AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2015.5
Data decisione, Autorità: 01.04.2015, TCA
Titolo: Infortunio ai denti. Il trattamento proposto dal dentista curante (protesi totale superiore ancorata a 2 impianti) non è una misura efficace,appropriata ed economica. Va rimborsata invece la soluzione dei medici fiduciari (protesi totale semplice) che rispetta tutti e 3 i criteri dell'art. 32 LAMal
Raccomandata
Incarto n. 36.2015.5
TB
Lugano 1 aprile 2015
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 gennaio 2015 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 novembre 2015 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. Affiliato per l'anno 2013 presso CO 1 per l'assicurazione malattia di base secondo LAMal, il 9 giugno 2013 RI 1, 1940, è inciampato e, cadendo a terra, ha picchiato il viso contro dei sassi. All'impatto, i denti superiori si sono rotti, così pure il ponte circolare metallo-ceramico del mascellare superiore (docc. 2 e 3). Il 26 giugno 2013 (doc. A) l'assicurato ha notificato l'infortunio alla sua Cassa malati.
1.2. Il questionario sulle lesioni dentarie (doc. B) e il preventivo di Fr. 9'720,35 (doc. C) allestiti il 1° luglio 2013 dal medico dentista curante sono stati trasmessi alla Cassa malati dell'assicurato per il rimborso. Sentito il medico dentista fiduciario (doc. D), il 14 agosto 2013 (doc. E) la Cassa malati ha informato il dr. med. dent. __________ che si sarebbe assunta soltanto le spese relative alla confezione della protesi totale superiore, siccome efficace, appropriata ed economica, mentre non riconosceva i costi per ulteriori cure, che rimanevano a carico del paziente.
Lo scambio di corrispondenza fra il medico dentista curante e la Cassa malati (docc. 11-17) ha portato quest'ultima a inviare all'assicurato lo scritto del 29 ottobre 2013 (doc. F), con cui è stato confermato in sostanza che la posa di due impianti quali pilastri su cui ancorare la protesi totale era un trattamento efficace e appropriato, ma non economico, perciò veniva riconosciuto soltanto l'importo fatturato di Fr. 2'973.-.
L'invio ad inizio 2014 (docc. G e J) da parte dell'avv. RA 1, patrocinatore dell'assicurato, di ulteriori scritti e di documentazione specialistica ha portato la Cassa malati a ribadire l'11 aprile 2014 (doc. 24)/2 maggio 2014 (doc. H) il rifiuto di assumersi i costi dei due impianti.
1.3. Interpellati nuovamente il dr. med. dent. __________ (doc. M) e per la prima volta il Prof. Dr. med. Dr. med. dent. __________ (doc. N), con decisione su opposizione del 21 novembre 2014 (doc. II) CO 1 ha confermato la decisione formale del 10 giugno 2014 (doc. 33). La Cassa ha quindi riconosciuto di farsi carico unicamente dei costi inerenti la confezione di una protesi totale superiore, mentre ha rifiutato di assumersi i costi della posa di due impianti sui denti 13 e 23 quale ancoraggio della protesi mobile. A dire degli specialisti, il trattamento con protesi totale superiore senza impianti costituisce un trattamento appropriato ed economico, mentre i vantaggi legati all'inserimento di impianti non sono tali da giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara. A suffragio di questa soluzione la Cassa malati cita la sentenza K 65/02 del 21 gennaio 2003.
Inoltre, è vero che la soluzione con impianti presenta una stabilità maggiore rispetto a quella di una protesi totale semplice. Dal punto di vista medico, il trattamento con protesi totale, per quanto riguarda l'appropriatezza, è paragonabile a una soluzione con impianti, ma una protesi totale semplice è più economica.
Pertanto, la Cassa malati ha concluso che una protesi totale superiore con impianti non adempie i presupposti dell'art. 32 LAMal non essendo un trattamento economico. Per contro, la confezione di una protesi totale semplice adempie allo scopo di ripristinare la funzione masticatoria ed è efficace, appropriata ed economica.
1.4. Il 16 gennaio 2015 (doc. I) RI 1, sempre patrocinato dall'avv. RA 1, si è rivolto al Tribunale chiedendo il riconoscimento dei costi di una protesi totale del mascellare superiore ancorata a un minimo di due impianti. In via subordinata, il ricorrente ha chiesto di rinviare gli atti alla Cassa malati affinché essa proceda a nuovi accertamenti e renda una nuova decisione che riconosca i costi del predetto trattamento.
Secondo l'insorgente, il trattamento proposto dal dr. med. dent. __________ soddisfa tutti i requisiti dell'art. 32 LAMal, perciò la sua Cassa malati si deve assumere i relativi costi. I diversi pareri chiesti al dr. med. dent. __________ corroborano la soluzione proposta dal medico dentista curante, dato che l'inserimento di una protesi totale superiore permette sì di masticare, ma il comfort è notevolmente ridotto e si riscontrano una serie di problemi documentati dalla letteratura medica, disturbi che la posa di due impianti verrebbe ad eliminare, rendendo così (più) appropriato il trattamento, benché più caro di quello riconosciuto dai due colleghi interpellati dalla Cassa malati. Tuttavia, la giurisprudenza ammette che se la cura più cara comporta una riduzione degli effetti collaterali e una prognosi maggiormente favorevole rispetto ad un'altra terapia più economica, è possibile accollare alla Cassa malati il costo della soluzione più cara. La posa di una protesi totale con un minimo di due impianti sarebbe dunque giustificata. In tale evenienza, la sentenza K 65/02 citata dall'amministrazione, siccome presenta sostanziali differenze cliniche con il caso concreto, non può essere d'aiuto alla Cassa malati per suffragare il suo rifiuto di rimborsare gli impianti.
L'assicurato ha inoltre contestato l'affermazione del dr. med. __________ secondo cui egli avrebbe perso il proprio ponte entro breve termine, visto che dalla radiografia del 2010 è durato ancora tre anni, ovvero fino alla caduta.
Basandosi sui pareri allestiti dal dr. med. dent. __________, il ricorrente ha contestato le conclusioni tratte dai medici dentisti di fiducia della Cassa malati, i quali, peraltro, nemmeno l'hanno visitato, contrariamente al perito dentista.
Arbitraria sarebbe quindi la decisione della Cassa malati di rifiutare la copertura dei costi relativi agli impianti di supporto alla protesi totale superiore.
1.5. Con risposta del 10 febbraio 2014 (doc. V), che riprende sostanzialmente il contenuto della decisione impugnata, la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso.
L'amministrazione ha pure osservato come la letteratura prodotta dal ricorrente si riferisca in realtà al mascellare inferiore, sul quale la tenuta di una protesi totale è molto più problematica rispetto al mascellare superiore, che di solito non crea problemi.
Non va poi dimenticato che i rischi e il tasso di complicanze tecniche e biologiche di un intervento chirurgico di inserzione di impianti (protesi totali ancorate su impianti) sono molto più elevati rispetto alla (sola) applicazione di una protesi totale e per questo richiedono una maggiore manutenzione rispetto ad altri tipi di protesi. Di conseguenza, se è vero, da una parte, che una protesi totale semplice, rispetto a una protesi con impianti, è meno stabile, d'altra parte i vantaggi legati all'inserimento di impianti non sono tali da giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara, mentre il trattamento di cui essa è disposta ad assumere i costi ristabilisce la funzione masticatoria del ricorrente in modo adeguato e ragionevole. Inoltre, sebbene l'apposizione di una protesi totale superiore semplice, dal profilo medico, sia appropriata in maniera equivalente ad una soluzione con impianti, occorre prediligere la soluzione più economica, che rispetta tutti e tre i criteri dell'art. 32 LAMal.
Pertanto, il riferimento giurisprudenziale alla STFA K 65/02 torna applicabile; diverso il discorso per la STF 9C_242/2010, visto che in concreto il nesso di causalità non è stato messo in dubbio.
L'insorgente non ha prodotto nuovi mezzi di prova (doc. VIII).
considerato in diritto
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2, la LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).
In concreto trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato al ricorrente il 9 giugno 2013, su cui egli ha fondato il riconoscimento del costo del trattamento previsto dal dr. med. dent. __________, non risulta essere a carico di un altro assicuratore infortuni (doc. 1).
2.2. Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
Nel caso di specie la Cassa malati resistente rifiuta di assumersi i costi della posa di una protesi totale superiore ancorata su due impianti, poiché ritenuta più cara di una protesi totale superiore semplice, che costituisce un trattamento appropriato equivalente ad una soluzione con impianti. Secondo l'assicuratore, per la cura proposta dal dr. med. dent. __________ i criteri di appropriatezza ed efficacia risultano essere adempiuti, ma non quello di economicità, che non può essere compensato dai vantaggi legati all'inserimento di impianti, giacché essi non sono tali da giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara.
Per contro, a suo dire l'applicazione di una protesi totale superiore semplice rappresenta un trattamento appropriato ed economico per il ripristino della funzione masticatoria.
Occorre ora verificare se il trattamento previsto dal dentista curante di posare una protesi totale ancorata ad almeno due pilastri sia efficace, appropriato ed economico ai sensi dell'art. 32 LAMal e quindi debba essere preferito alla soluzione proposta dalla Cassa malati, che contempla di ristabilire la funzione masticatoria con la sola applicazione di una protesi totale semplice, ritenuta meno stabile, ma meno problematica.
2.3. Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, secondo le condizioni di cui agli artt. 32-34.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA del 14 ottobre 2002, K 39/01, consid. 1.3).
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la sentenza K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA del 21 marzo 2001, K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung in SBVR, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
2.4. Una misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente d'ottenere il risultato diagnostico o terapeutico ricercato (sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n° KV 132 pag. 279).
L'adeguatezza della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame consiste nel valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione, la somma degli effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli effetti positivi delle misure alternative o in rapporto alla soluzione consistente a rinunciare a qualsiasi misura; è appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138 consid. 5; sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a; sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).
Il criterio dell'economicità interviene quando nel caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o terapeutiche appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione degli interessi tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure permette di raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra, l'assicurato non ha il diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa (DTF 124 V 196 consid. 4; sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità non concerne unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la questione di sapere se una misura deve essere effettuata in ambito ambulatoriale o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b; sentenza 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).
2.5. Nel formulario di constatazione sulle lesioni dentarie secondo la LAMal, compilato il 1° luglio 2013 dal dr. med. dent. __________ al quale l'assicurato si è rivolto il 10 giugno 2013 per ricevere le cure necessarie a seguito della caduta, figura che l'infortunio del 9 giugno 2013 ha causato la frattura delle radici dei denti 11, 12, 13, 15 e 21, 23 e la perdita del ponte circolare metallo-ceramico del mascellare superiore. Quanto allo stato dei denti prima dell'infortunio, il curante ha segnalato che v'erano dei denti difettosi (11, 13, 14, 15 e 21, 23, 27) e che l'assicurato portava sia un ponte circolare mascellare superiore sia una protesi parziale inferiore.
Quali misure immediate, dal profilo diagnostico il medico dentista curante ha scattato delle fotografie e delle radiografie, mentre quali misure terapeutiche egli ha estratto i denti del mascellare superiore e ha confezionato una protesi totale immediata.
Per il trattamento definitivo, lo specialista aveva previsto una protesi totale superiore supportata da impianti sui denti 13 e 23.
I costi, compresi quelli di laboratorio, sono stati preventivati in Fr. 9'720,35 (doc. 3a).
Le radiografie del 10 giugno 2013 (doc. 3b) sono state analizzate dal dr. med. dent. __________ in qualità di medico fiduciario della Cassa malati e il 13 agosto 2013 (doc. 7) egli ha concesso la garanzia per la presa a carico dei costi per una protesi totale superiore ("Somit kann Kostengutsprache für eine Totalprothese gewährt werden."), non senza osservare che dalle radiografie del 2010 risultavano corone insufficienti e fessure marginali rispettivamente della carie secondaria sui pilastri di ancoraggio del ponte del mascellare superiore, che quindi sarebbe andato perso a breve termine. La caduta ha accelerato questa perdita, ma una cura efficace, appropriata ed economica consisteva soltanto nella protesi totale superiore, mentre ulteriori cure, come gli impianti, dovevano essere prese a carico dal paziente stesso ("(…) eine wzw-Versorgung beinhaltet jedoch nur eine OK-Totalprothese, weiterführende Behandlungen (z.B. Implantate) müssten vom Patienten privat übernommen werden.").
A seguito del rifiuto della Cassa malati di assumersi tutti i costi preventivati dal dr. med. dent. __________, quest'ultimo il 13 settembre 2013 (doc. 11) le ha inviato un'e-mail, avente il seguente tenore:
" (…) È un dato di fatto che lo stato dei denti pilastro del ponte circolare che portava il paziente prima dell'incidente erano già in parte cariati e avevano una prognosi negativa. È altresì vero però che da diversi anni si era riuscito a mantenere stabile una situazione molto precaria. Siccome il signor RI 1 fatica ad abituarsi a qualsiasi corpo estraneo in bocca si era deciso di andare avanti con il vecchio ponte il più a lungo possibile, difficile dire quando sarebbe andato perso senza l'influsso di una forza esterna (un infortunio).
A seguito dell'estrazione dei denti abbiamo dovuto eseguire una protesi immediata che copre il palato interamente, ma nonostante numerosi adattamenti il paziente si lamenta tutt'oggi di grandi difficoltà non solo ad alimentarsi ma anche semplicemente a portare la protesi per tutto il giorno. La riduzione in qualità di vita da un ponte circolare (seppur vetusto) a una protesi totale è molto grande e per il signor RI 1 molto difficile da accettare.
La posa di 2 impianti nella mascella superiore ci permetterebbe di ridurre notevolmente le dimensioni della protesi e garantirebbe una migliore tenuta, si creerebbe quindi una situazione che nonostante non sarà più come in origine sarebbe di più facile adattamento da parte del paziente. (…)".
Il 17 febbraio 2014 (doc. J) il dr. med. dent. __________, su invito del patrocinatore dell'assicurato, ha reso un parere sulla cura proposta dall'odontoiatra curante, rispondendo positivamente alla questione a sapere se essa sia efficace, appropriata ed economica.
A proposito dell'economicità, lo specialista ha affermato:
" Il trattamento preventivato prevede la confezione di una protesi totale superiore amovibile ancorata su un minimo di due impianti.
Questa soluzione comporta, sul totale della terapia, una maggior spesa di ca. fr. 4000.- rispetto alla semplice confezione di una protesi totale superiore.
Vedi allegati 1.e 2.".
In merito all'appropriatezza della terapia, si è così espresso:
" Il paziente, prima di subire l'infortunio, portava all'arcata superiore un ponte fisso ancorato ai denti propri. Questa soluzione gli permetteva una funzione masticatoria paragonabile a quella di una dentatura propria completa.
L'inserimento di una protesi totale superiore permette si al paziente di masticare, il confort è però notevolmente ridotto. Quali problemi si riscontrano spesso: stabilità insufficiente, dolori, problemi di masticazione, perdita del gusto e conati di vomito. A tal proposito allego una copia (all.3) di un paragrafo del volume 4 "ITI Treatment Guide" pubblicato dal Team Internazionale di Impiantologia (ITI).
Da studi effettuati, si riscontra una percentuale di insoddisfazione del 10-30%.
Per ovviare a parte di questi problemi si ancorano le protesi a delle viti implantari inserite nel mascellare.
La terapia proposta dal Dr. __________ prevede questo genere di soluzione.
L'Ass. CO 1 asserisce che la confezione della semplice protesi senza ancoraggio sugli impianti ristabilisce la situazione orale paragonabile a quella preesistente all'infortunio.
Questo non è assolutamente vero; la misura terapeutica proposta dall'Ass. CO 1 comporta un netto peggioramento della situazione orale rispetto alla situazione antecedente all'infortunio.
Inoltre l'utilità terapeutica dell'inserimento degli impianti prevale nettamente sui rischi che sono connessi all'atto chirurgico.
Chiaramente, qualsiasi intervento chirurgico non è privo di rischi, sia durante la sua esecuzione, sia postoperatori.
Questi rischi sono paragonabili a quelli che si affrontano durante e dopo un'estrazione dentaria.
A tal proposito allego un estratto del volume "La classificazione SAC in implantologia orale" pubblicato dall'International Team for Implantology. (all.4). A pag 8 § 2.3.3 si parla di complicanze,e si indicano quali sono i presupposti e le misure da adottare per ridurre al minimo i rischi.".
Quanto all'efficacia della terapia che prevede l'inserzione di impianti quale ancoraggio di un protesi, essa "è comprovata da numerosi studi, come risulta dall'allegato 3, pag 15.".
Il perito di parte ha quindi concluso che
" L'importanza dell'efficacia e dell'appropriatezza della misura terapeutica prevale in modo chiaro sull'importanza dell'economicità del trattamento previsto. (…)".
Questo perito si è pronunciato inoltre il 12 maggio 2014 (doc. K) sull'applicabilità al caso di specie della giurisprudenza sviluppata dall'allora Tribunale federale delle assicurazioni nella sentenza K 65/02 del 21 gennaio 2003, negandola, visto che si tratta di situazioni cliniche e di trattamenti sostanzialmente diversi. Il paziente presentava infatti un'arcata dentaria solo parzialmente edentula e si trattava di stabilire se era preferibile la confezione di una protesi parziale scheletrata alla sostituzione dei denti mancanti mediante corone fissate su impianti. Il TFA ha concluso che la confezione di una protesi parziale era da preferire alla soluzione degli impianti, siccome la protesi parziale è ugualmente efficace ed adeguata, ma soprattutto nettamente più economica rispetto alla confezione di corone su impianti.
Al riguardo, il dr. med. dent. __________ ha osservato che "La funzione degli impianti è quella di sostenere la protesi, che altrimenti sarebbe poco stabile durante la masticazione. La protesi comunque è rimuovibile, sia per consentirne la pulizia giornaliera che per la pulizia e il mantenimento degli impianti. La soluzione è perciò oltre che efficace anche adeguata.". Inoltre, "la sostanziale differenza tra una protesi totale tradizionale e una protesi parziale sta nella costruzione stessa dei due manufatti: la protesi totale non è ancorata a nessun elemento ritentivo, aderisce semplicemente al palato, mentre la protesi parziale, seppur rimuovibile, è ancorata ai denti restanti. La stabilità di una protesi parziale è perciò maggiore rispetto a quella di una protesi totale.".
Per potere emanare la decisione su opposizione, la Cassa malati ha interpellato due suoi medici dentisti di fiducia, sottoponendo al primo il 27 agosto 2014 (doc. 37) e al secondo il 10 novembre 2014 (doc. 39) le medesime considerazioni, su cui esprimersi:
" (…)
Damit wir unserer Begründungspflicht nachkommen können, bitte ich Sie, zum vorliegenden Fall begründet Stellung zu nehmen und zu erläutern, weshalb die Kaufähigkeit im vorliegenden Fall auch mit einer OK-Totalprothese ohne Implantatverankerung auf zweckmässige Weise wiederhergestellt werden kann. Erläutern Sie bitte insbesondere auch Ihren Standpunkt zu den folgenden Aussagen von Rechtsanwalt RA 1 in der Einsprache vom 13. August 2014 sowie von Dr. med. dent. __________ in den oben genannten Berichten:
Eine OK-Totalprothese ermöglicht zwar die Kaufunktion, der Komfort ist jedoch beträchtlich reduziert. Folgende Probleme werden häufig festgestellt: unzureichende Stabilität, Schmerzen, Problem der Kaufunktion, Geschmacksverlust und Brechreiz. Die Unzufriedenheitsrate beträgt 10%-30% (vgl. Beilage 3 zum Schreiben vom 17. Februar 2014). Zudem überwiegt der therapeutische Nutzen von Implantate deutlich gegenüber den Risiken des damit verbundenen chirurgischen Eingriffs (vgl. Beilage 4 zum Schreiben vom 17. Februar 2014). Eine OK-Totalprothese ohne Implantate ist somit nicht zweckmässig.
Die Versorgung vor dem Unfall (auf den eigenen Zähnen fixierte, festsitzende Brücke) erlaubte Herrn RI 1 eine Kaufunktion, welche mit derjenigen eines eigenen vollständigen Gebisses vergleichbar ist. Eine Totalprothese ohne Implantatverankerung würde eine deutliche Verschlechterung des Vorzustandes bedeuten und die Kaufunktion nicht auf zumutbare Weise wiederherstellen.
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung rechtfertigt sich die Übernahme der Kosten einer teureren Applikation, wenn sie gegenüber andern Anwendungen Vorteile in diagnostischer und/oder therapeutischer Hinsicht aufweist, u.a. geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend allfälliger Nebenwirkungen und Spätfolgen. Dies ist nach Rechtsanwalt RA 1 vorliegend der Fall, insbesondere was die Nebenwirkungen betrifft.
Der Sachverhalt im Bundesgerichtsentscheid K 65/02 ist mit dem vorliegenden Fall nicht vergleichbar, da es im zitierten Entscheid um eine Teilprothese geht. Eine solche ist stabiler als eine Totalprothese, da sie an den verbleibenden Zähnen befestigt wird (vgl. Schreiben vom 12. Mai 2014 und Entscheid K 65/02.
Die Einsprache samt den Berichten von Dr. med. dent. __________ sowie die sich bei uns befindlichen medizinischen Akten lege ich Ihnen bei.".
Il 22 ottobre 2014 (doc. 38) il dr. med. dent. __________ ha confermato la garanzia per la sola protesi totale superiore e si è così pronunciato:
" Auch nach erneuter Durchsicht der Akten und der Studien bleibt es beim gefällten Entscheid.
Grundsätzlich ist es so, dass eine Totalprothese eine gängige Therapie ist, welche vor der Zeit, in welcher Implantate routinemässig gesetzt wurden, gang und gäbe war.
Aber auch in der heutigen Zeit wird, auch bei voraussichtlichem Implantatbedarf, zuerst immer eine Totalprothese hergestellt, deren Halt beurteilt, und erst dann entschieden, ob Implantate notwendig sind oder nicht.
Somit lässt sich zu den fraglichen Punkten folgende Stellungnahme verfassen:
Eine OK-Prothese ermöglicht die Kaufunktion, prozentuale Angaben über die Unzufriedenheitsrate sind jedoch reine Spekulation und können erst nach einer Adaptationsphase verlässlich bestimmt werden. Somit kann eine Totalprothese ohne Implantate durchaus zweckmässig sein. Die von Dr. __________ erwähnte Unzufriedenheitsrate bezieht sich hauptsächlich auf die Unterkieferprothese (ITI Treatment Guide, Band 4, Seite 14, Absatz 1)
Wären die vorhandenen Pfeiler bei Herr RI 1 nicht schon so massiv geschädigt gewesen, wäre eine neue Brücke möglich gewesen. Aufgrund des schlechten Vorzustandes jedoch konnten die Zähne nicht mehr gerettet werden, was auch ohne Unfall infolge multipler Sekundärkaries der Fall gewesen wäre. Somit kann davon ausgegangen werden, dass Herr RI 1 auch ohne den Unfall Richtung Totalprothese gegangen wäre.
Eine Totalprothese entspricht den WZW-Kriterien, eine jedoch im vornherein geplante implantatgetragene Prothese jedoch nicht. Risiko und Komplikationsrate sind bei chirurgischen Eingriffen bei Implantation deutlich höher als bei einer Totalprothese.
Im Unterkiefer ist eine Totalprothese deutlich problematischer bezüglich Halt, im Oberkiefer ist der Halt einer Totalprothese meistens unproblematisch.".
Il Prof. dr. med. dr. med. dent. __________ si è espresso il 10 novembre 2014 (doc. 39) sui quesiti della Cassa malati:
" Zur konkreten Fragen nehmen wir wie folgt Stellung:
Der zitierte Anteil von unzufriedenen Prothesenträgern bezieht sich auf die Versorgung mit Unterkiefertotalprothesen. Bei Herr RI 1 steht die Versorgung mittels Oberkiefertotalprothese zur Diskussion. Die Beschwerden der unzufriedenen Prothesenträger im zitierten Fachtext beziehen sich im Wesentlichen auf den späteren möglichen Retentions- und Stabilitätsverlust der Unterkieferprothese infolge der biologischen Knochenresorption des Prothesenlagers. Demgegenüber steht bei den Implantat stabilisierten Totalprothesen die höheren technischen und biologischen Komplikationsraten, so dass diese Lösung mit grösserem Erhaltungsaufwand verbunden sind, als andere Arten von Zahnersatz. Diese Faktoren rechtfertigen einen normative Einstufung als anspruchsvolle prothetische Versorgung (siehe Seite 106 SAC Klassifikation in der Zahnärztlichen Implantologie, Titel 5.8 Zahnloser Oberkiefer (herausnehmbare Prothetik). Letzteres kollidiert mit den Kriterien einer wirtschaftlichen Versorgung die durch die soziale Krankenversicherung zu übernehmen ist.
In diesem Sinne halten wir eine Totalprothese im Oberkiefer als eine zweckmässige und wirtschaftliche Versorgung zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit im konkreten Fall.
Zieht man bei dieser Ausgangslage die 60-Punkte-Regel (welche nach langjähriger Rechtsprechung akzeptiert ist) der SUVA bei, so ergibt sich bei der Auswertung der Ausgangs-lage bei Herr RI 1 ein Punktemaximum von weit über 60 Punkten. Dieser Sachverhalt schliesst die Versorgung mittels einer Brückenkonstruktion oder einer gleichwertigen Versorgung aus.
Auch aus diesen Gesichtspunkten ist die wzw Versorgung zur Wiederherstellung des Vorzustandes durch eine Totalprothese im Oberkiefer gegeben.
Hier verweisen wir auf Punkt 1 unserer Ausführungen. Die vom Behandler gewünschte Behandlung erfüllt die hier zitierten Vorteile einer teureren Applikation gemäss Rechtsprechung nicht. Die gewünschte Lösung ist mit höheren technischen und biologischen Komplikationsquoten und mit grösserem Erhaltungsaufwand verbunden.
Ob ein entsprechendes Urteil mit Totalprothese vorhanden ist entzieht sich unserer Kenntnis und ist durch den RD zu eruieren.
Aus unserer Sicht geht es in diesem Urteil insbesondere um die Wirtschaftlichkeit aber auch Zweckmässigkeit einer Teilprothese gegenüber einer Implantatkronenversorgung. Bei Herr RI 1 haben wir den Fall einer einfachen Totalprothese gegenüber einer implantatgetragenen Totalprothese. Aus unserer medizinischen Sicht sind die beiden Fälle was Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit betrifft durchaus vergleichbar. Die Stabilität bei Einzelimplantat und Krone ist besser als bei einer Teilprothese. Die Kosten der Teilprothese aber durchaus wirtschaftlicher. Weshalb das Gericht die Versorgung mittels Teilprothese als wzw Wiederherstellung der Kaufähigkeit bejahte.
Auch beim konkreten Fall von Herr RI 1 ist die implantat-getragene Lösung in Sachen Stabilität besser als die einfache Totalprothese. Aus medizinischer Sicht ist die Versorgung mittels einfacher Totalprothese was die Zweckmässigkeit betrifft vergleichbar mit der einer implantatgetragenen Lösung. Die einfache Totalprothese ist jedoch wirtschaftlicher. Somit handelt es sich hier ebenfalls um die wzw Wiederherstellung der Kaufähigkeit. Es ist daher aus unserer Sicht nicht nachvollziehbar, wieso ein Gericht hier anders gewichten sollte.".
Prima di formulare il ricorso, il perito dell'assicurato si è espresso nuovamente il 22 dicembre 2014 (doc. L) con alcune considerazioni in merito alle suesposte valutazioni dei medici dentisti fiduciari della Cassa malati:
" (…)
Sfido qualsiasi dentista a sostenere che tutti i pazienti da lui trattati mediante una protesi totale superiore o inferiore siano completamente soddisfatti e non desiderino una soluzione meno ingombrante e più stabile.
Accetto la precisazione addotta dai periti secondo la quale i maggiori problemi di stabilità si riscontrano nel mascellare inferiore, ciò non toglie che anche al mascellare superiore ci siano casi problematici, come ammesso dal Dr __________ al § 4 (… ist der Halt einer Totalprothese meistens unproblematisch).
Questo è contraddetto dal fatto che dopo 3 anni, cioè al momento dell'infortunio, i denti e il ponte erano ancora in bocca.
In merito a questa considerazione le allego l'articolo apparso sul Bollettino della SSO che tratta di una sentenza del TF (9C_242/2010). Qui si precisa che l'assicurazione può rifiutare il pagamento solo se a causa dello stato preesistente e se durante la normale masticazione e allo stesso tempo si sarebbe prodotto una lesione equivalente.
Si asserisce inoltre che, anche nel caso di assenza di infortunio, non sarebbe più stato possibile rifare il ponte in quanto i denti pilastro erano compromessi.
Qui ribatto che, senza infortunio, si sarebbero potute mantenere due o più radici per ancorare una protesi totale mediante cappe radicolari e bottoni a pressione.
Purtroppo il mantenimento delle radici non è stato più possibile a causa delle loro fratture, come indicato sul formulario dell'1.7.2013.
Per sostituire le radici mancanti il Dr. __________ ha preventivato l'inserzione dei due impianti contestati dalla CO 1.
Su questo punto penso si potrebbe ancora ribattere e cioè che, in assenza d'infortunio, si sarebbe potuto confezionare un manufatto equivalente sotto tutti i punti di vista a quello preventivato. La funzione, il comfort masticatorio, la prognosi, le eventuali complicanze biologiche e tecniche e l'impegno nella manutenzione sono praticamente identiche per entrambe le soluzioni.
Questa analogia non è applicabile in quanto una protesi amovibile ancorata a impianti non è equivalente a un ponte fisso su impianti.
Il Sig. RI 1 ha già trascorso abbondantemente questo stadio: infatti dal 19.6.2013 porta la protesi totale provvisoria, già ribasata il 19.11.2013. Dopo 1 anno e 6 mesi il tempo di adattamento è trascorso abbondantemente, ma il paziente lamenta purtroppo ancora i grossi problemi già elencati ai periti della CO 1. Questi problemi non verrebbero eliminati mediante la sola confezione della protesi totale definitiva.
A questo proposito segnalo che, con il trascorrere del tempo, la struttura ossea a disposizione per posare gli impianti si riduce notevolmente, sarà necessario effettuare un aumento osseo, il che renderà il trattamento chirurgico più complicato e quindi più caro.
Secondo questo principio, per analogia, per tutti gli infortuni a causa dei quali vanno persi dei denti, invece di confezionare una corona o un ponte, si può optare per la confezione di una protesi parziale: la funzione masticatoria verrebbe ripristinata a costi minimi.
Infine penso che si potrebbe discutere all'infinito se la soluzione minimalista accettata dall'assicurazione sia adeguata o meno, sicuramente per il paziente non compromette nessuna funzione vitale, ne riduce però notevolmente la sua qualità di vita.".
Prima di formulare la risposta di causa la Cassa malati ha nuovamente interpellato il Prof. Dr. med. Dr. med. dent. __________, chiedendogli di prendere posizione sull'esposto parere del 22 dicembre 2014 del dr. med. dent. __________ (doc. 45).
Determinante era la domanda a sapere se nel caso concreto una protesi totale senza ancoraggio agli impianti nel mascellare superiore era adeguata per ripristinare la funzione masticatoria in modo appropriato ed economico. Al riguardo, la Cassa malati ha citato un estratto della sentenza DTF 127 V 138 consid. 5 sulla possibilità di rimborsare i costi di un trattamento più caro se esso presenta vantaggi dal profilo diagnostico e/o terapeutico.
Il 28 gennaio 2015 (doc. 46) lo specialista ha così risposto:
" Eine Oberkiefertotalprothese ist die wirksamste, zweckmässige und wirtschaftlichste Möglichkeit eine gut funktionierende Kaufähigkeit wieder herzustellen. Es werden keine offensichtlichen medizinischen Gründe explizit dargelegt, weshalb dies bei Herrn RI 1 nicht möglich sein sollte. Evtl. möglich auftretende Probleme birgt jede Versorgung, dies ist jedoch kein Grund, weshalb eine wirtschaftliche Versorgung nicht möglich sein sollte. Der Wunsch nach einer festsitzenden Versorgung ist grundsätzlich nachvollziehbar, diese Mehrkosten sind aber durch den Patienten selber zu tragen und gehen nicht zu Lasten der Sozialen Krankenversicherung.".
In concreto occorre dunque determinare, conformemente ai principi legali stabiliti dall'art. 32 LAMal, quale fra le due cure proposte dai medici dentisti intervenuti sia efficace, appropriata ed economica per l'assicurato e quindi se la Cassa malati sia tenuta al rimborso del costo di una protesi totale ancorata sui pilastri 13 e 23, preventivato in Fr. 9'720,35.
2.6. Il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352).
Per la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la sua denominazione quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì semplicemente il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni tra medici curanti e periti interpellati dal giudice o dall'amministrazione, ha precisato quanto segue:
" On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert." (…).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.7. Come esposto, le opinioni degli odontoiatri intervenuti a valutare la situazione orale del ricorrente sono discordanti.
Per decidere sulla questione della rimborsabilità, ed in quale misura, di uno o dell'altro intervento proposto dagli specialisti, è opportuno ricordare innanzitutto il principio legale in materia, ossia che sono rimborsate (solo) le spese per trattamenti dentari efficaci, economici ed adeguati (art. 32 cpv. 1 LAMal).
La sentenza 9C_576/2013 del 15 aprile 2014, emanata in ambito di prestazioni complementari all'AVS/AI, prevede la possibilità di rifarsi alle Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera (VKZS-Empfehlungen) per interpretare le nozioni di una cura dentaria semplice, economica ed adeguata (STCA 33.2014.31 del 16 gennaio 2015 consid. 10).
In quell'occasione, l'Alta Corte ha respinto la censura ricorsuale secondo cui dette Raccomandazioni, espressamente indicate all'art. 8 dell'Ordinanza cantonale sul rimborso delle spese di malattia e di invalidità nelle prestazioni complementari emessa dal Consiglio di Stato del Cantone di Basilea Città [KBV; SG 832.720], non sarebbero incluse nella delega dell'art. 14 cpv. 2 LPC, laddove esse limitano il rimborso dei costi all'esigenza dell'economicità e dell'appropriatezza delle prestazioni. Contrariamente all'opinione del ricorrente l'obbligo prestativo non viene quindi limitato ulteriormente, ma le Raccomandazioni dell'associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera (AMDCS) servono piuttosto nel senso di linea guida per interpretare e concretizzare i concetti giuridici indefiniti di "semplice", "economico" e "appropriato" per i trattamenti dentari nell'ambito delle prestazioni complementari, dell'aiuto sociale e dell'asilo. In questo senso, anche l'UFAS ha elaborato, unitamente alla Società Svizzera di Odontostomatologia, specifiche direttive (cfr. N. 5308 e Allegato IV delle DPC in essere fino al 31 dicembre 2007).
Pertanto, il rinvio dell'art. 8 cpv. 2 KBV alle Raccomandazioni dell'AMDCS non è criticabile (Carigiet/Koch, Ergänzungs-leistungen zur AHV/IV, 2a ed. Zurigo 2009, pag. 210).
È conforme al diritto federale se le autorità amministrative che si occupano delle prestazioni complementari si attengono a queste Raccomandazioni d'uso alla stregua di linee direttive.
Secondo queste direttive, una prestazione medica è efficace quando essa è oggettivamente utile per la diagnosi posta, per le misure terapeutiche e per le cure desiderate.
L'efficacia designa il nesso di causalità tra le misure mediche ed il successo medico sulla guarigione.
L'adeguatezza ha per condizione l'efficacia e si valuta principalmente secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici.
L'economicità nell'ambito della LAMal presuppone l'efficacia e l'adeguatezza. È il criterio determinante per scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra vantaggi medici comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio d'economicità. Adeguatezza ed economicità presuppongono la necessità di una misura medica.
Inoltre, le Raccomandazioni G dell'AMDCS relative alle corone, ai ponti e alle protesi su impianti prevedono che le protesi fisse di denti e le corone su impianti sono molto confortevoli, costano molto e non rispondono ai criteri di semplicità, di economia e di adeguatezza. I metodi di trattamento con le protesi fisse possono in principio essere autorizzati unicamente in casi eccezionali, solo in presenza di un'igiene buccale e di una collaborazione molto buona del paziente e unicamente se c'è una prospettiva sul lungo termine superiore normalmente a 10 anni.
In effetti, il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha stabilito che se più trattamenti entrano in considerazione conviene, nell'ambito delle prestazioni complementari, come in quello della malattia, comparare i rispettivi costi e i benefici dei trattamenti previsti. Se uno fra questi permette di raggiungere lo scopo ricercato - il ristabilimento della funzione masticatoria - ed è sensibilmente meno caro degli altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più caro (DTF 124 V 200 consid. 3; STFA P 22/02 del 5 agosto 2002 consid. 2).
2.8. Alla luce delle considerazioni espresse sia dal medico dentista curante del ricorrente e dal perito di parte, sia dai medici dentisti fiduciari della Cassa malati, tenuto conto della summenzionata norma secondo cui soltanto le spese per trattamenti dentari efficaci, economici e appropriati sono rimborsate, d'avviso di questo Tribunale si deve concludere che benché le cure dentarie preventivate dal dr. med. dent. __________ possano essere ritenute altrettanto efficaci e adeguate rispetto al trattamento riconosciuto dalla Cassa malati, tuttavia esse non adempiono al principio dell'economicità della cura previsto dall'art. 32 LAMal.
Il TCA osserva che la soluzione proposta dal medico dentista curante è stata scelta siccome si prefiggeva un risultato più stabile, sicuro e più confortevole per l'assicurato rispetto alla cura dentaria ammessa dalla Cassa malati.
Sulla base della documentazione specialistica agli atti e delle opinioni espresse dai due medici dentisti fiduciari a cui si è rivolta la Cassa malati resistente, in effetti la posa di impianti per ancorarvi la protesi risulta essere una soluzione indubbiamente più stabile rispetto alla protesi totale semplice tenuta in sede con la tecnica adesiva. Ciò non toglie, però, che dal profilo medico la protesi totale semplice è sufficiente per potere comunque ripristinare la funzione masticatoria dell'assicurato e per permettergli la corretta assunzione degli alimenti.
Un tale intervento assicura dunque l'ottenimento di un risultato simile alla situazione preesistente all'evento infortunistico.
In altre parole, una protesi totale semplice realizzata per il mascellare superiore tenuta in sede con la tecnica adesiva è un intervento efficace per lo scopo che si vuole raggiungere.
Ad ogni buon conto, va rilevato che anche l'ancoraggio della protesi totale a due impianti (denti 13 e 23) sarebbe una cura efficace per il ripristino della situazione antecedente all'infortunio, che veniva assicurata da un ponte che si è rotto con la caduta.
Quanto al criterio dell'adeguatezza, i medici dentisti di fiducia __________ e __________ hanno più volte affermato che, dal profilo medico, la soluzione della protesi totale semplice è appropriata per il ricorrente ed è equivalente alla soluzione con impianti. Un trattamento con protesi totale, dal profilo medico, è di rilevanza scientifica e si basa sull'evidenza. Determinante è che esso garantisce la funzione masticatoria e l'assunzione di cibo.
È vero, essi hanno riconosciuto che una protesi totale, rispetto a una protesi ancorata su degli impianti, può comportare delle limitazioni della stabilità funzionale masticatoria e del senso del gusto; in via eccezionale e in casi isolati, si possono anche manifestare conati di vomito, che tuttavia possono apparire anche con le protesi ancorate su impianti.
A quest'ultimo riguardo va rilevato che l'inserzione di impianti, visto che avviene mediante atto chirurgico, comporta per definizione dei rischi. Infatti, la posa di impianti ha un tasso di complicanze tecniche e biologiche che è nettamente più elevato rispetto all'applicazione di una protesi totale semplice. Inoltre, gli impianti, come tali, richiedono una maggiore manutenzione rispetto ad altri tipi di protesi.
In merito al grado di soddisfazione di una protesi totale del mascellare superiore, questo Tribunale fa proprie le osservazioni del dr. med. dr. med. dent. __________, ritenuto che gli estratti della letteratura specialistica allegati dal dr. med. dent. __________ a supporto della scelta di una protesi totale con impianti (doc. J/3: Wismeijer/Casentini/Chiapasco: ITI Treatment Guide, Volume 4, pag. 13-15: Valutazione preoperatoria e pianificazione protesica: il paziente edentulo) si riferiscono chiaramente alla protesi totale inferiore, che presenta però una situazione clinicamente diversa da quella relativa al mascellare superiore. Pertanto, il citato grado di insoddisfazione dal 10 al 30% per i portatori di protesi non riguarda le protesi totali del mascellare superiore, ma quelle del mascellare inferiore, situazione che esula però dal caso di specie.
A questo proposito, nel suo ultimo parere del 22 dicembre 2014 (doc. L) il dr. med. dent. __________ ha riconosciuto che i maggiori problemi di stabilità della protesi totale si riscontrano nel mascellare inferiore, ma ha rilevato che lo stesso medico fiduciario della Cassa malati ha ammesso che anche nel caso del mascellare superiore vi sono dei casi problematici.
Il TCA osserva che l'affermazione del dr. med. dent. __________ secondo cui "ist der Halt einer Totalprothese meistens unproblematisch", significa che di principio non vi sono problemi e controindicazioni a portare una protesi totale semplice, ma ciò non vuol ancora dire né che vi sono per certo dei problemi né, certamente, che v'è un tasso di insoddisfazione del 10-30% riconosciuto dai portatori di protesi totale al mascellare inferiore.
Gli autori del citato articolo pubblicato in ITI Treatement Guide riferiscono poi che "Una seconda possibilità è quella della protesi rimovibile. Le due opzioni si differenziano per i risultati estetici, le limitazioni all'igiene orale e, non da ultimo, per il rapporto costo-efficacia." (pag. 14).
Questo Tribunale rileva che nemmeno gli specialisti individuano dei vantaggi clinici e medici nel preferire una protesi ancorata a degli impianti a una protesi rimovibile. Dei meri vantaggi di tipo estetico e di comodità per il paziente non sono certo sufficienti per ammettere l'adeguatezza di una cura piuttosto che un'altra.
In questo senso, le affermazioni del perito di parte secondo cui la confezione di una protesi totale semplice riduce "notevolmente la (…) qualità di vita" (doc. L) dell'assicurato e, sebbene permetta al paziente di masticare, "il confort è però notevolmente ridotto" (doc. J), questi benefici non sono determinanti per riconoscere l'appropriatezza della cura preventivata dal dentista curante.
Inoltre, nel predetto contributo è indicato che "I pazienti devono ricevere informazioni adeguate anche riguardo i limiti di una protesi fissa, che richiede una manutenzione più impegnativa, talvolta causa problemi fonetici ed è in genere più costosa." (pag. 15). Gli stessi specialisti riconoscono quindi l'esistenza di difficoltà e di complicazioni anche per una protesi totale con impianti che, come per la protesi totale semplice, non è dunque esente da problemi. Pertanto, anche l'appropriatezza della realizzazione di una protesi totale ancorata con impianti deve essere valutata attentamente dal curante e dal paziente.
Infine, gli articolisti affermano che "è necessario rassicurare i pazienti sull'esistenza di evidenze scientifiche che dimostrano chiaramente come le riabilitazioni delle arcate edentule supportate da impianti, sia fisse che rimovibili, possono migliorare significativamente la qualità della vita (…)" (pag. 15).
Come il perito di parte, anche Wismeijer, Casentini e Chiapasco fanno riferimento all'appropriatezza del trattamento mediante impianti, indicando la presenza di benefici per il paziente sotto forma di miglioramento della qualità di vita e quindi di comfort.
Per contro, l'economicità della misura suggerita dall'odontoiatra del ricorrente non è certo data, visto che il trattamento fatturato dal dr. med. dent. __________ (Fr. 9'720,35) supera di gran lunga il costo della soluzione proposta dalla Cassa malati resistente (Fr. 5'781,85). In sostanza, l'inserzione di due impianti sui denti 13 e 23 ha un costo di quasi Fr. 4'000.-.
Anche gli autori del summenzionato articolo specialistico riconoscono che "Un'overdenture rimovibile è meno costosa di una protesi fissa su impianti e rappresenta un'opzione di trattamento allettante per molti pazienti." (pag. 14) e che "Una protesi fissa è in genere più costosa di una protesi rimovibile, dal momento che spesso i componenti implantari e i materiali di laboratorio per una protesi fissa hanno costi maggiori." (pag. 15). Pertanto, "Un'analisi dei costi è quindi un fattore importante che influenza la scelta finale del paziente sul tipo di protesi e deve essere discussa con il paziente stesso." (pag. 15).
Di simile parere il dr. med. dent. __________, che concorda che la soluzione accettata dalla Cassa malati sia economicamente più favorevole e meno impegnativa rispetto a quella preventivata dal collega.
2.9. Valutati tutti i pareri specialistici agli atti, in particolare gli scritti del 17 febbraio 2014, del 12 maggio 2014 e del 22 dicembre 2014 del medico dentista interpellato dall'assicurato da una parte e le opinioni date dai due medici fiduciari sentiti dalla Cassa malati in data 13 agosto 2013, 22 ottobre 2014, 10 novembre 2014 e 28 gennaio 2015 dall'altra parte, letta attentamente anche la documentazione specialistica prodotta dal ricorrente, tutto ben considerato, a mente di questo Tribunale, si deve ritenere che il trattamento dentario preventivato in Fr. 9'720,35 dal dr. med. dent. __________, non debba essere assunto dalla LAMal.
Infatti, come esposto nelle considerazioni che precedono, la soluzione proposta dal medico dentista curante non soddisfa i criteri di efficacia, economicità ed appropriatezza esatti dalla legislazione in materia. In particolare, il trattamento previsto non adempie manifestamente al principio di economicità della cura contemplato dall'art. 32 cpv. 1 LAMal.
Non va poi dimenticato il tenore dell'art. 56 cpv. 1 LAMal, secondo cui il fornitore deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. E lo scopo del trattamento dentario necessario al ricorrente, in specie, è unicamente quello di ripristinare la sua funzione masticatoria, che è venuta meno con la perdita del ponte a seguito del colpo al viso provocato dalla caduta a terra.
Eventuali benefici sotto forma di solo comfort non devono quindi essere presi a carico dall'assicurazione malattia di base.
In questo senso non è possibile fare capo, come preteso dal ricorrente, alla giurisprudenza federale secondo cui se un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre soluzioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5).
Nell'evenienza concreta, tanto il perito di parte quanto i tre autori del contributo dottrinale agli atti hanno sì in effetti evidenziato la presenza di benefici se le riabilitazioni delle arcate edentule sono supportate da impianti, tuttavia essi hanno posto l'accento su dei miglioramenti significativi (soltanto) della qualità di vita del paziente.
Per contro, nulla di significativo è emerso dal profilo medico, nel senso che non è stato messo in evidenza alcun vantaggio di tipo diagnostico o terapeutico per l'assicurato se si concretizzasse la scelta del confezionamento di una protesi totale con due impianti piuttosto che di una protesi totale semplice.
Non va inoltre dimenticato che tanto la posa di impianti quanto di una protesi totale semplice siano soggette a rischi, ma è stato ben evidenziato da più specialisti come la soluzione fissa sia esposta a problematiche maggiori rispetto alla protesi semplice.
Gli specialisti citati dal perito di parte hanno poi espressamente evidenziato che le due opzioni qui in discussione si differenziano per i risultati estetici, le limitazioni all'igiene orale e per il rapporto costo-efficacia, tutti elementi certamente non sufficienti per potere adottare la citata giurisprudenza e quindi prediligere la soluzione più cara prevista dal dr. med. dent. __________ a quella altrettanto efficace e (più) appropriata, oltre che più economica, proposta dalla Cassa malati.
Quanto alla sentenza K 65/02 del 21 gennaio 2003 citata da entrambe le parti, d'avviso del TCA la stessa può essere ritenuta utile nel caso concreto soltanto per confermare il principio secondo cui in presenza di più soluzioni di trattamenti dentari possibili, determinante è che la funzione masticatoria dell'assicurato sia ripristinata e ciò deve avvenire a mezzo di una cura efficace, appropriata ed economica, prediligendo però la cura che, a pari risultato dal profilo medico, costi meno.
Nel caso esaminato dall'allora Tribunale federale delle assicurazioni è stato deciso che la soluzione della protesi parziale fosse da preferire rispetto alla posa di impianti singoli con corona, malgrado quest'ultima soluzione fosse sì più stabile e quindi più appropriata, ma certamente meno economica e dunque era da scartare.
Applicando le medesime considerazioni all'evenienza concreta, dunque, sebbene abbiano entrambi lo stesso scopo e quindi la medesima efficacia, ritenuto poi che il trattamento con la protesi totale, per quanto concerne l'appropriatezza, sia paragonabile alla soluzione della protesi totale ancorata a degli impianti, la posa di una protesi totale semplice, seppure meno stabile, ma meno rischiosa e problematica, è comunque più economica rispetto alla scelta programmata dal medico dentista curante.
La STF 9C_242/2010 del 29 novembre 2010 si riferisce invece all'esistenza del nesso di causalità fra il danno subìto dall'assicurato e l'infortunio che l'avrebbe causato, ciò che in specie non è però stato messo in dubbio dalla Cassa malati, visto che essa ha riconosciuto di dovere ripristinare la funzione masticatoria del ricorrente.
Pertanto, il riferimento a tale giurisprudenza non può essere di alcun aiuto all'insorgente.
Riguardo alle critiche formulate dal ricorrente a proposito della mancanza di conoscenza da parte dei medici fiduciari della sua situazione concreta, va evidenziato come questi ultimi abbiano comunque preso in considerazione tutti i documenti medici agli atti e, sulla base della loro esperienza, siano potuti giungere ad una convincente conclusione circa il trattamento maggiormente efficace, appropriato ed economico nel caso di specie.
A questo proposito non va poi dimenticato il ruolo del medico della Cassa malati che la LAMal regola all'art. 57:
" 4 Il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione d’una prestazione da parte dell'assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.".
La LAMal attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo importante. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 consid. 2d).
I dr. med. dent. __________ e Prof. dr. med. dr. med. dent. __________ appaiono nel caso concreto indipendenti nel loro esame della situazione e, pur non avendo mai visitato l'insorgente, hanno motivato in maniera chiara e adeguata la loro presa di posizione. Inoltre, essi si sono dettagliatamente confrontati con le opinioni del perito di parte e hanno vagliato attentamente la letteratura specialistica su cui il dr. med. dent. __________ si è basato per trarre le proprie conclusioni.
2.10 In esito a quanto esposto, i pareri dei medici fiduciari di CO 1 devono dunque essere posti alla base del presente giudizio.
In tal senso, solo la loro proposta di cura portante sulla posa di una protesi totale semplice nel mascellare superiore costituisce la soluzione più consona che, nel rispetto dei predetti requisiti legali, è atta al risanamento della situazione orale dell'assicurato. Pertanto tale trattamento, ed esso soltanto, può essere rimborsato dalla Cassa malati in virtù dell'art. 32 cpv. 1 LAMal.
Alla luce della documentazione agli atti e delle considerazioni esposte, questo Tribunale ritiene dunque che le conclusioni della Cassa malati vadano confermate e pertanto conferma che il rimborso per spese dentarie che la resistente può adottare nei confronti di RI 1 ammonta al massimo al costo di una protesi totale semplice.
Ne discende che le conseguenze della (eventuale) scelta, da parte del ricorrente, di adottare la soluzione più complessa (protesi totale ancorata su due impianti) e meno economica proposta dal dentista curante, devono rimanere a suo carico.
2.11. Contestualmente al ricorso, l'assicurato ha formulato istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (doc. I), allegando nel corso della causa numerosi documenti (doc. IX).
Di principio, anche se un assicurato è soccombente, può essere posto al beneficio dell'assistenza giudiziaria sempre che adempia alle relative condizioni (DTF 124 V 301 consid. 6).
L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta dalla Legge sull'assistenza giudiziaria e sul patrocinio d'ufficio (LAG).
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell'assistenza giudiziaria sono in principio dati se l'istante si trova nel bisogno, se l'intervento dell'avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Una parte è indigente quando non è in grado di assumere le spese del processo senza intaccare i mezzi necessari al suo sostentamento personale e a quello della famiglia (DTF 135 I 221 consid. 5.1 pag. 223 seg.; 128 I 225 consid. 2.5.1 pag. 232; 127 I 202 consid. 3b pag. 205). Per accertarne lo stato di bisogno va preso in considerazione l'insieme della sua situazione finanziaria. Vanno quindi considerati gli elementi di reddito - come pure quelli della sostanza (DTF 124 I 97 consid. 3b pag. 98 con riferimenti) - di entrambi i coniugi (DTF 119 Ia 11 consid. 3a pag. 12; 115 Ia 193 consid. 3a pag. 195; 108 Ia 9 consid. 3 pag. 10; cfr. pure sentenza 8C_446/2009 del 7 gennaio 2010 consid. 7).
Per valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 consid. 7b e 7c). All'importo base LEF va applicato un supplemento variante fra il 15% e il 25% (STFA U 102/04 del 20 settembre 2004).
Nel caso concreto, dal certificato per l'ammissione all'assistenza giudiziaria (doc. IX) e dai giustificativi allegati risulta che il ricorrente, coniugato, percepisce una rendita AVS mensile di Fr. 1'838.-, mentre la moglie di Fr. 1'672.-. Oltre a ciò, egli consegue una rendita di Fr. 450.- al mese dalla previdenza professionale, per un totale di entrate mensili per i coniugi di Fr. 3'960.-.
Oltre al conseguimento di questi redditi, i coniugi dispongono di ingente sostanza mobile sotto forma di titoli e capitali. In effetti, dalla documentazione allegata risulta che la liquidità ammontava al 31 dicembre 2014 a Fr. 276'163,09 (Fr. 11'497,15 + Fr. 796,05 + Fr. 28,75 + Fr. 30'233,09
A questa sostanza va aggiunta pure quella immobile. La circostanza che l'abitazione coniugale sia di proprietà assoluta della moglie dell'assicurato non ha alcuna rilevanza ai fini dell'ottenimento dell'assistenza giudiziaria, visto che determinante per il calcolo dell'indigenza è la sostanza di entrambi i coniugi, indipendentemente dal tipo di regime matrimoniale da essi adottato. L'estratto del registro fondiario indica che la part. n. 599 RFD di __________ ha un valore di stima di Fr. 280'103.- e che questa particella è gravata da una cartella ipotecaria di Fr. 100'000.-. Dagli atti bancari prodotti risulta una ipoteca di Fr. 80'000.- che cagiona interessi annui di Fr. 2'000.-.
È evidente che, in presenza di tali cifre, il ricorrente è mal venuto a chiedere l'aiuto dello Stato per fare fronte al pagamento dell'onorario del suo legale. L'istanza sfiora addirittura una chiara temerarietà e va dunque, senza alcun dubbio, respinta.
2.12. Stanti le considerazioni esposte, il ricorso deve essere respinto e la decisione impugnata confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
La domanda di assistenza giudiziaria formulata da RI 1 è respinta.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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