AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2015.13
Data decisione, Autorità: 30.04.2015, TCA
Titolo: Cassa malati non entra nel merito del mancato rimborso di farmaci sollevando la tardività dell'opposizione. Non è data la restituzione dei termini. Opposizione tardiva. Il ric. va respinto anche nel merito,perché la scelta del modello assicurativo obbliga l'ass a servirsi di fornitori di prestazioni
RI 1accomandata
Incarto n. 36.2015.13
TB
Lugano 30 aprile 2015
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 26 febbraio 2015 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 29 gennaio 2015 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. Il 13 novembre 2013 (doc. 1) il dr. med. RI 1, 1940, ha sottoscritto presso CO 1 una proposta per l'assicurazione malattia di base optando per la franchigia di Fr. 500.- e il modello assicurativo __________, indicando inoltre il nome del suo medico curante e la sua precedente Cassa malati.
La polizza d'assicurazione emessa il 5 dicembre 2013 (doc. 2), confermata il 13 febbraio 2014 (doc. 4) a seguito di un disguido con il precedente assicuratore presso cui l'interessato risultava ancora affiliato (doc. 3), ha attestato l'affiliazione dell'assicurato dal 1° gennaio 2014 al modello __________, per un premio mensile di Fr. 292,10.
B. Il 9 agosto 2014 (doc. 5) la Cassa malati ha comunicato all'assicurato di non potere assumersi né integralmente né parzialmente le spese mediche trasmessegli, giacché le stesse non soddisfacevano le condizioni del modello assicurativo scelto, visto che dalle fatture prodotte risultava che i farmaci erano stati acquistati presso delle farmacie non incluse nella lista che l'assicurato ha accettato di rispettare sottoscrivendo il modello assicurativo __________.
Eccezionalmente la Cassa malati si è detta disposta ad assumere dette spese, a patto che l'assicurato optasse per il modello ordinario di assicurazione obbligatoria retroattivamente dal 1° gennaio 2014 e quindi si accollasse da allora il relativo premio.
C. Nel suo scritto del 18 agosto 2014 (doc. 6) l'assicurato ha osservato che, essendo un medico, non necessita di un medico di famiglia per gestire le sue malattie, inviarlo da uno specialista e prescrivergli i medicamenti. A questo proposito, essendo ammalato da molti anni, da tempo egli fa capo a due farmacie che sono facilmente raggiungibili a piedi con le stampelle, dopo avere parcheggiato l'automobile negli appositi stalli per gli invalidi. Per contro, le due farmacie presso cui egli dovrebbe rifornirsi secondo la Cassa malati non adempiono a questi presupposti.
L'assicurato non ha quindi aderito alla proposta della Cassa.
D. L'11 settembre 2014 (doc. A6) CO 1 ha informato l'assicurato che secondo il modello assicurativo che ha scelto nel 2013, le fatture emesse da altre farmacie non potevano essere rimborsate, poiché i farmaci in questione non erano stati acquistati in urgenza (art. 23.3 CSA). La Cassa malati ha rinnovato la proposta di optare retroattivamente per il modello di base che offre la libera scelta e del medico e della farmacia, per un costo mensile di Fr. 368.-, mentre per la copertura in essere egli pagava Fr. 292,10 al mese (doc. A7).
Ricevute altre fatture di medicamenti acquistati presso farmacie non inserite nell'apposita lista da essa stilata, il 23 settembre 2014 (doc. 8) la Cassa malati ha ribadito questi concetti.
E. Con la ricezione dell'e-mail del 1° ottobre 2014 (doc. 9 e 10), il 16 ottobre 2014 (doc. A3) la Cassa malati ha emanato una decisione formale con cui ha ribadito che avendo optato per il modello assicurativo __________, l'assicurato ha accettato di attenersi alle relative Condizioni speciali di assicurazione e quindi, quale contropartita, di beneficiare di uno sconto sul premio, permesso dall'art. 41 cpv. 4 LAMal e dall'art. 62 cpv. 1 LAMal.
Malgrado la malattia agli arti inferiori e le difficoltà di deambulazione, secondo l'amministrazione non sono comunque dati gli estremi per ammettere l'esistenza di un'urgenza per l'interessato di acquistare i medicamenti in altre farmacie, non convenzionate, ubicate nelle sue vicinanze. Di conseguenza, CO 1 non poteva farsi carico dei costi dei farmaci procurati altrove. Gli è stato quindi rinnovato l'invito a cambiare modello assicurativo al fine di trovarne uno più consono alle sue esigenze.
Lo scritto del 13 dicembre 2014 (doc. 16) della Cassa malati ricalca il precedente del 23 settembre 2014.
F. Il dr. med. RI 1 ha contattato il 22 dicembre 2014 (doc. A2) il medico fiduciario della Cassa malati e il 23 dicembre 2014 (doc. A5) il direttore di CO 1; il primo ha ricevuto la lettera il 31 dicembre 2014, mentre al secondo la missiva, di tenore simile alla precedente, è pervenuta il 9 gennaio 2015.
Con un'opposizione non datata inviata per posta B l'8 gennaio 2015 (doc. A4), giunta al servizio giuridico della Cassa malati il 13 gennaio 2015, l'assicurato ha condannato il mancato rimborso dei farmaci acquistati altrove, ciò che lo obbliga ad assumersi personalmente i costi cifrati in oltre Fr. 5'000.-.
G. Con decisione su opposizione del 29 gennaio 2015 (doc. A1) CO 1 ha dichiarato irricevibile per tardività l'opposizione dell'assicurato e quindi non è entrata nel merito della questione del rimborso dei farmaci presso altre farmacie.
Secondo la Cassa malati, l'assicurato aveva tempo fino al 22 novembre 2014 per impugnare la decisione del 16 ottobre 2014, perciò l'opposizione dell'8 gennaio 2015 è giunta troppo tardi.
H. Il 26 febbraio 2015 (doc. I) il RI 1 si è rivolto a questo Tribunale chiedendo la condanna della sua Cassa malati di rimborsargli la totalità delle spese farmaceutiche che si è assunto personalmente nel 2014, per un importo tra i Fr. 4/5'000.-.
Inoltre, il ricorrente ha chiesto un risarcimento danni corrispondente ai premi che ha versato per tutto il 2014, pari a Fr. 3'453.-.
L'assicurato ha fatto presente che l'artrite gli permette di camminare soltanto per 20-40m con le stampelle, che soffre di dolori acuti e che non si fida dei medicamenti generici, perciò egli ha continuato, come nei 25 anni precedenti, a rifornirsi dei medicamenti originali presso le sue farmacie di fiducia, che soprattutto sono ubicate vicino a dei posteggi per invalidi facilitandogli quindi lo spostamento.
L'insorgente ha criticato che le Casse malati siano autorizzate ad offrire contratti assicurativi imponendo l'obbligo di utilizzare i generici, di pagare direttamente l'acquisto dei farmaci anche per gli assicurati indigenti e di imporre il pagamento retroattivo di premi.
Il ricorrente ha contestato che "Per l'unico peccato di non aver comperato i miei medicamenti (destinati alla cura del psoriasi, nonché medicamenti cardiovascolari per i quali NON ESISTONO GENERICI), l'CO 1 si rifiuta ostinatamente di rimborsarmi la totalità delle mie spese farmaceutiche che ammontano a 4000 o 5000 Franchi.". Inoltre, "La mia proposta, rinnovata più volte, anche con due lettere al direttore generale (…), di pagare il 10 + in più della quota parte per i medicamenti per i quali esiste un generico, non ha ricevuto nessuna risposta." (doc. I pag. 3).
I. Nella risposta del 18 marzo 2015 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, evidenziando innanzitutto come l'opposizione dell'assicurato formulata l'8 gennaio 2015 fosse ampiamente tardiva (il termine di 30 giorni dalla notifica della decisione formale scadeva il 25 novembre 2014) e quindi la stessa è stata dichiarata irricevibile con la decisione su opposizione.
A titolo abbondanziale la Cassa malati è entrata ugualmente nel merito del ricorso e ha rilevato che in virtù dell'art. 23.3 CSA del modello di assicurazione __________ sottoscritto dall'assicurato, quest'ultimo aveva diritto ad un premio mensile inferiore, ma in contropartita egli si è impegnato a comperare i medicamenti presso una delle farmacie figuranti nella lista allegata alle Condizioni speciali d'Assicurazione. Un'eccezione è prevista in caso di urgenza, ma l'artrite alle gambe di cui è affetto il ricorrente non giustifica l'essersi rifornito presso altre farmacie. Per di più, nella stessa città in cui sono ubicate le sue farmacie di fiducia vi sono pure quelle autorizzate dalla sua copertura assicurativa.
L'assicuratore malattia ha inoltre evidenziato che non appena ha ricevuto una richiesta di rimborso per spese di medicamenti, esso ha subito informato l'assicurato che il modello di assicurazione concluso non gli permetteva di scegliere liberamente la farmacia presso cui comprare i medicamenti, perciò un rimborso era contrario alle Condizioni d'assicurazione e alla LAMal stessa.
Per venire incontro all'assicurato la Cassa malati gli ha proposto di cambiare modello di assicurazione, così da potere liberamente acquistare i farmaci necessari presso qualsiasi farmacia. Egli ha però ignorato questa proposta - che comportava il pagamento del premio ordinario retroattivamente dal 1° gennaio 2014 - e ha continuato ad acquistare farmaci nelle sue due farmacie di fiducia, tuttavia non autorizzate dal modello assicurativo __________.
L'amministrazione ha infine puntualizzato come questo modello non imponga l'acquisto di farmaci generici e che il sistema del terzo garante inviso all'assicurato sia previsto dall'art. 41 cpv. 1 LAMal, con comunque la possibilità, per i meno abbienti, di optare per il sistema del terzo pagante.
Per questi motivi, CO 1 non intende rimborsare al ricorrente la somma di Fr. 5'039,50 per medicamenti acquistati.
L. L'assicurato ha criticato la presa di posizione della sua Cassa malati che, così facendo, gli "fa pagare una multa totalmente disproporzionata di quasi 5000 franchi, solo per non aver io comperato i medicamenti alla __________ e si rifiuta perfino di accettare la mia proposta di pagare il 10% in più del 10% della quota individuale per i medicamenti che hanno un generico, come fanno altre casse malati." (doc. V).
Nel successivo scritto del 26 marzo 2015 (doc. VIII) il ricorrente ha osservato come il contratto __________ non precisi che se l'assicurato non acquista i medicamenti presso le farmacie autorizzate allora il costo dei farmaci non gli sarà rimborsato. In tal senso, egli verrebbe a pare una sorta di multa di Fr. 4/5'000.-, ciò che è totalmente sproporzionato per il solo fatto di non avere comperato i medicamenti presso le farmacie convenzionate.
Egli ha quindi rinnovato la proposta di pagare il 20% in più del prezzo dei medicamenti originali acquistati e ha ribadito la sua richiesta di risarcimento danni per i disagi creati.
M. Secondo CO 1, che si è espressa l'8 aprile 2015 (doc. X), non è vero che il modello __________ obbliga gli assicurati ad acquistare farmaci generici. Inoltre, il rifiuto di rimborsare le fatture prodotte dall'assicurato è la mera conseguenza del rispetto della legislazione (art. 41 cpv. 1 LAMal), che permette la limitazione dei fornitori di prestazioni secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3 LAMal). L'amministrazione ha ricordato che la prima volta che l'assicurato le ha inviato delle fatture di farmaci per il rimborso, essa l'ha subito reso attento che il modello assicurativo scelto non gli permetteva di rifornirsi presso qualsiasi farmacia. Ciò nonostante, egli ha rifiutato di cambiare il suo modello assicurativo.
N. Il 15 aprile 2015 (doc. XII) il ricorrente ha precisato di non rifiutare il passaggio all'assicurazione di base ordinaria, ma solo il pagamento retroattivo dei premi. Egli ha nuovamente contestato la sorta di multa che deve pagare per il solo fatto di avere optato per altre farmacie e chiede di giustificare questa "punizione".
L'assicurato ha poi criticato il silenzio della sua Cassa malati in merito alla proposta conciliante di pagare il 20% del prezzo dei medicamenti originali.
Infine, l'interessato ha ribadito la sua pretesa di risarcimento.
O. La Cassa malati ha da ultimo precisato il 27 aprile 2015 (doc. XIV) che l'ammontare di Fr. 5'039,50 che si rifiuta di prendere a carico è la somma dei conteggi di Fr. 897,10 (doc. 5), di Fr. 1'829,65 (doc. 8) e di Fr. 2'312,75 (doc. 16).
considerato in diritto
in ordine
nel merito
Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b).
Nella fattispecie la decisione impugnata, ossia quella su opposizione emessa il 29 gennaio 2015 da CO 1, ha per oggetto unicamente l'irricevibilità, per tardività, dell'opposizione dell'assicurato contro la decisione formale del 16 ottobre 2014, con cui la Cassa malati ha rifiutato di assumersi i costi dei farmaci acquistati dall'assicurato presso delle farmacie non autorizzate dal modello assicurativo scelto dall'interessato.
Non v'è invece alcuna menzione sul diritto stesso dell'assicurato di ottenere il rimborso del costo dei medicamenti che, per comodità, egli ha acquistato presso le sue due farmacie di fiducia. In altre parole, la Cassa malati non è entrata nel merito della lite.
Ne discende che la questione relativa ad un eventuale suo diritto al rimborso dei costi che l'assicurato si è personalmente assunto nel corso del 2014 riferiti all'acquisto di medicamenti presso delle farmacie non incluse nell'elenco delle farmacie autorizzate nell'ambito del modello assicurativo __________, non può essere posta qui in discussione, giacché la decisione su opposizione porta soltanto, come detto, sulla non ricevibilità dell'opposizione dell'assicurato, essendo la stessa, a dire della Cassa malati, giunta troppo tardi rispetto al termine legale di 30 giorni.
Oggetto del contendere è quindi unicamente la questione di sapere se a ragione o a torto l'amministrazione non sia entrata nel merito dell'opposizione dell'assicurato. Le censure del ricorrente circa il merito della questione, e meglio la condanna della Cassa malati resistente di rimborsargli i farmaci che ha acquistato presso delle farmacie non figuranti nella lista dei fornitori di prestazioni autorizzati nell'ambito del modello __________, esulano dall'oggetto della decisione e sono di conseguenza irricevibili.
Le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Devono essere motivate se non corrispondono interamente alle richieste delle parti. La notificazione irregolare di una decisione non deve provocare pregiudizi per l'interessato (art. 49 cpv. 2 LAMal).
Giusta l'art. 52 cpv. 1 LPGA, le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate.
Le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato. Sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici (art. 52 cpv. 2 LPGA).
Per l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura d'opposizione è gratuita. Di regola non sono accordate ripetibili.
Secondo l'art. 10 cpv. 1 OPGA, l'opposizione deve contenere una conclusione e una motivazione.
L'opposizione può essere fatta per scritto o oralmente durante un colloquio personale in tutti gli altri casi non previsti dal cpv. 2 (art. 10 cpv. 2 OPGA).
Per l'art. 10 cpv. 4 OPGA, l'opposizione scritta deve portare la firma dell'opponente o del suo patrocinatore.
L'art. 10 cpv. 5 OPGA dispone che se l'opposizione non soddisfa i requisiti di cui al capoverso 1 o se manca la firma, l'assicuratore assegna un congruo termine per rimediarvi, con la comminatoria che in caso contrario non si entrerà nel merito.
L'art. 38 cpv. 1 LPGA, a cui rinvia l'art. 52 cpv. 1 LPGA, prevede che se il termine è computato in giorni o in mesi e deve essere notificato alle parti, inizia a decorrere il giorno dopo la notificazione.
Secondo l'art. 38 cpv. 2 LPGA, se non deve essere notificato alle parti, esso inizia a decorrere il giorno dopo l'evento che lo ha provocato.
Per il cpv. 3 dell'art. 38 LPGA, se l'ultimo giorno del termine è un sabato, una domenica o un giorno festivo del Cantone in cui ha domicilio o sede la parte o il suo rappresentante, il termine scade il primo giorno feriale seguente.
Secondo giurisprudenza un atto, per principio, è considerato notificato alla data alla quale il suo destinatario lo riceve effettivamente. Quando il tentativo di intimazione di un invio raccomandato si rivela infruttuoso e, di conseguenza, viene emesso un avviso di ritiro nella bucalettere del destinatario, l'invio è validamente notificato quando viene ritirato alla Posta. Se ciò non avviene entro il termine di ritiro, corrispondente a sette giorni, l'invio viene ritenuto notificato l'ultimo giorno di questo termine, nella misura in cui il destinatario doveva prevedere un'intimazione (cosiddetta "Zustellungsfiktion"; DTF 127 I 31 consid. 2a/aa, 123 III 492 consid. 1, 119 V 94 consid. 4b/aa; RAMI 2001 no. U 434 pag. 329). Ne discende che se l'assicurato, pendente una procedura o dovendo comunque attendersi con una certa verosimiglianza una comunicazione ufficiale (DTF 117 V 133 consid. 4b; 116 Ia 92 consid. 2a), si allontana (per un certo lasso di tempo) dal luogo di cui ha comunicato l'indirizzo alle autorità, omettendo di prendere i provvedimenti necessari affinché gli invii postali provenienti a tale recapito gli siano rimessi, o comunque d'informare le stesse autorità sul luogo dove può essere raggiunto, o ancora di designare un rappresentante abilitato ad agire in suo nome, egli non può prevalersi della sua assenza presso l'indirizzo noto all'autorità al momento del tentativo di notifica di un siffatto atto. In tal caso, la comunicazione è da considerare ugualmente come validamente notificata (DTF 119 V 94 consid. 4b/aa e riferimento).
Detto altrimenti, una decisione amministrativa o giudiziaria intimata mediante invio raccomandato vale come notificata quando entra nella sfera d'influenza del destinatario. Non è per contro necessario che quest'ultimo la prenda anche effettivamente in consegna oppure ne prenda altrimenti conoscenza (DTF 122 I 143 consid. 1). Ciò vale anche nel caso in cui il destinatario dovesse avere designato o avere autorizzato una terza persona a prendere in consegna i suoi invii postali. Anche in siffatta evenienza, la notifica al terzo autorizzato equivale a una notifica al destinatario medesimo (STF 2A.271/2001 del 3 luglio 2001).
La distinta Track & Trace della Posta presentata dalla Cassa malati conferma che l'invio raccomandato è stato impostato giovedì 16 ottobre 2014 e l'indomani il destinatario è stato avvisato del suo ritiro, invio che gli è stato poi consegnato allo sportello postale giovedì 23 ottobre 2014 (doc. 22).
Di conseguenza, il termine di 30 giorni per impugnare questa decisione (art. 52 cpv. 1 LPGA) è iniziato a decorrere dal giorno seguente la notifica (art. 38 cpv. 1 LPGA), ossia da venerdì 24 ottobre 2014, ed è giunto a scadenza sabato 22 novembre 2014, termine che, però, in virtù dell'art. 38 cpv. 3 LPGA è prorogato fino a lunedì 24 novembre 2014.
In questo lasso di tempo (dal 23 ottobre 2014 al 24 novembre 2014) l'assicurato non ha tuttavia manifestato alla Cassa malati la sua volontà di impugnare il provvedimento emanato il 16 ottobre 2014.
Il TCA osserva, peraltro, che l'assicurato potrebbe essere venuto a conoscenza del rifiuto del rimborso delle spese farmaceutiche già il 21 ottobre 2014, visto che quel giorno (doc. 13) la Cassa malati, rispondendo ad una sua e-mail del 18 ottobre 2014, l'ha informato che avrebbe preso a carico i costi inviatile (doc. 12) dei medicamenti che egli si era assunto nel primo semestre dell'anno soltanto conformemente alle condizioni previste dal modello __________. Contestualmente, la Cassa malati gli ha trasmesso la decisione formale del 16 ottobre 2014.
Dalla documentazione agli atti risulta, poi, che il 23 ottobre 2014 (doc. 14), alle ore 16.58 (doc. 15), l'assicurato ha interpellato il suo assicuratore tramite il sito web, chiedendo a quale istanza egli avrebbe dovuto rivolgersi per denunciare il fatto che, violando l'art. 25 LAMal, la sua Cassa malati si rifiutava di rimborsargli le spese mediche avute dall'inizio dell'anno.
D'avviso di questo Tribunale, questa presa di contatto dell'assicurato con la sua Cassa malati non è sufficiente per considerarla alla stessa stregua di un'opposizione alla decisione formale del 16 ottobre 2014, visto che essa formula un quesito di carattere generale (qual è l'istanza competente a cui rivolgersi per contestare il rifiuto di rimborsargli le spese mediche) verosimilmente in risposta alla precedente e-mail del 21 ottobre 2014 della Cassa malati di rifiuto di assumersi le spese mediche e farmaceutiche.
La domanda del 23 ottobre 2014 dell'assicurato non fa infatti alcun riferimento alla decisione formale in questione, sebbene poco prima, alle ore 15.41, egli avesse già ritirato la raccomandata contenente la presa di posizione formale di CO 1.
Di conseguenza, il contatto elettronico avuto dall'assicurato il 23 ottobre 2014, seppure effettuato nel termine di 30 giorni per inoltrare un'opposizione, non può essere considerato a tutti gli effetti come un'opposizione ai sensi dell'art. 10 cpv. 1 OPGA, visto che nemmeno contiene una conclusione e una motivazione e, per di più, essendo stato formulato per via telematica neppure reca la firma del suo mittente (art. 10 cpv. 4 OPGA).
Non reputando, a giusta ragione, tale questione alla stregua di un'opposizione, la Cassa malati non ha ritenuto di dovere assegnare all'interessato un termine adeguato per rimediare alla dimenticanza della firma (art. 10 cpv. 5 OPGA).
Va qui evidenziato che il 29 ottobre 2014 (doc. 15) la Cassa malati ha ben spiegato per via elettronica all'assicurato che, come indicato nella decisione formale del 16 ottobre 2014, ritirata il 23 precedente, egli aveva trenta giorni di tempo per formulare la sua opposizione.
Ciò nonostante, dalle tavole processuali non emerge che il ricorrente abbia inoltrato, entro il 24 novembre 2014, alla sua Cassa malati uno scritto con cui contestava la decisione di rifiutare l'assunzione delle spese dei medicamenti che egli si era personalmente assunto nel 2014 fino a quel momento.
Oltre questo termine legale, scaduto, come detto, infruttuoso, l'assicurato si è per la prima volta lamentato del rifiuto di assumere i costi dei farmaci che ha acquistato nel 2014 rivolgendosi sia il 22 dicembre 2014 (doc. A2) al medico fiduciario della Cassa malati, sia il 23 dicembre 2014 (doc. A3) al direttore generale di CO 1.
Benché formalmente non intitolati come tale, questi scritti vanno comunque considerati come un'opposizione ai sensi dell'art. 10 cpv. 1 OPGA, debitamente motivata e contenente le conclusioni volute dall'interessato.
Essi sono però tardivi e quindi non salvaguardano il diritto dell'assicurato di contestare l'agire della sua Cassa malati.
Il TCA rileva, altresì, che lo scritto del 22 dicembre 2014 prodotto agli atti dal ricorrente differisce da quello presentato dalla Cassa malati, ricevuto il 31 dicembre 2014. In effetti il primo documento, in calce alla firma dell'assicurato, reca un'aggiunta (post scriptum) datata 10 gennaio 2015, in cui quest'ultimo informava il medico fiduciario che gli inviava per conoscenza l'opposizione che ha formulato contro la decisione del 16 ottobre 2014.
Oltre alla lettera del 23 dicembre 2014, che la Cassa malati ha ricevuto il 9 gennaio 2015, il ricorrente ha prodotto un altro scritto datato 23 novembre 2014 (doc. A5) e sempre indirizzato al direttore generale, ma non pervenuto alla Cassa malati e quindi non presente nei suoi atti. Il contenuto di questa missiva è simile a quella che gli è stata poi inviata un mese dopo.
Al riguardo, in assenza di una prova (per esempio, il giustificativo dell'invio raccomandato) che detta lettera sia stata effettivamente spedita ad CO 1, non è però possibile ritenerla alla stregua di una valida opposizione alla decisione del 16 ottobre 2014, malgrado il termine per interporre opposizione scadesse il 24 novembre 2014 e quindi, in tal caso, detto scritto sarebbe stato tempestivo.
Infine, con uno scritto espressamente intitolato opposizione, non datato, ma spedito l'8 gennaio 2015 (cfr. data del timbro postale sulla busta) e giunto a destinazione il 13 seguente (doc. 19), l'assicurato si è nuovamente espresso contro il rifiuto della Cassa malati di farsi carico dei medicamenti che egli ha acquistato presso le farmacie presso cui da anni si serve.
Questa opposizione, seppure adempia formalmente alle condizioni poste dall'art. 10 OPGA, tuttavia va ritenuta intempestiva, siccome anch'essa inviata ampiamente dopo la scadenza del termine di 30 giorni fissato dalla LPGA,
L'opposizione dell'8 gennaio 2015 è dunque tardiva e come tale deve essere dichiarata irricevibile.
È pertanto a giusta ragione che la Cassa malati non è entrata nel merito della questione sollevata dall'assicurato con questo suo scritto, ma si è limitata a constatare il ritardo con cui l'interessato ha contestato la decisione formale del 16 ottobre 2014 e ha quindi concluso per l'irricevibilità, per tardività, dell'opposizione dell'assicurato dell'8 gennaio 2015 - ma anche, va qui aggiunto, delle precedenti missive del 22 e del 23 dicembre 2014.
L'assicurato ha quindi implicitamente chiesto di beneficiare di una restituzione dei termini (STC 36.2009.16 del 1° dicembre 2009; STCA 30.2009.19 del 5 agosto 2009; STCA del 9 marzo 2006, 36.2006.14).
Per l'art. 41 LPGA, se il richiedente o il suo rappresentante è stato impedito, senza sua colpa, di agire entro il termine stabilito, lo stesso è restituito, sempre che l'interessato lo domandi adducendone i motivi entro dieci giorni dalla cessazione dell'impedimento. Se la restituzione è concessa, il termine per compiere l'atto omesso decorre dalla notifica della decisione.
Per "impedimento non colpevole" si intende, non soltanto l'impossibilità oggettiva o la forza maggiore, ma anche l'impossibilità che risulta da circostanze personali o da un errore scusabile. Queste circostanze devono comunque essere valutate oggettivamente. In definitiva, al richiedente non deve potere essere rimproverata una negligenza (DTF 96 II 265 consid. 1a; STFA I 393/01 del 21 novembre 2001; Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo 2009, N. 4 ad art. 41, pag. 526; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, pag. 170 seg.; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo 1998, n. 151).
La giurisprudenza federale ammette che il decesso, una grave malattia contratta improvvisamente, in particolare una patologia seria insorta quando il termine sta per scadere, la degenza in ospedale possano costituire un impedimento non colposo. Non basta però che l'interessato medesimo sia stato impedito di agire entro il termine stabilito, lo stesso dovendo oltre a ciò essere pure stato impossibilitato ad incaricare un terzo di compiere gli atti di procedura necessari (RDAT II-1999 n. 8, pag. 32; DTF 119 II 86, consid. 2a, DTF 112 V 255, consid. 2a; cfr., pure, STFA K 34/03 del 2 luglio 2003).
Non costituiscono, per contro, motivi scusabili il sovraccarico di lavoro, l'ignoranza del diritto, rispettivamente l'insicurezza dovuta all'introduzione di una nuova norma legale (STFA C 366/99 del 18 gennaio 2000; DLA 2002 N. 15 pag. 113; DLA 2000 N. 6, consid. 2, pag. 31; DLA 1988 N. 17, consid. 4a, pag. 128; DTF 110 V 339, consid. 3; DTF 110 V 210, consid. 4).
In concreto, l'interessato ha indicato di avere ricevuto la decisione del 16 ottobre 2014 poco dopo essere stato dimesso dall'ospedale. Tuttavia, egli non ha comprovato di essere stato degente in un nosocomio né ha indicato durante quale periodo ciò sarebbe avvenuto.
Inoltre, né nella sua e-mail del 1° ottobre (doc. 9) né in quella del 18 ottobre 2014 (doc. 12), l'assicurato ha mai informato la Cassa malati di questo suo ricovero e men che meno ha comunicato al suo assicuratore di essere (stato) impedito ad agire.
Nella corrispondenza elettronica del 18 ottobre 2014, ossia dopo che la decisione formale era già stata spedita dall'assicuratore, ma non era ancora giunta nelle mani del suo destinatario, quest'ultimo si è limitato a chiedere alla sua Cassa malati di non inviargli delle lettere raccomandate. Orbene, questa richiesta è stata formulata non perché l'assicurato era degente in ospedale o perché allettato al suo domicilio, ma perché "essendo invalido alla marcia, NON sono in grado di andare a ricuperare in posta. Vogliate usare garbatamente la posta ordinaria, il FAX o l'e-mail. Le mie giunture, articolazioni, tendini, estesi vi ringraziano.".
Alla luce dei lamentati problemi di salute che l'avrebbero portato ad essere ricoverato in ospedale, il ricorrente avrebbe dovuto provvedere, semmai, alla delega a terzi della sua rappresentanza.
D'altronde, però, l'interessato ha dato prova di essere perfettamente in grado di reagire agli scritti di CO 1 in quel periodo. Come visto, infatti, proprio appena dopo avere ritirato la raccomandata contenente la decisione formale (ore 15.41) l'assicurato ha interpellato per via elettronica la sua Cassa malati (ore 16.58), quindi era in grado di fare valere i suoi diritti.
Ma malgrado più volte l'assicuratore malattia l'abbia avvisato sulla procedura da adottare per contestare il suo agire, l'assicurato si è formalmente attivato troppo tardi contro il suo assicuratore.
Stante quanto precede, non vi sono gli estremi per accordare all'opponente la restituzione dei termini per malattia.
Di conseguenza, l'opposizione del 22 dicembre 2014, e a maggior ragione quella dell'8 gennaio 2015, deve dunque essere ritenuta intempestiva e conseguentemente dichiarata irricevibile.
La decisione su opposizione del 29 gennaio 2015 deve pertanto essere confermata e quindi il ricorso respinto.
In effetti la stipulazione, il 13 novembre 2013 (doc. 1), del contratto assicurativo di base LAMal con infortunio, franchigia di Fr. 500.- e modello assicurativo __________, per un premio mensile di Fr. 292,10, dal 1° gennaio 2014 (doc. 2) obbligava l'assicurato, come recita la proposta assicurativa stessa, a:
" (…) m'impegno ad acquisire i medicamenti e/o qualsiasi altro preparato farmaceutico a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso una delle farmacie autorizzate da CO 1 (eccetto in caso di urgenza o di soggiorno all'estero).".
Le Condizioni speciali d'assicurazione Categoria B "__________" relative all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie modello __________ (doc. 23) allegate alla polizza assicurativa in essere dal 1° gennaio 2014, al capitolo 3 spiegano il funzionamento del modello __________ scelto dall'assicurato.
Per ciò che attiene la controversia in esame, l'art. 23.3 CSA dispone che eccetto in caso di urgenza accertata o di soggiorno all'estero, l'assicurato si impegna ad acquistare i farmaci e/o ogni altra preparazione farmaceutica a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso le farmacie che figurano nella lista delle farmacie autorizzate. Solo queste farmacie possono essere considerate come interlocutori di referenza. Esse coordinano tutte le questioni relative ai trattamenti farmaceutici prescritti all'assicurato. Questa lista è parte integrante delle condizioni d'assicurazione della categoria modello __________.
In caso di mancato rispetto di tale impegno, l'art. 23.5 CSA prevede che l'assicurato non potrà fare appello alle prestazioni di CO 1.
Inoltre, l'art. 23.6 CSA chiarisce che i principi particolari che regolano il funzionamento di questo modello, l'adesione e l'uscita degli assicurati derivano dall'art. 41 cpv. 2 e 4 LAMal e dall'art. 62 cpv. 1 e 3 LAMal, come pure dagli art. 99-101 OAMal. Per il resto, fanno stato i principi generali della LAMal e delle sue ordinanze di applicazione.
Su riserva delle disposizioni legali o regolamentari contrarie, le condizioni d'assicurazione citate sono applicabili ad ogni assicurato che ha confermato la sua volontà di adesione al modello __________, tramite la propria firma o quella del suo rappresentante autorizzato apposta sulla domanda d'adesione al modello __________ (art. 24 CSA).
Nell'evenienza concreta è innegabile che il ricorrente, apponendo la propria firma il 13 novembre 2013 sull'apposita proposta assicurativa, ha scelto di aderire dal 1° gennaio 2014 al modello assicurativo __________. Così facendo, egli si è pertanto impegnato ad ossequiare alle suesposte condizioni speciali che appositamente regolano questo particolare modello assicurativo.
In particolare, l'interessato era e doveva essere ben consapevole, anche perché, come riportato, espressamente indicato nella proposta assicurativa stessa poco sopra l'apposizione della firma, che l'acquisto di medicamenti doveva avvenire esclusivamente presso una delle farmacie autorizzate dall'assicuratore e che figurava nell'apposita lista allegata alle Condizioni speciali di assicurazione fornitegli unitamente alla polizza.
Un'eccezione all'applicazione di questo principio non è data in concreto, non essendovi stata una situazione di urgenza.
Un'urgenza, per definizione stessa, è data una tantum quando le circostanze concrete impongono all'assicurato di agire all'improvviso scegliendo la soluzione migliore che egli, in quel momento, reputa essere la migliore e la più immediata disponibile.
Nella fattispecie non si può certo parlare di un caso di urgenza, siccome il ricorrente si è rifornito più volte e sull'arco di diversi mesi presso altre farmacie per l'acquisto dei farmaci necessari a curare le sue patologie. Non si è dunque trattato di un episodio isolato.
D'altronde, egli stesso ha ammesso che, stanti le sue difficoltà di deambulazione, le sue due farmacie di fiducia sono più comode da raggiungere in automobile e a piedi. Come detto, però, una tale motivazione non può rientrare nel concetto di urgenza e, pertanto, egli non può avvalersi di tale eccezione all'impegno preso con la Cassa malati di acquistare medicamenti soltanto presso le farmacie autorizzate dal suo assicuratore malattia.
Contrariamente a quanto affermato dal ricorrente, dette CSA (art. 23.5) specificano chiaramente le conseguenze del mancato rispetto di questo obbligo: l'assicurato non può infatti reclamare dalla Cassa malati il rimborso delle prestazioni cui ha avuto accesso aggirando le limitazioni che si è impegnato a rispettare.
L'assicurato erra inoltre nuovamente quando sostiene che un tale modello assicurativo non sarebbe conforme alla LAMal, siccome penalizzante nei confronti degli assicurati.
In effetti, la Cassa malati resistente è (stata) legittimata ad istituirlo conformemente all'art. 41 cpv. 4 1a frase LAMal, secondo cui, d'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3).
La scelta di queste limitate coperture assicurative comporta che l'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni (art. 41 cpv. 4 2a frase LAMal).
Qualora un assicurato che ha optato per una scelta limitata di fornitori di prestazioni si rivolga comunque in caso di cura ambulatoriale, per motivi di ordine medico, ad un altro fornitore di prestazioni, allora la sua Cassa malati è chiamata a riconoscere la remunerazione secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni (art. 41 cpv. 2 LAMal su rinvio dell'art. 41 cpv. 4 3a frase LAMal).
Alla luce di queste norme, la Cassa malati resistente era dunque legittimata a proporre il modello assicurativo "limitato" che il ricorrente ha scelto per l'anno 2014.
Qualora l'assicurato avesse invece voluto, come poi in realtà ha comunque fatto, scegliere liberamente i fornitori di prestazioni a cui rivolgersi, egli non avrebbe dovuto quindi optare per un modello assicurativo più economico sì, ma limitativo nelle scelte. Per contro, il ricorrente avrebbe dovuto stipulare la copertura assicurativa ordinaria, che avrebbe portato l'assicuratore ad assumere i costi al massimo secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni (art. 41 cpv. 1 LAMal).
Il TCA osserva che, in concreto, la Cassa malati resistente ha per di più avvisato più volte l'assicurato che non poteva rifornirsi in farmacie diverse da quelle autorizzate dall'apposita lista.
Per venirgli incontro, CO 1 ha addirittura eccezionalmente proposto all'assicurato di cambiare assicurazione prima della scadenza contrattuale, offrendogli la possibilità di optare, durante l'anno, per l'assicurazione malattia ordinaria, ossia per la copertura assicurativa secondo cui, in caso di cura ambulatoriale, l'interessato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia.
È però evidente che se la copertura muta, cambiano anche le relative condizioni e il premio ad essa connesso.
Non v'è dunque alcun motivo per biasimare l'assicuratore che ha proposto all'insorgente di cambiare assicurazione garantendogli così la libera scelta del fornitore, ma che per potere ottenere il rimborso dei medicamenti acquistati nel corso del 2014 imponeva comunque il versamento retroattivo al 1° gennaio 2014 dei premi con l'ammontare più alto.
Inoltre, la mutazione del contratto doveva forzatamente avvenire dal 1° gennaio 2014, visto che il modello __________ scelto dal ricorrente era in vigore da quel dì.
Pertanto, è innegabile che, parallelamente alla modifica accordatagli dalla sua Cassa malati, l'insorgente doveva però assumersi il costo del nuovo premio da inizio 2014, altrimenti non avrebbe beneficiato della possibilità, che l'assicurato si è "autoconcessa", di acquistare i medicamenti presso delle farmacie non autorizzate dall'assicuratore e che quest'ultimo, così facendo, in un certo senso ha accettato di ratificare a posteriori.
In conclusione, non avendo il ricorrente accettato la proposta più volte offertagli dalla sua Cassa malati, senza il cambio assicurativo retroattivamente dal 1° gennaio 2014, che comporta, evidentemente, il pagamento dei relativi premi sin da quel giorno, la Cassa malati resistente non è tenuta a rimborsare all'assicurato i farmaci che egli ha comprato presso le sue farmacie di fiducia che, però, non rientrano nella lista delle farmacie autorizzate da CO 1.
In queste circostanze, il ricorso deve essere respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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