AIUTO RICERCA
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Numero d'incarto: 32.2013.183
Data decisione, Autorità: 20.10.2014, TCA
Ricorso: TF, 9C_816/2014, 17.12.2015
Titolo: Revisione. Il TCA ha fatto proprie le conclusioni del medico curante riguardo la capacità lavorativa dell'A. dal profilo psichico. Il TCA non ritiene reintegrabile sul mercato del lavoro l'assicurata che ha diritto a una rendita intera dal 1 giugno 2012
Raccomandata
Incarto n. 32.2013.183
LG/DC/sc
Lugano 20 ottobre 2014
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Luca Giudici, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 ottobre 2013 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 16 settembre 2013 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1963, da ultimo attiva a tempo parziale quale venditrice-fiorista, in data 2 marzo 2009 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti indicando di essere affetta da “esaurimento nervoso-depressione dovuti a dolori costanti in tutto il corpo da fibromialgia - disfunzioni del sangue” (doc. AI 1-1/7).
1.2. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, l’Ufficio AI con la decisione del 28 aprile 2010, cresciuta incontestata in giudicato, ha attribuito all’assicurata un quarto di rendita (grado 40%) dal 1° giugno 2004 e una mezza rendita (grado 50%) dal 1° settembre 2004 (doc. AI 42-1), con effetto a decorrere dal 1° marzo 2008 (retroattività di un anno dalla domanda di prestazioni).
1.3. In sede di revisione della rendita, avviata nel luglio del 2012, l’Ufficio AI con comunicazione del 15 ottobre 2012 ha informato l’assicurata di non aver constatato alcun cambiamento in riferimento alla mezza rendita erogata (doc. AI 59-1).
1.4. RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, in data 17 novembre 2012, ha richiesto l’emissione di un decisione formale soggetta a ricorso (doc. AI 62-1).
1.5. Con decisione del 27 novembre 2012, l’UAI ha negato l’aumento della rendita d’invalidità e confermato l’erogazione della medesima rendita ottenuta fino a quel momento (grado 50%) (doc. AI 63-1).
1.6. Contro questa decisione l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA postulando il riconoscimento almeno di una rendita intera dal 1° febbraio 2012 (doc. AI 64-8).
1.7. In risposta l’UAI, dopo aver sottoposto la documentazione medica prodotta dal ricorrente, all’esame del Servizio medico regionale (SMR), ha proposto al TCA la retrocessione degli atti al fine di espletare i necessari accertamenti medici (doc. AI 67-1).
1.8. Il Presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni, con decreto del 7 febbraio 2013 (inc. 32.2013.11), ha stralciato la causa dai ruoli per intervenuta transazione consistente nel rinvio degli atti all’Ufficio AI per procedere ad una perizia psichiatrica (doc. AI 70-1).
1.9. Nelle annotazioni del 20 febbraio 2013 il Dr. __________ del SMR ha indicato di procedere ad una perizia pluridisciplinare di decorso in ambito SAM comprendente una valutazione psichiatrica, neurologica e reumatologica (doc. AI 75-1).
1.10. Esperito questo accertamento medico l’Ufficio AI, con decisione del 16 settembre 2013 (doc. AI 88-1), preavvisata con progetto del 22 luglio 2013 (doc. AI 85-1), ha confermato l’erogazione della medesima rendita d’invalidità.
1.11. Contro questa decisione RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA postulando l’annullamento della decisione impugnata e l’attribuzione di una rendita intera d’invalidità dal 1° febbraio 2012 (doc. I).
L’insorgente ha contestato la valutazione medica svolta dall’amministrazione sostenendo che le affezioni sia fisiche che psichiche di cui soffre l’assicurata limitano totalmente la sua capacità lavorativa. A sostegno delle proprie argomentazioni ella ha fatto riferimento ai referti dei medici curanti Dr. __________ e Dr. __________ (doc. I).
La rappresentante della ricorrente ha inoltre postulato la concessione dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la presente procedura (doc. I, XIV+bis).
1.12. In risposta l’UAI, sulla base della perizia SAM del 13 giugno 2013 e del complemento datato 29 ottobre 2013, ha confermato il contenuto della decisione impugnata e postulato la reiezione integrale del ricorso (doc. VII+bis).
1.13. In data 9 dicembre 2013 il legale di RI 1 ha trasmesso al TCA lo scritto del 9 dicembre 2013 del Dr. __________i e il preavviso favorevole della Città di __________o, per quanto riguarda l’assistenza giuziaria (doc. XI+C, D).
Il doc. XI è stato inviato all’UAI per osservazioni (doc. XII).
1.14. Con le osservazioni del 20 dicembre 2013 l’UAI, dopo aver sottoposto la nuova documentazione medica al vaglio del SMR, si è riconfermato nel proprio provvedimento (doc. XV+bis).
I doc. XII, XV+bis sono stati inviati all’avv. RA 1 per conoscenza (doc. XVI).
1.15. Il 21 agosto 2014 il TCA ha interpellato il Dr. __________ sulle diagnosi psichiatriche e il quadro clinico della paziente (doc. XVII).
1.16. Il Dr. __________ ha risposto in data 28 agosto 2014 (doc. XVIII).
1.17. Il 4 settembre 2014 il TCA ha interpellato – tramite il SAM – il perito, Dr. __________, in merito alle valutazioni del medico curante Dr. __________ (doc. XIX).
1.18. Il Dr. __________ – tramite il SAM – ha preso posizione sugli scritti del TCA e le valutazioni del Dr. __________ in data 17 / 19 settembre 2014 (doc. XXII1).
I doc. XVII, XVIII, XIX e XXII+1 sono stati inviati alle parti per osservazioni (doc. XXIII).
1.19. L’UAI ha formulato le proprie osservazioni il 2 ottobre 2014 (doc. XXIV), mentre l’avv. RA 1 ha preso posizione il 6 ottobre 2014 (doc. XXV).
Il doc. XXV è stato inviato all’UAI per conoscenza (doc. XXVI), mentre il doc. XXIV è stato trasmesso all’avv. RA 1 per conoscenza (doc. XXVII).
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione a sapere se vi sia stato o meno un peggioramento delle patologie invalidanti di cui è affetta RI 1 giustificante, in via di revisione, l’aumento del grado d’invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Secondo la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (cfr. DTF 129 V 222).
2.2. Per poter graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti.
Il compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008; DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur. Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a livello amministrativo)
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
rafforzamento dei diritti di partecipazione:
-- in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA 1997
Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Al riguardo la giurisprudenza federale sottolinea costantemente che occorre tenere conto della differenza, a livello probatorio, tra mandato di cura e mandato peritale (cfr. STF 9C_457/2012 del 28 agosto 2012, consid. 6.2).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.3. L’art. 17 cpv. 1 LPGA stabilisce che:
" Se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta."
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 349 seg. consid. 3.5).
In una sentenza del 12 ottobre 2005 nella causa R., I 8/04, pubblicata in plaidoyer 1/06, pag. 64-65, il TFA ha esposto i principi che sono alla base della revisione e della riconsiderazione di decisioni amministrative ed ha ribadito che
una diversa valutazione di uno stato di fatto rimasto invariato ed inizialmente approfonditamente esaminato non costituisce dunque né un caso di revisione, né un caso di riconsiderazione.
Per quanto concerne le conseguenze della giurisprudenza in materia di disturbi da dolore somatoforme (cfr. DTF 130 V 352) sulle rendite correnti, l’Alta Corte nella DTF 135 V 201 ha stabilito che una decisione cresciuta in giudicato riguardante una prestazione durevole solo eccezionalmente deve essere adattata, a sfavore dell'assicurato, a una modificata prassi giudiziaria. Un'eccezione richiede in primo luogo un'ampia diffusione della nuova giurisprudenza. È inoltre necessario che la giurisprudenza precedente sia ancora applicabile solo a poche persone, privilegiandole in modo urtante, oppure che l'assegnazione iniziale della prestazione appaia assolutamente insostenibile nell'ottica della nuova prassi (consid. 6, in particolare consid. 6.4). La giurisprudenza sviluppata in DTF 130 V 352 non giustifica la riduzione o la soppressione di una rendita corrente a titolo di adattamento a basi giuridiche modificate (consid. 7).
In un’altra sentenza 9C_1009/2008 del 1° maggio 2009 pubblicata in DTF 135 V 215 il TF ha confermato che la giurisprudenza esposta in DTF 130 V 352 non costituisce un motivo sufficiente per revocare, a titolo di adattamento a basi giuridiche modificate, delle rendite d'invalidità correnti (consid. 6). Nemmeno l'art. 7 cpv. 2 LPGA, che non modifica la nozione di incapacità al guadagno, costituisce un titolo giuridico sufficiente per fare ciò (consid. 7).
2.4. Un danno alla salute psichica può portare ad un’invalidità se esso è di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro (cfr. DTF 127 V 298 consid. 4c).
Al riguardo l'Alta Corte ha sottolineato che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10 F 45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 254-257).
Tali criteri sono stati così riassunti in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
" 6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.). Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
" 5.2 In una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
In una sentenza 9C_1040/2010 del 6 giugno 2011 pubblicata in SVR 2012 IV Nr. 1, l’Alta Corte ha ribadito che un episodio depressivo lieve non costituisce una comorbidità di rilevante gravità e intensità (consid. 3.4.2.1) e che fattori psicosociali e socioculturali che non possono essere chiaramente distinti dalla problematica psichica, parlano a sfavore del carattere invalidante del disturbo (consid. 3.4.2).
La nostra Massima Istanza, in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia, rilevando:
" (…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi. (…)” (STFA I 873/05 del 19 maggio 2006)
Il Tribunale Federale, in una sentenza 9C_871/2010 del 25 febbraio 2011 pubblicata in DTF 137 V 64, ha poi esteso l’applicazione della giurisprudenza relativa ai disturbi somatoformi all’ipersonnia (sonnolenza diurna), patologia che rientra nel quadro dei disturbi privi di sostrato organico oggettivabile non chiari dal profilo patogenetico ed eziologico.
In tale contesto l’Alta Corte si è così espressa:
" (…)
4.2 Diese im Bereich der somatoformen
Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung
des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4 S. 70),
dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S.
150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches
Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010
April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE
136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten
Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische un unfalladäquate HWS-Verletzung
(Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend
wirkt. (…)”
Affinché un rapporto medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (cfr. D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629; D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V 49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294; Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss).
Il medico deve pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Il rifiuto del carattere invalidante deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
2.5. Con la decisione del 28 aprile 2010 (doc. AI 42-1) l’assicurata è stata messa al beneficio di un quarto di rendita d’invalidità, a far tempo 1° giugno 2004 e di una mezza rendita dal 1° settembre 2004, con decorrenza dal 1° marzo 2008, sulla base della valutazione pluridisciplinare (neurologica, reumatologica, psichiatrica) del Servizio Accertamento Medico (SAM) del 28 ottobre 2009 (doc. AI 24-1).
Nel rapporto del 28 ottobre 2009 i periti del SAM hanno posto la diagnosi con ripercussione sulla capacità lavorativa di “Disturbo depressivo ricorrente, episodio attuale di grado medio (ICD-10 F33.1) senza sindrome biologica. Disturbo di personalità ansioso (ICD-10 F 60.6). Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F45.4). Sindrome fibromialgica generalizzata. Decondizionamento muscolare. Alterazioni degenerative della colonna cervicale (discopatia C5-C6 con restringimento dei forami intervertebrali di C5-C6 dalle due parti). Anomalia di transizione lombosacrale con emisacralizzazione di L5 a sin. Emicrania senza aura, associata a cefalee tensive” (doc. AI 24-11).
Quali diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa sono state invece poste quelle di:
" (…)
Tendenza ad ipermobilità articolare.
Disturbi statici del rachide (appiattimento della dorsale, con scoliosi sin. convessa dorsale, iperlordosi lombare).
Piedi traverso piatti bilaterali.
Obesità (peso 64 kg/statura 148 cm).
Malattia da riflusso gastroesofageo.
Ipotireosi sostituita.
Disfunzione trombocitaria congenita eterozigote.
Vescica iperattiva.
Ipermenorrea su utero fibromatoso.
Stato dopo taglio cesareo 1980.
Stato dopo appendicectomia 1977.
Stato dopo tonsillectomia 1970” (doc. AI 24-11+12).
L’assicurata è quindi stata ritenuta globalmente abile al 50% nella professione abituale e da ultimo esercitata di venditrice. Le percentuali d’incapacità del 40% (patologia psichiatrica), del 20% (patologia reumatologica) e del 20% (patologia neurologica) sono state parzialmente compensate: “in particolare, la diminuzione del rendimento per la sindrome fibromialgica si compensa con quella del dolore somatoforme e dell’emicrania” (doc. AI 24-16).
In un’attività adeguata l’abilità è invece del 60%, in modo stabile dal 2004: “non si giustifica infatti nessuna incapacità lavorativa per la patologia reumatologica e l’incapacità lavorativa per la patologia neurologica si compensa con quella psichiatrica, per la quale si giustifica un’incapacità lavorativa del 40%” (doc. AI 24-15+16).
Nel rapporto del 2 novembre 2009 il medico del SMR, Dr. __________, non ha ritenuto giustificata un’inabilità del 40% in attività adeguate (doc. AI 25-1).
Nella decisione del 28 aprile 2010 è stata quindi ritenuta un’inabilità al 50%, dal mese di gennaio 2004, sia nell’attività svolta di venditrice, sia in attività adeguate (doc. AI 42-1).
Nell’ambito della procedura di revisione, avviata nel mese di luglio del 2012, l’assicurata ha indicato un “peggioramento fisico (più dolori fibromialgici) e operazione isterectomia – stato psicologico provato – ricovero clinica __________ (doc. AI 52-2).
L’Ufficio AI, dopo una prima valutazione da parte del Servizio Medico Regionale (SMR) (doc. AI 58-1) ha predisposto, a seguito del decreto di stralcio del 7 febbraio 2013 relativo all'inc. 32.2013.11 (cfr. consid. 1.8), un nuovo accertamento peritale pluridisciplinare SAM.
In tale ambito i medici del SAM hanno valutato la patologia psichiatrica (Dr. __________), quella reumatologica (Dr. __________ e quella neurologica (Dr. __________).
Globalmente, nel rapporto peritale del 13 giugno 2013, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le seguenti diagnosi con influenza sulla capacità lavorativa:
" (…)
Diagnosi psichiatrica
Sindrome depressiva ricorrente, episodio attuale di grado medio (ICD-10 F33.1);
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD-10 F45.4);
disturbo di personalità misto (ICD-10 F61.0) ansioso, istrionico, emotivamente instabile.
Diagnosi reumatologica
Sindrome fibromialgica generalizzata;
decondizionamento muscolare;
alterazioni degenerative della colonna cervicale (discopatia C5-
C6 con restringimento di forami intervertebrali di C5-C6 dalle due
parti);
alterazioni degenerative della colonna lombare (discopatia L4-L5 e L5-S1);
anomalia di transizione lombosacrale con emisacralizzazione di L5 a sin.
Diagnosi neurologica
Quali diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa sono state invece poste quelle di:
" (…)
Insufficienza tronculare della vena safena magna a ds. asintomatica;
disturbi statici del rachide;
tendenza a ipermobilità articolare;
obesità (peso 58 kg/statura 147,5 cm);
malattia da riflusso gastroesofageo in trattamento con IPP;
ipotireosi sostituita con attuale stato eutoreotico;
disfunzione trombocitaria congenita eterozigote;
vescica iperattiva;
stato dopo isterectomia 2011;
stato dopo taglio cesareo 1980;
stato dopo appendicectomia 1977;
stato dopo tonsillectomia 1970” (doc. AI 82-31).
Quanto alla capacità lavorativa medico-teorica globale, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata ancora abile al lavoro al 50% nella professione abituale e da ultimo esercitata di venditrice e fiorista.
Le percentuali d’incapacità del 40%, per quanto riguarda la patologia psichiatrica, quella del 30% relativa alla patologia reumatologica (peggiorata rispetto al 2009, a causa di una discopatia bisegmentale lombare) e del 20% della patologia neurologica sono riconducibili ancora - secondo i periti - ad una capacità lavorativa complessiva del 50% (riduzione del rendimento).
L’incapacità lavorativa complessiva del 50% è ritenuta invariata rispetto alla perizia del 2009 (doc. AI 82-34).
Anche per quanto riguarda le attività adeguate RI 1 è considerata abile nella misura del 60%, come già constatato in occasione della precedente perizia SAM (doc. AI 82-35). Quest’ultima percentuale è stata poi ridotta – a favore dell’assicurata – al 50% dal SMR (doc. AI 88-1).
2.6. Questo Tribunale condivide le conclusioni alle quali sono giunti i medici del SAM con riferimento agli aspetti reumatologici e neurologici, non invece relativamente a quelli psichiatrici.
2.6.1. Il TCA non ha, infatti, motivo dal profilo reumatologico, per mettere in dubbio la valutazione peritale del Dr. __________, il quale nel rapporto del 22 aprile 2013 ha diagnosticato una “Sindrome fibromialgica generalizzata. Decondizionamento muscolare. Alterazioni degenerative della colonna cervicale (discopatia C5/C6 con restringimento dei forami intervertebrali di C5-C6 dalle due parti). Alterazioni degenerative della colonna lombare (discopatia L4-L5 e L5-S1). Anomalia di transizione lombosacrale con emisacralizzazione di L5 a sinistra” (doc. AI 82-55).
Per quanto riguarda la capacità lavorativa residua, il perito ha messo a confronto la valutazione della capacità funzionale e di carico residua valutata nel 2009 con quella attuale e concluso per una limitazione maggiore a partire dal 29 settembre 2009 (data della risonanza magnetica della colonna lombare che mostra discopatie segmentali in L4/L5 e L5/S1 con radicolopatia S1 a sinistra) (doc. AI 82-57).
Il Dr. __________ ha quindi ritenuto l’assicurata abile al lavoro, sull’arco di una giornata lavorativa normale nella precedente attività, ma con una riduzione del rendimento del 30%, mentre in un’attività adeguata l’abilità è considerata piena (doc. AI 82-57).
Le conclusioni del Dr. __________ non sono state smentite da ulteriori certificati medico-specialistici.
L’insorgente nel proprio ricorso ha fatto riferimento, per quanto riguarda le affezioni fisiche, ai referti del medico curante Dr. __________, spec. FMH in medicina interna, ematologia e onco-ematologia, dunque non specialista nella materia che qui ci occupa. Tuttavia, nel certificato del 2 novembre 2012, peraltro antecedente alla perizia SAM del 13 giugno 2013, il Dr. __________ ha indicato una diagnosi che si sovrappone a quella dei periti dell’amministrazione e ha unicamente riferito della procedura ricorsuale in corso volta all’ottenimento di un grado maggiore d’invalidità (doc. AI 82-80).
2.6.2. Per quanto riguarda la patologia neurologica l’assicurata è stata sottoposta al consulto specialistico del Dr. __________, spec. FMH in neurologia, il quale nella perizia del 24 aprile 2013 ha diagnosticato con influsso sulla capacità lavorativa un’ “Emicrania senza aura” (doc. AI 82-60).
A mente del Dr. __________, le cefalee possono determinare al massimo un’incapacità lavorativa del 20%, da intendere come interruzioni temporanee del lavoro (doc. AI 82-60).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi dalle conclusioni del Dr. __________. L’assicurato, del resto, non ha prodotto altri referti medici attestanti l’esistenza di patologie psichiatriche maggiormente invalidanti.
2.6.3. Per quanto riguarda invece la patologia psichiatrica, l’assicurata è stata sottoposta al consulto del Dr. __________ spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale nella valutazione del 17 maggio 2013 ha posto la diagnosi di “Sindrome depressivo ricorrente, episodio attuale di grado medio (ICD 10 F33.1). Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10 F 45.4). Disturbo di personalità misti (ICD 10 F61.0) ansioso, istrionico, emotivamente instabile” (doc. AI 82-44).
Secondo il perito l’inabilità lavorativa per ragioni psichiatriche è da quantificare al 40% per ogni attività lavorativa (doc. AI 82-48).
Il Dr. __________, nel descrivere l’evoluzione del quadro psichico, ha rilevato che non vi sono stati cambiamenti rispetto alla precedente osservazione del luglio 2009.
Egli ha quindi manifestato il proprio disaccordo sulla valutazione del Dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
Il medico curante, nel rapporto del 10 agosto 2012, ha infatti diagnosticato un “Disturbo depressivo ricorrente. Sindrome somatoforme da dolore persistente. Disturbo di personalità non specificato” e certificato un’inabilità al lavoro dell’80% dal 13 luglio 2010, mentre nello scritto del 25 gennaio 2013, egli ha riferito di un nuovo episodio depressivo, e ha ritenuto l'assicurata completamente inabile (cfr. doc. AI 53-1/3, e doc. AI 68-2).
Secondo il Dr. __________ “il quadro che presenta l’assicurata non compromette in modo marcato le funzioni biologiche, volitive né tantomeno quelle cognitive. Si constata una compromissione dell’umore e del comportamento. Tale compromissione del comportamento in parte è secondaria ad un’attitudine psedoregressiva dell’assicurata” (doc. AI 82-46).
Egli ha quindi fatto riferimento al referto del 12 marzo 2013 della Clinica __________ dove è stato constatato un atteggiamento vittimistico dell’insorgente, senza alcun segno collaborante per modificare il proprio stato attuale. A mente del perito l’assicurata presenta ancora una vita sociale in cui condivide le amicizie con la figlia e recentemente ha concluso un rapporto di coppia durato quasi un anno (doc. AI 82-47).
A questo proposito l'assicurata ha prodotto uno scritto del 13 settembre 2013 del Dr. __________, nel quale il medico curante ha contestato l’inabilità lavorativa fissata dal perito SAM, ritenuta insufficiente. Egli ritiene che il disturbo di personalità sia l’aspetto principale nel quadro psichico della ricorrente e “determina l’incapacità lavorativa al momento totale”. Il medico curante sottolinea inoltre che il rapporto con la figlia, definito “assolutamente simbiotico ed autoreferenziale”, viene ignorato dal perito dell’amministrazione (doc. AI 89-8).
L’Ufficio AI ha quindi sottoposto il referto del Dr. __________ alla valutazione del perito SAM, Dr. __________, il quale il 15 ottobre 2013 ha confermato la propria valutazione sulla base delle seguenti argomentazioni:
" (…)
Nella sua valutazione il collega non entra in merito in modo dettagliato sul motivo del perché la sua paziente è totalmente inabile al lavoro. Egli fa riferimento al fatto che vive in modo simbiotico nell’ambito di un legame dipendente con sua figlia e riferisce che raramente esce dal proprio domicilio. Non fa una valutazione approfondita del perché questo modo comportamentale incide in modo radicale sulla capacità funzionale della stessa (a livello cognitivo e volitivo).
Questo aspetto del comportamento dell’assicurata è stato valutato dal sottoscritto in sede peritale così come dai colleghi della Clinica __________ durante la sua degenza dal 22.02.2012 al 08.03.2012. Inoltre ho fatto riferimento a quanto descritto dagli stessi colleghi della Clinica che non hanno messo alcuna diagnosi di gravità, oltre alla Sindrome somatoforme da dolore persistente e hanno constatato una sua tendenza ad assumere un comportamento regressivo.
L’assicurata ha una vita sociale (sebbene in modo preponderante presso il suo domicilio) attiva con amicizie che condivide con sua figlia e ha concluso, alcuni mesi fa, un rapporto di coppia. Questi aspetti comportamentali parlano a favore di una sua capacità funzionale attiva.
Dal mio punto di vista quindi ribadisco quanto già espresso nella mia valutazione peritale e non considero che il disturbo di personalità che presenta l’assicurata assuma un valore di malattia invalidante per giustificare una totale incapacità lavorativa come espresso dal collega Dr. med. __________” (doc. VII bis).
In un ulteriore certificato del 9 dicembre 2013 il Dr. __________, datato 9 dicembre 2013 si è in particolare così espresso (doc. XI+C):
" (…)
In sintesi nelle risposte del Dr. Jaime a un collega ribadisce la sua diversa valutazione senza, a modo mio di vedere, entrare nel merito di quanto io ho certificato, né di quanto segnalato.
Il concetto fondamentale che essi portano avanti è che lo stato di salute dell'assicurata è rimasto stabile, e che la prognosi è stazionaria.
Questo nonostante tutti i dati di segno contrario siano stati segnalati non solo dal sottoscritto ma da tutti i curanti. La realtà è che le condizioni della signora RI 1 sono andate progressivamente
riducendosi determinando una capacità lavorativa residua nulla.
Il perito Dr. __________ a pagine 7 riferisce che "nel complesso il quadro evidenziato nella mia presente valutazione non ha mostrato dei cambiamenti rispetto alla mia precedente osservazione del
29.7.2009" osservazione perlomeno dubbia visto che da quell'osservazione sono passati diversi anni. Egli poi dice che il quadro presente nell'assicurato non compromette in modo marcato le
funzioni biologiche volitive né tantomeno quelle “cognitive” che come le ho già riferito ultimamente sono talmente brillanti che la paziente sta effettuando nell'ultimo periodo di tempo un nuovo suppporto infusionale antidepressivo proprio per contrastare il quadro profondamente astenico - depressivo ed evitante che abbiamo già segnalato nei precedenti rapporti. Il collega poi parla della
Clinica __________ dimenticandosi di osservare che nella relazione dei colleghi come dalle mie conversazioni effettuate a suo tempo con i colleghi emergeva chiarissimamente l'accordo sul fatto
che il problema fondamentale della patologia era rappresentata dal disturbo di personalità di madre e figlia. Successivamente il collega contesta anche il fatto che non abbia dettagliato perché la
paziente sia inabile al lavoro completamente. Ma neanche lui riesce a convincermi del perché no e cioè, per il collega, solo parzialmente. Evidentemente il collega non ha molta esperienza di rapporti
patologici-familiari complessi dove le patologie sono sussidiarie fra i diversi componenti di un nucleo familiare autosostenendosi e autoalimentandosi. A maggior ragione ricordo che per una
problematica analoga anche se legata ad una persona di età più giovane, l'Assicurazione Invalidità ha riconosciuto da tempo alla figlia della paziente un'invalidità totale. Ovviamente anche questo
dopo molte discussioni. Addirittura il collega riesce a dire che l'assicurata ha una vita sociale attiva con amicizie che condivide con la figlia e ha concluso alcuni mesi fa un rapporto dì coppia. Non
voglio entrare nel merito di questa cosiddetta attività sociale considerando che conosco entrambe le problematiche sia della madre che della figlia, e purtroppo anche quelle che sono le vite
sentimentali della due signore. Entrambe hanno avuto e hanno rapporti, quando li hanno, di carattere assolutamente problematico se non francamente patologico. (…)" (doc. C)
Lo scritto del Dr. __________ è stato sottoposto alla valutazione del SMR. Il Dr. __________, nelle annotazioni del 12 dicembre 2013, ha indicato che il referto del Dr. __________ non contiene nuovi elementi strettamente medici e non ha ritenuto opportuno sottoporlo al SAM (doc. XV bis).
Questa Corte, il 21 agosto 2014, ha interpellato il Dr. __________ chiedendogli di:
" … indicarci quali sono le diagnosi psichiatriche di cui soffre la sua paziente secondo la classificazione ICD-10 (International Classification of Diseases).
La preghiamo, quindi, di indicarci se vi è stato o meno un peggioramento del quadro psichiatrico di RI 1 negli ultimi anni, con riferimento in particolare al “supporto infusionale antidepressivo” da lei indicato negli scritti del 25 gennaio 2013 e del 9 dicembre 2013 e di fornirci nel dettaglio le motivazioni che la conducono a non ritenere RI 1 abile al lavoro, neppure parzialmente, dal profilo psichiatrico.” (doc. XVII).
Il medico curante ha così risposto il 28 agosto 2014:
" … le confermo che la signora è in mia cura e che le diagnosi sono esattamente quelle che ho citato di disturbo depressivo
ricorrente ICD 10 F32.11, una sindrome somatoforme da dolore persistente ICD 10 F45.4, e un disturbo di personalità non specificato F60.9. Vi sono inoltre altre diagnosi di carattere medico
generale.
Confermo come già nei miei scritti precedenti all'Assicurazione Invalidità e alla rappresentante legale Avvocatessa RA 1 che nell'ultimo periodo abbiamo notato un progressivo peggioramento
delle condizioni di abilità sociale e lavorativa della paziente che continua a ricevere una complessa psicofarmacologia psichiatrica. Per quanto riguarda il supporto infusionale antidepressivo è stato e
viene occasionalmente somministrato alla signora sempre con farmaci antidepressivi infusionali di nuova generazione con ansiolitici in cocktail, quando le condizioni cliniche peggiorano, al fine di
evitare nuove ospedalizzazioni psichiatriche.
Per quanto riguarda la sua ultima domanda le confermo che la mia valutazione si discosta da quella fatta dall'amministrazione sostanzialmente perché conosco la paziente oramai da molto tempo e l'ho vista con regolarità, per alcuni periodi quotidianamente, conoscendo anche la situazione dell'unica figlia anch'ella mia paziente. All'ultimo controllo effettuato in data odierna le condizioni
della signora appaiono discretamente compensate dal punto di vista clinico, ma immutate per quanto riguarda la mia valutazione della capacità al guadagno. La mia convinzione si basa sostanzialmente sulla storia familiare della paziente e di sua figlia che conosco di prima mano essendo da molti anni il curante di entrambe. Come già certificato quelli che vengono chiamati aspetti pseudo-regressivi della signora in sede peritale da parte dell'amministrazione sono in realtà
un’entità legata ad un rapporto molto stretto madre-figlia entrambe chiaramente a impronta patologica.
Come già spiegato in altri certificati le due donne sono simbiotiche ed autoreferenziali ed estremamente dipendenti sia l'una rispetto all'altra, sia rispetto alle richieste di accoglienza e di aiuto a livello ambientale e sociale. Le due donne in realtà hanno comportamenti affettivi chiaramente disturbati e destinati al fallimento precoce dopo di che si ritrovano a consolarsi vicendevolmente. Questa predisposizione all'isolamento con chiare stigmate di carattere sociale è secondo me evidente, forse grazie alla mia posizione di curante in prima linea.
La storia familiare di queste due donne che presentano un'anamnesi psichiatrica importante è molto significativa di condizioni di abbandono e di maltrattamento. Questa condizione si è oramai
ampiamente cristallizzata e non vedo sinceramente come potrebbe trovarsi una possibile soluzione che tenga conto della salute mentale dell'interessata, di sua figlia e delle necessità di un eventuale
datore di lavoro che possa sopportarne i disturbi lamentati.
Le ricordo che nell'anamnesi personale della signora RI 1 risulta che ha subito una vita molto dura dovendo occuparsi sia di sé stessa che delle sorelle a causa delle frequenti assenze dovute a malattia di entrambi i genitori. Ricordo inoltre nell'anamnesi personale della signora che la figlia è nata dal primo rapporto sessuale che ella ha avuto all'età di 16 anni con l'ex marito, pure minorenne. Già allora questa prima gravidanza in età così precoce ha comportato grossi problemi sia in famiglia sia a livello personale; infatti la relazione con il padre della figlia è finita da lì a poco e la paziente ha avuto altre relazioni sentimentali, sempre occupandosi della figlia, di durata più o
meno breve tutte terminate senza nessun costrutto.
La paziente lamenta anche nel suo vissuto il fatto che comunque si è ritrovata da sola a gestire l'unica figlia essendo le persone di aiuto in qualche modo o distanti o impossibilitate a farlo.
La nascita della figlia ha determinato l'interruzione del tirocinio scolastico per cui la paziente da allora ha sempre avuto delle occupazioni non qualificate in diversi ambiti del commercio fino a
quando ottenne il riconoscimento dell'invalidità al 50% alcuni anni fa.
Per un'anamnesi più approfondita della storia personale della signora RI 1 rimando anche al rapporto dettagliato della Clinica __________ del 12.03.2012, dove la situazione problematica e patologica madre-figlia era già ampiamente descritta.
In conclusione egregio avvocato riconfermo quanto da me esposto già in precedenza sulla paziente e la mia convinzione di una capacità al guadagno nulla per i motivi che ho cercato di spiegare."
(doc. XVIII).
Il 4 settembre 2014 questo Tribunale ha quindi invitato il perito del SAM a prendere posizione sugli scritti del Dr. Teodori del 9 dicembre 2013 e del 28 agosto 2014.
Il Dr. __________ così ha risposto il 17 settembre 2014:
" (…)
Per quanto riguarda l'informazione raccolta da parte del collega Dr.med.__________ nella sua risposta del 28.08.2014 che afferma che il quadropsicopatologico che presenta la sua paziente sia peggiorato e che per questo motivo vengono occasionalmente somministrati farmaci antidepressivi e ansiolitici per via infusionale. Il collega si dilunga in una serie di dati biografici e del funzionamento relazionale simbiotico con sua figlia. In nessun momento come già avevo espresso nella mia risposta del 15.10.2013, egli procede a
descrivere i deficit cognitivi, comportamentali o dell'umore per poter
confrontarmi oggettivamente con dati che possano mettere in evidenza un peggioramento della capacità funzionale della sua paziente come lui dichiara.
Per quanto riguarda la sua osservazione nella quale mette in dubbio la mia valutazione del 2013 perché sarebbe passato del tempo fra il 2009 e il 2013, mi sembra non pertinente sia perché mi ricordavo bene del caso in particolare nonché perché l'informazione raccolta durante la mia esplorazione psichiatrica non si discostava rispetto ai dati oggettivi da me evidenziati nella valutazione precedente.
Un altro elemento che ho tenuto in considerazione, e che non è di poco conto, è quanto osservato dai colleghi della Clinica __________ durante la degenza della signora RI 1 (dal 21.02.2012 al 08.03.2012) in cui hanno posto come diagnosi alla dimissione solo un'esacerbazione della sindrome somatoforme da dolore persistente ( ICD 10 F 45.4) e hanno sottolineato l'importante tendenza
della paziente ad assumere un atteggiamento regressivo e vittimistico, senza che si riscontrasse una vera depressione.
Come ricordavo nella stessa lettera del 15.10.2013: "l'assicurata ha una vita sociale (sebbene in modo preponderante presso il suo domicilio) attiva con amicizie che condivide con sua figlia e ha concluso, alcuni mesi fa, un rapporto di coppia. Questi aspetti comportamentali parlano a favore di una sua capacità funzionale attiva".
Dal mio punto di vista quindi ribadisco quanto già espresso nella mia
valutazione peritale. Se come dichiarato dal collega Dr.med. __________ le condizioni della sua paziente sono peggiorate nel corso degli ultimi mesi ritengo che dovrebbe essere più chiaro sugli aspetti clinici e funzionali che dimostrano tale peggioramento.” (doc. XXII1).
Alla luce della documentazione medica agli atti e delle risultanze dell'istruttoria compiuta, questo Tribunale non condivide le conclusioni dell’amministrazione per quanto riguarda gli aspetti psichiatrici valutati dal Dr. __________ e ritiene di dover far proprie le conclusioni, sia dal profilo diagnostico che della capacità lavorativa, del medico curante Dr. __________.
Al riguardo va innanzitutto preliminarmente evidenziato, che se il Tribunale ha posto il principio secondo cui alle certificazioni del medico curante, anche se specialista, va riconosciuto un valore di prova limitato in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. consid. 2.2) – d'altra parte l'Alta Corte ha sottolineato in diverse occasioni che non va dimenticata la potenziale forza probante dei rapporti del medico curante, derivante dal fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer 3/09 p. 74 e STF 9C_468/2009 del 9 settembre 2009; D. Cattaneo, in “Les expertises en droit des assurances sociales, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124); vedi pure la sentenza C-2693/2007 del 5 dicembre 2008 in materia di prestazioni AI per assicurati residenti all’estero e la sentenza di questa Corte 32.2010.137 del 21 marzo 2011.
Questa circostanza assume, nel caso di specie, un’importanza decisiva.
Il Dr. __________ segue la paziente da molti anni, la vede con regolarità, per alcuni periodi addirittura quotidianamente. Egli conosce bene anche la situazione della figlia (nata nel 1980) anch'ella sua paziente e al beneficio di una rendita intera d’invalidità dal 2003, a causa di disturbi depressivi, fibromialgia ed emicrania (cfr. perizia SAM del 28 ottobre 2009, pag. 4, doc. AI 24-4).
Il Dr. __________, per contro, ha visto l’assicurata unicamente in occasione della perizia pluridisciplinare del 2009 (visita del 29 luglio 2009) e in quella del 13 giugno 2013 (visita del 15 aprile 2013, 60 minuti, e visita del 13 maggio 2013, 60 minuti) (doc. XVIII e doc. AI 24-29, 82-40).
Dai referti del Dr. __________ emerge in modo chiaro come le condizioni psichiche di RI 1 siano andate negli ultimi anni progressivamente peggiorando sino a determinare una capacità lavorativa residua nulla (cfr. doc. AI 53-1, 68-2, 89-8, doc. C e doc. XVIII).
Nel formulario di revisione della rendita del 6 luglio 2012 l’assicurata ha indicato un peggioramento sia del quadro somatico che psichico (“stato psicologico provato-ricovero Clinica __________”) (doc. AI 52-2, pto. 1.2.).
Nel rapporto del 12 luglio 2012 il medico curante Dr. __________, dopo aver diagnosticato un “Disturbo depressivo ricorrente”, una “Sindrome somatoforme da dolore persistente” e un “Disturbo di personalità non specificato” (doc. AI 53-2), ha indicato un’inabilità al lavoro dell’80% dal 13 luglio 2010.
Lo specialista ha osservato in quell'occasione che le condizioni della paziente erano caratterizzate da un episodio depressivo medio, legato a una delusione sentimentale. “La paziente è in regolare trattamento psico-farmacologico e in determinati periodi riceve un trattamento quotidiano infusionale presso lo studio” (doc. AI 53-3+4). Per quanto riguarda la prognosi il medico ha indicato che “la capacità lavorativa sembra essersi definitivamente ridotta” (doc. AI 53-4).
RI 1 è stata ricoverata presso la Clinica __________ dal 21 febbraio 2012 all’8 marzo 2012 (doc. AI 55-2).
Nel rapporto del 12 marzo 2012 il Dr. __________, psichiatra e psicoterapeuta, la Dr.ssa __________, direttore sanitario e la Dr.ssa __________, medico assistente, alla dimissione hanno diagnosticato una “Riesacerbazione della sintomatologia in Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10 F45.4)” e ritenuto controindicato proseguire oltre la degenza, per il rischio di “dannose regressioni”. I sanitari hanno invece ritenuto più utile un’intensificazione della presa a carico ambulatoriale presso il Dr. __________ (doc. AI 55-5).
Nel mese di gennaio 2013 il Dr. __________ ha segnalato un nuovo episodio depressivo della già nota malattia depressiva ricorrente. La paziente è stata quindi sottoposta ad un nuovo trattamento infusionale ambulatoriale con antidepressivi, ansiolitici e stabilizzatori dell’umore. Il medico curante ha riferito che “nonostante questi trattamenti vediamo di difficile risoluzione l’episodio depressivo” (cfr. doc. AI 68-2).
Questi supporti infusionali con antidepressivi, ansiolitici e stabilizzatori dell’umore, sono volti a contrastare il quadro profondamente astenico - depressivo ed evitante e sono in sostanza finalizzati ad evitare nuove ospedalizzazioni psichiatriche (cfr. scritto Dr. __________ 28 agosto 2014, doc. XVIII).
Secondo il Dr. __________ è il disturbo di personalità la patologia principale che determina l’incapacità lavorativa totale (doc. B), contrariamente a quanto ha ritenuto invece il perito del SAM, Dr. __________ (doc. AI 82-44, VIIbis), il quale – a mente di questa Corte – non ha fornito elementi sufficientemente convincenti per discostarsi dalla valutazione dello psichiatra curante, su questo aspetto fondamentale (cfr. consid. 2.6.3 risposta del dottor Teodori al TCA del 28 agosto 2014).
Il disturbo di personalità è da ricondurre all’anamnesi della paziente e della figlia: “due donne simbiotiche ed autoreferenziali ed estremamente dipendenti sia l'una rispetto all'altra, sia rispetto alle richieste di accoglienza e di aiuto a livello ambientale e sociale”. (doc. XVIII).
Su questo punto, vedi il rapporto del 12 marzo 2012 della Clinica Viarnetto dove i medici curanti hanno riferito che “durante la degenza si è confermata la tendenza all’identificazione con la figlia, tanto che una malattia intercorrente della stessa ha ulteriormente distolto Flavia dal percorso di cura in Clinica” (doc. AI 55-4).
Secondo il medico curante il quadro si è oramai ampiamente cristallizzato “e non vedo sinceramente come potrebbe trovarsi una possibile soluzione che tenga conto della salute mentale dell'interessata, di sua figlia e delle necessità di un eventuale datore di lavoro” (doc. XVIII).
In considerazione di quanto sottolineato dal medico curante questo Tribunale non ritiene che l’assicurata possa essere considerata reintegrabile su un mercato equilibrato del lavoro come invece sostiene l’amministrazione che ha confermato l’ina-bilità lavorativa parziale (50%) in ogni attività (doc. AI 88-1; sul tema STF 9C_984/2008 del 4 maggio 2009; STF 9C_910/2011 del 30 marzo 2012; STCA 32.2011.254 dell’8 agosto 2012).
Secondo il TCA il peggioramento della patologia psichiatrica di RI 1 è da ricondurre, al mese di febbraio 2012, in concomitanza con il ricovero di RI 1 presso la Clinica di __________ (ricovero dal 21 febbraio all’8 marzo 2012) e come postulato anche dalla ricorrente (doc. I).
Essendo l’assicurata inabile al lavoro in misura tale da permettere l’erogazione di una rendita intera in applicazione dell’art. 88a OAI, l’aumento delle prestazioni, da una mezza rendita di invalidità a una rendita intera, decorre dal 1° giugno 2012.
L’art. 88a cpv. 2 OAI prevede infatti che se la capacità di guadagno dell’assicurato o la capacità di svolgere le mansioni consuete peggiora oppure se la grande invalidità si aggrava o l’assistenza dovuta all’invalidità aumenta, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole.
2.7. Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata, patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di un importo di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
La domanda di assistenza giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa pertanto priva di oggetto (DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010 del 30 agosto 2010 consid. 3).
2.8. Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione impugnata del 16 settembre 2013 è annullata.
§§ L’assicurata ha diritto a una rendita intera d’invalidità dal 1° giugno 2012.
L’Ufficio AI dovrà inoltre versare alla ricorrente fr. 1’800.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria del 16 ottobre 2013.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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