AIUTO RICERCA
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Numero d'incarto: 36.2014.51
Data decisione, Autorità: 12.09.2014, TCA
Ricorso: TF, 4A_594/2014, 02.09.2015
Titolo: Disdetta del contratto assicurativo, retto dalla LCA, a causa del mancato pagamento dei premi nel termine assegnato con la diffida. Riassunto della giurisprudenza. Rifiuto, a torto, dell'assicurata, di sottoporsi alla visita peritale prevista dall'assicuratore
Raccomandata
Incarto n. 36.2014.51
cs
Lugano 12 settembre 2014
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 12 giugno 2014 di
AT 1 rappr. da: RA 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. AT 1, nata nel 1969, attiva quale consulente assicurativa, è affiliata contro la perdita di guadagno in caso di malattia presso la CV 1 (di seguito: CV 1) per il tramite della __________ di cui è titolare. La copertura, che include il rischio infortunio, prevede il pagamento di una somma salariale fissa di fr. 120'000 all’anno per 730 giorni, dedotto il termine di attesa di 30 giorni.
B. Il 9 dicembre 2013 l’assicuratore ha trasmesso al datore di lavoro la fattura dei premi relativi al periodo dal 1° gennaio 2014 al 30 giugno 2014, esigibile dal 1° gennaio 2014. Il 23 gennaio 2014 CV 1 ha notificato al datore di lavoro un richiamo di pagamento con un termine di 14 giorni. Il 18 febbraio 2014 l’assicuratore ha inviato una diffida con un ulteriore termine di 14 giorni entro il quale solvere il debito.
C. Con e-mail del 3 marzo 2014 l’avv. RA 1, in rappresentanza di AT 1, ha contattato l’Agenzia di CV 1, comunicando che l’assicurata era ammalata, che doveva essere liberata dal pagamento dei premi e che non le sarebbero dovuti essere inviati solleciti in ragione dello stato di salute in cui versava la sua patrocinata (doc. F). Il 21 marzo 2014 l’interessata ha chiesto di poter pagare l’importo ratealmente (doc. G).
D. Con scritto del 27 marzo 2014 CV 1 ha disdetto il contratto assicurativo in essere con effetto dal 31 marzo 2014 (doc. H) ed il premio pagato il 28 marzo 2014 le è stato restituito il 3 aprile 2014.
E. Mediante e-mail del 24 febbraio 2014 AT 1 ha inviato un certificato della propria curante, dr.ssa med. __________, tramite il quale è stata attestata una totale incapacità lavorativa dal 18 febbraio al 30 marzo 2014 (doc. 11).
F. Il 5 marzo 2014 l’assicuratore ha informato l’interessata della necessità di sottoporsi ad un esame specialistico ad opera della dr.ssa med__________ il 12 marzo 2014. Dopo numerosi scambi di corrispondenza elettronica per stabilire lo specialista cui l’interessata avrebbe dovuto sottoporsi per un esame psichiatrico, in seguito al rifiuto di AT 1 di recarsi presso la dr.ssa med. __________ del __________ e dell’assicuratore di sottoporre l’interessata ad una visita presso specialisti da lei indicati, il 9 aprile 2014 CV 1 ha comunicato che l’incapacità lavorativa notificata con effetto dal 18 febbraio 2014 non poteva essere chiarita e di conseguenza non sarebbero state versate ulteriori prestazioni.
G. In seguito alla sentenza del 5 giugno 2014 tramite la quale il segretario assessore della Pretura di __________ ha dichiarato inammissibile l’istanza di conciliazione presentata da AT 1, quest’ultima, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato una petizione al TCA, tramite la quale ha chiesto di annullare la disdetta del contratto assicurativo, di ripristinare la copertura assicurativa e di far ordine a CV 1 di allestire un referto ad opera di un perito che dovrà essere scelto di comune accordo tra le parti ma che dovrà essere domiciliato in Ticino. Contestualmente ha domandato di essere messa al beneficio del gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 con l’esenzione dal pagamento delle spese giudiziarie (doc. I).
H. Con risposta del 3 luglio 2014 l’assicuratore propone la reiezione della petizione con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
I. Il 7 luglio 2014 l’attrice ha prodotto ulteriore documentazione medica (doc. V), trasmessa all’assicuratore per conoscenza (doc. VI).
in diritto
in ordine
Nel merito
La durata del pagamento del salario dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente applicati dai tribunali in questi casi, cfr. Adrian von Kaenel, op. cit., pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia cessa con la fine del rapporto di lavoro (Hans-Rudolf Müller, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme configurano il regime legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono una protezione minima alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la possibilità di derogare al regime di base legale appena descritto mediante accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo che sancisca un ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sull'aspetto dell'equivalenza cfr. Adrian von Kaenel, op. cit., pag. 120 segg.). Si tratta, di regola, di un regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro procede al versamento (Gabriel Aubert, in: Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo che concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti essenziali del regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei premi assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni generali di assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).
L'assicurazione di somme garantisce una prestazione che è stata definita al momento della conclusione del contratto e non dipende dal verificarsi di un pregiudizio economico: essa è dovuta non appena l'evento assicurato si sia verificato (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2; cfr. anche, sulla nozione di assicurazione di somme in relazione a un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattie, la sentenza 4A_168/2007 del 16 luglio 2007, consid. 3.2.4 e 3.2.5, pubblicata in DTF 133 III 527).
L'assicurazione contro i danni mira invece a rimborsare il danno: in questo caso il versamento e la misura delle prestazioni dipendono dalla misura del pregiudizio economico effettivamente patito dall'assicurato (sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2)
La questione di sapere se si è in presenza dell'una o dell'altra forma di assicurazione va decisa mediante l'interpretazione del contratto di assicurazione e delle condizioni generali d'assicura-zione che lo accompagnano (CGA), secondo le regole usuali dell'interpretazione dei contratti (sui criteri di distinzione fra queste due modalità di assicurazione, cfr. anche sentenza 4C.83/1998 dell'11 giugno 1998, consid. 3c e 3d e sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007).
Per l’art. __________ CGA l’assicuratore assume la copertura assicurativa contro le conseguenze economiche della malattia, dell’infortunio e della maternità. Le prestazioni assicurate sono indicate nella polizza.
Secondo l’art. __________ CGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
A norma dell’art. __________ CGA l’indennità giornaliera assicurata è corrisposta per la durata dell’incapacità lavorativa attestata dal medico o dal chiropratico, dopo decorrenza dell’eventuale periodo di attesa. Per l’art. __________ CGA in caso d’incapacità lavorativa parziale di almeno il 25%, l’indennità giornaliera è corrisposta in proporzione al grado d’incapacità lavorativa. A partire da un’incapacità lavorativa di almeno il 66 2/3%, si corrisponde l’indennità giornaliera completa, fatta riserva di eventuali prestazioni di terzi.
L’art. __________ CGA prevede che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività.
Secondo l’art. __________ CGA su richiesta dell’assicuratore l’assicurato è tenuto a sottoporsi ad una visita medica eseguita dal suo medico fiduciario o da un medico designato dall’assicuratore. I relativi costi vanno a carico dell’assicuratore.
Per l’art. __________ CGA dopo la fine dell’incapacità lavorativa si deve immediatamente inviare all’assicuratore una conferma in merito al grado e alla durata della stessa. In caso d’incapacità lavorativa di lunga durata l’assicurato è tenuto a inviare una conferma dell’incapacità lavorativa (scheda di controllo) ogni quattro settimane.
L’art. __________ CGA prevede che se gli obblighi in caso di sinistro indicati alle cifre __________ restano deliberatamente inosservati e questo influisce negativamente sulla determinazione dell’entità o delle conseguenze di una malattia o di un infortunio, l’assicuratore riduce o rifiuta le prestazioni.
La LCA regola il tema della mora contrattuale in maniera diversa rispetto alle disposizioni del Codice delle Obbligazioni (CO), nella misura in cui non fa dipendere la validità della mora dalla data di ricezione da parte del debitore della diffida. Nonostante il tenore della nota marginale dell'art. 20 LCA, la diffida non è obbligatoria; essa diviene necessaria se l'assicuratore intende ottenere la sospensione dei suoi obblighi contrattuali (TC SG in RUA XI n. 23; TC VD in RUA VI n. 107; TC NE in RUA VI n. 113, citati in: Carré, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 210 ad art. 20 LCA).
Se l'assicuratore non notifica una diffida al debitore, il primo non può liberarsi dei suoi obblighi nel caso in cui si produca l'evento assicurato e neppure può recedere dal contratto (Kuhn/ Montavon, Droit des assurances privées, Losanna 1994, pag. 197).
Tuttavia, l'invio di una diffida non è soggetto ad alcun termine se non a quello di due anni previsto dall'art. 46 LCA, trascorso il quale il diritto dell'assicuratore al pagamento del premio si prescrive (TC VD in RUA IX n. 52; RUA III n. 95, in: Carré, op. cit., pag. 212 ad art. 20 LCA). L'assicurato, infatti, non si trova in mora per il solo fatto che il premio è scaduto: è necessario ancora che l'assicuratore lo diffidi. La diffida deve informare il debitore in modo esplicito e completo su tutte le conseguenze del ritardo nel caso in cui l'assicurato non adempia ai suoi obblighi nel termine concessogli (Hasenböhler, in: Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), Basilea 2001, n. 42 ad art. 20 LCA; DTF 128 III 186, in particolare consid. 2; SJ 2003 I pag. 215 e seg.). Una diffida che non indica le conseguenze del mancato adempimento degli obblighi è irregolare e non può produrre gli effetti che non sono stati citati (DTF 128 III 186; SJ 2003 I pag. 215 e seg.).
La legge accorda comunque al debitore un termine legale di quattordici giorni (termine di grazia) per provvedere al pagamento. Questo termine non inizia a decorrere dalla notifica della diffida, ma dal momento del suo invio (STF in RUA XVIII n. 13, in: Carron, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Friburgo 1997, n. 179 pag. 61; Kuhn/Montavon, op. cit., pagg. 189-193).
Contrariamente a quanto è previsto dal CO, la messa in mora diventa effettiva – e l'assicurato deve pure degli interessi moratori - se, alla scadenza del termine legale, il debitore non ha ancora dato seguito al pagamento del premio. Qualora il termine di grazia venga a scadere infruttuosamente, gli obblighi dell'assicuratore vengono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA).
La sospensione dura fino al pagamento completo del premio, oltre accessori, a meno che un'intenzione diversa risulti dall'attitudine dell'assicuratore (DTF 112 II 463; DTF 103 II 204). Il pagamento, o semplicemente la maturazione di un altro premio intervenuta successivamente a quello che è stato oggetto della diffida, non hanno alcun effetto sulla sospensione. Ad ogni modo, l'assicuratore è tenuto ad accettare il pagamento di un premio posteriore, a meno che non intenda recedere dal contratto, possibilità questa cui non è obbligato (DTF 103 II 204).
Infine, se l'assicuratore ha incassato il premio corrispondente al nuovo periodo d'assicurazione, ciò non significa che egli abbia rinunciato a ricevere i premi dovuti per i periodi anteriori e, ancor meno, che rinunci a sospendere le proprie obbligazioni (Kuhn/ Montavon, op. cit., pag. 189 segg.).
Se, invece, il debitore adempie al suo obbligo contrattuale versando nei quattordici giorni di tempo di cui alla diffida il premio dovuto all'assicuratore, egli si sottrae alle conseguenze della mora. A tal proposito si osserva che l'obbligo dell'assicuratore di versare le prestazioni resta salvaguardato durante tutto il termine legale (termine di grazia) per gli eventi che potrebbero sopraggiungere durante questo periodo. Tale obbligo permane anche se, più tardi, emergesse che la diffida è rimasta senza effetto (art. 20 cpv. 3 LCA).
Se allo scadere del termine di grazia il debitore ha pagato solo una parte del premio scaduto, bisogna ritenere che egli non ha adempiuto ai suoi obblighi contrattuali. In tal caso, gli obblighi dell'assicuratore sono sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA), anche se la parte ancora dovuta rappresenta una piccola porzione dell'intero premio arretrato (Kuhn/Montavon, op. cit., pagg. 194 e 195). A dipendenza delle circostanze, rimangono tuttavia riservate le intenzioni diverse dell'assicuratore (DTF 112 II 463).
Alla luce di quanto precede, dunque, quando il premio arretrato non venga versato prima della scadenza del termine legale di quattordici giorni, la mora del debitore diventa effettiva. Ciò comporta la sospensione degli obblighi dell'assicuratore (art. 20 cpv. 3 LCA). Tuttavia, un contratto sospeso nei suoi effetti non equivale ad un contratto estinto o rescisso; significa invece semplicemente che gli obblighi dell'assicuratore sono sospesi, mentre il contratto d'assicurazione in quanto tale resta vigente.
La sospensione degli obblighi dell'assicuratore interviene a danno dell'assicurato che resta debitore del premio. Si ribadisce quindi che, di regola, l'assicuratore non ha obblighi nei confronti dell'assicurato se un evento si produce dopo la scadenza infruttuosa del termine legale di diffida (quattordici giorni) (Kuhn/ Montavon, op. cit., pag. 198 e seg.; Hasenböhler, op. cit., nn. 19-32 ad art. 21 LCA, pag. 334 segg.).
Il pagamento successivo dei premi fa infatti rinascere le prestazioni ex nunc esclusi comunque i rischi realizzati (Su questi aspetti si veda V. Brulhart, op.cit., n° 563 Kuhn/Montavon, op.cit., pag. 199; DTF 6 maggio 2002 [5C_258/2001], cfr. anche sentenza 36.2009.174 del 17 febbraio 2011).
L'art. 21 LCA prevede infatti che:
" Quando l'assicuratore non abbia richiesto nelle vie legali il premio arretrato entro due mesi dalla scadenza del termine fissato all'articolo 20 della presente legge si ritiene che sia receduto dal contratto e abbia rinunciato al pagamento del premio. (cpv. 1)
Se l'assicuratore ha richiesto il premio o l'ha accettato più tardi, la sua responsabilità rinasce dal momento in cui il premio arretrato venga pagato con interessi e spese (cpv. 2)"
Qualora gli effetti del contratto siano sospesi (art. 20 cpv. 3 LCA) e l'assicuratore non intenti una procedura esecutiva nei due mesi che fanno seguito alla scadenza del termine di grazia, v'è la presunzione irrefragabile – che esclude l'apporto della prova del contrario (STF in RUA VIII n. 109, in: Carré, op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA) - che egli voglia recedere dal contratto e quindi che rinunci al pagamento del premio arretrato (TComm. ZH in RUA XIV n. 33, in: Carron, op. cit., n. 194 pag. 67), fatto comunque salvo quanto prescritto al capoverso 2 dell'art. 21 LCA.
Il contratto, ai termini dell'art. 21 cpv. 1 LCA, si estingue dunque ex nunc e non ab initio. Anziché attendere che la presunzione irrefragabile sia effettiva (presunzione di rescissione), l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che vuole recedere dal contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare che sia trascorso il periodo di due mesi, ma può dichiarare la sua volontà immediatamente (Kuhn/Montavon, op.cit., pag. 199).
Se l'assicuratore recede effettivamente dal contratto, qualunque sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione dell'assicuratore o alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21 cpv. 1 LCA egli perde automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati ed a rivendicare le prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una finzione della rinuncia da parte dell'assicuratore per il recupero dei premi arretrati (Kuhn/Montavon, op. cit., pag. 198 e seg.; Hasenböhler, op. cit., nn. 4-18 ad art. 21 LCA, pag. 330 segg.).
Se l'assicuratore non ha intenzione di recedere dal contratto può pretendere dal debitore che quest'ultimo dia seguito ai suoi obblighi. Ciò significa che può esigere dall'assicurato l'esecuzione del contratto e quindi il pagamento del premio ormai scaduto. Onde evitare che si crei una situazione di presunzione di rinuncia all'adempimento contrattuale (art. 21 cpv. 1 LCA), il creditore può introdurre al competente ufficio una procedura esecutiva atta a recuperare il premio arretrato. Il creditore deve agire nel periodo di due mesi che ha fatto seguito alla diffida legale di pagamento. Infatti, se in questo lasso di tempo l'assicuratore non si attiva per recuperare il premio, sussiste la presunzione di rinuncia a recuperare il premio arretrato (TC ZG in RUA XIX n. 30, in: Carron, op. cit., n. 189 pag. 65).
Se l'assicuratore, trascorso il termine legale di grazia di quattordici giorni, sceglie di ottenere il pagamento del premio - e quindi di non rinunciare al contratto – e concede ancora del tempo all'assicurato prima di procedere con il recupero del premio, il contratto rimane ugualmente sospeso conformemente all'art. 20 cpv. 3 LCA (STF in RUA V n. 124, in: Carré, op. cit., pag. 220 ad art. 21 LCA).
Nell'eventualità in cui la procedura esecutiva abbia avuto esito favorevole o che il creditore abbia accettato più tardi il pagamento del premio arretrato comprese le spese e gli interessi moratori (art. 21 cpv. 2 LCA) - anche se gli ammontari di questi ultimi dovessero essere esigui (DTF 112 II 463) -, gli obblighi dell'assicuratore rinascono dal momento in cui l'importo del premio arretrato è stato interamente pagato (ex nunc). Il pagamento non esplica effetti retroattivi a partire da quando gli obblighi dell'assicuratore sono stati sospesi (TD BE in RUA XIII n. 91, in: Carron, op. cit., n. 196 pag. 67).
Gli obblighi dell'assicuratore rinascono dunque soltanto a condizione che egli abbia accettato più tardi il pagamento del premio scaduto (Kuhn/Montavon, op. cit., pag. 202).
Come indicato in precedenza, se l'assicuratore accetta il pagamento del nuovo premio prima che il premio arretrato sia stato soluto, ciò non significa che egli rinunci alla sospensione del contratto. L'assicuratore può prevalersi della sospensione della copertura anche se il precetto esecutivo teso al recupero del premio scaduto è notificato dopo il pagamento del nuovo premio (DTF 103 II 204).
La sospensione della copertura assicurativa si ripercuote sugli obblighi dell'assicuratore, e né la scadenza né il pagamento di un premio susseguente hanno per effetto che la garanzia contrattuale fornita dall'assicuratore torni in vigore (DTF 103 II 204, STF in RUA XIV n. 32, in: Carron, op. cit., n. 188 pag. 65). Il rapporto d'assicurazione fra l'assicuratore e l'assicurato rinasce soltanto per accordo delle parti (STF in RUA VIII n. 25/109, in: Carré, op. cit., pag. 218 ad art. 21 LCA). Grazie al solo pagamento, l'assicurato non può infatti rimettere unilateralmente in vigore il contratto: il pagamento va infatti accettato da parte dell'assicuratore (art. 21 cpv. 2 LCA).
Il 20 febbraio 2014 la convenuta ha notificato un “sollecito raccomandato” assegnando un ulteriore termine di 14 giorni per pagare l’arretrato (doc. 6). A pagina 2 del sollecito sono stati citati gli art. 20 e 21 LCA ed è stato precisato, tra l’altro, che “in caso di mancato pagamento entro 14 giorni dalla data dell’invio del sollecito per raccomandata il nostro obbligo di prestazione è interrotto (= interruzione della copertura) fino al pagamento completo dei premi, degli interessi e delle spese. Per il periodo d’interruzione della copertura non potete far valere il diritto alle prestazioni, neanche retroattivamente. Dopo la decorrenza del termine di sollecito possiamo recedere dal contratto o inoltrare domanda d’esecuzione nei vostri confronti, senza ulteriore notifica. Le relative disposizioni di legge sono riportate nel riquadro sottostante” (doc. 6).
Il sollecito è stato impostato il 18 febbraio 2014 (doc. 7).
Con e-mail del 3 marzo 2014 il patrocinatore dell’attrice ha chiesto di esonerare l’interessata dal pagamento del premio ed in ogni caso la sospensione del pagamento, mentre il 21 marzo 2014 ha chiesto di poter pagare ratealmente.
Il 27 marzo 2014 l’assicuratore, in assenza di qualsiasi pagamento, ha scritto alla società affermando che “abbiamo deciso di recedere definitivamente dal contratto rinunciando al pagamento degli arretrati, secondo quanto previsto dall’art. 21 cpv. 1 LCA. La relativa mutazione è stata eseguita con effetto al 31 marzo 2014. I premi in mora verranno abbandonati ed eventuali futuri pagamenti non saranno accettati” (doc. 8).
Il 31 marzo 2014 l’attrice ha contestato la disdetta ed ha prodotto copia del cedolino postale con il pagamento del premio avvenuto il 28 marzo 2014 (doc. 9). L’ammontare di fr. 1'328 è stato restituito dall’assicuratore all’attrice il 3 aprile 2014 (doc. 10). Il 7 aprile 2014 è stato compilato il conteggio definitivo, poi stralciato in seguito alla risoluzione del contratto (doc. 21).
Alla luce di quanto accaduto, questo TCA deve confermare l’avvenuta disdetta del contratto con effetto al 31 marzo 2014.
L’interessata, cui l’assicuratore ha inviato una notifica ai sensi di legge con l’indicazione delle conseguenze in caso di mancato pagamento dei premi (doc. 6), non ha versato quanto dovuto entro 14 giorni dall’invio del sollecito.
Ciò ha comportato la sospensione dell’assicurazione a far tempo dalla scadenza del termine di diffida (art. 20 cpv. 3 LCA) ed ha permesso all’assicuratore di esercitare il suo diritto di recedere immediatamente dal contratto. Infatti, l'assicuratore ha la possibilità di dichiarare espressamente che vuole recedere dal contratto. Per far ciò, egli non deve aspettare che sia trascorso il periodo di due mesi, ma può dichiarare la sua volontà immediatamente (Kuhn/Montavon, op.cit., pag. 199).
Se l'assicuratore recede effettivamente dal contratto, qualunque sia il modo in cui ciò avvenga (per dichiarazione dell'assicuratore o alla scadenza del termine di due mesi), giusta l'art. 21 cpv. 1 LCA egli perde automaticamente ogni diritto a ricevere i premi arretrati ed a rivendicare le prestazioni precedentemente fornite. V'è dunque una finzione della rinuncia da parte dell'assicuratore per il recupero dei premi arretrati (Kuhn/Montavon, op. cit., pag. 198 e seg.; Hasenböhler, op. cit., nn. 4-18 ad art. 21 LCA, pag. 330 segg.).
In concreto l’assicuratore con lo scritto del 27 marzo 2014 ha significato all’attrice di voler recedere dal contratto con effetto dal 31 marzo 2014 ed ha restituito i premi pagati 28 marzo 2014 dall’interessata.
La circostanza che l’attrice ha chiesto inizialmente di essere esonerata dal pagamento dei premi o comunque la sospensione del loro pagamento ed in seguito un pagamento rateale non le può essere d’aiuto, giacché solo con il pagamento del premio entro il termine di 14 giorni avrebbe potuto evitare le conseguenze previste dalla legge. Del resto, l’esonero dal pagamento dei premi o il pagamento rateale, in caso di malattia, non sono previsti dalla LCA e dalle CGA.
L’interessata, giustamente, non fa neppure valere che la sua malattia l’avrebbe impedita di procedere con il pagamento. Infatti, avendo dato facoltà al proprio legale di rappresentarla dal 23 dicembre 2013 (cfr. doc. B), l’attrice avrebbe potuto delegargli questo compito.
Ne segue che il contratto assicurativo in essere è stato validamente disdetto con effetto al 31 marzo 2014.
Ai sensi dell’art. __________ CGA su richiesta di CV 1 l’assicurato è tenuto a sottoporsi ad una visita medica eseguita dal suo medico fiduciario o da un medico designato dall’assicuratore. I relativi costi vanno a carico dell’assicuratore. Per l’art. __________ CGA se una persona assicurata non si presenta senza giustificazione a una visita medica predisposta da CV 1, l’assicuratore mantiene il diritto di fatturare alla persona assicurata l’onorario per la consultazione mancata.
A norma dell’art. __________ CGA se gli obblighi in caso di sinistro indicati alle cifre __________ restano deliberatamente inosservati e questo influisce negativamente sulla determinazione dell’entità o delle conseguenze di una malattia o di un infortunio, CV 1 riduce o rifiuta le sue prestazioni.
Dagli atti emerge che l’assicuratore ha dapprima organizzato una visita ad opera della dr.ssa med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia. In seguito alle lamentele dell’assicura-ta la quale l’ha ritenuta parziale mancando il requisito dell’indi-pendenza economica, la visita è stata annullata e l’assicuratore ha proposto un esame presso un medico del Canton __________ Da parte sua l’attrice ha contestato anche questa soluzione ed ha proposto una visita presso il dr. med. __________ oppure presso il dr. med. __________.
CV 1 non ha accettato le richieste dell’interessata ed ha indicato che l’attrice avrebbe allora dovuto sottoporsi ad una visita presso il __________, ad opera della dr.ssa __________.
A causa del rifiuto dell’attrice, la quale sosteneva che nè la dr.ssa med. __________, né la dr.ssa __________, sono psichiatre, anche questa visita è stata annullata.
Va rilevato che la dr.ssa med. __________ è titolare di un diploma in __________ e che con il suo diploma è autorizzata ad esercitare quale medico consulente nel servizio di accertamento medico presso __________ di __________ dal __________ (cfr. plico doc. 22). Il rifiuto dell’assicurata di sottoporsi ad una perizia ad opera della dr.ssa med. __________, collaboratrice del __________, per il motivo che quest’ultima non sarebbe una psichiatra è di conseguenza ingiustificato. Neppure la circostanza che la dr.ssa med. __________ non è una specialista in psichiatria è determinante, ritenuto come quest’ultima funga da direttrice del __________ e quindi da supervisore dell’attività svolta dai propri collaboratori.
Va qui pure evidenziato che con sentenza 9C_801/2012 del 28 ottobre 2013 in ambito di assicurazione federale per l’invalidità, il TF al consid. 4.1 ha precisato che al fine di assicurare una procedura amministrativa e di ricorso equa, la DTF 137 V 210 ha posto, al consid. 3, alcuni principi (diritto di partecipazione, diritto ad una decisione incidentale impugnabile) e raccomandazioni aventi quale scopo di definire uno standard uniforme delle perizie mediche pluridisciplinari __________. In seguito a quanto stabilito dal TF, l’UFAS ha adottato il sistema “Suisse MED@P” destinato agli Uffici AI per l’attribuzione su base aleatoria dei mandati delle perizie mediche pluridisciplinari (art. 72 OAVS). La giurisprudenza ha precisato in seguito che questi principi e queste raccomandazioni, con l’eccezione dell’attribuzione del mandato su base aleatoria, sono applicabili per analogia anche alle perizie mono e bi-disciplinari (DTF 139 V 349, consid. 5.4 pag. 357) e si applicano anche agli altri ambiti delle assicurazioni sociali toccati da questa problematica (DTF 138 V 318 consid. 6.1 pag. 321).
Nel sito www.suisseMED@P.ch figura che la piattaforma in rete SuisseMED@P serve ad attribuire, su base aleatoria, mandati per perizie mediche pluridisciplinari. È stata ideata per gli Uffici AI e i centri peritali riconosciuti dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS).
Si tratta di una piattaforma in rete, gestita dalla Conferenza degli Uffici AI (CUAI) e amministrata da __________ (cfr. anche: www.bsv.admin.ch /themen/iv/00027/index.html?lang=it e l’informativa emessa dall’UFAS relativa all’”attribuzione dei mandati e metodo aleatorio SuisseMED@P” ivi pubblicata).
Dal 1° marzo 2012 gli Uffici AI attribuiscono tutti i mandati per perizie mediche pluridisciplinari attraverso SuisseMED@P. Dalla stessa data in poi, i centri peritali possono accettare mandati degli Uffici AI solo attraverso questa piattaforma. I centri fatturano le loro perizie sulla base delle convenzioni tariffali sottoscritte con l’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS).
La piattaforma serve ad attribuire, su base aleatoria, mandati per perizie mediche pluridisciplinari. Gli utenti ai quali è destinata sono gli Uffici AI e i centri peritali riconosciuti dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS).
Il __________ fa dunque parte di una rete di istituti riconosciuti a livello svizzero dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali per l’allestimento di perizie indipendenti mono-, bi- e pluridisciplinari nell’ambito dell’assicurazione federale per l’invalidità.
L’attrice avrebbe pertanto dovuto effettuare la visita peritale proposta dall’assicuratore non essendoci motivi oggettivi, peraltro neppure fatti valere, per essere sottoposta ad un esame ad opera di un altro professionista.
L’interessata non invoca del resto alcun articolo di legge, né alcuna norma delle CGA per giustificare la richiesta inoltrata al TCA di ordinare all’assicuratore di sottoporla ad una perizia medica ad opera di un altro perito (con sede in Ticino), rispetto a quelli già proposti dalla convenuta, la quale, tra l’altro, ha cercato un compromesso accettando la ricusa dei primi due specialisti proposti e facendo capo al __________, istituto indipendente e riconosciuto dall’UFAS, per l’allestimento delle perizie in ambito dell’assicurazione federale per l’invalidità.
L’attrice non può pertanto rivendicare un diritto ad essere esaminata da un altro specialista.
Ritenuto che nella petizione l’interessata non ha chiesto la condanna della convenuta al versamento di prestazioni, non deve qui essere esaminato se l’attrice ha diritto ad indennità giornaliere per il periodo dal 18 febbraio 2014 al 31 marzo 2014.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto la petizione, manifestamente infondata, va respinta.
L'art. 28 cpv. 2 Lptca stabilisce che la disciplina della difesa d'ufficio e del gratuito patrocinio è retta della Legge sull’assistenza giudiziaria e sul patrocinio d’ufficio [LAG], nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2011.
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (DTF 125 V 202 consid. 4a, 372 consid. 5b e riferimenti).
Per valutare se un assicurato si trova in uno stato di bisogno, secondo la giurisprudenza, si tiene conto di un fabbisogno minimo che si situa al di sopra del minimo di esistenza agli effetti del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c). Al minimo esecutivo va, infatti, aggiunto un supplemento al massimo del 15-25% (cfr. STFA U 102/04 del 20 settembre 2004).
In concreto, alla luce degli atti e delle motivazioni riportate nei considerandi precedenti, la petizione era sin dall’inizio manifestamente priva di esito favorevole. L’interessata, di primo acchito, non aveva alcuna possibilità di vincere la causa.
Già solo per questo motivo l’istanza deve essere respinta, senza che sia necessario esaminare oltre se l’interessata si trova nel bisogno.
" (…)
Il ricorso è presentato dalla parte soccombente nella sede cantonale (art. 76 cpv. 1 lett. a LTF), è tempestivo (art. 100 cpv. 1 LTF) ed è volto contro una sentenza finale (art. 90 LTF) emanata dall’autorità ticinese di ultima istanza (art. 75 cpv. 1 LTF) in una causa civile (art. 72 cpv. 1 LTF). Esso è ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1)”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell’attrice.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
La petizione è respinta.
L’istanza tendente alla concessione dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio è respinta.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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