AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2014.56
Data decisione, Autorità: 30.09.2014, TCA
Titolo: Denegata giustizia. Richieste di un'assicurata che l'assicuratore malattia deve considerare quale richiesta di emanazione di decisione ma assenza di un ritardo ingiustificato
Raccomandata
Incarto n. 36.2014.56
IR/sc
Lugano 30 settembre 2014
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 21 luglio 2014 di
RI 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
considerato in fatto ed in diritto
· che RI 1 si è rivolta al Tribunale cantonale delle assicurazioni con ricorso 21 luglio 2014 con cui ha evidenziato l'instaurarsi di una controversia con il suo dentista curante a proposito di una fatturazione presa a carico dell'assicuratore qui in causa;
· che il gravame, partendo dai fatti di cui sopra, evidenzia che CO 1, alla luce della soluzione trovata con il dentista curante a proposito della fatturazione, non avrebbe "bonificato il precetto divenuto pignoramento che avevo pagato";
· che il gravame riferisce poi di "... un altro pignoramento mi sono rivolta ancora una volta all'ufficio esecuzione chiedendo come fosse possibile che ogni volta non ricevo risposta al mio rigetto e queste persone possono permettersi di fare un pignoramento. Mi sembra che la legge debba essere uguale per tutti";
· che il giudice delegato ha intimato il ricorso, che ha ritenuto quale lamentela per ritardata e denegata giustizia, all'assicuratore invitando parallelamente la ricorrente a volere "completare gli atti mediante la trasmissione a questo Tribunale dei suoi reclami/ricorsi contro le decisioni di levare l’opposizione ai PE intimati, rispettivamente i reclami inoltrati contro le procedure di pagamento";
· che RI 1, il 1° settembre 2014, ha comunicato di non essere in grado di trasmettere la documentazione siccome troppo corposa aggiungendo che "ho dovuto pagare un altro avviso di pignoramento (nonostante sia stata fatta opposizione e inoltrata richiesta al loro rigetto) e hanno emesso un altro precetto esecutivo. Come già comunicato nella mia precedente raccomandata mi sono indebitata per poter pagare tutti questi precetti e pignoramenti che vengono fatti e a causa di questa situazione che continua ormai da anni anche la mia salute inizia a risentirne";
· che il giudice delegato, il 3 settembre 2014, ha comunicato alla ricorrente che CO 1 avrebbe dovuto produrre l'incarto in causa "per valutare la situazione elencando le esecuzioni poste in atto, i PE fatti spiccare a suo carico (per quali pretese) ed i rigetti dell'opposizione ordinati nei limiti in cui la procedura lo imponga";
· che con risposta di causa 4 settembre 2014 CO 1 ha chiesto la reiezione del ricorso precisando che RI 1, è assicurata presso CO 1 "successore di __________, dal 2009 con una franchigia di CHF 2'500.-- e specificando come:
" (…)
Il 16 aprile 2010 l'assicurata si è recata presso lo studio dentistico del Dr. __________ per il controllo di una ferula notturna e per la riparazione della stessa …
(…)
Per il trattamento eseguito al controllo il Dr. __________ invia alla CO 1 un preventivo di CHF 1'214.--. Il 12 maggio 2010 la CO 1 … annuncia sia al Dr. __________ che all'assicurata di non poter intervenire tramite l'assicurazione obbligatoria delle cure per le prestazioni in stretta relazione con la ferula …
(…)
In seguito a questo preventivo il Dr. __________ emette due fatture. Il 21 giugno 2010 la CO 1 riceve dal Dr. __________ la nota d'onorario che ammonta a CHF 1'052.80 (doc. n° 5) ed il 19 novembre 2010 l'assicurata riceve una fattura di 414.20 (doc. n° 6). Per la migliore comprensione si annota che il totale della nota d'onorario di CHF 1'052.80, sottraendo i CHF 414.20 della fattura inviata all'assicurata fanno la differenza di CHF 638.60. Il versamento dell'importo di CHF 638.60 è stato effettuato dalla CO 1 il 12 giugno 2010 al Dr. __________ (doc. n° 7).
(…)
… l'assicurata invia al Dr. __________ una lettera con copia alla CO 1, in cui contesta la fattura …
(…)
Il 19 maggio 2011 la CO 1, avendo l'assicurata dei premi arretrati, annulla le coperture complementari ...
(…)
Il 22 settembre 2011 l'assicurata disdice l'assicurazione ...
(…)
Il 14 novembre 2011 via Fax perviene alla CO 1 una lettera dell'assicurata, redatta dalla società ticinese dei medici dentisti (STMD). In essa "la Commissione Arbitrale si pronuncia come segue:
L'importo di fr. 638.60 (fattura inviata al __________) deve essere totalmente bonificata alla paziente
la fattura di fr. 414.20 e tutte le spese ad essa correlate devono essere annullate
il collega __________ emette una nuova fattura, a saldo dell'intero trattamento, contenente le posizioni 4000 e 4653 + spese di laboratorio per un importo totale di fr. 634.30 (doc. n° 12).
(…)
Il 23 novembre 2011 CO 1 informa l'assicurata che per effettuare le modifiche, necessità di una nota di credito del Dr. __________ ...
(…)
Il 24 gennaio 2012 il Dr. __________ invia una nuova fattura di CHF 634.40 alla CO 1 ...
(…)
Il 27 gennaio 2012 la CO 1 chiede il rimborso dell'importo di CHF 4.20 relativo alla fattura di CHF 1'052.80 ...
(…)
Il 7 febbraio 2012 CO 1 informa l'assicurata che, essendoci ancora dei premi scoperti e delle partecipazioni ai costi arretrati, non ha potuto accettare la disdetta del contratto. (…)" (doc. V)
· che, sempre nella risposta di cura l'assicuratore ribadisce che un cambiamento di Cassa non sia stato possibile alla ricorrente per via di premi non pagati;
· che, con atto 9 settembre 2014, all'assicurata ricorrente è stata concessa facoltà di replicare e di chiedere l'assunzione di specifiche prove (doc. VI);
· che il 12 settembre 2014 il giudice delegato ha chiesto all'assicuratore di produrre una lista delle procedure esecutive contro RI 1. All'assicurata è stato chiesto, il medesimo giorno di produrre copia dei PE fatti spiccare a suo carico dalla Cassa Malati (doc. VII e VIII);
· che il 22 settembre 2014 è pervenuto al Tribunale cantonale delle assicurazioni un lungo scritto della ricorrente che riprende minuziosamente i fatti ed espone il merito del tema del contendere.
L'atto (doc. IX) è stato trasmesso all'assicuratore per conoscenza alla luce del fatto che il ricorso di RI 1 lamenta, ed ha unicamente per oggetto, una ritardata o denegata giustizia;
· che il 29 settembre 2014 l'assicuratore ha ribadito la sua posizione producendo un estratto delle esecuzioni contro l'assicurata (doc. XI e XI/1);
· che la presente procedura non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003);
· che in tema di ricorso per denegata giustizia, come evocato ancora recentemente nella sentenza emanata nella causa inc. 36.2013.76 in re M. del 17 gennaio 2014, va ricordato che la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV N. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294). Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b);
· che per l’art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali. A norma dell’art. 52 cpv. 2 LPGA le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato (ciò che vale anche per le decisioni formali richieste) in maniera motivata e con l’avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Per l’art. 56 cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione, la norma comprende sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, art. 56 nota 10 pag. 560). Per costante giurisprudenza del Tribunale Federale, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria od amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é competente (DTF 114 V 147 cons. 3a e riferimenti ivi menzionati; Kieser, op. cit, art. 56 nota 10 pag. 560). Sempre secondo la giurisprudenza vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità competente si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un termine che appare adeguato, tenuto conto della natura dell'affare nonché dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 cons. 3b e riferimenti). Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia. Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non abbia agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20 cons. 4c, 103 V 195 cons. 3c). Nel giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad una valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia quando le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura non appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 cons. 3c in fine). Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà della materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483). Il principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò, anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid. 4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 243 n. 509);
· che va qui ribadito come, in caso di accoglimento di un ricorso per ritardata o denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicura-tore sociale di concludere entro un termine ragionevole la procedura, rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura (Kieser, Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr. anche SVR 2001 KV 38 consid. 2b pag. 110), il giudice non può sostituire l’indagine che compete all’assicuratore con propri atti di verifica e di istruttoria e non deve neppure, conseguentemente, analizzare il merito della fattispecie. Il giudizio si limita all’accertamento, o meno, di una denegata giustizia od un ritardo ingiustificato da parte della Cassa, e, laddove l’amministrazione abbia dato seguito alle domande dei ricorrenti nelle more della procedura, occorre verificare, per determinare l’eventuale diritto a ripetibili stante il patrocinio o il carico di spese, se il ricorso era necessario e se un ritardo nella reazione della Cassa è sussistito;
· che in concreto la signora RI 1 lamenta diverse manchevolezze da parte del proprio assicuratore malattie dal quale intende svincolarsi;
· che, allo stato attuale delle cose CO 1 non ha emanato una decisione formale impugnabile a questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni in materia di uscita dalla stessa da parte della ricorrente per la successiva affiliazione presso altro assicuratore, e neppure con riferimento al conteggio relativo alle prestazioni del curante dott. __________;
· che RI 1 lamenta anche, senza comunque corroborare il suo dire, di essersi vista notificare atti di pignoramento non supportati da formali decisioni di rigetto delle opposizioni ad atti esecutivi formalmente emanate e debitamente cresciute in giudicato. Con l'invio 29 settembre 2014 CO 1 ha trasmesso la lista delle esecuzioni inoltrate contro la signora RI 1 da cui emerge che, per l'esecuzione __________ (premi ottobre-dicembre 2013) è stata emanata una decisione su opposizione (inviata il 1° luglio 2014) mente una decisione formale è stata notificata per la procedura esecutiva __________ notificata il 27 agosto 2014;
· che CO 1 in ogni caso è invitata ad emanare un provvedimento impugnabile, in tempi contenuti, in relazione alla controversia concernente il dott. __________ per i noti fatti.
L'assicuratore dovrà inoltre emanare una formale decisione in materia di uscita dall'assicurazione qualora l'assicurata persistesse nelle sue richieste in tal senso. La decisione in questo ambito dovrà semmai essere emanata sollecitamente stante la scadenza di fine anno;
· che, allo stato degli atti, non può essere ritenuta una denegata giustizia da parte dell’assicuratore. CO 1 ha dato seguito alle richieste dell’assicurata in forma di scritti ed informazioni. L’intenzione di ottenere una formale decisione impugnabile non è stata chiaramente espressa ancorché all'assicuratore non sfugga che l'assicurata non è esperta in materia e le sue insistenze erano chiaramente da interpretare quale profondo dissenso verso le prese di posizione dell'assicuratore;
· che le spese vengono poste a carico dello Stato e non si attribuiscono ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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