AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2014.29
Data decisione, Autorità: 20.08.2014, TCA
Titolo: Indennità per perdita di guadagno ex LCA. I certificati medici, effettivamente contraddittori, sono stati però corroborati dalla realtà dei fatti, visto che l'attrice è stata ricoverata dopo la data di decorrenza dell'inabilità lavorativa. Ergo,ha diritto alle indennità fino a quando è tornata abile
Raccomandata
Incarto n. 36.2014.29
tb
Lugano 20 agosto 2014
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 28 marzo 2014 di
AT 1 rappr. da: RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto in fatto
A. AT 1, 1963, è stata alle dipendenze della __________ dal 2003 al 30 aprile 2012 (doc. A4) e in quanto tale era coperta dall'assicurazione collettiva per perdita di guadagno in caso di malattia secondo LCA (__________) stipulata dalla datrice di lavoro presso CV 1.
B. Il 22 agosto 2011 (doc. A2) la datrice di lavoro ha annunciato all'assicuratore che dal 4 agosto la sua dipendente era inabile al lavoro per malattia. CV 1 ha assunto il caso e l'11 gennaio 2012 l'assicurata è stata visitata dalla dr.ssa med. __________ su incarico dell'assicuratore malattia.
Stante il referto del 17 gennaio 2012 (doc. A15) del medico fiduciario, con scritto del 27 gennaio seguente (doc. A5) l'assicuratore ha comunicato all'interessata che l'avrebbe ritenuta inabile al lavoro al 100% fino al 14 febbraio 2012, dopodiché al 50%.
La ripresa lavorativa al 50% è però durata solo 4 giorni e quindi dal 19 febbraio al 31 marzo 2012 la psichiatra curante l'ha nuovamente ritenuta totalmente inabile al lavoro, affermando il 17 aprile 2012 (doc. A17) che dal 1° aprile 2012 era (tornata) abile al 100%. Pertanto, il 24 aprile 2012 (doc. A6) l'assicuratore malattia ha informato l'interessata che il caso era da ritenersi chiuso dopo il 31 marzo 2012.
C. A seguito del certificato allestito dal medico curante dr. med. __________ (doc. A18), CV 1 ha rilevato che v'era una contraddizione con quanto attestato dalla dr.ssa med. __________, perciò ha chiesto (docc. 20 e 24) ed ottenuto da entrambi delle spiegazioni (docc. A16 e 25). Tuttavia, secondo l'assicuratore questi nuovi elementi non erano atti a modificare la presa di posizione del 24 aprile 2012, che è stata quindi confermata con scritto del 10 luglio 2012 (doc. A7).
Nemmeno la successiva lettera del 7 agosto 2012 (doc. A10) di AT 1 ed il referto della psichiatra curante del 27 agosto 2012 (doc. A20) hanno comportato un cambio di posizione che, anzi, il 14 settembre 2012 (doc. A9) è stata fermamente ribadita, dato che "le ultime affermazioni della Dr.ssa __________ sono, indiscutibilmente ed ingiustificatamente, in contraddizione con quanto valutato in precedenza.".
Lo scritto riassuntivo e chiarificatore del 19 dicembre 2012 (doc. A11) del rappresentante dell'assicurata è stato evaso dall'assicuratore malattia in data 25 gennaio 2013 (doc. 45), confermando i suoi precedenti scritti del 10 luglio e del 14 settembre 2012.
D. Con petizione del 28 marzo 2014 (doc. I) AT 1, rappresentata da RA 1, ha chiesto al TCA la condanna di CV 1 a riconoscerle le prestazioni di indennità giornaliere dovute dal 1° aprile al 31 agosto 2012.
Secondo l'attrice, il fallito tentativo di riprendere l'attività lavorativa dopo il 1° aprile 2012, le consultazioni mediche che sono proseguite, il ricovero durato un mese ed il certificato finale del 27 agosto 2012 della dr.ssa __________, confermano chiaramente che essa è sempre stata inabile al lavoro, anche dopo il 1° aprile 2012 e fino al 31 agosto 2012.
E. Nelle sue osservazioni del 24 aprile 2014 (doc. III) CV 1 ha riassunto la fattispecie e ha rilevato che la psichiatra curante ha chiaramente affermato in ben due occasioni (17 aprile 2012 e 3 luglio 2012) che dal 1° aprile 2012 l'attrice era abile al lavoro, mentre il referto del 27 agosto 2012 contraddice queste conclusioni. L'assicuratore convenuto ha quindi sollevato dei dubbi sulla veridicità di queste ultime affermazioni e ha concluso di essersi determinato sulla base dei referti medici allestiti dai curanti stessi, mentre i successivi certificati (docc. 22, 23 e 26), generici e di altri professionisti, non sono tali da inficiare la sua presa di posizione, che è stata dunque confermata.
F. Il 2 maggio 2014 (doc. V) l'attrice ha rilevato che nemmeno durante il periodo di ospedalizzazione l'assicuratore malattia ha riconosciuto la sua incapacità lavorativa e che l'opinione espressa il 27 agosto 2012 dalla dr.ssa med. __________ ha senza dubbio chiarito l'incomprensione.
Il 19 maggio seguente (doc. X) l'interessata ha trasmesso al TCA diversa documentazione medica (docc. B1-B3) su cui l'assicuratore malattia ha preso posizione il 30 maggio 2014 (doc. XII), ritenendo "particolarmente strano che CV 1 riceva solo ora la documentazione di cui ai docc. B1-B3 e che quest'ultima sia in contraddizione con quanto precedentemente sostenuto dalla dr.ssa __________." e rimettendosi quindi al giudizio del Tribunale.
L'attrice non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XIII).
considerato in diritto
in ordine
nel merito
A causa della malattia che dal 4 agosto 2011 le comporta un'incapacità lavorativa totale (eccetto una parentesi di alcuni giorni al 50%), parte attrice ha chiesto il versamento di indennità giornaliere anche dopo il 31 marzo 2012.
L'assicuratore malattia ha invece ritenuto non essere dati i presupposti per procedere in tal senso, giacché la stessa psichiatra curante, a specifica richiesta, in ben due occasioni ha giudicato l'attrice pienamente capace al lavoro dal 1° aprile 2012.
La durata del pagamento del salario dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente applicati dai tribunali in questi casi, cfr. Adrian von Kaenel, op. cit., pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia cessa con la fine del rapporto di lavoro (Hans-Rudolf Müller, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme configurano il regime legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono una protezione minima alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la possibilità di derogare al regime di base legale appena descritto mediante accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo che sancisca un ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sull'aspetto dell'equivalenza cfr. Adrian von Kaenel, op. cit., pag. 120 segg.). Si tratta, di regola, di un regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro procede al versamento (Gabriel Aubert, in: Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo che concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti essenziali del regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei premi assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni generali di assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).
Per l'art. 3.1 CGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
A norma dell'art. 3.4 CGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
È considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure e alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili (art. 3.5 CGA).
Giusta l'art. 6.1 CGA, per i dipendenti è assicurata la percentuale del salario AVS effettivo indicata nella polizza. Restano salvi eventuali altri accordi contrattuali. Quale base per la determinazione delle indennità giornaliere vale l'ultimo salario percepito prima dell'inizio del caso d'assicurazione. Nel periodo di fruizione di un'indennità giornaliera non si prendono in considerazione eventuali aumenti di salario, salvo che l'aumento avvenga necessariamente sulla base di disposizioni del contratto collettivo di lavoro. Il salario massimo assicurabile è indicato nella polizza.
L'indennità giornaliera viene corrisposta, in caso d'incapacità al lavoro di almeno il 25%, in proporzione al grado dell'incapacità al lavoro stessa (art. 12.1 CGA).
In virtù dell'art. 13.2 CGA, la persona assicurata deve dimostrare la perdita di guadagno. Se non può dimostrare la perdita di guadagno, non sussiste alcun diritto a prestazioni.
Per l'art. 13.3 CGA, le persone assicurate devono intraprendere tutto ciò che è atto a favorire la guarigione ed evitare tutto ciò che la ritardi. In particolare, devono attenersi alle prescrizioni del medico e del personale sanitario.
A norma dell'art. 13.5 CGA, la persona assicurata che nella sua professione abituale resta completamente o parzialmente inabile al lavoro, prevedibilmente in modo duraturo, è tenuta ad impiegare la sua eventuale capacità di guadagno residua anche se ciò esige un cambio della professione. L'assicuratore esorta la persona assicurata al cambio di professione e la rende attenta sulle sanzioni previste dal paragrafo 14.
La persona assicurata è tenuta a collaborare all'esecuzione della presente assicurazione. Deve fornire all'assicuratore segnatamente tutti i dati di cui l'assicuratore necessita per l'accertamento del diritto a prestazione e per la determinazione dell'ammontare delle prestazioni (art. 13.7 CGA).
Secondo l'art. 15.1 CGA, l'obbligo di prestazione inizia dopo la decorrenza del periodo di attesa convenuto nella polizza. Il periodo d'attesa inizia a decorrere dal primo giorno dell'incapacità al lavoro confermata dal medico, al più presto comunque tre giorni prima dell'inizio del trattamento.
L'assicuratore corrisponde l'indennità giornaliera per caso di sinistro per la durata di fruizione delle prestazioni indicata nella polizza, con deduzione del periodo di attesa convenuto. I giorni d'incapacità lavorativa parziale contano come giorni interi (art. 17.1 CGA).
L'indennità giornaliera si calcola convertendo il salario assicurato in un anno intero e dividendo la somma annua assicurata per 365 o per 366 negli anni bisestili (art. 21 CGA).
L'assicurazione di somme garantisce una prestazione che è stata definita al momento della conclusione del contratto e non dipende dal verificarsi di un pregiudizio economico: essa è dovuta non appena l'evento assicurato si sia verificato (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2; cfr. anche, sulla nozione di assicurazione di somme in relazione a un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattie, la sentenza 4A_168/2007 del 16 luglio 2007, consid. 3.2.4 e 3.2.5, pubblicata in DTF 133 III 527).
L'assicurazione contro i danni mira invece a rimborsare il danno: in questo caso il versamento e la misura delle prestazioni dipendono dalla misura del pregiudizio economico effettivamente patito dall'assicurato (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2)
La questione di sapere se si è in presenza dell'una o dell'altra forma di assicurazione va decisa mediante l'interpretazione del contratto di assicurazione e delle condizioni generali d'assicurazione che lo accompagnano (CGA), secondo le regole usuali dell'interpretazione dei contratti (sui criteri di distinzione fra queste due modalità di assicurazione, cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell'11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).
Nel caso concreto, le parti concordano (implicitamente) di avere concluso un'assicurazione contro i danni, perché la copertura per l'indennità giornaliera va calcolata sulla base del salario annuo assicurato (art. 21 CGA).
Nel caso di specie l'assicurata, dipendente della __________ in qualità di addetta alle pulizie e quindi assicurata per la perdita di guadagno presso CV 1, è stata annunciata dalla datrice di lavoro come inabile al lavoro al 100% per malattia dal 4 agosto 2011 (doc. A2).
Stanti i certificati dei suoi medici curanti, parte attrice ritiene di potere rivendicare il diritto alle indennità giornaliere previste dal contratto assicurativo anche oltre il 31 marzo 2012, considerata la patologia psichiatrica che l'ha resa totalmente inabile al lavoro fino alla fine di agosto 2012, così come accertato anche dall'Ufficio assicurazione invalidità nell'ambito della domanda di prestazioni depositata nel gennaio 2012 (docc. B1-B3).
L'assicuratore malattia sostiene, invece, che poiché la stessa dr.ssa med. __________, psichiatra che aveva in cura l'interessata, l'ha ritenuta capace di esercitare la precedente attività lucrativa in misura completa dal 1° aprile 2012, mentre fino a quel momento ha ammesso l'esistenza di un'inabilità lavorativa del 100% (50% per quattro giorni nel febbraio 2012), non erano più dati i presupposti per continuare a versare delle prestazioni assicurative.
Il dr. med. __________, FMH medicina generale, il 5 ottobre 2011 (doc. A13) ha risposto ai quesiti sottopostigli da CV 1, allegando un rapporto d'uscita del 19 agosto 2011 per porre la diagnosi ed aggiungendovi una sindrome depressiva. Inoltre, il medico curante ha precisato che oltre ai disturbi legati alla problematica acuta v'era un problema psichico, che ha trattato introducendo una terapia antidepressiva e delegando il trattamento alla dr.ssa __________. La prognosi relativa alle problematiche acute era buona, mentre per la depressione dipendeva dal trattamento psichiatrico. Il medico ha infine attestato un'inabilità lavorativa del 100% dal 13 agosto all'11 settembre 2011, indicando che, salvo una diversa decisione da parte della psichiatra, l'assicurata avrebbe potuto riprendere la sua attività.
Il 20 ottobre 2011 (doc. A3) la dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha scritto alla datrice di lavoro dell'attrice affermando di avere in cura l'interessata dal 9 settembre 2011 per disturbi nervosi. La specialista ha osservato che le condizioni psichiche dell'interessata sono peggiorate in relazione al tipo di lavoro che svolgeva negli ultimi sei anni (fare le pulizie tutti i giorni per 30 minuti in luoghi in cui è esposta al freddo - celle frigorifere) e questo ha probabilmente contribuito all'intensificarsi dei suoi sintomi d'artrosi, perciò sarebbe stato utile se la paziente avesse potuto cambiare reparto.
Nel rapporto intermedio compilato il 7 dicembre 2011 (doc. A14) la psichiatra curante ha risposto alle domande preformulate dall'assicuratore malattia, attestando una continua inabilità lavorativa e la possibilità di riprendere l'attività con piccoli accorgimenti.
A richiesta dell'assicuratore convenuto, l'interessata è stata sottoposta l'11 gennaio 2012 ad una visita medico fiduciaria presso la dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia.
Nel suo rapporto del 17 gennaio 2012 (doc. A15) la specialista ha esposto l'anamnesi indicando la situazione attuale, i dati medici ed i dati sociali. Nell'esplorazione della paziente, la psichiatra ha presentato i dati soggettivi e l'esame clinico.
Ha poi posto la diagnosi di sindrome mista ansioso-depressiva ICD-10 F41.2 e di sindrome somatoforme da dolore persistente F45.4. A tale riguardo, il medico fiduciario ha ritenuto che piuttosto che di un disturbo ansioso-depressivo individuato dalla collega, si trattava di un lungo processo durante il quale l'assicurata ha progressivamente perso la capacità di adattamento a diverse situazioni non traumatizzanti, non di disagio acuto, ma logoranti a lungo termine. Si trattava quindi di una situazione esistenziale insoddisfacente che durava da almeno 6-7 anni e alla quale l'interessata riusciva sempre meno a far fronte, non avendo più risorse psichiche sufficienti per trovare nuove soluzioni.
Le limitazioni sul lavoro si concretizzavano in un'intolleranza al freddo e ad una resistenza fisica limitata anche dai dolori articolari. Un reinserimento in un'attività lavorativa più idonea, ossia non pesante e non esposta al freddo e umido, avrebbe molto probabilmente avuto un effetto positivo sul suo stato psichico, in precedenza più stabile. Un reinserimento nella vecchia situazione era invece difficile e non poteva essere da subito a tempo pieno. L'attività di aiuto pasticciera sembrava invece ideale siccome non pesante. L'esperta ha dunque proposto inizialmente una ripresa al 50% (3 ore al giorno) per almeno due mesi.
Quanto alle possibilità terapeutiche, la specialista ha osservato che la terapia con antidepressivo era indicata e aveva dato discreti risultati. Anche una psicoterapia di sostegno era importante durante il processo di reinserimento lavorativo.
Nella sua valutazione breve all'indirizzo dell'assicuratore malattia, la psichiatra ha proposto dunque un tentativo di reinserimento lavorativo al 50% a decorrere dal 15 febbraio 2012.
A domanda di CV 1, la dr.ssa med. __________ ha precisato il 17 aprile 2012 (doc. A17) che a seguito della valutazione del medico fiduciario, la paziente ha provato a reinserirsi al vecchio posto di lavoro, ma dopo quattro giorni aveva nuovamente disturbi (astenia muscolare marcata, anedonia, dolori alla nuca e alle spalle, labilità del tono dell'umore indirizzata al polo negativo, insonnia ribelle, agitazione psicomotoria). A causa della sofferenza psichica l'interessata non ha più continuato la prova di lavoro al 50%.
Nel complesso, essa è stata inabile al 100% dal 12 settembre 2011 al 14 febbraio 2012, al 50% dal 15 al 18 febbraio 2012 e di nuovo inabile al 100% dal 19 febbraio al 31 marzo 2012. Infine, dal 1° aprile 2012 era nuovamente abile al lavoro.
Due giorni dopo (doc. A18), il medico curante ha diagnosticato una cervico-brachialgia subacuta sinistra, di probabile origine tendinopatia/funzionale. Tendenza alla fibromialgia; sindrome ansioso-depressiva in parte reattiva al dolore; ipertensione arteriosa essenziale trattata.
Il dr. __________ ha riferito che la paziente è stata inabile al 100% dal 13 agosto 2011 al 14 febbraio 2012, mentre a quel momento lo era al 50%. Inoltre, non avrebbe dovuto esercitare attività pesanti e che la esponevano al freddo ed all'umidità.
Rispondendo all'assicuratore malattia, il 19 giugno 2012 (doc. A16) il dr. med. __________ ha elencato le date in cui ha avuto delle consultazioni con l'attrice ed i periodi di inabilità lavorativa.
Al riguardo, il medico curante ha attestato un'incapacità di lavoro del 100% dal 13 agosto 2011 al 14 febbraio 2012 e del 50% dal 15 febbraio 2012 sulla scorta del referto del medico fiduciario.
Tuttavia, egli ha continuato a certificare un'inabilità del 50% "convinto che la paziente fosse inabile ancora dal punto di vista psichiatrico e non essendo stato informato che la Dr.ssa __________ avesse terminato l'inabilità lavorativa alla fine di marzo 2012 e certificato un'abilità al lavoro completa a partire dal 01.04.2012. La paziente non mi ha informato. In assenza della Dr.ssa __________ (vacanze) ho certificato inabilità lavorativa al 50% fino al 31.05.2012 (per "presunti" motivi psichiatrici e non per motivi fisici). Nel frattempo ho saputo che la signora AT 1 è ricoverata alla Clinica __________." (doc. A16 pag. 1). Inoltre, "Mi sembra evidente che a partire dal 15.02.2012 la paziente era abile al lavoro al 50%. Il 27.02.2012 la signora AT 1 mi aveva comunicato che sarebbe stata di nuovo inabile al 100% (a sua detta certificato redatto dalla collega psichiatra (?)). Mi risulta di aver sempre certificato il 50% fino alla fine di maggio (come sopra descritto) ma non ero al corrente di un cambiamento dell'incapacità lavorativa da parte della Dr.ssa __________." (doc. A16 pag. 2).
Il certificato del 25 giugno 2012 (doc. A19) della Clinica __________ attesta che l'attrice è stata degente dal 22 maggio al 25 giugno 2012 e che durante quel mese era inabile al 100%.
Anche l'attestazione del Servizio psico-sociale di __________ allestita il 24 luglio 2012 (doc. A19) riferisce di un'inabilità lavorativa totale dal 4 luglio al 31 agosto 2012.
Nel vagliare le puntuali domande sottopostele dall'assicuratore malattia per e-mail, il 3 luglio 2012 (doc. 25) la dr.ssa med. __________ ha risposto che dal 1° aprile 2012 l'assicurata era abile al lavoro, che lei stessa le aveva prescritto il ricovero e che dal 1° aprile al 22 maggio 2012 l'aveva seguita medicalmente.
Il 26 settembre 2012 (doc. A19) il dr. med. __________ ha riferito che l'assicurata è stata ospedalizzata fino al 25 giugno, dopodiché il suo trattamento psichiatrico è stato delegato al Servizio psico-sociale, dove il primo appuntamento ha avuto luogo il 4 luglio. Per il periodo dal 26 giugno al 3 luglio 2012 il medico curante ha attestato un'incapacità lavorativa totale.
Il referto datato 27 agosto 2012 (doc. A20) è stato redatto dalla dr.ssa med. __________ e riferisce che l'attrice è stata sua paziente dal 9 settembre 2011 al 21 maggio 2012. La psichiatra ha spiegato che dopo avere nuovamente conferito con l'interessata, si è resa conto che c'è stato un malinteso sull'attestazione della sua inabilità lavorativa. La specialista ha ricordato di avere previsto da inizio aprile 2012 una ripresa lavorativa, che però la paziente non si è sentita di realizzare a seguito dei suoi problemi di carattere psichico ed inerenti al posto di lavoro (il licenziamento era per fine aprile). Vista la continuazione delle consultazioni nel mese di aprile, l'interessata ha comprensibilmente ritenuto che fosse stata certificata la sua inabilità lavorativa. È in occasione della visita del 21 maggio 2012 che la psichiatra ha disposto il ricovero in clinica, avvenuto l'indomani. Ciò stante, essa ha affermato che l'inabilità lavorativa esisteva dal 1° aprile 2012 ed è perdurata fino alla citata ospedalizzazione.
Infine, pendente causa l'attrice ha trasmesso al TCA il rapporto di dimissione del 2 luglio 2012 (doc. B1) della Clinica __________ di __________, in cui è stata posta la diagnosi di disturbo misto ansioso-depressivo (ICD-10 F41.2) e di disturbo da dolore con fattori somatici e psichici (ICD-10 F45.41).
Esso espone lo status psichico all'ammissione, l'anamnesi e la valutazione.
Da un punto di vista farmacologico è stata modificata la terapia ipnoinducente. Oltre a colloqui psichiatrici, la paziente ha beneficiato di attività individuali quali misure fisiorilassanti e di gruppo quali gruppo fiabe, gruppo parola, gruppo pranzo, ergoterapia ed arteterapia, al fine di favorire il recupero del funzionamento globale e delle funzioni sospese. I congedi con notte che ha effettuato hanno dato esito positivo. Al momento della dimissione era in buon compenso psichico ed è stata affidata, per la continuità terapeutica, al Servizio psico-sociale.
Nell'ambito della domanda di prestazioni dall'assicurazione invalidità, il Servizio Medico Regionale ha fatto propria la valutazione della predetta Clinica e ha stabilito che l'interessata era inabile al lavoro al 100% almeno fino al 25 giugno 2012, dopodiché occorreva chiedere un rapporto al Servizio psico-sociale (doc. B3).
In effetti, l'Ufficio AI ha interpellato la dr.ssa __________ che aveva in cura l'attrice e nel suo rapporto del 18 dicembre 2012 (doc. B2) il medico del Servizio psico-sociale ha posto la diagnosi di sindrome di somatizzazione (ICD-10 F45.0) e di sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10 F41.2) in essere dal 2011.
Dopo avere esposto le indicazioni soggettive e la diagnosi oggettiva, la dottoressa ha previsto una prognosi favorevole qualora si fosse riusciti a procedere ad un rapido inserimento nel mondo del lavoro, in modo tale da evitare la tendenza alla cronicizzazione del suo malessere con la conseguente messa in atto di dinamiche di evitamento.
Il trattamento messo in atto prevedeva colloqui medici di sostegno individuale ed una terapia farmacologica.
L'incapacità lavorativa è stata attestata fino al 31 agosto 2012, dopodiché l'assicurata è stata dichiarata abile al 100% per un lavoro adeguato alle sue problematiche fisiche (dolori nella regione cervico-brachiale a destra prevalentemente) per evitare che i dolori si acuissero imponendole un nuovo arresto dell'attività lavorativa e quindi era meglio iniziare con un graduale aumento del carico lavorativo in modo tale da consentirle di adeguarsi.
Il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352).
Per la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la sua denominazione quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì semplicemente il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze d'opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert." (…).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Tali criteri di valutazione debbono guidare il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni anche nelle fattispecie rette dalla LCA, come quella in discussione.
Il dr. __________, invece, il 19 aprile 2012 (doc. A16) ha attestato che l'inabilità lavorativa dell'attrice era del 50% dal 15 febbraio 2012, ovvero dal giorno in cui la dr.ssa med. __________ l'ha visitata a titolo fiduciario per conto di CV 1 e ha ritenuto possibile una ripresa al 50%.
A causa di queste incongruenze, l'assicuratore malattia ha chiesto dei chiarimenti ad entrambi i medici curanti.
Il dr. med. __________ ha spiegato il 19 giugno 2012 (doc. A16) di avere attestato un'inabilità lavorativa del 50% dal 15 febbraio 2012 "convinto che la paziente fosse inabile ancora dal punto di vista psichiatrico e non essendo stato informato che la Dr.ssa __________ avesse terminato l'inabilità lavorativa alla fine di marzo 2012 e certificato un'abilità al lavoro completa a partire dal 01.04.2012.". Con l'assenza per vacanza della psichiatra curante e la mancata informazione da parte della paziente stessa, il suo medico curante ha ritenuto probabile che l'incapacità lavorativa perdurasse nella misura del 50% per motivi psichici.
Nel frattempo, le consultazioni sono continuate con una sostituta (doc. 44) il 5 ed il 12 aprile, l'11 maggio 2012 (doc. 37), finché la curante ha rivisto l'assicurata il 21 maggio 2012 e ne ha disposto l'immediato ricovero, avvenuto l'indomani per cinque settimane.
Nel luglio 2012 (doc. 25) la dr.ssa med. __________ ha confermato all'assicuratore convenuto che dal 1° aprile 2012 aveva ritenuto abile al lavoro l'attrice, fino a che con scritto del 27 agosto 2012 (doc. A20) ha precisato che la prevista ripresa lavorativa non si era concretizzata, giacché l'assicurata non si era sentita di metterla in pratica a causa dei suoi problemi di carattere psichico e relativi al posto di lavoro, disturbi che l'hanno poi condotta il mese successivo ad essere ricoverata per un trattamento specialistico.
Il certificato della Clinica __________ conferma che dal 22 maggio al 25 giugno 2012 l'attrice è stata ricoverata per problemi psichici e che quindi era totalmente incapace al lavoro (doc. A19).
Anche il successivo certificato del 24 luglio 2012 rilasciato dal Servizio psico-sociale di __________ attesta un'incapacità lavorativa del 100% dal 4 luglio 2012 al 31 agosto 2012, così pure il parere dettagliato della dr.ssa __________ che l'ha avuta in cura in quel periodo (doc. B2).
Il TCA osserva che, in sostanza, i medici a cui si è rivolta l'attrice si sono effettivamente contraddetti, vuoi per un'errata informazione da parte dell'interessata stessa, vuoi perché i curanti non si sono consultati l'un con l'altro in occasione dell'allestimento di ogni referto medico, vuoi ancora perché la psichiatra è stata assente per vacanze per un lungo periodo, ciò che ha generato confusione sia nei confronti dell'assicurata sia del suo medico curante.
È anche vero, come ha sottolineato l'assicuratore malattia, che la dr.ssa __________ in ultima analisi ha attestato una situazione diversa rispetto a quella certificata nelle due occasioni precedenti, portando così dubbi sull'oggettività e sulla validità stessa della sua valutazione, in particolare su quella effettuata il 27 agosto 2012, che l'assicuratore convenuto ritiene essere stata allestita ad hoc dopo avere sentito l'attrice ed il suo rappresentante e dopo la resa della presa di posizione negativa del 10 luglio 2012.
In effetti, la documentazione agli atti non brilla per chiarezza, seppure due soli siano stati i medici intervenuti a curare l'attrice e quindi ci si sarebbe potuti aspettare da loro maggior coordinamento e sintonia nella certificazione del suo stato di salute.
Tuttavia, il TCA non si può esimere dal riconoscere che le problematiche psichiche dell'attrice erano a tutti gli effetti reali e quindi concretamente presenti nel periodo dal 9 settembre 2011 al 31 agosto 2012.
Il ricovero della durata di cinque settimane in una clinica specializzata non può certo essere trascurato come elemento per valutare la capacità lavorativa dell'attrice in quel lasso di tempo.
Anche il successivo periodo di due mesi di trattamento presso il Servizio psico-sociale va ritenuto quale fattore determinante per accertare il quadro clinico dell'interessata nel periodo in oggetto.
Se è vero che la psichiatra curante ha affermato in ben due certificati che la sua paziente era tornata nuovamente abile al lavoro dal 1° aprile 2012, non si può qui però negare che, a conti fatti, la realtà si è poi sviluppata in altro modo. In effetti, il mese seguente v'è stato il ricovero specialistico dell'attrice prescritto dalla dr.ssa __________ stessa non appena quest'ultima è rientrata dalle vacanze. Lo stato di salute psichico dell'interessata era a tal punto critico che essa necessitava di un aiuto più concreto e continuo.
Questa circostanza porta il Tribunale a concludere che sebbene i referti del 17 aprile 2012 e del 3 luglio 2012 vadano nella direzione opposta, gli eventi hanno tuttavia superato l'attestazione teorica di questi certificati.
Infatti, alla luce dello stato di salute manifestato concretamente dall'attrice, non v'è dubbio alcuno che anche dal 1° aprile 2012 le condizioni psichiche dell'assicurata erano tali da impedirle di esercitare qualsiasi attività lucrativa, tanto che l'iter terapeutico che stava seguendo in quel periodo - che a causa dell'assenza della dr.ssa med. __________ è continuato con la presa a carico dell'assicurata da parte di un'altra specialista - l'ha portata ad essere ricoverata in un reparto specializzato addirittura per un mese.
Alla dimissione, poi, l'interessata è stata seguita per due mesi con colloqui medici di sostegno individuali e con la somministrazione settimanale di medicamenti dal Servizio psico-sociale di __________, finché dal 1° settembre 2012 l'attrice ha potuto tornare ad essere nuovamente abile al lavoro.
Non va infine dimenticato di evidenziare che anche il Servizio Medico Regionale consultato dall'Ufficio AI nell'ambito della domanda dell'attrice di beneficiare di prestazioni dall'assicurazione invalidità ha ritenuto un'inabilità lavorativa del 100% almeno fino al 25 giugno 2012 (doc. B3), lasciando poi il compito all'UAI di contattare la dr.ssa __________ del Servizio psico-sociale per accertare l'evoluzione della patologia psichica. E quest'ultima, come visto, ha attestato che dal 4 luglio al 31 agosto 2012 l'attrice è stata incapace al lavoro in misura totale.
Tutto ben considerato, chiamato a verificare se lo stato di salute dell'attrice sia stato accuratamente vagliato dall'assicuratore malattia, questo Tribunale deve concludere che le sue condizioni psichiche erano talmente compromesse nell'aprile-maggio 2012 che la psichiatra curante ha dovuto disporre un ricovero in reparto specializzato, degenza che si è protratta per cinque settimane. All'uscita dalla clinica, l'interessata è stata ancora seguita per due mesi da un servizio specializzato fino a quando ha riacquistato la capacità lavorativa. E poi anche in seguito.
Non è quindi realisticamente possibile riconoscere che dopo il 31 marzo 2012 l'attrice era ritornata pienamente abile, anche se la dr.ssa __________ aveva certificato questo stato. Con il referto del 27 agosto 2012 la psichiatra ha ammesso questo stato di cose e ha certificato l'inabilità lavorativa dell'assicurata dal 1° aprile 2012.
In conclusione, anche dopo il 31 marzo 2012 v'era una patologia psichica che ha impedito all'interessata di svolgere una qualsiasi attività lucrativa fino al 31 agosto 2012.
CV 1 è dunque condannata a versare all'attrice le indennità giornaliere per malattia di sua spettanza per il periodo suindicato in virtù del contratto assicurativo in essere.
Questo Tribunale, ribadito che ai referti della psichiatra e del medico curante, così pure ai certificati rilasciati dai due istituti, va riconosciuta piena forza probatoria, non ha alcun motivo per scostarsi dalle conclusioni che emergono dagli stessi.
In questo senso, la richiesta delle parti di sentire come testi tanto la dr.ssa med. __________ quanto il dr. med. __________, così pure l'attrice stessa per accertare il persistere della sua incapacità lavorativa dopo il 31 marzo 2012, va respinta.
In effetti, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero più modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (STF 9C_18/2010 del 7 ottobre 2010 consid. 5.4; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ CV 1 è condannata a versare all'attrice le indennità giornaliere per malattia dal 1° aprile al 31 agosto 2012.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili.
Comunicazione alle parti ed alla FINMA (art. 49 cpv. 2 LSA).
Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile (art. 74 cpv. 2 lett. b LTF) al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, nel termine di 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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