Denegata giustizia per mancata emanazione di un conteggio. Fattura non pervenuta alla Cassa. Cambio assicurazione. La mancata informazione circa la nuova affiliazione non è imputabile all'assicuratore che l'assicurato intende lasciare

AIUTO RICERCA

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Numero d'incarto: 36.2014.64

Data decisione, Autorità: 15.10.2014, TCA

Titolo: Denegata giustizia per mancata emanazione di un conteggio. Fattura non pervenuta alla Cassa. Cambio assicurazione. La mancata informazione circa la nuova affiliazione non è imputabile all'assicuratore che l'assicurato intende lasciare

Raccomandata

Incarto n. 36.2014.64

IR/sc

Lugano 15 ottobre 2014

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 26 agosto 2014 formulato da

RI 1

contro

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto ed in diritto

· che i fatti posti alla base di questa decisione possono essere desunti dalle precedenti decisioni di questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni tra le medesime parti ed aventi quale sfondo, i medesimi eventi;

· che si può fare qui ampiamente riferimento alle decisioni 5 giugno 2014 (inc. 36.2014.23 e 24) nonché alla decisione 8 luglio 2014 (inc. 36.2014.53) cui si rinvia per completezza e le cui motivazioni si danno qui per integralmente riprodotte;

· che importante è evocare come a seguito di cure all’estero il signor RI 1 si è visto inizialmente rifiutare l’assunzione dei costi da parte del proprio assicuratore malattie CO 1;

· che in conseguenza ad un ricorso avverso la decisione resa su opposizione il 6 marzo 2014 l’assicuratore ha rivisto la sua posizione emanando un provvedimento con cui ha deciso di assumere tramite la LAMal i costi di cure all’estero (doc. 20);

· che a fondamento della nuova decisione l’assicuratore ha indicato come solo con il ricorso sia stato possibile ricevere dal fornitore di prestazioni estero (Clinica di __________ dove il signor RI 1 ha beneficiato delle cure) informazioni tali da “poter qualificare il trattamento … come trattamento che deve esser preso a carico secondo la legge federale sull’assicurazione malattia” (doc. 21, lettera CO 1/TCA nell’incarto 36.2014.23);

· che successivamente a questa decisione l’assicuratore, come evidenzia il doc. 28, ha emesso un conteggio a fronte della richiesta di pagamento dell’assicurato;

· che più specificatamente l’assicurato, il 7 giugno 2014, ha chiesto il pagamento degli importi di Euro 6084.40 e 1'736.25 concedendo all’assicuratore un termine breve per operare il pagamento (doc. 22);

· che gli atti contemplano anche uno scritto del 18 giugno 2014 dell’assicurato che, per fax, ha chiesto all’assicuratore di riconoscergli ulteriore prestazione riferita ad Euro 4'714.83 nei seguenti termini:

" Ich habe Ihnen am 17.2.14 per EBf eine Aufstellung, Kosten des Städt. Klinikums __________ eingereicht.

Ihren Fragebogen habe ich Ihnen am 1.3.14 zurückgeschickt.

Am 14.3.14 haben Sie Ihre Leistung abgelehnt.

Dagegen lege ich hiermit

E i n s p r u c h

ein.

In einem Paralellverfahren vor dem Gericht in Lugano haben Sie am 19.5.14. Ihre Leistungsverpflichtung anerkannt.

Da beide Fälle gleich liegen, sowie Ihre Angeführte Begründung, von der Sie ja nun abgerückt sich, bitte ich um Ersatz der von mir vorverauslagten Kosten EUR 4.714.83 gem. meinem Schr. v. 17.2.14.

Ich denke, dass ich nicht nochmal in einer gleichgelagerten Angelegenheit nach Lugano gehen muss.

Dem Erstattungsanspruch v. 17.2.14 hatte ich 11 Anlagen, Rechnungen, OP Berichte, sowie Attest des Notfalls Dr. __________, Klinikum im Original beigefügt.

Damit haben Sie die komplatte Dokumentation erhalten. (…)"

(doc. 23)

· che, riferendosi al Fax del 18 giugno 2014, l’assicuratore ha, dal canto suo, ha risposto come segue:

" Ihr Fax vom 18. Juni 2014 bezüglich Ihren Behandlungen in __________ haben wir erhalten und geprüft.

Nach nochmaliger Prüfung Ihres Dossiers, können wir Ihnen mitteilen, dass wir die Kosten der Behandlungen vom 17. Oktober bis 8. November 2013 in __________ über die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernehmen werden.

Die dementsprechende neue Leistungsabrechnung wird Ihnen in den nächsten Tagen per Post Zugestellt." (doc. 25)

· che il 26 giugno 2014 il signor RI 1 ha nuovamente scritto all’assicuratore indicando di avere ricevuto sul suo conto bancario l’importo di CHF 6'961.85 (a fronte di fatture per Euro 7'820,65), egli ha però specificato di considerare l’importo quale acconto siccome incompleto, e pretende che gli venga riconosciuto ulteriormente l’importo di CHF 2'657,55 (fattore di cambio 1.23). Oltre a ciò l’assicurato ritiene che gli debbano pure essere riconosciuti ulteriori CHF 5'704.94 pari al controvalore (tasso di cambio 1.21) di Euro 4'714,83 con la seguente motivazione. “Erstattungsanspruch vom 17.2.2014” che la Cassa ha ammesso (“Ihre Kostenübernahme – Bestätigung 7.7.14”);

· che il 12 agosto 2014 l’assicurato ha scritto ulteriormente all’assicuratore lamentando l’insufficienza delle somme versate (doc. 27);

· che il 18 agosto 2014 CO 1 ha fatto pervenire all’assicurato un conteggio delle prestazioni beneficiate dal 20 maggio al 20 novembre 2013 in __________ accompagnato da lettera in cui osserva:

" (…)

Beiliegend übersenden wir Ihnen eine Gesamtübersicht aller Kosten, die unter Abzug Ihrer Jahresfranchise von CHF 500.00 und 10% Selbstbehalt (max. CHF 700.00) ordnungsgemäss abgerechnet wurden:

(…)

■ Leistungsabrechnung Nr. 220781167 vom 10. Juli 2014 gemäss Gerichtsentscheid vom 7. Juli 2014; Gesamtbetrag von CHF 6'961.85 abzüglich Jahresfranchise von CHF 500.00 und 10% Selbstbehalt.

■ Leistungsabrechnung Nr.222026987 vom. 31. Juli 2014; zusätzliche Rückerstattung mit einem Gesamtbetrag von CHF 5'806.15.

Der Gesamtbetrag unserer Leistungsabrechnungen beträgt CHF 12'768.00. Sollten einige Kosten nicht aufgeführt sein, so bitten wir Sie um Zusendung der entsprechenden Rechnungen. Sobald wir im Besitz der Dokumente sind, werden wir unsere Leistungspflicht überprüfen." (doc. 28)

· che, come appare da quanto appena riportato, la somma complessivamente riconosciuta all’assicurato è di CHF 12'768.-- pari a quanto riconosciuto dai conteggi 10 luglio 2014 e 31 luglio 2014 annessi allo scritto 18 agosto 2014 (doc. 28) e quindi pari alla somme di CHF 6'951.85 e 5'806.15;

· che, con ricorso per denegata giustizia, l’assicurato lamenta il versamento di importi insufficienti pretendendo ulteriori CHF 2'657,55 come già aveva fatto con lo scritto del 26 luglio 2014 all’assicuratore;

· che l’assicurato ha pure segnalato di avere disdetto il suo rapporto con l’assicuratore, e ciò a mezzo fax 28 novembre 2013, per la fine del medesimo anno;

· che la conferma di CO 1 della disdetta è giunta solo il 24 dicembre 2013 ad __________ quando l’assicurato si trovava momentaneamente in __________ (a __________);

· che il 12 febbraio 2014 l’assicurato ne ha preso conoscenza, ed a seguito della stessa si è rivolto con due ulteriori scritti all’assicuratore (il 19 marzo ed il successivo 29 aprile 2014). Il signor CO 1 evidenzia di avere scelto ad aprile 2014 un nuovo assicuratore nella __________ cui si è affiliato;

· che anche in questo l’assicurato vede una denegata giustizia da parte dell’assicuratore;

· che l’assicuratore ha formulato la sua risposta di causa il 24 settembre 2014 (doc. III), sulla quale si tornerà, laddove necessario, in corso di motivazione. L'atto è stato trasmesso al ricorrente per l’esercizio dei suoi diritti processuali il giorno successivo (25 settembre 2014, doc. IV);

· che l’atto non ha potuto essere notificato all’assicurato ed è stato ritornato dalla Posta al Tribunale cantonale delle Assicurazioni con la dicitura “non ritirato”;

· che non sono state acquisite ulteriori prove;

· che la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007);

· che la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV N. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294). Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b);

· che per l’art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali. A norma dell’art. 52 cpv. 2 LPGA le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato in maniera motivata e con l’avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Per l’art. 56 cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione. La norma comprende sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia;

· che per costante giurisprudenza del Tribunale Federale, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria od amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é competente (DTF 114 V 147 cons. 3a e riferimenti ivi menzionati). Sempre secondo la giurisprudenza vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità competente si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un termine che appare adeguato, tenuto conto della natura dell'affare nonché dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 cons. 3b e riferimenti). Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia. Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non abbia agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20 cons. 4c, 103 V 195 cons. 3c). Nel giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad una valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia quando le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura non appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 cons. 3c in fine). Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà della materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483). Il principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò, anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid. 4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 243 n. 509);

· che dottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata giustizia può essere ammessa soltanto allorquando la competente autorità protrae più del dovuto la trattazione di un affare. Ciò non è il caso se essa prende dei provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti probatori supplementari. Se l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una violazione della Costituzione può essere ammessa soltanto se determinati provvedimenti sono stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4 BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali). In una sentenza del 25 giugno 2003, I 841/02, pubblicata in DTF 129 V pag. 411 e seg., il TFA ha ammesso l'esistenza di un ritardo ingiustificato a carico dell'Ufficio AI e della Commissione federale di ricorso in materia di AVS/AI, trattandosi di una procedura durata globalmente più di 10 anni (dal momento in cui è stata presentata la domanda di prestazioni a quello in cui è stata resa la sentenza impugnata). Nella DTF 125 V 188ss., il TFA ha invece negato l'esistenza di un ritardo ingiustificato, trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi meno di 4 mesi dal momento in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non aveva ancora proceduto ad emanare la decisione di sua competenza. In RAMI 1997 U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto una ritardata giustizia a carico di un tribunale cantonale che era rimasto completamente inattivo nei riguardi di una causa pendente da 42 mesi e suscettibile di essere giudicata da 27 mesi (ossia a partire dall'evasione di un atto di ricusa);

· che con sentenza del 20 settembre 1995 del Tribunale TC Argovia, è stata riconosciuta una ritardata giustizia, poiché un'autorità aveva atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore perizia (Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der AHV und IV in: Schaffhauser/Schlauri, Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, San Gallo 1996, p. 92s.). Nel caso giudicato il 22 giugno 1998 dal TC Nidwaldo l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per aver lasciato trascorrere più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo ricezione di una perizia (Plädoyer 6/1998, p. 67). Il TFA ha stabilito, in una sentenza pubblicata in SVR 2001 KV 38, p. 109 s., che l'oggetto di un ricorso per denegata o ritardata giustizia é soltanto la verifica del preteso diniego o del preteso ritardo: il tribunale non può, quindi, decidere in merito alle prestazioni. Le prestazioni assicurative materiali, in effetti, non costituiscono l'oggetto litigioso di questa procedura. Questa giurisprudenza è da considerare valida anche sotto l’imperio dell’art. 56 cpv. 2 LPGA. Il TF ha ripreso gli stessi principi in un recente giudizio in materia di assicurazione infortuni (sentenza 22 febbraio 2010, 8C_613/2009) dove ha ricordato la necessità di ossequio del precetto di celerità in particolare per le decisioni di prima istanza (si veda anche la sentenza cantonale di Ginevra pubblicata in SJ 2010 pag. 297 in particolare consid. 3.1. pag. 301 e DTF 130 I 312);

· che in caso di accoglimento di un ricorso per ritardata o denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore sociale di concludere entro un termine ragionevole la procedura, rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura (Kieser, Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr. anche SVR 2001 KV 38 consid. 2b pag. 110), il giudice non può sostituire l’indagine che compete all’assicuratore con propri atti di verifica e di istruttoria e non deve neppure, conseguentemente, analizzare il merito della fattispecie. Il giudizio si limita all’accertamento, o meno, di una denegata giustizia od un ritardo ingiustificato da parte della Cassa, e, laddove l’amministrazione abbia dato seguito alle domande dei ricorrenti nelle more della procedura, occorre verificare, per determinare l’eventuale diritto a ripetibili stante il patrocinio o il carico di spese, se il ricorso era necessario e se un ritardo nella reazione della Cassa è sussistito;

· che in concreto due sono i temi posti dall’assicurato all’assicura-tore, il primo riferito al conteggio delle prestazioni relative alle cure subite in __________ e note alle parti;

· che in particolare l’assicurato lamenta un errore nel conteggio che non contemplerebbe un importo complessivo di CHF 2'657,55, non riconosciuto;

· che la Cassa ha fornito le sua argomentazioni nel conteggio del 18 agosto 2014 agli atti (doc. 28) ma malgrado ciò il signor RI 1 è convinto delle sue buone ragioni;

· che, in assenza del documento, CO 1 non è in grado di procedere nei suoi incombenti. Il ricorrente non ha reso verosimile l'invio di tale atto.

In ogni caso lo potrà fare e vedersi trasmettere un conteggio che potrà semmai contestare;

· che comunque non può essere ritenuta una denegata e ritardata giustizia dell’assicuratore;

· che infatti dopo la decisione che ha nella sostanza reso senza oggetto la procedura 36.2014.23, CO 1 ha proceduto, in tempi ancora tutto sommato ammissibili, con i conteggi di sua competenza il 18 agosto 2014 versando gli importi riconosciuti;

· che l’assicuratore, nella sua risposta di causa, ha specificato in particolare su questo aspetto della fatturazione, quanto segue:

" (…)

Per quanto concerne … il non pagamento della totalità dell'importo richiesto dall'assicurato: Stando al ricorso l'assicurato dichiara d'aver richiesto la cifra di EUR 1'736.25 alla CO 1 in data 18 giugno 2013. Questa richiesta, ovvero le fatture che legittimano questo importo non risultano esser mai state trasmesse. Le uniche fatture inviate alla CO 1 si ritrovano nella lettera del 24 giugno 2013 ovvero nella lettera del 17 febbraio 2014 (doc. n° 3 e 12) e giustificano unicamente il primo importo menzionato dall'assicurato, ovvero quello di un totale secondo l'assicuratore di "6'084.40 EUR" e dell'importo di EUR "4'714.83".

(…)

Nel ricorso dell'assicurato del 26 agosto 2014, l'assicurato menziona che la CO 1 gli ha solo versato l'importo di Fr. 6'961.85. L'assicurato reclama la differenza di Fr. 2'657.65, che si presume siano questi EUR 1'736.25 della fattura mai inviato alla __________. L'assicurato reclama, basandosi su una lettera della __________ redatta il 19 maggio 2014, che la __________ abbia riconosciuto l'obbligo. Rileggendo la lettera del 19 maggio 2014 la cifra di Fr. 9'619.40 non è mai stata scritta, né in quella lettera né in qualsiasi altro documento prodotto CO 1 (vedasi doc. n° 20).

Il 18 agosto 2014 la CO 1s invia all'assicurato un conteggio delle prestazioni, chiedendogli nel caso qualcosa mancasse nel conteggio di inviare le corrispettive fatture mancanti.

(…)

Se ora l'assicurato non ha trasmesso la fattura per la quale esige l'importo, la CO 1 non ha la possibilità di accertare la veridicità di questa richiesta ed è impossibilitata ad eseguire l'accertamento dettatogli dall'art. 43 cpv. 1 LPGA. (…)" (doc. III, pag. 5-6)

· che l’assicurato, benché ne avesse l’opportunità, non ha replicato a queste allegazioni e non ha specificato di avere trasmesso una ulteriore fattura mancante all’appello. Come indica la Cassa questa fattura dovrà essere, se del caso, trasmessa all’assicura-tore per il conteggio ed il signor RI 1 potrà, se del caso, contestare il conteggio;

· che in ogni caso dunque un rimprovero di denegata giustizia contro l’assicuratore non può, in questa costellazione, essere ritenuto;

· che per quanto attiene invece alle lamentele relative al cambio di assicuratore non si può muovere rimprovero all’assicuratore;

· che il signor RI 1 ha disdetto la sua affiliazione all’assicura-tore. CO 1 evidenzia come:

" … l'assicurato disdice l'assicurazione via fax il 28 novembre 2013. Il 24 dicembre 2013 la CO 1 invia all'assicurato la conferma della disdetta. Come presupposto per il cambio di cassa malati nella lettera del 24 dicembre 2013 c'è scritto esplicitamente che la CO 1 necessita della conferma dell'assicurazione dalla nuova cassa malati dell'assicurato. La conferma è stata trasmessa dalla __________ solamente il 29 aprile 2014, pertanto la CO 1 disdice il contratto con l'assicurato per fine aprile 2014 con lettera del 22 maggio 2014 alla __________. Secondo l'art. 7 cpv. 5 LAMal l'invio della conferma rimane obbligo del nuovo assicuratore. (…)" (doc. III, pag. 7)

· che queste indicazioni non sono state contraddette ed appaiono corrette;

· che effettivamente la reazione di CO 1 è stata sollecita a fronte del fax dell’assicurato, la lettera è stata spedita al recapito ticinese, ed un eventuale ritardo nella formalizzazione nell’affiliazione alla __________ da parte dell’assicurato non è apparentemente da ricondurre a CO 1;

· che, da quanto precede, non può essere ritenuta una denegata giustizia a carico dell’assicuratore ed il ricorso va pertanto respinto senza carico di tasse e spese.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso 26 agosto 2014 formulato da RI 1 contro CO 1 è respinto.

2. Non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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