Richiesta di assunzione dei costi per la sostituzione con un impianto dentario a causa di una nevralgia Esame degli art. 17-19 OPre. Estrazione a carico della LAMal poiché la malattia alla base della necessità di togliere l'impianto comporta un danno a sé stante dal profilo diagnostico e terapeutico

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2014.69

Data decisione, Autorità: 17.12.2014, TCA

Titolo: Richiesta di assunzione dei costi per la sostituzione con un impianto dentario a causa di una nevralgia Esame degli art. 17-19 OPre. Estrazione a carico della LAMal poiché la malattia alla base della necessità di togliere l'impianto comporta un danno a sé stante dal profilo diagnostico e terapeutico

Raccomandata

Incarto n. 36.2014.69

cs

Lugano 17 dicembre 2014

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 15 settembre 2014 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 25 luglio 2014 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. Nel corso dell’autunno 2011, il Prof. dr. iur. RI 1, giudice federale (“Bundesstrafrichter”), affiliato presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, si è recato dal medico di famiglia dopo aver riscontrato la presenza di forti dolori al viso e una grande difficoltà nel mangiare e nel parlare (doc. 50 e I).

Il curante, dr. med., FMH medicina generale, ha diagnosticato la presenza di una nevralgia del trigemino, la cui causa è stata attribuita ad un impianto dentale, nel frattempo rimosso d’urgenza e sostituito da un ponte presso lo studio dentistico del dr. med. __________ (doc. I).

In seguito ad una terapia naturale eseguita presso il dr. med. __________, i disturbi sono completamente scomparsi (doc. I).

1.2. L’8 marzo 2013 l’assicurato ha chiesto a CO 1 il rimborso di un importo complessivo di fr. 9'526.35 (doc. I). L’assicuratore, tramite le assicurazioni complementari, si è assunto i costi delle terapie naturali, mentre si è rifiutato di prendersi a carico le spese delle cure dentarie e del laboratorio di odontotecnica per complessivi fr. 7'996.35.

1.3. La domanda di rimborso, integralmente respinta con la decisione formale del 27 novembre 2013 (emessa in seguito ad un ricorso per denegata giustizia inoltrato al TCA dal medesimo ricorrente [inc. 36.2013.69]), è stata parzialmente accolta con la decisione su opposizione del 25 luglio 2014 (doc. A16). L’assicuratore ha infatti pagato un ulteriore importo di fr. 1'374.45 relativo alla fattura dell’8 gennaio 2013 del dr. med. dent. __________, concernente il costo per l’estrazione dell’impianto. CO 1 ha rammentato che la fattispecie non rientra nelle ipotesi previste dagli art. 17 e 18 OPre, ma che la nevralgia del trigemino va considerata quale reazione all’impianto in titanio inserito nella bocca dell’assicurato. L’assicuratore ha sostenuto che questa patologia non ha nulla a che fare con la diagnosi iniziale (carie al dente 21) che aveva portato alla necessità di sottoporre l’assicurato alle cure dentarie ed alla costruzione dell’impianto. Per cui mentre l’estrazione dell’impianto, pur se originariamente costruito per far fronte ad una patologia non a carico dell’assicurazione obbligatoria, va assunta dalla LAMal, la ricostruzione del dente non può essere rimborsata, essendo dovuta ad una patologia iniziale (carie) non a carico dell’assicurazione sociale.

1.4. Il Prof. dott. iur. RI 1, giudice penale federale, è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo il versamento di un importo di fr. 6'621.90 inclusi interessi ed una congrua indennità, segnatamente per coprire le spese di traduzione pari a fr. 139 (doc. I).

L’insorgente fa valere una violazione dell’art. 43 cpv. 1 LPGA poiché l’assicuratore, senza alcuna motivazione, non ha dato seguito alla richiesta di allestire una perizia medico-specialistica per accertare le peculiarità della malattia cui era affetto. L’interessato evidenzia che le nevralgie rientrano tra le malattie con postumi particolarmente gravi. I forti dolori possono portare al completo isolamento della persona che ne è affetta, al deterioramento mentale fino al suicidio. Se è il trigemino ad essere colpito, la corrispondente metà del viso si contrae, e se è colpito il ramo del trigemino che porta fino ai denti, anche la parola e il mangiare diventano impossibili. Il ricorrente sostiene che si tratta di una malattia particolarmente grave che quanto ai sintomi si differenzia dalle malattie elencate nell’art. 18 cpv. 1 lett. c OPre, non però quanto alla gravità delle conseguenze specifiche; ciò vale in particolare per la poliartrite cronica giusta la cifra 1. Inoltre, per combattere i sintomi di una nevralgia, la medicina ha a disposizione quasi solo antipsicotici che a seconda della dose e della composizione possono avere come effetto collaterale attacchi epilettici. In un caso come questo il trattamento farmacologico non porta alcun beneficio ma tende solo a peggiorare la situazione. Secondo il ricorrente, il catalogo delle prestazioni deve conseguentemente essere esteso.

L’insorgente sostiene in via principale che tutti gli interventi resisi necessari per le cure dentarie, inclusa la realizzazione di un ponte dentale da parte del laboratorio, rappresentano un trattamento rimborsabile ai sensi dell’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, poiché sono stati causati da una malattia grave sistemica. La nevralgia del trigemino deve essere intesa come tale. Sebbene l’UFSP preveda nell’art. 18 cpv. 1 OPre un elenco esaustivo delle malattie gravi sistemiche che danno diritto alla copertura assicurativa, senza includere la nevralgia del trigemino, per questa disposizione non è applicabile la competenza di cui all’art. 96 LAMal che incarica il Consiglio federale dell’esecuzione e gli permette solo di concretizzare le disposizioni legali, ma non di escludere le malattie che devono essere considerate gravi dal punto di vista medico a causa dell’intensità e dei loro postumi.

In via subordinata il ricorrente critica la distinzione tra la rimozione dell’impianto e la sostituzione con il ponte, poiché l’art. 31 LAMal e l’art. 18 OPre parlano semplicemente di cure dentarie e non permettono di assumere i costi solo di alcune parti di un unico trattamento quanto alla causa e all’effetto.

Infine l’insorgente chiede la testimonianza orale o scritta dei medici curanti: Dr. __________, Dr. __________, Dr. __________ e l’allestimento di una perizia.

1.5. Con risposta del 7 ottobre 2014 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso (doc. III). Dopo aver rammentato che oggetto del contendere è la questione di sapere se i costi per la ricostruzione del dente 21, ammontanti a fr. 4'161.80 e la fattura della __________ del 19 dicembre 2012 di fr. 2'430, siano a carico della LAMal, l’assicuratore sottolinea come il TF abbia già avuto modo di stabilire che l’elenco delle malattie di cui agli art. 17-19 OPre è esaustivo.

CO 1 evidenzia che la nevralgia del trigemino è causata dall’inserimento di un impianto in titanio non tollerato dal ricorrente. Decisivo è il fatto che l’impianto è riconducibile ad una cura odontoiatrica che si era resa necessaria a causa di un danno evitabile dell’apparato masticatorio e pertanto non rientrava nella copertura LAMal.

In concreto non si tratta di stabilire se la nevralgia del trigemino è o meno una grave malattia sistemica, bensì se debba o meno essere considerata una malattia indipendente a seguito di una prestazione non obbligatoria. La convenuta rammenta che per il TF le cure precedenti e successive non sono a carico della LAMal se la persona assicurata ricorre ad un trattamento medico non obbligatorio e pertanto autofinanziato (RAMI 1999 KV 91, pag. 457 e seguenti). Se le complicazioni causano un danno indipendente da un punto di vista diagnostico e terapeutico, l’obbligo di copertura dell’assicuratore va riconosciuto anche se il danno conseguente che necessita di cure è più o meno strettamente correlato dal punto di vista oggettivo e temporale al trattamento non obbligatorio. Per l’assicuratore l’estrazione iniziale del riempimento della radice, i costi dell’estrazione che ne sono derivati e la successiva immediata applicazione di un ponte adesivo, poi sostituito definitivamente con un impianto enossale in titanio rispettivamente in platino e una sovrastruttura con una corona in porcellana, costituiscono un intervento odontoiatrico non coperto dall’assicurazione obbligatoria.

La nevralgia del trigemino insorta successivamente costituisce invece una reazione fisica all’impianto, ma non è più compresa nella diagnosi/terapia originaria (difetto carioso/trattamento della radice). Sussiste quindi un danno alla salute indipendente. Ai sensi della citata giurisprudenza, per i costi di estrazione dell’impianto vi è un obbligo di copertura a carico della LAMal. L’estensione di tale obbligo cessa tuttavia nel momento in cui non viene più curato il danno alla salute indipendente (nevralgia del trigemino), bensì sussiste un trattamento dei danni evitabili dell’apparato masticatorio, sia esso tramite un altro materiale per impianti o tramite un rimedio convenzionale (ponte). I costi della ricostruzione del ponte non rientrano quindi nell’obbligo assicurativo. Per questi motivi una presa di posizione di un medico di fiducia circa la questione di sapere se la nevralgia del trigemino sia una grave malattia sistemica ai sensi dell’art. 18 OPre è superflua.

1.6. Il 20 ottobre 2014 l’insorgente ha prodotto ulteriori osservazioni (doc. V). L’assicurato afferma che la patologia non è da ricondurre al fatto che il dr. med. __________ avrebbe inserito un impianto di titanio di cattiva qualità. Innanzitutto l’impianto è stato inserito da un medico __________ e non dal dr. med. __________. In secondo luogo la malattia non è stata causata da materiale di cattiva qualità, bensì dal titanio che si è sprigionato dall’impianto. A comprova di quanto affermato il ricorrente chiede l’allestimento di una perizia e domanda all’assicuratore l’invio della sua storia clinica e delle fatture del dr. med. __________.

L’insorgente evidenzia inoltre che l’impianto è stato tolto a causa della nevralgia e non perché il dente impiantato era stato curato male. Quando una parte dell’apparato masticatorio deve essere tolto a causa di una cura di una malattia anche la ricostruzione fa parte della cura. L’interessato ha inoltre trasmesso una fattura per la traduzione delle osservazioni di fr. 95 (doc. VIII/1).

1.7. L’11 novembre 2014 l’assicuratore ha rilevato di non affermare che il dr. med. __________ ha inserito un impianto in titanio di cattiva qualità. La qualità dell’impianto non è rilevante per la questione relativa alla ricostruzione del dente. CO 1 sostiene di non aver neppure affermato che l’impianto dentale è “stato curato in malo modo”, ma che l’argomentazione si riferisce al “dente naturale. E’ quest’ultimo ad essere responsabile del danno al sistema masticatorio, che è stato risolto con un impianto non obbligatorio. Ciò ha causato la nevralgia. Il trattamento obbligatorio della nevralgia non trasforma tuttavia l’iniziale danno al sistema masticatorio in una prestazione obbligatoria” (doc. IX).

1.8. Il 17 novembre 2014 all’insorgente è stato assegnato un termine di 5 giorni per presentare eventuali ulteriori osservazioni (doc. X).

in diritto

In ordine

2.1. L’insorgente evidenzia in primo luogo di aver chiesto all’assicuratore di allestire una perizia medico specialistica per accertare le peculiarità della nevralgia del trigemino. Non avendo dato seguito alla domanda, la convenuta avrebbe disatteso l’art. 43 cpv. 1 LPGA, per il quale l’assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.

Il ricorrente fa implicitamente valere una violazione del diritto di essere sentito.

Ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (sentenza del 29 giugno 2006 nella causa H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate). Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento del provvedimento impugnato e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (STF del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).

Nel caso di specie l’assicuratore, solo in sede di risposta (doc. III), ha motivato le ragioni che lo hanno indotto a non allestire una perizia atta a stabilire se la nevralgia del trigemino è una grave malattia sistemica ai sensi dell’art. 18 OPre. La convenuta ha ritenuto superfluo un approfondimento peritale in tal senso poiché oggetto del contendere è semmai la questione di sapere se la patologia deve essere considerata un danno alla salute indipendente a seguito di una prestazione non obbligatoria (doc. III, pag. 4 punto 14 e pag. 5 punto 16).

In concreto, anche se l’assicuratore non ha dato seguito alla richiesta di assunzione di prove dell’insorgente, le ragioni alla base del rifiuto sono state chiarite.

Ora, una violazione del diritto di essere sentito è sanabile se l'interessato riceve la possibilità di esprimersi dinanzi a un'autorità di ricorso che gode del pieno potere di esame sui fatti e sul diritto (DTF 135 I 279 consid. 2.6.1 pag. 285; 124 V 180 consid. 4a pag. 183).

In concreto, il TCA dispone di un pieno potere di esame in tal senso (cfr. anche sentenza 8C_923/2011 del 28 giugno 2012, consid. 2.3) e, in applicazione del principio inquisitorio, può assumere le prove che ritiene necessarie per il chiarimento della fattispecie (art. 61 lett. c LPGA).

Non va poi dimenticato che il TF ha già avuto modo di stabilire che è possibile prescindere da un rinvio della causa all'amministrazione se, come in concreto, una simile operazione si esaurirebbe in uno sterile esercizio procedurale e procrastinerebbe inutilmente il processo in contrasto con l'interesse - di pari rango del diritto di essere sentito - della parte ad essere giudicata celermente (DTF 132 V 387 consid. 5.1 pag. 390 con riferimenti, cfr. anche sentenza 9C_937/2011 del 9 luglio 2012, consid. 2.3).

Alla luce di tutto quanto sopra esposto questo Tribunale deve entrare nel merito del ricorso.

Nel merito

2.2. Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Per l’art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.

A norma dell’art. 25 cpv. 1 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Per il cpv. 2 queste prestazioni comprendono:

a. gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate:

1. dal medico,

2. dal chiropratico,

3. da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;

b. le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;

c. un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;

d. i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;

e. la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;

f. …

fbis. la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);

g. un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;

h. la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

L’art. 32 cpv. 1 LAMal prevede che le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. A norma del cpv. 2 l’efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

Secondo l'allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale), in presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre parole quelli o quelle che sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, assume importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 146).

Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni.

Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147, DTF 109 V 41 consid. 2b pag. 43) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1).

Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52; STF K 44/06 del 20 febbraio 2008).

L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).

2.3. Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).

L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

Il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004, inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V 199 consid. 2d).

L’Alta Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).

2.4. L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:

" (…)

a. malattie dentarie:

1. granuloma dentario interno idiopatico,

2. dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);

b. malattie del parodonto (parodontopatie):

1. parodontite prepuberale,

2. parodontite giovanile progressiva,

3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:

1. tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,

2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,

3. osteopatie dei mascellari,

4. cisti (senza legami con elementi dentari),

5. osteomieliti dei mascellari;

d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:

1. artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,

2. anchilosi,

3. lussazione del condilo e del disco articolare;

e. malattie del seno mascellare:

1. rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,

2. fistola oro-antrale;

f. disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:

1. sindrome dell'apnea del sonno,

2. turbe gravi di deglutizione,

3. asimmetrie cranio-facciali gravi."

2.5. L’art. 18 OPre da parte sua dispone che:

L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):

" a. malattie del sistema sanguigno:

1. neutropenia, agranulocitosi,

2. anemia aplastica grave,

3. leucemie,

4. sindromi mielodisplastiche (SMD),

5. diatesi emorragiche.

6. sindrome pre-leucemica,

7. granulocitopenia cronica,

8. sindrome del «lazy-leucocyte»,

9. diatesi emorragiche;

b. malattie del metabolismo:

1. acromegalia,

2. iperparatiroidismo,

3. ipoparatiroidismo idiopatico,

4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla

vitamina D);

c. altre malattie:

1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,

2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,

3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,

4. sindrome di Papillon-Lefèvre,

5. sclerodermia,

6. AIDS,

7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione

masticatoria;

d. malattie delle ghiandole salivari."

Per il cpv. 2 le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicura-tore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.

L’elenco come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate (cfr. DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).

2.6. Secondo l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:

" a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari

o di shunt del cranio;

b. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore

a vita;

c. radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;

d. endocardite."

e dal 1° luglio 2014 anche la sindrome dell'apnea da sonno (RU 2014 pag. 1251).

Questa norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantisce in generale un’assistenza comple-ta (quindi anche ricostruttiva), nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio 2004, inc. K 68/03 = DTF 130 V 472, consid. 4.2 non pubblicato; cfr. anche DTF 124 V 199 consid. 2; G. Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).

2.7. Nel caso di specie l’insorgente sostiene in primo luogo che l’assicuratore deve assumersi i costi dell’intervento in applicazione dell’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, in combinazione con l’art. 18 Opre. Il ricorrente afferma che le nevralgie rientrano tra le malattie con postumi particolarmente gravi e che i forti dolori possono portare al completo isolamento della persona che ne è affetta, al deterioramento mentale fino al suicidio. Se è il trigemino ad essere colpito, la corrispondente metà del viso si contrae e se è colpito il ramo del trigemino che porta fino ai denti, anche la parole ed il mangiare diventano impossibili. Si tratta di conseguenza di una malattia particolarmente grave che quanto ai sintomi si differenzia dalle malattie elencate nell’art. 18 cpv. 1 lett. c OPre, “non però quanto alla gravità delle conseguenze specifiche; ciò vale in particolare per la poliartrite cronica giusta la cifra 1”. Inoltre per combattere i sintomi di una nevralgia sono a disposizione solo antipsicotici che a seconda della dose e composizione possono avere come effetto collaterale attacchi epilettici. Il trattamento farmacologico non porta ad alcun beneficio ma tende solo a peggiorare la situazione.

L’insorgente chiede pertanto che il catalogo delle prestazioni di cui all’art. 18 lett. c OPre venga esteso anche alla nevralgia del trigemino.

Innanzitutto, va rammentato che per l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi. L'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Il legislatore ha in sostanza voluto prevedere, alla lett. b dell’art. 31 LAMal, l’assunzione delle cure dentarie per le affezioni causate da una malattia grave sistemica e dai suoi postumi (cfr. DTF 130 V 472 consid. 6.5.4 in fine).

Secondo la giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 130 V 472 cons. 5.2, DTF 128 V 69, consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472 consid. 5.2; DTF 128 V 59).

In concreto tuttavia non è stata la nevralgia del trigemino, o la sua cura, a causare un danno ai denti e conseguentemente la necessità di un intervento. Al contrario, il trattamento dentario (estrazione dell’impianto) si è reso necessario per curare la nevralgia del trigemino. In altre parole la problematica ai denti non è stata causata da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi. Già solo per questo motivo va esclusa l’applicazione dell’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal e dell’art. 18 OPre. Pacifico, e non contestato, che in concreto non trova applicazione l’art. 17 OPre, occorre semmai stabilire se la malattia di cui era affetto l’insorgente rientra nell’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal (e 19 OPre), per il quale l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.

Con sentenza K 68/03 del 15 luglio 2004, al consid. 2.4, non pubblicato nella DTF 130 V 472, il TF ha affermato che “l’elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seguenti consid. 3a)”. Il medesimo concetto era stato espresso al consid. 2.4 della sentenza K 139/02 del 22 aprile 2004 anch’esso non pubblicato in DTF 130 V 294, in DTF 129 V 80 al consid. 1.3 („In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 332 Erw. 3a und 343 Erw. 3b)“) e in sentenze recenti. Nella pronunzia 9C_85/2013 del 15 aprile 2013 il TF ha confermato al consid. 2.2 che „Dass der gesetzliche Leistungskatalog verbindlich und abschliessend ist (BGE 125 V 21 E. 5b S. 29; RKUV 2006 Nr. KV 364 S. 150, K 94/05 E. 4; GEBHARD EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, N. 1 zu Art. 34 KVG), ergibt sich bereits aus dem klaren Wortlaut dieser Bestimmung und entspricht auch dem klaren Willen des Gesetzgebers (BGE 124 V 185 E. 3d/bb S. 192)“), mentre nella sentenza 9C_407/2013 del 23 ottobre 2013 l’Alta Corte ha nuovamente affermato che „Dasselbe gilt für die Ausführungen über den - gemäss ständiger Rechtsprechung - abschliessenden Charakter der Aufzählung der in Art. 17 bis 19a KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen (BGE 124 V 185; 129 V 80 E. 1.3 S. 83; 130 V 464 E. 2.3 S. 467). Darauf wird verwiesen“.

Con sentenza 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 il TF ha ribadito, al consid. 3, che “l’elenco delle affezioni suscettibili di rendere necessarie delle cure dentarie a carico della LAMal secondo gli art. 17-19a OPre è esaustivo (DTF 130 V 464 consid. 2.3 pag. 467 con riferimenti)”.

Nella sentenza pubblicata in DTF 124 V 185 e concernente l’art. 31 LAMal e più specificatamente l’art. 18 OPre, l’allora TFA da una parte aveva stabilito che l'elenco delle malattie suscettibili di giustificare una cura dentaria a carico dell'assicurazione è esaustivo e dunque non sussiste alcun obbligo prestativo per una cura dentaria nel caso di ernia iatale con esofagite da riflusso e dall’altra aveva in sostanza affermato, al consid. 6 (cfr. anche, in italiano, la DTF 130 V 472, consid. 6.1 e seguenti), che dovendosi pronunciare sulla legalità di un'ordinanza del Consiglio federale emanata in forza di una delega del Parlamento (oppure, come nel caso di specie, su un'ordinanza di un dipartimento federale nell'eventualità di una subdelega del Consiglio federale), il Tribunale federale delle assicurazioni esamina di principio liberamente la questione. Nella misura in cui la delega legislativa è relativamente imprecisa e, di conseguenza, attribuisce all'esecutivo un ampio potere d'apprezzamento, il tribunale deve tuttavia limitarsi ad esaminare se la normativa esecutiva sconfini manifestamente dal quadro di competenze delegatele o se, per altri motivi, è contraria alla legge o alla Costituzione. A questo proposito, una disposizione regolamentare viola l'art. 8 Cost. quando non si basa su motivi validi, è priva di senso o utilità, oppure opera distinzioni giuridiche che non trovano giustificazione alcuna nella fattispecie da disciplinare. Nell'ambito di questo esame, il giudice non deve tuttavia sostituire il proprio apprezzamento a quello dell'autorità da cui emana la regolamentazione in causa. Al contrario, egli deve limitarsi a verificare che la disposizione litigiosa sia atta a realizzare oggettivamente lo scopo che si prefigge la legge senza preoccuparsi, in particolare, di sapere se essa costituisca il mezzo maggiormente appropriato per il raggiungimento di tale scopo (cfr. DTF 130 V 472 consid. 6; DTF 129 II 164 consid. 2.3, DTF 128 V 98 consid. 5a, DTF 128 V 105 consid. 6a, 219 consid. 2 e i riferimenti ivi citati).

Nell'ambito di tale controllo, il Tribunale federale delle assicurazioni è di principio legittimato ad esaminare, per esempio, se una malattia non è stata, a torto, menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre. Nondimeno, esso si impone grande riserbo in questo contesto. Infatti, l'ordinanza, sovente sottoposta a revisioni, può essere corretta in brevi termini dal DFI. Inoltre, come già accennato, il catalogo delle malattie è allestito previa consultazione della Commissione federale delle prestazioni generali. Per parte sua, il Tribunale federale delle assicurazioni non dispone delle conoscenze necessarie per farsi un'opinione sulla questione senza ricorrere all'avviso di esperti. Un'estensione dell'elenco, per via giudiziaria secondo tali modalità, oltre a causare lunghi tempi d'attesa, determinerebbe che il catalogo delle malattie non poggerebbe (più) su un giudizio specialistico unitario. Per contro, i pareri della predetta Commissione sono tali da garantire al contenuto dell'elenco una certa omogeneità (cfr. anche DTF 130 V 472, consid. 6; DTF 124 V 350 consid. 4, DTF 124 V 196 consid. 6).

Come emerge dalla DTF 130 V 472 al consid. 6.3, il concetto di malattia grave sistemica ("schwere Allgemeinerkrankung", "une autre maladie grave"), menzionato all'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal e ripreso dall'art. 18 cpv. 1 OPre, configura una nozione giuridica indeterminata (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 263). Di principio spetta ai tribunali interpretare e concretizzare nel singolo caso simili nozioni. Tuttavia, secondo dottrina e giurisprudenza, se l'interpretazione legale mostra che il legislatore, facendo uso di una normativa aperta, ha inteso riservare all'amministrazione, nel rispetto dei principi costituzionali, una facoltà decisionale da rispettare giudizialmente, il tribunale può e deve limitare di conseguenza il proprio potere cognitivo (DTF 127 II 191 consid. 5a/aa; HÄFELIN/MÜLLER, Allgemeines Verwaltungsrecht, 4a ed., Zurigo 2002, pag. 96 cifra marg. 455).

Il TF, al consid. 6.4 della DTF 130 V 472, ha rammentato che dai lavori preparatori, che hanno preceduto la promulgazione dell'attuale art. 31 LAMal, emerge che le Camere federali, non fosse altro che per la tecnicità della problematica, hanno demandato al Consiglio federale il compito di definire a livello di ordinanza, e in via esaustiva, le prestazioni per cure dentarie a carico dell'assicurazione malattia di base, lasciando così all'autorità delegata un potere decisionale non indifferente (art. 33 cpv. 2 LAMal; cfr. pure Boll. uff. CS 1992 1301). In tali condizioni il Tribunale deve limitarsi ad esaminare che la disposizione d’ordinanza non abbia manifestamente sconfinato dal quadro della competenza delegata.

Ai consid. 6.5.2 e 6.5.3 della DTF 130 V 472 l’Alta Corte ha evidenziato che il testo dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, che differisce nelle tre versioni linguistiche, di principio equivalenti (art. 9 cpv. 1 Legge federale sulle raccolte delle leggi e sul Foglio federale del 21 marzo 1986; RS 170.512), non è del tutto chiaro. Mentre infatti i testi tedesco e italiano sembrano fare dipendere l'applicabilità della norma dall'esistenza di una malattia che coinvolge l'intero organismo piuttosto che una singola parte o apparato di esso (cfr. Dizionario Enciclopedico di Scienze Mediche e Biologiche e di Biotecnologie, Zanichelli editore, Bologna 1997; critico nei confronti di una simile interpretazione EUGSTER, op. cit., pag. 258 seg.), il testo francese sembra estendere il campo applicativo del disposto, in contrapposizione a quanto statuito dall'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, ad ogni altra malattia grave che non concerna l'apparato masticatorio e quanto alla ratio legis del disposto in esame, ha osservato che con l'adozione della LAMal, pur mantenendo il principio generale di non assunzione, a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dei trattamenti dentari, il legislatore ha inteso apportare alcune eccezioni a tale regola correggendo una situazione giuridica, ritenuta insoddisfacente, che per esempio non prevedeva un obbligo contributivo per le spese di estrazione preliminare di denti, necessaria al fine di permettere un'operazione al cuore ed evitare ogni rischio d'infezione, oppure di ricostruzione protesica dopo una radioterapia che ne aveva causato la perdita (DTF 116 V 114; RAMI 1990 no. K 836 pag. 135; RJAM 1981 no. 454 pag. 160, DTF 116 V 1977 no. 276 pag. 27). Con l'attuazione dell'art. 31 LAMal, si sono volute colmare tali lacune e porre determinati trattamenti dentari a carico dell'assicurazione di base, lasciando tuttavia al Consiglio federale il compito di definire in dettaglio il campo applicativo della nuova regolamentazione (art. 33 cpv. 2 e 5 LAMal; cfr. EUGSTER, op. cit., pag. 238; CLAUDIA KOPP KÄCH, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in: ZBJV 2002 pag. 419 seg.; cfr. pure Messaggio del 6 novembre 1991 del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia in FF 1992 I 128 seg.; Boll. uff. CS 1992 1301, CN 1993 1844).

Il TF ha inoltre evidenziato, al consid. 6.5.4 della medesima sentenza, che dall'esame dei lavori preparatori risulta che mentre il progetto del Consiglio federale stabiliva unicamente un obbligo contributivo per le affezioni dentarie causate da una grave malattia o dai suoi postumi (art. 25 cpv. 1 lett. a del progetto; FF 1992 I 235) e per quelle necessarie per il trattamento di una malattia grave o dei suoi postumi (art. 25 cpv. 1 lett. b), il testo varato dalle Camere federali ha apportato una differenziazione all'interno della prima categoria. Rilevando il carattere evitabile, e pertanto non meritevole di essere posto a carico dell'assicurazione sociale contro le malattie, della gran parte dei danni all'apparato masticatorio, la Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati ha formulato una proposta, poi accolta dai due rami del Parlamento, di scorporare la lett. a del progetto del Consiglio federale e ha introdotto una regolamentazione - corrispondente alla versione attuale dell'art. 31 cpv. 1 lett. a e b LAMal - prevedente l'assunzione delle cure dentarie, da un lato, per le affezioni causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio e, dall'altro, per le affezioni causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi (Boll. uff. CS 1992 1301 seg., CN 1993 1843 seg.).

L’alta Corte ha poi affermato che “alla luce di questa situazione, ci si potrebbe effettivamente domandare - come osserva EUGSTER, op. cit., pag. 239, 245 e 259, il quale, accordando la precedenza al testo legale francese, si esprime in favore di un obbligo contributivo generale per i provvedimenti dentari riconducibili a un'affezione cancerogena o a un suo trattamento - se il legislatore, utilizzando la nozione di "Allgemeinerkrankung" e di "malattia sistemica", non abbia unicamente, senza ulteriori finalità, inteso contrapporre tali patologie a quelle dell'apparato masticatorio, estendendo così l'applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal a tutte le cure dentarie causate da malattie gravi - o dai loro postumi - che, pur essendone causa diretta o indiretta, non costituiscono una patologia vera e propria dell'apparato masticatorio.”

Il TF ha poi rilevato che dagli stessi materiali emerge tuttavia l'incertezza di una simile conclusione. Ciò non solo perché in ambito commissionale si delineò la possibilità di un'errata traduzione francese della nozione di "Allgemeinerkrankung", ma anche poiché l'eventualità, ventilata sempre in sede di Commissione, di utilizzare pure nella versione tedesca il termine di "übrige Erkrankungen" al posto di "Allgemeinerkrankung" non ha trovato riscontro nel testo definitivo approvato dalle Camere.

Al consid. 6.5.6 l’Alta Corte ha stabilito che l'interpretazione restrittiva - in conformità al principio di base che considera quale eccezione l'assunzione per trattamenti dentari - della nozione (indeterminata) di malattia sistemica e la decisione del DFI di non inserire nell'elenco di cui all'art. 18 cpv. 1 OPre la patologia tumorale al seno (malattia oggetto del contendere nella DTF 130 V 472) non costituiscono uno sconfinamento manifesto dal quadro delle competenze delegategli dalla LAMal, anche perché, per il resto, l'OPre ha già ampiamente tenuto conto delle finalità perseguite dalla legge imponendo in vari ambiti un obbligo contributivo in relazione ai danni dentari e parodontali conseguenti a radio- e chemioterapie (v. art. 17 lett. b cifra 3 e lett. c cifre 1 e 2 nonché art. 18 cpv. 1 lett. a cifra 3). Ne discende che la norma di ordinanza è conforme alla legge e non opera una distinzione inammissibile che non trovi corrispondenza nella diversità delle fattispecie che la disciplina vuole regolare (DTF 129 I 3 consid. 3 frase introduttiva, DTF 128 I 312 consid. 7b, DTF 127 V 454 consid. 3b). Infine, al consid. 7 il TF ha evidenziato che la decisione di non inserire la patologia tumorale al seno non può neppure essere considerata lacunosa poiché le possibili ripercussioni negative sullo stato dei denti di un trattamento per la cura tumorale al seno, attestate dagli specialisti intervenuti, devono essere senz'altro note ai membri della Commissione federale delle prestazioni generali il cui compito consiste nel consigliare il dipartimento riguardo alla designazione delle prestazioni ai sensi dell'art. 33 OAMal (art. 37a e 37d OAMal; cfr. DTF 124 V 349 consid. 3b/bb). Non inserendo il tumore al seno, contrariamente a quanto per contro disposto ad esempio per le leucemie, nell'elenco di cui all'art. 18 OPre, si deve supporre, per quanto esposto in precedenza, che il DFI non abbia considerato la patologia in questione - anche se senz'altro grave - quale malattia che coinvolge l'intero organismo piuttosto che una singola parte o apparato di esso (cfr. il già citato Dizionario Enciclopedico Zanichelli di Scienze Mediche e Biologiche e di Biotecnologie). Queste considerazioni permettono di concludere per l'esistenza di un silenzio qualificato del legislatore (nell'evenienza il DFI) e non di una lacuna propria dell'ordinanza bisognosa di essere colmata dal giudice o di una svista o dimenticanza manifesta (DTF 124 V 349 consid. 3b/bb; EUGSTER, op. cit., pag. 263).

Anche nel caso di specie, non vi sono motivi per ritenere una modifica dell’elenco delle patologie enumerate nell’art. 18 OPre, comunque non applicabile in concreto, rispettivamente nell’art. 19 OPre.

Il ricorrente non apporta motivi tali da far ritenere che la lista debba essere aggiornata. La sola circostanza che la nevralgia del trigemino è una malattia grave nelle sue conseguenze e che vi sono a disposizione, per combatterne i sintomi, solo antipsicotici che possono avere come effetti secondari attacchi epilettici, non è sufficiente per dover completare la lista. Esistono infatti numerose patologie che comportano gravi conseguenze e che sono curate con medicamenti che possono avere conseguenze secondarie ma che non figurano nella lista. Con sentenza K 46/05 del 13 febbraio 2006 l’allora TFA ha rammentato, al consid. 5.1, che nel sistema delle liste il giudice non ha la possibilità di estendere il contenuto con un ragionamento analogico (cfr. anche RAMI 1990 pag. 449 consid. 1). I Tribunali devono dar prova di assoluto riserbo in casi come questi ed affidarsi alle decisioni degli esperti poiché non dispongono delle conoscenze necessarie per farsi un’opinione sulla questione senza ricorrere all’avviso di esperti e perché l’ordinanza, sovente modificata, può essere corretta in tempi brevi dal DFI.

Prova ne è che la lista di cui all’art. 19 OPre è appena stata aggiornata, con effetto dal 1° luglio 2014, e l’inserimento della sindrome dell’apnea da sonno alla lett. e.

Del resto, anche l’art. 19 OPre, come l’art. 18 OPre, interviene nel caso in cui si è in presenza di una malattia sistemica (cfr. art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal).

Nel linguaggio medico le affezioni o malattie sistemiche sono quelle che tendono a coinvolgere un intero sistema (per esempio le osteopatie, i linfomi), o anche soltanto determinate strutture di un sistema o apparato (per esempio i cordoni laterali del midollo spinale nella sclerosi laterale amiotrofica; cfr. www.treccani.it/enciclopedia/sistemico, consultato il 1° dicembre 2014). In altre parole è una malattia che coinvolge l’intero organismo piuttosto che una singola parte o apparato di questo (medicina.zanichellipro.it/voce/32115/definizione-malattia-sistemica, consultato il 1° dicembre 2014).

La nevralgia del trigemino è una forma comune di nevralgia parossistica che interessa i territori cutanei di innervazione del nervo V. Si ritiene provocata da una pressione esercitata da un’arteria su una radice del trigemino o da lesioni correlate a tumori o a sclerosi multipla. Il dolore intenso può provocare un tic facciale sul lato interessato (medicina.zanichellipro.it/voce/36915/definizione-nevralgia-del-trigemino, consultato il 1° dicembre 2014).

Il “trigemino è composto dal V paio dei nervi cranici, così denominato perché suddiviso in 3 rami principali: nervo oftalmico, nervo mascellare, nervo mandibolare. Provvede alla sensibilità delle regioni superficiali e profonde della faccia e, con una porzione motoria, alla innervazione dei muscoli masticatori; comprende inoltre fibre neurovegetative per le secrezioni lacrimali, nasali, salivatorie e per la dilatazione dell’iride. Può essere colpito da processi distruttivi a livello dei suoi nuclei d’origine (siringobulbia, siringomielia, vasculopatie, tumori infiltranti ecc.) e in tal caso la sintomatologia, di tipo deficitario, costituisce un elemento di una sindrome clinica più complessa; può anche essere interessato da processi infiammatori (herpes zoster, meningiti basali) o espansivi (neurinomi, meningiomi, colesteatomi) che si sviluppano a livello del ganglio di Gasser o dei suoi rami.

La malattia però peculiare del nervo trigemino è la nevralgia primitiva, detta anche essenziale o idiopatica perché a causa sinora sconosciuta. La nevralgia del trigemino decorre a fasi che possono avere la durata di qualche settimana o di qualche mese e che sono caratterizzate da crisi parossistiche di dolore lancinante o terebrante di durata brevissima ma con tendenza a ripetersi più volte nel corso della giornata. Esistono manovre (deglutire, masticare, parlare ecc.) o aree (regione sovraorbitaria, guancia, naso ecc.), dette trigger, in grado di scatenare la crisi dolorosa, peculiari per ciascun paziente. Le stesse manovre in taluni soggetti alleviano o bloccano la crisi. Gli intervalli fra le varie fasi possono avere la durata di parecchi anni, ma il carattere ingravescente dell’affezione fa sì che le fasi di sofferenza tendano a esser sempre più lunghe e sempre più brevi gli intervalli di benessere; caratteristicamente mancano nella nevralgia essenziale fenomeni deficitari, mentre è ugualmente tipica l’associazione con fotofobia, lacrimazione, salivazione, midriasi, iperemia della faccia. La terapia è essenzialmente antidolorifica: si vale di mezzi farmacologici nei casi lievi e chirurgica nei casi ribelli e particolarmente ostinati. La terapia chirurgica ha lo scopo di ridurre il dolore pur preservando la funzione sensitiva e quella motoria. Se sono presenti piccoli vasi anomali che comprimono le radici trigeminali, è indicato un intervento di decompressione vascolare” (cfr. www.treccani.it/enciclopedia, consultato il 1° dicembre 2014).

La nevralgia del trigemino, non appare essere una malattia sistemica e non rientra di conseguenza nelle malattie di cui all’art. 19 OPre (e 18 OPre). Essa infatti non coinvolge l’intero organismo o determinate strutture di un sistema o di un apparato (cfr. anche la DTF 130 V 472 dove al consid. 7 il TF ha stabilito che il tumore al seno, pur essendo una malattia grave, non è una patologia che coinvolge l’intero organismo piuttosto che una singola parte o apparato di questo).

Non va poi dimenticato che, seppur grave, a mente di questo Tribunale, la nevralgia del trigemino non raggiunge in ogni caso la gravità delle patologie elencate nell’art. 19 OPre (sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio, interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita, radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna, endocardite, e, dal 1° luglio 2014, apnea da sonno). Essa non può pertanto essere paragonata alle malattie contenute nell’art. 19 OPre.

Alla luce di tutte le argomentazioni sopra esposte, questo Tribunale, anche in considerazione della pluriennale giurisprudenza federale, non vede alcun motivo per estendere l’elenco dell’art. 19 OPre (e 18 OPre) anche alla nevralgia del trigemino.

2.8. Resta da esaminare se a giusta ragione l’assicuratore ha comunque deciso di rimborsare l’estrazione dell’impianto in titanio, ma non la ricostruzione del ponte.

L’assicuratore, con riferimento ad una sentenza del 17 luglio 1999 pubblicata in RAMI 1999 pag. 457 e seguenti, rileva che se in seguito a trattamenti non coperti dalla LAMal, come in concreto (l’impianto è stato inserito in seguito alla carie del dente 21), sorgono delle complicazioni che causano un danno indipendente dal punto di vista terapeutico e diagnostico (in concreto: nevralgia del trigemino), vi è un obbligo di copertura per la cura della malattia che tuttavia si limita a quegli interventi necessari per ripristinare lo stato di salute iniziale, ma non può essere esteso agli interventi che, sin dall’inizio, non erano a carico dell’assicurazione obbligatoria.

2.9. Nella citata sentenza del 17 luglio 1999 pubblicata in RAMI 1999 a pag. 457, l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che in tema di prestazioni non obbligatorie, anche le complicazioni – come del resto i necessari provvedimenti preliminari e consecutivi – non sono di massima a carico dell’assicuratore malattie, salvo comportino un danno a sé stante dal profilo diagnostico e terapico. In tal caso sussiste un obbligo di prestare anche se i postumi che necessitano di cure sono in correlazione oggettiva e temporanea più o meno stretta con il provvedimento non a carico d’obbligo (consid. 3b). La sindrome di iperstimolazione, che insorge in circa l’uno percento nei casi di terapie mediante fecondazione in vitro, costituisce un evento morboso a sé stante (consid. 4b).

Il TFA ha affermato:

" (…)

b) Soweit die Kasse damit das Risiko von Folgeschäden nach nichtpflichtigen Massnahmen generell von der Leistungspflicht des Krankenversicherers ausgeschlossen haben will, kann ihr nach dem Gesagten nicht beigepflichtet werden. Eine solche Auffassung lässt sich mit der ursacheunabhängigen Leistungspflicht der Krankenversicherer und dem durch die weite Umschreibung des Krankheitsbegriffs verfolgten Zweck eines möglichst lückenlosen Versicherungsschutzes in der sozialen Kranken- und Unfallversicherung (oben Erw. 2a) nicht vereinbaren.

Der Kasse ist lediglich insofern beizupflichten, als bei Nichtpflichtleistungen auch die allenfalls notwendigen Vor- und Nachbehandlungen nicht zu Lasten des Krankenversicherers gehen. Gleich verhält es sich grundsätzlich bei Komplikationen (vgl. zu diesem Begriff: Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 257. Aufl., S. 808), die während der Durchführung nichtpflichtiger Massnahmen oder unmittelbar im Anschluss daran auftreten und sich in einer ungünstigen Beeinflussung einer Erkrankung oder einer ärztlichen Massnahme erschöpfen. Führen sie dagegen zu einem (unter diagnostischen und therapeutischen Gesichtspunkten) selbständigen Schaden, ist die Leistungspflicht des Krankenversicherers im Sinne der Rechtsprechung zu bejahen, selbst wenn der behandlungsbedürftige Folgeschaden in einem mehr oder weniger engen sachlichen und zeitlichen Zusammenhang mit der nichtpflichtigen Massnahme steht.

4.- a) Im vorliegenden Fall ist drei Tage nach einer nichtpflichtigen IVF-Behandlung ein Hyperstimulationssyndrom mit starken Bauchschmerzen (akutes Abdomen) aufgetreten, was einen Spitalaufenthalt erforderlich machte. Nach den unbestritten gebliebenen Feststellungen in dem von der Beschwerdegegnerin eingereichten Bericht des Dr. med. V., Leitender Arzt für Gynäkologie und Geburtshilfe am Spital Y., vom 23. Januar 1998 wird die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines schweren Hyperstimulations-Syndromes nach IVF-Behandlungen mit etwa 1% angegeben; das Vollbild entwickelt sich zwischen 8 und 10 Tagen nach der Stimulation, wobei es bei eingetretener Schwangerschaft nochmals zu einem Hyperstimulationssyndrom und Komplikationen aus diesem Krankheitsbild kommen kann.

b) In einer Stellungnahme zuhanden des Vertrauensarztes des Krankenversicherers vom 3. Juli 1996 führt Dr. V. zwar aus, dass die Versicherte im Zeitpunkt der notfallmässigen Hospitalisation <> schwanger gewesen sei. In den Berichten des Spitals Y. wird das Hyperstimulationssyndrom jedoch ausdrücklich auf die IVF-Behandlung zurückgeführt. Es ist daher davon auszugehen, dass das abklärungs- und behandlungsbedürftige Syndrom eine direkte Folge der nichtpflichtigen IVF-Behandlung war.

Das Hyperstimulationssyndrom steht wohl in einem engen sachlichen und zeitlichen Zusammenhang mit der nichtpflichtigen IVF-Behandlung. Es stellt unter diagnostischen und therapeutischen Gesichtspunkten aber klarerweise ein selbstständiges Krankheitsgeschehen dar, weshalb die Beschwerdeführerin hiefür leistungspflichtig ist. Unbestritten ist, dass der Spitalaufenthalt als solcher und in der gegebenen Dauer medizinisch indiziert war. Auch bringt die Beschwerdeführerin gegen die in Rechnung gestellten Kosten in Höhe von Fr. 6160.- nichts vor. Die Beschwerdegegnerin hat daher für den streitigen Spitalaufenthalt vollumfänglich aufzukommen, wie die Vorinstanz zu Recht entschieden hat.“

In una sentenza K 79/02 del 10 febbraio 2003, al consid. 3.1 l’allora TFA ha giudicato il caso di un assicurato il quale non aveva voluto pagare la franchigia dovuta in seguito ad un’operazione sostenendo che l’intervento era diventato necessario a causa di un errore medico avvenuto in seguito ad una prestazione effettuata alcuni mesi prima (cfr. consid. B).

L’Alta Corte, al consid. 3.1 ha tra l’altro affermato che “die Krankenversicherer, sofern eine Pflicht zur Kostenübernahme besteht, eine Kostenvergütung auch dann zu leisten haben, wenn eine therapeutische Massnahme den angestrebten Erfolg (zunächst) nicht erreicht, eine Komplikation auftritt (vgl. zu diesem Begriff: Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl., S. 886) und deswegen eine Reoperation erforderlich wird (vgl. RKUV 1999 Nr. KV 91 S. 460 Erw. 3b zu Folgeschäden bei Nichtpflichtleistungen). Das Ziel der ärztlichen Behandlung ist nach dem Konzept des KVG letztlich die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 121 V 295 Erw. 4b mit Hinweis; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 56 Rz 109 in fine mit Hinweisen, insbesondere Fn 226)“ ed ha stabilito, al consid. 3.2, che l’assicuratore, a giusta ragione, ha rimborsato l’intervento e chiesto all’assicurato il versamento della franchigia (“Im Lichte dieser Ausführungen sowie vor dem Hintergrund, dass die vom Krankenversicherer zu übernehmenden Leistungen insbesondere die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die stationär von den in Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1-3 KVG aufgezählten Personen durchgeführt werden, (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG) umfassen, hat die SWICA die Kosten für den am 15. Dezember 2000 stattgefundenen operativen Folgeeingriff und den dadurch bedingten Spitalaufenthalt zu Recht erstattet. Daraus resultiert ohne weiteres, dass sich der Beschwerdegegner gemäss Art. 64 Abs. 1 KVG nach Massgabe der von ihm gewählten Franchise und des gesetzlich festgelegten Selbstbehaltes an diesen Kosten zu beteiligen hat. Ob die Leckage des eingesetzten Magenbandes und damit die Operation vom 15. Dezember 2000 auf eine ärztliche Fehlbehandlung bzw. einen Kunstfehler beim ersten Eingriff im August 1999 zurückzuführen ist - was die SWICA gestützt auf den Operationsbericht vom 15. Dezember 2000, den Austrittsbericht vom 21. Dezember 2000 sowie die vertrauensärztliche Stellungnahme vom 13. März 2001 verneint -, ist nicht im krankenversicherungsrechtlichen Beschwerdeverfahren zu prüfen“).

Il concetto è stato ribadito in una sentenza 9C_703/2010 del 31 gennaio 2011 („Die Krankenversicherer haben bei Pflichtleistungen auch dann eine Kostenvergütung zu leisten, wenn eine therapeutische Massnahme den angestrebten Erfolg (zunächst) nicht erreicht, eine Komplikation auftritt und deswegen eine Reoperation erforderlich wird (RKUV 2003 Nr. KV 251 S. 226, K_79/02 E. 3.1). Das Ziel der ärztlichen Behandlung ist nach dem Konzept des KVG letztlich die möglichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 130 V 532 E. 2.2 S. 535 f.; 121 V 289 E. 4b S. 295; 121 V 302 E. 5b S. 305 f.; Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, N. 2 zu Art. 25 KVG).“).

Con sentenza 9C_703/2012 dell’11 luglio 2013, in un caso in cui era stata utilizzata una narcosi totale, che l’assicuratore si è rifiutato di rimborsare poiché effettuata nell’ambito di un intervento ai denti che non rientrava nell’obbligo contributivo ai sensi dell’art. 31 LAMal, il TF ha affermato:

" 3.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung deckt grundsätzlich keine zahnärztlichen Behandlungen; ausnahmsweise besteht eine Leistungspflicht für die in Art. 31 KVG vorgesehenen und in Art. 17 bis 19a der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) konkretisierten Fälle. Bedarf die zahnärztliche Behandlung medizinischer Vorbereitungsmassnahmen, stellen auch diese Vorkehren, unabhängig von der ausführenden Person, keine Pflichtleistung der Krankenkassen dar. Dabei ist nicht massgeblich, dass eine Behandlung - für sich allein betrachtet - eine rein medizinische Massnahme darstellt. Ebenso wenig kommt es darauf an, dass der Eingriff nicht in einer Zahnarztpraxis und nur von einem Arzt mit Spezialausbildung durchgeführt werden kann (Urteil K 129/94 vom 30. Mai 1995 E. 2 mit Hinweis auf RKUV 1991 Nr. K 877 S. 252, K 51/90 E. 3). An dieser, unter Geltung des mit Inkrafttreten des KVG aufgehobenen Bundesgesetzes vom 13. Juni 2011 über die Krankenversicherung (KUVG) entwickelten Rechtsprechung ist, zumindest im Grundsatz (vgl. E. 3.2), weiterhin festzuhalten (vgl. Urteil K 64/04 vom 14. April 2005 E. 3.1; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 609 Rz. 634).

3.2. Fraglich kann sein, ob dennoch eine Leistungspflicht der Krankenversicherung besteht, wenn zum Zweck der nicht versicherten zahnmedizinischen Behandlung die ärztliche Behandlung einer Krankheit notwendig ist ( EUGSTER, a.a.O., insbesondere Fussnote 928). Das Eidg. Versicherungsgericht verneinte die Leistungspflicht für Anästhesie- und Klinikkosten, obwohl bei früheren zahnärztlichen Eingriffen schwere kardiale Komplikationen auftraten (Urteil K 129/94 vom 30. Mai 1995) oder sich der Patient in allgemein schlechtem Gesundheitszustand befand (Urteil K 64/04 vom 14. April 2005).

Im konkreten Fall ist die Anästhesie angesichts der ihr zugrunde liegenden therapeutischen Zielsetzung als zahnärztliche Behandlung zu betrachten (BGE 128 V 143 E. 4b S. 143 f.; EUGSTER, a.a.O., S. 548 Rz. 448); weiter spricht der Umstand, dass sie nicht der Behandlung des psychischen Leidens dient, eher gegen eine Leistungspflicht. In diesem Zusammenhang zielt die Argumentation, eine psychotherapeutische Behandlung komme teurer zu stehen als die Narkose, ins Leere: Einerseits fällt eine Austauschbefugnis von vornherein ausser Betracht, wenn die psychische Beeinträchtigung für sich allein nicht behandlungsbedürftig ist; anderseits können Pflichtleistungen nicht durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden (BGE 131 V 107 E. 3.2.2 S. 111 f.; Urteil 9C_1009/2010 vom 29. Juli 2011 E. 2.4). (…)“

Va ancora evidenziato che con mozione n. 12.3246 del 15 marzo 2012 della consigliera nazionale Ruth Humbel (intitolata: “Nessun obbligo per le casse malati di assumere i costi derivanti da interventi di natura cosmetica senza indicazione medica”), accettata l’11 settembre 2013 dal Consiglio nazionale ma definitivamente respinta il 13 giugno 2014 dal Consiglio degli Stati, il Consiglio federale era stato incaricato di recepire nella LAMal le basi legali affinché i costi derivanti da errori di trattamento, complicazioni e reazioni di incompatibilità subentrati in seguito a interventi di medicina estetica non soggetti all’obbligo di rimborso da parte delle casse malati fossero esclusi dall’obbligo di rimborso.

La consigliera nazionale aveva rilevato che “se in un trattamento del genere qualcosa va storto e intervengono complicazioni o reazioni di incompatibilità, i trattamenti successivi necessari o gli eventuali interventi operativi di correzione devono essere assunti dalle casse malati. In tale contesto si pone la questione fondamentale se spetti a un'assicurazione sociale obbligatoria cofinanziare interventi lifestyle e i costi che ne derivano”.

Il 23 maggio 2012 il Consiglio federale aveva chiesto di respingere la mozione affermando che in “virtù della legge sull'assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10), l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni necessarie per la diagnosi o la cura di una malattia e delle sue conseguenze. La legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1) definisce il concetto di malattia, determinante per la LAMal, come "danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro". Per la definizione di malattia, la causa del danno alla salute fisica, mentale o psichica non ha alcuna importanza, sempreché possa essere escluso l'infortunio. Secondo i dati forniti da medici di fiducia (non sono disponibili dati ufficiali), le complicazioni risultanti da interventi di chirurgia estetica per le quali sono necessarie cure sono rare e i costi verosimilmente ammontano a meno di 2 milioni di franchi all'anno. In molti casi sarebbe inoltre difficile provare che un tale intervento sia stato la causa del trattamento resosi necessario in seguito. La prova della causalità costituirebbe un fattore non trascurabile, che a sua volta potrebbe generare ulteriori costi per le prestazioni che eventualmente ne conseguono, come l'allestimento di una perizia. In generale eseguito precedentemente. Per gli assicuratori non sarebbero da escludere procedure finanziariamente onerose per registrare e distinguere tali interventi, con il risultato che il risparmio realizzato potrebbe non essere sufficiente a coprire l'onere amministrativo. Nella sua risposta alla mozione Humbel 08.3201, il Consiglio federale ha già fatto presente che nell'applicazione della LAMal finora non si è tenuto conto della colpa dell'assicurato per decidere in merito all'assunzione dei costi. Anche dal profilo etico è molto delicato chiedersi a partire da quale momento un assicurato è responsabile per un danno arrecato alla sua salute. Inoltre, ci sono numerosi altri comportamenti e attività considerati a rischio che possono avere conseguenze dannose per la salute. Obiettivamente e in considerazione del principio della parità di trattamento non è quindi giustificabile escludere dall'obbligo di prestazione solo le cure successive a interventi di chirurgia estetica non soggetti all'obbligo di rimborso da parte della cassa malati. Pertanto il Consiglio federale non ritiene appropriata la misura proposta. Il Consiglio federale propone di respingere la mozione” (cfr. rapporto della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati del 15 maggio 2014).

In una sentenza 9C_365/2010 del 28 febbraio 2011, al consid. 2, il TF ha ricordato che un difetto estetico non configura di per sé un rischio (di malattia) assicurato dalla LAMal (cfr. anche DTF 111 V 231, consid. 1a). Nondimeno, se un simile difetto provoca disturbi di valore patologico, il trattamento medico - e con esso la rimozione del difetto estetico quale causa della malattia – messo in atto per la cura di queste conseguenze patologiche costituisce una prestazione obbligatoria (RAMI 1992 n° KV 903 pag. 231 consid. 2c, 1991 n° KV 876 pag. 247 consid. 2b, sentenza K 87/02 del 24 dicembre 2002 consid. 1.2). Similmente l’assicuratore malattie è chiamato ad assumersi, a determinate condizioni, i costi di un intervento chirurgico eseguito per il trattamento di un difetto estetico secondario, dovuto a una malattia o a un infortunio (DTF 121 V 119 consid. 1 pag. 121; cfr. anche sentenza 9C_126/2008 del 30 ottobre 2008 consid. 4.1).

In DTF 138 V 131 il TF ha esaminato le condizioni della presa a carico di una ricostruzione mammaria a seguito di un'amputazione parziale o totale di un seno sulla base dei principi sviluppati in DTF 111 V 229 (consid. 8.2.1) ed ha stabilito che l'intervento che permette il rifacimento del petto restituendo al seno amputato il suo volume e la sua forma originari - senza che sia necessario operare il seno sano per ristabilire la simmetria mammaria -, che dovrebbe di principio costituire la regola dal punto di vista dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, può in determinati casi non essere adeguato o non adempiere lo scopo e le esigenze della LAMal (precisazione della giurisprudenza; consid. 8.2.2).

Infine, non va dimenticato che con sentenza del 22 aprile 2002 pubblicata in DTF 128 V 143 (cfr. anche DTF 136 V 84 e DTF 137 V 31), l'Alta Corte ha stabilito che i criteri in primo luogo atti a delimitare la cura medica da quella dentaria sono la sede d'applicazione e lo scopo terapeutico della medesima. Per quel che attiene la sede d'applicazione, configurano cure dentarie - come secondo la giurisprudenza costante resa vigente la LAMI - sostanzialmente i provvedimenti terapeutici applicati all'apparato masticatorio. Lo scopo terapeutico, criterio pure quest'ultimo decisivo, va determinato avuto riguardo alla parte del corpo o alla funzione che direttamente deve essere curata o ripristinata. La posa di un accorgimento agevolante lo sminuzzamento degli alimenti, inteso a sgravare la muscolatura e l'articolazione della mascella configura una cura medica.

In SVR 2002, KV Nr. 46, pag. 167, l’allora TFA ha precisato:

" 3. a) Die Krankenkasse verneinte von vornherein eine Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begründung, die gesetzlichen Voraussetzungen für die Übernahme der Zahnbehandlung durch die obligatorische Krankenpflege­versicherung gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17-19a KLV seien nicht erfüllt.

b) Die Beschwerdeführerin liess im vorinstanzlichen Verfahren zunächst geltend machen, ihre Beschwerden seien sowohl unter Art. 17 lit. f KLV (Dysgnathie) wie auch unter Art. 19a Abs. 2 Ziff. 21 und 22 KLV (Mordex apertus und Prognathia) zu subsumieren, weshalb die daraus her­vorgehenden zahnärztlichen Behandlungen von der Kran­kenkasse zu übernehmen seien. In ihrer abschliessenden Stellungnahme sodann qualifizierte sie den streitigen Ein­griff als allgemeinchirurgische Behandlung, welche die Krankenkasse nach Massgabe von Art. 25 KVG zu über­nehmen habe.

c) Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich legte in seinem Entscheid zunächst dar, dass - wie die Ver­sicherte inzwischen selber einräume - weder ein Geburts­gebrechen im Sinne von Art. 19a KLV noch eine Dysgna­thie, die zu Störungen mit Krankheitswert geführt habe, vorliege, weshalb eine Leistungspflicht für eine zahnärztli­che Behandlung zu verneinen sei. Eine Leistungspflicht für eine allfällige ärztliche Behandlung gemäss Art. 25 KVG sei sodann wegen Fehlens des Krankheitswertes nicht ge­geben. Da der erfolgte kieferchirurgische Eingriff demnach weder als ärztliche noch als zahnärztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu über­nehmen wäre, könne die Frage, ob eine ärztliche oder eine zahnärztliche Behandlung vorliege, offen bleiben.

d) In der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beruft sich die Beschwerdeführerin auf eine Leistungspflicht der obligato­rischen Krankenpflegeversicherung für eine ärztliche Be­handlung gemäss Art. 25 KVG, wobei der erforderliche Krankheitswert gegeben sei. Die Beschwerdegegnerin ver­tritt demgegenüber den Standpunkt, dass nur eine Leistungs­pflicht für eine zahnärztliche Behandlung im Sinne von Art. 31 Abs. I lit. a KVG in Verbindung mit Art. 171it. f KLV in Frage kommen könne, wobei die entsprechenden Voraus­setzungen für eine Leistungspflicht nicht erfüllt seien.

4. a) Die im Vordergrund stehenden Kriterien für die Ab­grenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behand­lung sind der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielset­zung der Behandlung.

aa) Stellt man zunächst auf den Ansatzpunkt ab, sind zahnärztliche Behandlungen - wie bereits gemäss konstan­ter Rechtsprechung zum KUVG - grundsätzlich therapeu­tische Vorkehren am Kausystem. Darunter fallen die Be­handlung der Zähne, des Zahnhalteapparates sowie die Be­handlung an den Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben (BGE 120 V 195 E. 2b).

bb) Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die the­rapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll (vgl. GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwal­tungsrecht [SBVRJ, Soziale Sicherheit, Fn 333).

ec) Einige Beispiele mögen der Veranschaulichung die­nen: Während etwa bei der Uberkronung eines schadhaften Zahnes Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung den gleichen Zahn betreffen, können sie auch verschiedene Be­reiche erfassen. Eine Aufbissschiene beispielweise, die nicht zur Verbesserung der Funktion der Zähne bei der Zerkleinerung der Nahrung, sondern zur Eptlastung arthro­tischer Kiefergelenke angebracht wird, setzt zwar am Zahnapparat an, bezweckt aber die Therapierung der Kie­ferarthrose. In solchen Fällen wird im Allgemeinen der the­rapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht beizumes­sen sein, was bedeutet, dass das Anbringen einer solchen Aufbissschiene als ärztliche Massnahme anzusehen ist. Umgekehrt liegt eine zahnärztliche Behandlung vor, wenn sie die Zähne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (Verbesserung der Bissver­hältnisse) betrifft. Daran ändert auch nichts, wenn der An­satzpunkt der Behandlung im Kieferbereich ausserhalb des Zahnapparates und des Parodonts liegt. Die therapeutische Zielsetzung, die auf eine Verbesserung dieser Funktion ge­richtet ist, gibt den Ausschlag und macht die Behandlung zu einer zahnärztlichen.

b) Die genannten Kriterien dürften im Allgemeinen zur Unterscheidung zwischen zahnärztlicher und ärztlicher Be­handlung ausreichen. Soweit es nötig sein sollte, könnten ergänzend weitere sachdienliche Kriterien herangezogen werden (vgl. zum Ganzen zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil K. vom 22. April 2002, K 172/00).

c) Während die Kosten für eine ärztliche Behandlung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei ge­gebenem Krankheitswert nach Massgabe von Art. 25 KVG zu übernehmen sind, richtet sich die Leistungspflicht für eine zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17 ff. KLV.

5. Ansatzpunkt der streitigen operativen Behandlung des offenen Bisses und der Retromaxillie sind der Zahnapparat und der Kieferbereich. Die therapeutische Zielsetzung be­darf einer differenzierten Betrachtung.

a) Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, der operative Eingriff habe dazu gedient, ihre äussere Erschei­nung im Gesichtsbereich ästhetischer zu machen und damit ihre Hemmungen abzubauen, an denen sie seit ihrer Kind­heit leide, beruft sie sich auf eine therapeutische Zielset­zung, die im psychischen Bereich liegt. Zur Diskussion steht damit eine ärztliche Massnahme. Der Krankheitswert, der erforderlich wäre, damit die Behandlung die Leistungs­pflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ge­mäss Art. 25 KVG zu begründen vermöchte, ist indessen nicht gegeben. Die Angabe in der Verwaltungsgerichtsbe­schwerde, wonach die Versicherte mit einem Antidepressi­vum behandelt worden sei, ist zu vage, als dass daraus auf eine psychische Erkrankung mit Krankheitswert geschlos­sen werden könnte. Der Vollständigkeit halber ist diesbe­züglich darauf hinzuweisen, dass auch im von der Be­schwerdeführerin aufgelegten Bericht des Prof. Dr. Dr. A, Klinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie des Spitals O vom 29. November 2001, nichts auf eine solche Erkrankung hindeutet.

b) Soweit die Beschwerdeführerin indessen geltend macht, die Operation habe einer Verbesserung der Bissver­hältnisse gedient, handelt es sich von der therapeutischen Zielsetzung her um eine zahnärztliche Massnahme. Eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 lit. f KLV liegt indessen nicht vor. In den Akten finden sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die Beschwerdeführerin an einer Dysgnathie, die zu Störungen mit Krankheitswert, na­mentlich zu einer schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrie, geführt hätte, litt. Der offene Biss und die Retromaxillie, welche bei der Versicherten zu wenig ausgeprägt gewesen sind, als dass sie ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG dargestellt hätten, mögen wohl der äusseren Erscheinung Abbruch tun; von einer schweren Schädel-Ge­sichts-Asymmetrie kann indessen nicht die Rede sein. Diesbezüglich kann auch auf den Bild-Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (SSO-Atlas), herausgegeben von der Schweizerischen Zahnärztegesell­schaft SSO, 1996, verwiesen werden, wo unter Asymmetrie im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 3 KLV der offene Biss und die Retromaxillie nicht aufgeführt sind.

c) Ist demzufolge die Beschwerdegegnerin weder für die Kosten einer ärztlichen noch einer zahnärztlichen Behand­lung leistungspflichtig, ist die Verwaltungsgerichtsbe­schwerde abzuweisen."

2.10. In concreto è pacifico che il ricorrente, prima dell’insorgere della nevralgia del trigemino, ha subito un intervento ai denti non soggetto a rimborso da parte della LAMal. All’interessato è stato estratto un dente (21), poi sostituito con un impianto enossale in titanio e una sovrastruttura in porcellana (cfr. doc. 14, affermazioni del dr. med. __________ “Zahn 21 war nicht beschwerdefrei. Eine Revision der insuffizienten Wurzelfüllung schied aus verschiedenen Gründen aus. Daher erfolgte mit Zustimmung des Patienten die Extraktion und die anschliessende Sofort-Versorgung der entstandenen Schaltlücke mit einer Klebebrücke, später definitiv mit einem enossalen Titan-Impanatat und einer Suprakonstruktion Vollporzellankrone”).

Non è neppure contestata la circostanza che in seguito a questo intervento, è sorta una nevralgia del trigemino (cfr. anche doc. A4, presa di posizione del 5 marzo 2013 del dr. med. __________), che tuttavia, come ammette l’assicuratore, non è più compresa nella diagnosi/terapia originaria, ma ne è indipendente e pertanto va assunta dall’assicurazione obbligatoria.

La Cassa ha così correttamente rimborsato l’intervento che ha consentito di togliere l’impianto, conformemente a quanto prevede la sentenza pubblicata in RAMI 1999, pag. 457 e seguenti, trattandosi di una cura medica atta a guarire una malattia.

Tuttavia, con l’estrazione dell’impianto la cura della nevralgia del trigemino è terminata, nel senso che la ricostruzione del dente e del nuovo impianto esula dal trattamento della patologia, essendo il suo scopo di carattere prevalentemente dentario. Ritenuto che all’origine della ricostruzione del dente, e meglio dell’inserimento dell’impianto, prima dell’insorgenza della nevralgia del trigemino vi era una patologia evitabile dell’apparato masticatorio, l’intervento ricostruttivo non può essere messo a carico dell’assicurazione. In caso contrario si ricadrebbe nell’applicazione dell’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal (e 19 OPre).

All’insorgente non può neppure essere d’aiuto la giurisprudenza sviluppata nell’ambito degli interventi estetici, ritenuto come nel caso di specie non vi è una lesione alla salute delle caratteristiche secondarie dell’assicurato e, in ogni caso, non vi è, alla base, una patologia psichica.

Alla luce di tutto quanto sopra esposto la decisione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va respinto. Essendo il ricorrente perdente in causa, la richiesta di rimborso delle spese di traduzione va respinta, senza che sia necessario esaminarne il fondamento.

2.11. L’insorgente ha chiesto di sentire il dr. med. __________, il dr. med. __________ ed il dr. med. __________ (doc. I) ed ha domandato l’allestimento di una perizia atta a stabilire se la nevralgia del trigemino dipende dall’inserimento di un impianto di cattiva qualità da parte del dr. __________, dal quale richiama tutti gli atti (anamnesi, giustificativi dei costi, ecc.),.

Il TCA rinuncia all’assunzione delle prove richieste. La qualità dell’impianto, come sottolinea l’assicuratore (doc. IX), non è rilevante per l’esito della vertenza, poiché non è contestato che per la cura della nevralgia del trigemino era necessario togliere l’impianto indipendentemente dalla sua qualità. Non è neppure utile sentire i medici citati dal ricorrente, poiché non apporterebbero alcun aiuto all’assicurato ritenuto che non sono necessari ulteriori accertamenti medici per decidere nel merito della vertenza.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso é respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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