Riabilitazione al gomito post infortunio.L'ergoterapia non va posta a carico della Cassa malati non trattandosi di malattia somatica ex art. 6 cpv. 1 lett. a OPre,giacché tale affezione non ha pregiudicato in maniera rilevante lo svolgimento degli atti ordinari della vita. OK fisioterapia

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2015.17

Data decisione, Autorità: 24.06.2015, TCA

Titolo: Riabilitazione al gomito post infortunio.L'ergoterapia non va posta a carico della Cassa malati non trattandosi di malattia somatica ex art. 6 cpv. 1 lett. a OPre,giacché tale affezione non ha pregiudicato in maniera rilevante lo svolgimento degli atti ordinari della vita. OK fisioterapia

Raccomandata

Incarto n. 36.2015.17

TB

Lugano 24 giugno 2015

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 3 marzo 2015 di

RI 1 rappr. da: RA 1 rappr. da: RA 2

contro

la decisione su opposizione del 12 febbraio 2015 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 3

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI 1, nato nel 2006, il 2 marzo 2014 è stato vittima di una caduta che ha comportato la fattura pluri-frammentaria del collo e della testa del radio, dislocata, associata ad una frattura dell'epitroclea dislocata e anche ad una frattura della punta dell'olecrano non dislocata (doc. B).

1.2. Assicurato presso CO 1 per l'assicurazione malattia di base, il bambino è stato seguito dal dr. med. __________ del Servizio di chirurgia pediatrica dell'Ospedale __________, il quale non ha ritenuto necessaria un'indicazione operatoria a causa di un elevato rischio di complicazione. Il capo servizio ha perciò proceduto ingessando l'arto per circa tre settimane (doc. C), dopodiché il paziente ha subito iniziato la fisioterapia dolce e ha mantenuto una stecca gessata amovibile a scopo antalgico.

1.3. Su prescrizione del medico (docc. D, 7, 8 e 9), l'assicurato ha iniziato delle sedute di ergoterapia che il 17 luglio 2014 (doc. F) sono state consigliate per ulteriori sei mesi.

Nel frattempo, l'ergoterapista ha chiesto a CO 1 la garanzia di copertura dei costi, che è stata rifiutata con scritto dell'8 agosto 2014 (doc. G) non risultando una necessità medica. La Cassa malati ha però concesso di partecipare ai costi per due cicli di fisioterapia (tariffa 7311) (doc. H).

Il 27 agosto 2014 (doc. 20) la Cassa ha confermato il suo rifiuto.

1.4. Con decisione formale del 26 novembre 2014 (doc. 25), ribadita dalla decisione su opposizione del 12 febbraio 2015 (doc. A), CO 1 ha negato la presa a carico dei costi dell'ergoterapia a cui si è sottoposto l'assicurato.

Interpellato il suo medico fiduciario e sottopostogli gli atti medici inviati dall'assicurato con l'opposizione, la Cassa malati ha seguito il parere del medico di fiducia secondo cui i nuovi documenti non apportavano delle novità, perciò ha ribadito che non v'erano i presupposti per assumere le sedute di ergoterapia. Essa si assumeva invece i costi per due cicli di fisioterapia, ritenendolo "un provvedimento senza dubbio appropriato e efficace per la guarigione dell'assicurato.".

1.5. RI 1, rappresentato dalla mamma RA 1, a sua volta patrocinata dall'avv. RA 2, con ricorso del 3 marzo 2015 (doc. I) ha chiesto di annullare la decisione impugnata e quindi che gli siano riconosciuti tutti i cicli di ergoterapia prescritti e che eventualmente saranno ulteriormente prescritti dal medico.

Dopo avere fatto presente la gravità della frattura del gomito sinistro subita cadendo, il ricorrente ha rilevato che l'evoluzione delle cure dava esiti prudentemente soddisfacenti anche grazie all'intervento del fisioterapista prima e dell'ergoterapista poi, tanto che la necessità di ulteriori sedute di ergoterapia è stata confermata il 17 luglio 2014 dal medico curante stante il rischio di non completa guarigione e di difficoltà future.

A suo dire, data la gravità della frattura del gomito i benefici derivanti dalle sedute di ergoterapia sono evidenti, pur non avendo ancora raggiunto la guarigione completa. Sia il dr. med. __________ (doc. I) sia l'ergoterapista __________ (doc. L) si sono espressi favorevolmente sulla necessità stessa e sui risultati ottenuti dall'assicurato con l'ergoterapia. Pertanto, questa misura risulta appropriata e una sospensione sarebbe pericolosa.

Infine, l'assicurato ha osservato che l'opinione del medico fiduciario non è esaustiva e nemmeno è argomentata, visto che egli si è limitato ad esposizioni teoriche di carattere generale, perciò le motivazioni della Cassa malati sono carenti.

1.6. Il 23 maggio 2015 (doc. V) l'avv. RA 3, in rappresentanza di CO 1, nella risposta di causa ha proposto di respingere il ricorso sulla base delle argomentazioni esposte dal suo medico fiduciario. La Cassa malati ha rilevato come il medico che ha consultato si sia chinato sull'esame della fattispecie e sulla documentazione prodotta.

Inoltre, a suo dire, il ricorrente si sarebbe limitato a criticare l'operato della Cassa malati, senza però apportare nuovi elementi tali da indurla a una riconsiderazione.

L'assicuratore malattia ha infine osservato come la prima prescrizione di ergoterapia sia del 9 maggio 2014, mentre la richiesta di garanzia sia stata inoltrata soltanto nel mese di luglio.

1.7. Chiesta (doc. VIII) ed ottenuta una proroga (doc. IX), l'8 aprile 2015 (doc. X) il ricorrente ha prodotto nuove prese di posizione dell'ergoterapista (doc. O) e del medico curante (doc. P).

A sua volta, il medico fiduciario si è nuovamente espresso il 16 aprile 2015 (doc. 29) e sulla base delle sue conclusioni la Cassa malati ha confermato il rifiuto di assumersi i costi delle sedute di ergoterapia.

Infine, il ricorrente ha affermato che quest'ultima opinione non si confronta e quindi non contraddice le spiegazioni fornite dai due fornitori di prestazioni interpellati. Ad ogni modo, la necessità della cura intrapresa risulta dal successo stesso (doc. XIV).

considerato in diritto

2.1. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34.

A norma dell'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett. e).

I presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).

L'art. 33 cpv. 1 LAMal prevede che il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni. Giusta il cpv. 5 può delegare al dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3.

In virtù di tale disposto il Dipartimento degli Interni ha emanato l'OPre.

A norma dell'art. 6 cpv. 1 OPre, le prestazioni effettuate previa prescrizione medica dagli ergoterapisti e dalle organizzazioni di ergoterapia ai sensi degli articoli 46, 48 e 52 OAMal sono assunte purché: a) in caso d'affezioni somatiche procurino all'assicurato, migliorandone le funzioni corporee, l'autonomia nel compimento degli atti ordinari della vita oppure b) siano effettuate nell'ambito di una cura psichiatrica.

L'assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di nove sedute, fermo restando che il primo trattamento deve avvenire entro otto settimane dalla prescrizione medica (cpv. 2).

Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica (cpv. 3).

Secondo il capoverso 4, se l'ergoterapia deve essere continuata a carico dell'assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il medico curante deve informarne il medico di fiducia e trasmettergli una proposta debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia. Il medico di fiducia la esamina e propone se, in quale misura e per quale durata fino al prossimo rapporto la terapia può essere continuata a carico dell'assicurazione.

Giusta l'art. 6 cpv. 5 OPre, per gli assicurati che fino al compimento dei 20 anni hanno diritto a prestazioni secondo l'art. 13 LAI, i costi per la continuazione di una ergoterapia già iniziata sono assunti, dopo il compimento dei 20 anni, in virtù del cpv. 4.

L'OPre non definisce perciò le singole prestazioni da rimborsare nell'ergoterapia, ma si limita a formulare lo scopo. In generale vale nel diritto dell'assicurazione malattia che la nozione di malattia è un concetto giuridico, che non si confonde necessariamente con la nozione di malattia descritta dalla scienza medica. È dunque compito del TCA decidere sull'obbligo prestativo dell'assicuratore malattia (STFA K 47/03 del 16 giugno 2004 consid. 3.1).

Per l'art. 56 LAMal, il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura (cpv. 1) e la rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite (cpv. 2). Secondo il cpv. 5, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.

Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).

2.2. Secondo l'allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), in presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre parole quelli o quelle che sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal ([Eugster, Krankenversicherung in: SBVR, N. 291, pag. 494]), assume importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 138 consid. 5).

Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495).

Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147, DTF 109 V 41 consid. 2b pag. 43) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).

Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica

• segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52; STF K 44/06 del 20 febbraio 2008).

2.3. Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze, le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).

L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).

Quindi, se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi ed i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001, consid. 2d).

2.4. Nella DTF 130 V 284 l'allora TFA ha stabilito che in caso di disturbi dello sviluppo motorio (F82, ICD-10), l'ergoterapia costituisce una prestazione obbligatoria a carico degli assicuratori malattia soltanto in presenza di una grave disfunzione occasionante conseguenze somatiche che limitano notevolmente il bambino interessato nei suoi atti ordinari della vita (cfr. consid. 5).

L'Alta Corte ha rilevato che i disturbi motori sono frequenti nei bambini e li ostacolano nella vita quotidiana e a scuola. I disturbi dello sviluppo di poca importanza possono essere di principio trattati con provvedimenti come lezioni di sostegno in piccoli gruppi, frequentazione di una classe di introduzione, attività ricreative mirate come judo o karate. Si tratta quindi di provvedimenti pedagogici che, diversamente dai provvedimenti di carattere medico, non rientrano fra le prestazioni obbligatorie dell'assicurazione malattia (cfr. consid. 5.1.2).

Un trattamento di un disturbo motorio può anche giustificare il ricorso a delle sedute di ergoterapia durante le quali vengono esercitati diversi atti ordinari dell'attività quotidiana, quali mangiare, lavarsi, vestirsi, scrivere o relazionarsi con gli altri.

Quando esse intervengono nell'ambito della riabilitazione di un assicurato a seguito di una grave malattia o un grave infortunio, queste misure spettano all'assicurazione malattia e hanno quale scopo di permettere al beneficiario di acquisire la più ampia indipendenza nella vita quotidiana e nell'attività professionale. Ne discende che l'ergoterapia, che concerne principalmente l'ambito pedagogico, rientra solo in modo restrittivo nel campo di applicazione dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre per trattare un leggero disturbo dello sviluppo. Se invece si è in presenza di un disturbo importante, che genera conseguenze somatiche che pregiudicano in maniera rilevante il bambino nello svolgimento delle attività quotidiane della vita, si deve riconoscere l'esistenza una malattia somatica ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre, che giustifica l'obbligo della Cassa malati di assumersene i costi (cfr. consid. 5.1.3).

Nel caso giudicato dall'allora TFA il bambino era affetto da una leggera disfunzione motoria e da una leggera disprassia che, malgrado siano migliorate con l'aiuto dell'ergoterapia, non costituivano una malattia somatica ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre.

Nella successiva DTF 130 V 288, la nostra Massima Istanza ha ribadito il principio posto un paio di mesi prima e l'ha completato stabilendo che la lista elaborata dalla conferenza di consenso interdisciplinare dei medici e degli assicuratori costituisce unicamente uno strumento di lavoro per rispondere al quesito dell'obbligo di assunzione (cfr. consid. 3.3); in particolare, non si può concludere che a partire da un determinato punteggio l'esistenza di una grave disfunzione e, di conseguenza, di un obbligo di assunzione delle spese vada automaticamente ammessa (cfr. consid. 4.2).

A queste decisioni sono seguite pochi giorni dopo la STFA K 126/02 e la K 47/03, entrambe del 16 giugno 2004, che hanno ripreso gli stessi concetti giuridici sulla necessità dell'esistenza di una malattia somatica ex art. 6 cpv. 1 lett. a OPre per potere far nascere un obbligo assicurativo.

Nel primo caso si trattava di un bambino nato nel 1995 che dal 2001 beneficiava di sedute di ergoterapia a causa del ritardo motorio, di disturbi dell'organizzazione spazio-temporale con disturbi di equilibrio laterale e di disturbi del linguaggio espressivo (per questi ultimi disturbi il bambino seguiva lezioni di logopedia). Non v'era alcun problema di motricità generale.

Per contro, il bambino era molto maldestro con la motricità fine sia nelle attività della vita quotidiana sia nelle attività scolastiche.

Il prolungamento della garanzia di assunzione dei costi fino a giugno 2002 è stata respinta dalla Cassa malati.

A questo riguardo, l'Alta Corte ha affermato:

" 4.

4.1 En l'occurrence, les premiers juges ont suivi l'opinion du médecin-conseil de l'intimée, d'après lequel le recourant ne souffre d'aucune maladie somatique, mais a besoin d'encouragement ou de stimulation pour un développement harmonieux. A leur avis, une simple maladresse en motricité fine ne peut être assimilée à une affection somatique au sens de l'art. 6 al. 1 OPAS nécessitant un traitement médical à la charge de l'assurance-maladie (consid. 3b du jugement attaqué).

Le docteur M.________ conteste ce point de vue et soutient que les troubles en cause ne constituent pas des variantes du développement mais bien une maladie au sens médical (rapport du 8 novembre 2002).

4.2 Selon l'ergothérapeute G.________, des difficultés importantes persistent pour le contrôle du tonus musculaire, le dosage de la force, l'équilibre et la coordination. Elle estime - sans fournir d'autres précisions - que les troubles moteurs dont le recourant est affecté limitent son autonomie dans l'accomplissement des actes ordinaires de la vie (repas, habillage et toilette).

On doit cependant accorder plus de poids à l'avis du neuropédiatre M., en raison de ses qualifications particulières (voir notamment ATF 125 V 261 consid. 4 et les références). Si ce médecin a certes indiqué que son patient reste très maladroit en motricité fine, autant dans les activités de la vie quotidienne que dans les activités scolaires, il a toutefois précisé qu'il ne présente aucun problème sur le plan de la motricité générale. Par ailleurs, le docteur M. n'a pas confirmé que les affections du recourant l'entravent notablement dans l'accomplissement des divers actes ordinaires de la vie (comp. avec l'arrêt K 35/02, consid. 5.2 et 5.3).

Il s'ensuit que les conditions jurisprudentielles permettant la prise en charge de séances d'ergothérapie par l'intimée ne sont pas remplies, de sorte qu'elle a refusé à juste titre de continuer à en assumer les coûts. (…)".

Il giudizio K 47/03 concerne un bambino nato nel 1993 che aveva problemi nello scrivere e nel fare lavori manuali, per il quale è stata posta la diagnosi di F82, ICD-10.

" 6.

6.1 Die Vorinstanz vertritt die Auffassung, die Verordnung von Ergotherapie sei auf Grund einer somatischen Erkrankung des versicherten Kindes indiziert. Aber auch das Scoreblatt lasse darauf schliessen, dass von schwerwiegenden Beeinträchtigungen der Entwicklung des Kindes gesprochen werden müsse.

6.2 Dieser Einschätzung kann nicht gefolgt werden. Einmal liegt entgegen der Annahme der Vorinstanz keine Diagnose für eine somatische Krankheit vor. In ihrer Erstdiagnose sprach S.________ einzig vom "Tonus beim Schreiben", ohne indessen Ausführungen dazu zu machen, weshalb die Anspannung der Finger zu gross wäre und auf welche körperliche Krankheit dies zurückzuführen sei. Auch in den weiteren Angaben der Ärztin war nur von erschwertem Schreiben und tonusregulatorischen Störungen sowie von Verkrampftheit beim Schreiben die Rede. Bei den erwähnten Leiden kann in Uebereinstimmung mit dem Vertrauensarzt nicht von einer somatischen Erkrankung gesprochen werden. Nicht jede Leistungsbeeinträchtigung hat zwingend eine somatische Ursache.

6.3 Soweit überdies die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin auf die Diagnose F82, ICD-10 gestützt werden soll, fehlt es an einer schwerwiegenden Beeinträchtigung der Entwicklung der motorischen Koordination im Sinne der fachärztlichen Definition (vgl. Erw. 3.2 hievor). Einer Verkrampfung beim Schreiben allein kann kein Krankheitswert beigemessen werden, solange nicht andere, weitergehende Symptome dazukommen. Dass anderweitige Behandlungs- und Fördermassnahmen angezeigt sein mögen, ist bei der Beurteilung der Leistungspflicht nicht massgebend. Entgegen der Vorinstanz kann anhand der Akten nicht geschlossen werden, die behandelnde Ärztin habe die beim Beschwerdegegner vorliegenden Probleme beim Schreiben im konkreten Fall eindeutig auf den erhöhten Muskeltonus im Hals- Nackenbereich sowie der oberen Extremitäten zurückgeführt. Wie die Beschwerdeführerin zu Recht vorbringt, wurde von der Ärztin nicht unter B1 des Scoreblattes (u.a. Störung des Muskeltonus) eine 2 eingefügt, sondern unter D3 (Störungen der Feinmotorik und der Handlungsfähigkeit) insbesondere im Bereich der Visuomotorik. Überdies gilt festzustellen, dass es sich beim Scoreblatt um ein im Rahmen einer interdisziplinären Konsenskonferenz von Ärzten und Versicherern ausgearbeitetes Erfassungsblatt zur Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit handelt, welches bei den einzelnen Beurteilungskriterien einen erheblichen Ermessenspielraum der medizinischen Fachperson zulässt und somit gemäss der neuesten Rechtsprechung des Eidgenössische Versicherungsgerichts lediglich ein Hilfsmittel zur Beantwortung der Frage der Leistungspflicht darstellt (noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil W. vom 29. März 2004 [K 35 und 36/02]). Insbesondere bildet die daraus resultierende Punktezahl nur ein Indiz für einen bestimmten Grad der Beeinträchtigung. Die konkrete Wertung der Entwicklungsstörung bzw. die Frage, wo diese im Rahmen der ganzen Bandbreite anzusiedeln ist und wie sich diese somatisch äussert, ist näher zu begründen (noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil H. vom 7. Mai 2004 [K 103/02]). Ferner ist mit der Beschwerdeführerin den eigenen Ausführungen der verordnenden Kinderärztin im vorliegenden Fall eine grössere Bedeutung als dem erst später ausgefüllten Scoreblatt beizumessen.

6.4 Selbst wenn schliesslich eine somatische Erkrankung diagnostiziert worden wäre, ist aufgrund der Aktenlage nicht davon auszugehen, dass die aufgezeigte Störung Auswirkungen hat, die den Versicherten in seinen alltäglichen Lebensverrichtungen erheblich beeinträchtigen und mithin eine Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV vorliegt, welche eine Leistungspflicht der Beschwerdeführerin zu begründen vermöchte. (…)".

Occorre quindi verificare se nel caso di specie si sia in presenza di una malattia somatica ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre.

2.5. Giocando a calcio, il 2 marzo 2014 RI 1, di 8 anni, è caduto a terra e ha picchiato il gomito sinistro, con conseguente frattura pluri-frammentaria del collo e della testa del radio, dislocata, associata ad una frattura dell'epitroclea dislocata e anche ad una frattura della punta dell'olecrano non dislocata.

Il 6 marzo 2014 (doc. B) il dr. med. __________, FMH in ortopedia, che l'ha preso in cura presso il Servizio di chirurgia pediatrica dell'Ospedale __________ di __________, ha preferito non sottoporre il bambino ad un intervento chirurgico, in quanto c'era un'alta probabilità di rischio, tra cui la necrosi. Tuttavia, gli esiti della frattura, allineata, e della dislocazione, avrebbero potuto essere una rigidità definitiva in prono-supinazione. Un'altra complicazione sarebbe stato l'arresto della crescita, in quanto la frattura toccava la cartilagine di crescita, con un asincronismo di crescita fra radio e ulna e quindi ipotetici e futuri interventi chirurgici non sarebbero stati effettuati per ristabilizzare la crescita, ma solo per rimettere l'avambraccio in asse. Inoltre, la frattura dell'olecrano era poco dislocata e non necessitava di un intervento chirurgico. Anche la frattura dell'epitroclea era poco dislocata e la dislocazione era inferiore ai 3 mm, perciò non si è intervenuti chirurgicamente (doc. D).

Il 21 marzo 2014 (doc. C) il medico curante ha previsto che la settimana successiva, ossia dopo quasi 3 settimane dall'evento, avrebbe tolto il gesso per iniziare la fisioterapia.

Dieci giorni dopo, il 31 marzo 2014 (doc. 4) l'ortopedico ha affermato che "Dobbiamo il più rapidamente possibile iniziare una mobilizzazione attiva ma anche passiva, per evitare la temuta calcificazione radio ulnare e prossimale, quindi il blocco definitivo della pronosupinazione. Oggi alla radiografia il callo osseo è fibroso e sufficiente ad iniziare la terapia che inizierà il più rapidamente possibile. (…) Eseguirà la fisioterapia qui in ospedale, per avere un contatto diretto con i fisioterapisti, il sottoscritto e sarà quindi visto regolarmente.".

Nel referto del 24 aprile 2014 (doc. D) il curante ha confermato di avere iniziato la fisioterapia dolce e di avere aspettato per vedere se il frammento prossimale del radio si sarebbe consolidato o se invece sarebbe andato in necrosi. La radiografia ha confermato il consolidamento.

Durante quella visita il dr. __________ ha rilevato che poiché è stata evitata la prima complicazione grave (necrosi della testa del radio), ora si poteva concentrare sulla seconda priorità, ossia recuperare la mobilità della supinazione dell'avambraccio che era bloccata. Pertanto, "Passato il rischio Nr. 1 possiamo concentrarci con dell'ergoterapia specifica da effettuare il più spesso possibile, anche 4 volte a settimana, e cercare di sapere quanto riusciremo a recuperare di questa supinazione mancante. È probabile che avremo un esito definitivo di rigidità ma è presto per sapere di quale entità." (doc. D). A partire da quello stesso giorno, l'ortopedico ha indicato che il fisioterapista __________ si sarebbe occupato della rieducazione del gomito dell'assicurato.

Il 9 maggio 2014 (doc. 7) il dr. med. __________ ha prescritto il primo ciclo di ergoterapia, il 28 maggio seguente (doc. 8) un secondo ciclo ed il 20 giugno 2014 (doc. 9) un terzo ciclo.

La richiesta di garanzia del 19 luglio 2014 (doc. 10) che l'ergoterapista __________ ha inviato alla Cassa malati indica in effetti che il trattamento è iniziato il 9 maggio 2014 e osserva: "Suite du traitement annoncé le 28/04/2014.".

Nel rapporto del 2 giugno 2014 (doc. E) il chirurgo ortopedico pediatrico ha osservato come il terapista stesse facendo un lavoro eccellente, tanto che l'estensione e la flessione erano quasi complete. Anche la pronosupinazione, che era più problematica, stava migliorando grazie sia ai benefici della ergoterapia sia, soprattutto, ad un'ingegnosa stecca inventata dal terapista.

Lo specialista ha rilevato nel referto del 17 luglio 2014 (doc. F) che il bambino è "stato preso a carico da mani esperte ma purtroppo, come spesso accade, vi è una perdita della supinazione. A 4 mesi dall'incidente abbiamo ancora un deficit relativamente importante della supinazione. Dalla radiografia abbiamo una consolidazione acquisita, un'epitroclea che è leggermente dislocata ma il problema è a livello della supinazione dovuta alla frattura pluriframmentaria alla testa del radio. La flessione e l'estensione sono più che soddisfacenti.".

Nella sua valutazione, l'esperto ha affermato che grazie al lavoro effettuato in ergoterapia non v'era una rigidità totale, "ma dobbiamo ancora lavorarci su. Più passa il tempo, meno possibilità abbiamo di un recupero totale. L'importante è che il gomito sia il più funzionale possibile. Per il momento, malgrado questo deficit il gomito è funzionale, anche perché RI 1 è destrorso." (la sottolineatura è della redattrice).

Pertanto, il curante ha indicato di continuare ancora con 6 mesi di ergoterapia più l'ortesi confezionata dal terapista.

A seguito del rifiuto dell'assunzione dei costi dell'ergoterapia comunicatogli l'8 agosto 2014, in un certificato datato 7 gennaio 2014 (doc. 18), ma pervenuto verosimilmente alla Cassa malati resistente il 26 agosto 2014, il dr. med. __________ ha affermato che l'assicurato presentava una grave frattura del gomito sinistro con anche una grave rigidità e che le sedute di ergoterapia erano di capitale importanza per evitare un esito di irrigidimento definitivo.

Interpellato dall'assicuratore malattia sulla necessità di effettuare delle sedute di ergoterapia per la frattura del gomito sinistro rilevando di avere respinto la richiesta di garanzia per i cicli 2-4 proponendo invece l'assunzione dei costi della fisioterapia con posizione 7311 (doc. 23), il 16 ottobre 2014 (doc. H) il dr. med. __________ ha risposto come segue alla domanda se i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità erano rispettati rifiutando di assumere i costi per l'ergoterapia e concedendo invece dei cicli di fisioterapia:

" (…) Grundsätzlich handelt es sich nach der Versorgung um eine muskuloskeletale Nachbehandlung am Ellbogen, welche klassischer-weise durch die Physiotherapie erfolgt. Die Berücksichtigung von ergonomischen Prinzipien und Anwendung im Alltag sind ein natürlicher Bestandteil der physiotherapeutischen Leistungen.

Die Indikation für ergotherapeutische Leistungen, welche zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verrechenbar sind, wird in der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) unter Abschnitt Ergotherapie klar formuliert. Bei somatischen Erkrankungen (was hier zutreffen würde) stehen ganz klar die Aktivitäten des täglichen Lebens im Vordergrund. Bei dem 7-jährigen Kind steht eine solche Therapie jedoch nicht im Vordergrund. Selbstverständlich bestehen wie immer bei Frakturen auch Behinderungen im Bereich Selbstversorgung, was jedoch üblicherweise durch die Physiotherapie mitbetreut resp. instruiert wird. Eine zusätzliche oder ersatzweise stattfindende Ergotherapie ist in diesem Falle medizinisch nicht als indiziert zu betrachten.

Die physiotherapeutischen Leistungen können als eine 1. Serie im Sinne von Pos. 7311 als aufwändige Therapie, insbesondere mit Berücksichtigung des Alters betrachtet werden. Mit der Zeit kann resp. sollte bei monofokalen Problemen Physiotherapie Pos. 7301 zur Anwendung kommen. Betreffend Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) ist primär zu beachten, dass für solche Therapien grundsätzlich die Physiotherapeuten ausgebildet und trainiert sind. Sie haben eindeutig eine deutlich höhere Kompetenz betreffend myofasziale Therapie. Betreffend Wirtschaftlichkeit sind die physiotherapeutischen Leistungen grundsätzlich günstiger als ergotherapeutische Leistungen. Unterschied beträgt je nach verrechnetem Zeitaufwand der Ergotherapie Faktor 2 - 4." (l'evidenziatura è della redattrice).

La dichiarazione dell'11 dicembre 2014 (doc. I) del chirurgo ortopedico pediatrico allegata all'opposizione dell'assicurato contro il rifiuto espresso dalla Cassa malati di assumersi i costi dei cicli di ergoterapia, ribadisce trattarsi di una frattura che tocca la cartilagine di crescita. Inoltre, egli ha affermato che dopo il trattamento il gomito era molto bloccato, perciò l'ha affidato ad un ergoterapista che ha migliorato di molto la mobilità, anche se purtroppo non era ancora tornata normale.

Il dr. __________ ha poi spiegato che un'interruzione del trattamento rischiava di comportare una limitazione definitiva della mobilità del gomito del bambino se la terapia non fosse continuata.

Nella sua dichiarazione del 13 dicembre 2014 (doc. L) __________, ergoterapista che ha avuto in cura l'assicurato,ha così descritto l'attività svolta con quest'ultimo:

" Ho iniziato l'ergoterapia con RI 1 quando aveva già seguito delle sedute di fisioterapia che non avevano ancora dato il risultato aspettato (purtroppo ero assente al momento della richiesta del Dr __________ di iniziare una presa a carico di RI 1 in ergoterapia). La mobilità del gomito era molto limitata sia in flessione/estensione che in supinazione e accusava ancora molti dolori.

Visto la situazione, il Dr __________ ha richiesto da subito di eseguire un'ergoterapia molto intensiva al ritmo di 4 sedute alla settimana.

Dopo qualche seduta mi sono reso conto che un'ortesi dinamica di supinazione poteva essere utile per aiutarci a recuperare la supinazione più velocemente. Con l'accordo del Dr __________ ho realizzato l'ortesi. (Questo lavoro specifico non fa parte delle competenze di un fisioterapista). RI 1 portava l'ortesi prima di andare a scuola, alla pausa di mezzogiorno e ancora 2 volte alla sera durante la settimana. Durante i fine settimana, la portava ancora di più. Considero che questa ortesi è stata di grande aiuto per velocizzare la ripresa della mobilità e ci ha permesso di concentrarci di più sulla flessione/estensione.

Una volta ripresa la mobilità completa in flessione/estensione del gomito, ci siamo focalizzati sulla ripresa della supinazione.

Attiro l'attenzione sul fatto che RI 1 ha 8 anni e che malgrado la sua buona collaborazione e volontà, era inopportuno pensare che durante la giornata e tra 2 sedute potesse fare molti esercizi in più della stecca.

Il risultato finale è il seguente:

• flessione/estensione del gomito: mobilità completa

• prono/supinazione: completa/deficit di 5 gradi

• assenza totale di dolori

• funzionalità totale del braccio per le attività della vita quotidiana, scolastiche e sportive

Tengo a precisare che lavoro da anni nel campo specifico della riabilitazione della mano e del membro superiore. Negli ultimi anni ho anche ulteriormente specializzato la mia attività in traumatologia ortopedica pediatrica. Queste competenze mi danno la sensibilità necessaria all'intervento su delle fratture complesse e particolari delle ossa in corso di sviluppo. Dove il gesto operatorio non è stato l'opzione scelta dal medico chirurgo, bisogna pensare alla delicatezza dell'intervento terapeutico: sforzando troppo si rischia di creare ulteriori lesioni, non sforzando abbastanza si rischia di fissare per sempre una rigidità dell'articolazione.

L'altro aspetto che ho subito considerato è il fatto che RI 1 doveva poter seguire le terapie (4x/sett come da richiesta medica) senza mancare la scuola. Abbiamo avuto la fortuna che ho il mio domicilio privato vicino a quello della famiglia RI 1, quindi potevo recarmi a domicilio tutte le volte necessarie senza creare disturbo ne a RI 1 ne a me. Preciso che non ho mai chiesto il rimborso delle spese di spostamento e ho fatturato come se avessimo fatto la terapia nel mio studio.

Sono cosciente del fatto che le tariffe dell'ergoterapia e della fisioterapia siano diverse, ma ho sempre cercato di limitare il più possibile i miei costi, velocizzando il più possibile il recupero e applicando sia i metodi di lavoro dell'ergoterapista specializzato in fisiatria che la mia consapevole sensibilità nel gesto terapeutico su il gomito di un bambino di 8 anni.".

Il 19 gennaio 2015 (doc. 27) la Cassa malati ha nuovamente interpellato il suo medico di fiducia chiedendogli di rivalutare l'intera fattispecie alla luce delle dichiarazioni dei curanti del bambino e dell'art. 6 OPre, rispondendo in particolare alla domanda se in concreto esisteva una malattia somatica che giustificava delle sedute di ergoterapia in virtù dell'art. 6 cpv. 1 OPre. A tal proposito, l'assicuratore ha esposto la giurisprudenza figurante nelle DTF 130 V 284 e 288 sulla necessità di avere una malattia somatica per potere procedere con l'ergoterapia.

Nel suo parere del 23 gennaio 2015 (doc. 28) il dr. med. __________ ha analizzato nel dettaglio la problematica e i nuovi atti prodotti dall'assicurato, concludendo come non vi fossero i tipici segni caratteristici per riconoscere le prestazioni di ergoterapia:

" Ich habe bereits am 16.10.2014 ausführlich zu der Problematik von RI 1 Stellung genommen. Damals habe ich darauf hingewiesen, dass es sich hier im Prinzip um die Behandlung einer komplexen Ellbogenfraktur handelt. Bei der fraglichen Problematik geht es grundsätzlich um eine konservative traumatologische Behandlung, welche ärztlicherseits viel Know-how und intensive Begleitung bedarf, während therapeutischerseits gute Kenntnisse der Frakturheilung und Traumatherapie mit viel Fingerspitzengefühl verlangt werden.

Die von dir beigelegten Gerichtsurteile wurden alle im Rahmen der Ergotherapie bei Indikation der motorischen Entwicklungsstörung gefällt. Die darin beschriebenen Zielsetzungen der Ergotherapie (typische ergotherapeutische Leistungen) gelten weiterhin und ich muss dazu Nichts weiter beifügen. Einzig als Klärung ist darauf hinzuweisen, dass anhand der nun zugestellten Unterlagen zu vermuten ist, dass die Therapie der oberen Extremitäten in dieser Klinik vorwiegend von Handchirurgen geführt wird, welche im Handbereich vielmehr mit Ergotherapeuten zusammenarbeiten als mit Physiotherapeuten. Diese Präferenz kommt daher, dass in der Handchirurgie häufig komplexe Behandlungsschienen notwendig sind, welche bekanntlich von den Ergotherapeuten angefertigt werden. Somit haben die Ergotherapeuten bis zum Handgelenk die Therapien der Finger und Mittelhand meist auch gleich übernommen, was wir versicherungsmedizinisch stillschweigend akzeptieren, da eine Trennung der Therapie mit oder ohne Schiene praktisch unmöglich ist. In diesem Falle geht es allerdings klar und unmissverständlich um eine komplexe Ellbogenfraktur, bei welcher die klassischen Vorgaben, wie vom BAG für Ergotherapie festgehalten, weiterhin gelten.

Aus dem Schreiben von Dr. __________ (11.12.2014) kann ich keine neuen medizinischen Facts entnehmen. Die Komplexität der Therapie war bereits beschrieben. Die Frage ob der Familie selber irgendwelche Zusatzkosten von der Klinik verrechnet werden dürfen, ist selbstverständlich eine juristische Frage. Die Frage warum die Therapie nicht vollständig der Physiotherapie übergeben wurde (wie sonst üblich wäre), wird hier nicht beantwortet.

Das Schreiben des Ergotherapeuten Herr __________, datiert vom 13.12.2014 zeigt interessante Aspekte. Die von ihm genannten therapeutischen Zielsetzungen sind de facto die üblichern physiotherapeutischen Zielsetzungen, welche keinerlei Indikation für eine Ergotherapie zeigen. Die Tatsache, dass der junge Patient eine intensive Therapie braucht wurde nie bestritten. Interessant wird es allerdings bei der Frage nach Orthese, welche nach Ansicht des Ergotherapeuten eine typisch ergotherapeutische Leistung wäre. In den Originalakten (Schreiben des Chirurgen Herr Kollege __________ an Frau Dr. __________) wird eine Schienentherapie zur Ruhigstellung und Sicherung der Heilung beschrieben. Wie auch an anderen Orten üblich, handelt es sich dabei allerdings um eine Fixationsschiene, welche von den traumatologischen Kollegen selber angelegt wurde. Somit keineswegs um eine für die Ergotherapie typische Bewegungsschiene. Grundsätzlich zu betonen ist, dass es sich bei der Beschreibung der Therapie um eine absolut typische, wenn auch mit hohem Schwierigkeitsgrad versehene, konservative Therapie handelt, für welche die Physiotherapeuten bereits in der Grundausbildung ausgebildet werden.

Zusammengefasst sind anhand der Beschreibungen der Therapie keinerlei typischen Merkmale für ergotherapeutische Leistungen ersichtlich. Dies wird auch unterstützt durch das Einsehen der Ergotherapie-Verordnungen von Herrn Kollege __________ (jeweils persönlich ausgestellt). In diesen Therapie-Verordnungen wurde gemäss unseren Akten keinerlei Schienenversorgung oder Anpassung erwähnt.

In finanzieller Hinsicht ist noch darauf hinzuweisen, dass gemäss den jeweiligen Abrechnungen der Ergotherapie im gleichen Umfang wäre hier die Position 7301 pro Sitzung zu verrechnen, was (je nach kantonalem Taxpunkt-Ansatz) für 9 Sitzungen zu einer Rechnungssumme im Bereich von CHF 350.- bis CHF 400.- führt.

Bezüglich der Trennung von somatischen und psychischen Erkrankungen, wie im KLV für Ergotherapie-Leistungen erwähnt, ist noch nachzutragen, dass es sich hier bei einer Fraktur selbstverständlich um eine somatische Erkrankung handelt. Die funktionelle Therapie bei einer komplexen Ellbogenfraktur hat im Weiteren Nichts gemein mit einem Funktionstraining zur Erlangung der Funktionalität im täglich Leben. Selbstverständlich ist die volle Funktionalität des Ellbogens eine Voraussetzung für die vollumfänglichen und uneingeschränkten Aktivitäten des täglichen Lebens. Andererseits sind die Aktivitäten des täglichen Lebens durch jegliche Erkrankungen eingeschränkt. Somit lässt sich nicht für jede Einschränkung des ADL's automatisch eine Ergotherapie rechtfertigen." (la sottolineatura è della redattrice).

Prendendo posizione su queste osservazioni, l'ergoterapista ha evidenziato il 31 marzo 2015 (doc. O) di essersi concentrato sul recupero della mobilità del gomito ed in particolare sulla supinazione, che all'epoca era più limitata, con mobilizzazioni attive e passive, attività funzionali ed esercizi di auto- mobilizzazione che il bambino doveva eseguire a casa, oltre a portare la stecca dinamica di supinazione, che è stata realizzata su misura dopo averla richiesta per e-mail al medico curante e che è stata pagata dalla Cassa malati unitamente al primo ciclo. L'ergoterapista ha inoltre osservato che al termine della terapia il paziente ha riacquistato una funzionalità totale nella vita quotidiana, scolastica e sportiva.

Nel suo ultimo parere il dr. med. __________ ha affermato il 3 aprile 2015 (doc. P) che la frattura del collo del radio era dislocata e pluriframmentaria associata ad una frattura dell'olecrano e anche dell'epitroclea; si trattava di una frattura del gomito estremamente complessa. Le sedute di ergoterapia sono state prescritte per poter recuperare il massimo della mobilità in breve tempo, poiché più si aspetta e più v'è il rischio di incorrere in una rigidità definitiva. La decisione della stecca era invece dovuta all'estrema rigidità del polso e quindi alla presenza di dolore. Lo specialista ha infine precisato che il gomito è una regione di frontiera fra la mano e la spalla ed è vero che anche i fisioterapisti si occupano di queste patologie, ma trattandosi di una situazione molto delicata nel caso concreto egli ha preferito rivolgersi ad un ergoterapista in quanto la frattura del collo del radio, anatomicamente, è responsabile della supinazione, un movimento che coinvolge anche il polso.

Il dr. med. __________ si è infine pronunciato il 16 aprile 2015 (doc. 29) affermando quanto segue:

" (…) Darin wird bereits bekannte Verletzung im Ellbogen links als Diagnose dargestellt. Die klinisch beschriebenen Supinations- und Flexions-/Extensionsdefizite dürfen bei dieser erheblichen Verletzung als zu diesem Zeitpunkt verständlich bezeichnet werden. In diesem Bericht wird die Weiterführung der begonnenen Ergotherapie bis zur nächsten klinischen Kontrolle empfohlen. Die Frage warum hier nicht Physiotherapie im Sinne von Spezialisten für Bewegungsapparats-Probleme verordnet wurde, wird nicht weiter diskutiert bzw. nicht erwähnt.

In der Stellungnahme von Dr. __________ zuhanden des RA vom 03.04.2015 wird die Wahl der Ergotherapie dahingehend begründet, dass es sich hier um eine sehr delikate schwierige Fraktur handelte und dass auch die Nachbargelenke, sprich Handgelenk und natürlich auch Schultergelenk bei der Therapie mitberücksichtigt werden musste. Bei dieser Feststellung handelt es sich punkto klinischer Herausforderung grundsätzlich um eine übliche muskuloskeletale Problematik in der Traumatologie für welche die Physiotherapeuten als absolute Spezialisten gelten. Das Beiziehen der Ergotherapie für diese Zielsetzung und Therapieform ist grundsätzlich eine für Ergotherapie atypische Verordnung. Ich empfehle sonst die Begründung des Arztes und der Ergotherapeutin dem Physiotherapieverband zur Stellungnahme vorzulegen.

Ebenfalls liegt eine ergotherapeutische Stellungnahme vom 31.03.2015 zuhanden des RA Herr RA 2 vor (Mail). In dieser Stellungnahme sind keinerlei Begründungen für irgendwelche Therapieformen, welche eine klassische ergotherapeutische Therapieform darstellen würde, ersichtlich. De facto wird eine muskuloskeletale Therapie ohne spezielle Hilfsmittel oder sonstigen Ergotherapie-typischen Leistungen beschrieben.

Zusammengefasst erfüllt die hier beschriebene Leistung die Vorgaben der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) für Kostenübernahme der Ergotherapie auf keine Weise. Die beschriebene Therapieform und Zielsetzung ist eine klassische Indikation für physiotherapeutische Leistungen." (le sottolineature sono della redattrice)

2.6. Il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352).

Per la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la sua denominazione quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì semplicemente il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332).

In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106, il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni tra medici curanti e periti interpellati dal giudice o dall'amministrazione, ha precisato quanto segue:

" On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert." (…).

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.7. Stante quanto precede, in virtù dell'art. 6 OPre e della giurisprudenza federale esposta, determinante è sapere se si è in presenza di un'affezione somatica o psichica. In caso di risposta affermativa, occorre ancora stabilire se tale malattia o infortunio impediva in maniera considerevole all'assicurato di svolgere gli atti ordinari della vita.

Nell'evenienza concreta, è indubbio che la frattura del gomito subita da RI 1 era estremamente complessa e grave. Questa circostanza è stata pacificamente riconosciuta anche dal medico di fiducia della Cassa malati (doc. 28: "In diesem Falle geht es allerdings klar und unmissverständlich um eine komplexe Ellbogenfraktur.").

Nemmeno è contestato che il ricorrente necessitasse di una intensa terapia di riabilitazione (doc. 28: "Die Tatsache, dass der junge Patient eine intensive Therapie braucht wurde nie bestritten.").

La controversia fra le parti verte soltanto sulla terapia adottata per curare la frattura del collo del radio, dislocata e pluriframmentata associata ad una frattura dell'olecrano e dell'epitroclea.

Il ricorrente sostiene infatti che per ripristinare la funzionalità del gomito era necessaria l'ergoterapia, tanto che i risultati ottenuti confermano la scelta adottata dal medico curante.

La Cassa malati ritiene invece che la fisioterapia era l'indicazione più corretta dal profilo medico per raggiungere gli obiettivi fissati dal pediatra ortopedico e dar seguito alla terapia necessaria.

2.8. Questo Tribunale, alla luce dei principi giurisprudenziali stabiliti dall'Alta Corte sull'applicazione dell'art. 6 OPre e quindi in ambito di ergoterapia, ritiene che, nel caso di specie, non siano adempiute le condizioni che permettono la presa a carico delle sedute di ergoterapia, perciò la Cassa malati non è tenuta ad assumersi i relativi costi.

Innanzitutto va rilevato che è pacifico che ci si trovi di fronte ad un'affezione somatica, tanto che la stessa Cassa malati l'ha riconosciuto (doc. 28: "dass es sich hier bei einer Fraktur selbstverständlich um eine somatische Erkrankung handelt.").

Resta però ancora da determinare se tale affezione ha generato delle conseguenze somatiche che hanno pregiudicato in maniera rilevante il bambino nello svolgimento delle attività quotidiane della vita. In effetti, è solo in tale evenienza che si può ritenere di essere in presenza di un'affezione ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre che dà luogo ad un obbligo prestativo da parte della Cassa malati (STFA K 47/03 consid. 6.4: "Selbst wenn schliesslich eine somatische Erkrankung diagnostiziert worden wäre, ist aufgrund der Aktenlage nicht davon auszugehen, dass die aufgezeigte Störung Auswirkungen hat, die den Versicherten in seinen alltäglichen Lebensverrichtungen erheblich beeinträchtigen und mithin eine Erkrankung im Sinne von Art. 6 Abs. 1 lit. a KLV vorliegt, welche eine Leistungspflicht der Beschwerdeführerin zu begründen vermöchte.").

A tale riguardo, va qui evidenziato che il dottor __________ non si è mai espresso su questa questione.

L'ortopedico pediatrico si è infatti sempre e unicamente riferito al movimento della supinazione dell'avambraccio, che risultava mancante, ossia la supinazione era bloccata, motivo per cui ha prescritto la rieducazione del gomito sinistro mediante sedute di ergoterapia.

Iniziate a maggio 2014, un mese dopo il medico curante ha rilevato che l'estensione e la flessione erano quasi complete, mentre la pronosupinazione stava migliorando.

A metà luglio 2014, a quattro mesi dall'incidente, l'ortopedico ha riscontrato ancora un deficit relativamente importante della supinazione dovuto alla frattura pluriframmentaria alla testa del radio. Trattandosi del sinistro, l'esperto ha però affermato che, malgrado il deficit indicato, il gomito risultava funzionale, visto che il bambino è destrorso.

Da ultimo, a metà dicembre 2014 il curante ha osservato che malgrado le sedute di ergoterapia, la mobilità era sì molto migliorata, ma non era ancora tornata normale.

In conclusione, il TCA evidenzia che è vero che il dr. med. __________ ha indicato che poiché la frattura del collo del radio è responsabile della supinazione, movimento che coinvolge anche il polso, egli ha ritenuto più opportuno prescrivere delle sedute di ergoterapia per ovviare alla rigidità instauratasi.

Tuttavia, lo specialista non si è mai espresso circa delle difficoltà, da parte del bambino, a vestirsi, lavarsi, mangiare, scrivere o avere contatti con altre persone.

In altre parole, si può senza indugio concludere che l'infortunio occorso all'assicurato non l'ha mai impedito di svolgere gli atti ordinari della vita (STFA K 126/02 consid. 4.2: "Si ce médecin a certes indiqué que son patient reste très maladroit en motricité fine, autant dans les activités de la vie quotidienne que dans les activités scolaires, il a toutefois précisé qu'il ne présente aucun problème sur le plan de la motricité générale. Par ailleurs, le docteur M. n'a pas confirmé que les affections du recourant l'entravent notablement dans l'accomplissement des divers actes ordinaires de la vie (comp. avec l'arrêt K 35/02, consid. 5.2 et 5.3). Il s'ensuit que les conditions jurisprudentielles permettant la prise en charge de séances d'ergothérapie par l'intimée ne sont pas remplies, de sorte qu'elle a refusé à juste titre de continuer à en assumer les coûts.").

Del resto va qui osservato, come ha rilevato lo stesso ortopedico pediatra, che si trattava comunque del gomito sinistro e che l'assicurato non è mancino.

In queste circostanze, non è possibile riconoscere l'esistenza una malattia somatica ai sensi dell'art. 6 cpv. 1 lett. a OPre e quindi non si giustifica l'obbligo della Cassa malati di assumersi i costi delle sedute di ergoterapia prescritte al ricorrente dal suo medico curante.

2.9. A titolo abbondanziale questo Tribunale rileva, infine, che sulla scorta anche delle considerazioni espresse dal medico fiduciario della Cassa malati resistente, un trattamento fisioterapico era la soluzione più adeguata, più appropriata e soprattutto più economica per ripristinare la funzionalità motoria del gomito di RI 1. Delle sedute di fisioterapia, effettuate con criterio e competenza da parte di un terapeuta ben formato, avrebbero portato al medesimo risultato di ripristino della piena funzionalità dell'avambraccio del ricorrente.

L'ergoterapia non era dunque giustificata medicalmente (doc. H).

D'altronde, il dr. med. __________ ha chiaramente indicato che la terapia funzionale nel caso di una frattura complessa del gomito non ha nulla a che vedere con l'allenamento della funzione per l'ottenimento della funzionalità nella vita quotidiana. Certamente la piena funzionalità del gomito è una condizione per potere esercitare pienamente e senza limitazioni le attività quotidiane della vita. Ma queste attività sono limitate da diverse affezioni e quindi non per ogni affezione che limita dette attività della vita quotidiana è automaticamente giustificata l'ergoterapia (doc. 28: "Die funktionelle Therapie bei einer komplexen Ellbogenfraktur hat im Weiteren Nichts gemein mit einem Funktionstraining zur Erlangung der Funktionalität im täglich Leben. Selbstverständlich ist die volle Funktionalität des Ellbogens eine Voraussetzung für die vollumfänglichen und uneingeschränkten Aktivitäten des täglichen Lebens.").

2.10. Stanti le considerazioni esposte, la decisione impugnata deve essere accolta e il ricorso va respinto.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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