propriamente detta sino a quella medio-grave, gli infortuni in cui l’assicurato é caduto da un’altezza di più metri riportando importanti lesioni oppure fratture (per una panoramica sulla giurisprudenza in materia di cadute, si veda la RAMI 1998 U 307 p. 449 consid. 3a). È stato infine classificato fra gli infortuni di media gravità al limite della categoria inferiore, il sinistro in cui un assicurato ha perso l’equilibrio, é caduto da un’impalcatura alta 1,2 metri e ha riportato una frattura calcaneare (cfr. RAMI 1998 U 307 p. 449). Il TFA ha deciso in questo stesso senso trattandosi della caduta di un operaio attraverso un lucernario con contusione dell’anca destra e distorsione del ginocchio destro, della caduta su una scala con una lieve frattura dislocata del setto nasale e grave commotio cerebri (STFA U 141/92 del 19 settembre 1994), nonché della caduta sulla soglia della porta con contusione dorsale e sospetta compressione vertebrale (DTF 123 V 137).
Visti i precedenti giurisprudenziali appena citati, tenuto conto della dinamica oggettiva dell’evento e precisato che, in questo contesto, non devono essere prese in considerazione le conseguenze dell’infortunio, nè le circostanze concomitanti (cfr. SVR 2008 UV Nr. 8 p. 26), secondo questo Tribunale, il sinistro accaduto al ricorrente può essere classificato, tutt’al più, tra gli eventi di grado medio, al limite però della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti.
In tale eventualità, il giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal Tribunale federale e qui evocati al consid. 2.3.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, è necessario che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri (cfr. consid. 2.3.).
In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5., pubblicata in SVR 10/2010 UV 25 p. 100ss., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media gravità ma che si trovano al limite della categoria di quelli leggeri - devono essere adempiuti quattro dei sette criteri di rilievo, affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
L’evento occorso all’insorgente non risulta particolarmente drammatico, né spettacolare. Si é trattato in fondo di una banale caduta partendo dalla posizione eretta.
D’altro canto, questa Corte non ritiene che quelle riportate dal ricorrente - delle distorsioni a livello della caviglia e del ginocchio destro -, costituiscano lesioni organiche gravi o particolarmente idonee a provocare un'elaborazione psichica abnorme.
A proposito di questo criterio, la giurisprudenza ha precisato che il fatto che le conseguenze infortunistiche abbiano costretto l’assicurato a combiare professione, non basta per ritenerlo soddisfatto. Il criterio in questione implica l’esistenza di lesioni fisiche gravi o, trattandosi della loro particolare natura, delle lesioni interessanti organi ai quali l’uomo attribuisce una particolare importanza soggettiva come ad esempio la perdita di un occhio oppure la mutilazione della mano dominante (cfr. STF 8C_566/2013 del 18 agosto 2014, consid. 6.2.2).
Nessun elemento all’inserto permette inoltre di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti dell’infortunio.
Il TCA ritiene che non si possa nemmeno sostenere che la cura medica dipendente dall'evento infortunistico sia stata eccezionalmente lunga.
Per ammettere l’adempimento di questo criterio, non ci si deve basare unicamente sull’aspetto temporale. Occorre parimenti considerare la natura e l’intensità del trattamento e se ci si può attendere un miglioramento delle condizioni di salute dell’assicurato (cfr. STF 8C_577/2007 del 23 gennaio 2008 consid. 7 e riferimento ivi citato). In questo senso, un trattamento che serve unicamente a conservare le condizioni di salute già esistenti, non ha di principio rilevanza nel quadro dell’esame dell’adeguatezza (STFA U 246/03 dell’11 febbraio 2004 consid. 2.4s. e U 37/06 del 22 febbraio 2007 consid. 7.3). Provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo (cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la somministrazione di farmaci antidolorifici e la prescrizione di manipolazioni, sono stati giudicati insufficienti a fondare questo criterio (cfr. STF 8C_507/2010 del 18 ottobre 2010 consid. 5.3.4).
In concreto, la cura medica é essenzialmente consistita nell’assunzione di medicamenti, in sedute ambulatoriali di fisioterapia, nonché in visite mediche di controllo (specialistiche e non).
Di tutta evidenza, la cura medica applicata all’assicurato non ha dunque avuto un’intensità tale da giustificare l’adempimento del criterio in discussione (per un caso in cui questa Corte ne ha per contro ammesso la realizzazione, si veda la STCA 35.2014.2 del 17 settembre 2014 consid. 2.12, riguardante un assicurato, vittima di un incidente della circolazione, le cui conseguenze avevano necessitato di ben dieci operazioni chirurgiche, l’ultima delle quali eseguita a distanza di sei anni e mezzo circa dall’evento traumatico).
Anche il criterio del decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute non é soddisfatto.
In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la guarigione. L’assunzione di molti medicamenti e l’esecuzione di diverse terapie non basta per ammettere questo criterio. Lo stesso vale per il fatto che, nonostante regolari terapie, l’assicurato lamenta ancora disturbi e non ha raggiunto una (completa) capacità lavorativa (cfr. STF 8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti).
Nel caso di specie, se il decorso della cura medica si é rivelato insoddisfacente é perché, ad un certo punto, si é sovrapposta una sintomatologia giudicata priva di sostrato organico che, come tale, non può essere presa in considerazione nella valutazione dell’adeguatezza del nesso causale secondo la DTF 115 V 133 (cfr. STF 8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich imponierenden, organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).“).
In queste condizioni, può rimanere indeciso se sono adempiuti il criterio dei dolori somatici persistenti e quello del grado e durata dell'incapacità lavorativa, poiché questi due criteri da soli, in presenza di un infortunio di media gravità al limite di quelli leggeri, non potrebbe comunque giustificare l’adeguatezza del nesso di causalità (cfr. RDAT 2003 II n. 67 p. 276, U 164/02 consid. 4.7; RSAS 2001 p. 431, U 187/95).
In conclusione, se ne deduce che l’infortunio assicurato non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l'instaurazione della sintomatologia di cui l’insorgente ha sofferto posteriormente al 6 gennaio 2014: l'adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venire ammessa.
2.13. In corso di causa, l’insorgente ha sollecitato “un incontro con Vostro Onore, ....” (doc. VIII), rispettivamente “… un incontro faccia a faccia con chi di competenza, perché di persona é più facile capirsi e comunicare …” (doc. XVII, p. 3).
Giusta l'art. 6 n. 1 CEDU, ogni persona ha diritto a un'equa e pubblica udienza entro un termine ragionevole, davanti a un tribunale indipendente e imparziale costituito per legge, al fine della determinazione sia dei suoi diritti e dei suoi doveri di carattere civile, sia della fondatezza di ogni accusa penale che gli venga rivolta.
Secondo la giurisprudenza federale, confermata in DTF 122 V 54s. consid. 3, la pubblicità del dibattimento, imposta dall'art. 6 n. 1 CEDU ed ormai ancorata anche nella Costituzione svizzera all'art. 30 cpv. 3, dev'essere principalmente garantita nella procedura di ricorso di prima istanza (cfr. STF 8C_504/2010 del 2 febbraio 2011). Tuttavia, lo svolgimento di un pubblico dibattimento in materia di assicurazioni sociali presuppone l'esistenza di una richiesta chiara e inequivocabile di una parte nel corso della procedura ricorsuale di prima istanza (cfr. STF 9C_578/2008 del 29 maggio 2009 consid. 4.8.; DTF 122 V 55 consid. 3a con riferimenti). Una semplice richiesta di prove, così come delle domande tendenti alla comparizione oppure a un interrogatorio personale, a un interrogatorio delle parti, a un’audizione testimoniale oppure a un sopralluogo, non sono sufficienti per fondare un simile obbligo (cfr. SVR 2009 IV Nr. 22 pag. 62; DTF 125 V 38 consid. 2).
L’Alta Corte ha, inoltre, stabilito che il rifiuto di differire un'udienza pubblica fondato su motivi obiettivi non è in contrasto con il diritto federale e, in particolare, con l'art. 6 n. 1 CEDU (sul tema, si veda tuttavia la DTF 136 I 279; DTF 127 V 491; STF 8C_504/2010 succitata).
Nella concreta evenienza, non essendo stata presentata una domanda esplicita di procedere a un’udienza pubblica ma soltanto una richiesta di audizione personale, il TCA rinuncia all’audizione in quanto superflua ai fini dell’esito della vertenza (cfr. STF I 472/06 del 21 agosto 2007, I 472/06, consid. 2).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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