AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2014.22
Data decisione, Autorità: 07.08.2014, TCA
Titolo: Aumento del premio mensile di una copertura complementare. Interpretazione delle CGA. L'assicuratore è autorizzato a praticarlo in virtù delle CGA. La norma secondo cui dopo i 26 anni la tariffa è definitiva non si applica all'attore, poiché egli si è assicurato quando già aveva 34 anni
Raccomandata
Incarto n. 36.2014.22
TB
Lugano 7 agosto 2014
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 4 marzo 2014 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto in fatto
A. AT 1, 1971, dal 2006 beneficia della copertura complementare __________ presso l'assicuratore malattia CV 1 (doc. A7). Dal 2006 al 2013 compreso ha sempre pagato un premio mensile di Fr. 33.- (doc. A8), mentre dal 1° gennaio 2014 questo premio è aumentato a Fr. 35.- al mese (doc. A1C).
B. Il 6 novembre 2013 (doc. A1A) l'assicurato ha contestato questo aumento di premio, giacché al momento della firma del contratto gli era stato garantito che il premio sarebbe stato vincolato a vita senza subire variazioni in funzione dell'età o di altri motivi. Infatti, sin dal 2006 il premio è rimasto lo stesso, così come per un'altra copertura complementare di cui beneficia da ben 20 anni.
A suo dire farebbe stato l'art. 12.3 CGA, secondo cui dal 26esimo anno di età la tariffa applicabile diventa definitiva e quindi l'art. 10 CGA sull'aumento dei premi non gli sarebbe applicabile. Ha così chiesto il ripristino del premio di Fr. 33.-/mese.
C. Con risposta del 17 dicembre 2013 (doc. A2) l'assicuratore malattia ha informato l'interessato che l'art. 12.3 andava inteso come classe d'età di entrata (nel suo caso: classe 31-35 anni), tanto che oggi, a 42 anni, il premio corrisponde ancora a quello della classe di entrata. Il premio, aumentato di Fr. 2.- dal 2014 in virtù dell'art. 10 CGA, corrisponderà ancora alla stessa classe di età e l'assicurato ha comunque la facoltà di disdire la copertura.
D. I successivi scritti dell'assicurato (docc. A3A e A5) ribadiscono che la tariffa (art. 12.3 CGA), ossia il costo di Fr. 33.-, è diventata definitiva dal 26esimo anno di età e quindi non può più essere modificata. A suo avviso, la tariffa non è la classe di età e la classe di età è servita soltanto per stabilire l'importo del premio.
L'assicuratore malattia ha osservato come ogni classe di età sia soggetta a modifiche di premio ex art. 10 CGA e ha escluso l'applicazione degli artt. 2 e 3 LCA sollevati dall'assicurato (doc. A4).
E. Con petizione del 4 marzo 2014 (doc. I) AT 1 ha sostanzialmente riproposto i medesimi argomenti, ricordando in particolare come l'art. 12.3 CGA stabilisca che la tariffa diventa definitiva dopo i 26 anni e che l'art. 2 LCA gli permette di chiedere la modifica del contratto, nel senso di pretendere il ripristino del premio precedente, che quindi gli va rimborsato nella misura delle eccedenze di premio pagate fino a giugno 2014.
F. CV 1 ha chiesto il 25 marzo 2014 (doc. III) la reiezione della petizione, argomentando che l'art. 12.3 CGA non si applica nel caso concreto, dato che esso regola il cambiamento di tariffa per bambini, adolescenti e giovani adulti prevedendo tre fasce di età e precisando che con il compimento dei 26 anni la fascia di età diventa definitiva. Tuttavia, l'attore ha stipulato la copertura __________ quando aveva 35 anni e quindi è entrato direttamente nella classe 31-35, con la rispettiva tariffa, soggetta a modifiche giusta l'art. 10 CGA. Pertanto, da un lato si ha la classe d'entrata che rimane invariata per sempre, mentre dall'altro si ha la possibilità che le tariffe della classe di entrata subiscano una mutazione (aumento o diminuzione) sulla base dell'art. 10 CGA.
L'assicuratore ha infine contestato l'applicazione dell'art. 2 LCA, non trattandosi di una proposta di modifica del contratto.
G. Nel successivo scritto del 4 aprile 2014 (doc. V) l'attore ha sostanzialmente riproposto le medesime argomentazioni, evidenziando come una tariffa non sia una fascia di età e dunque che l'art. 12.3 CGA va applicato in concreto, con il risultato di ripristinare il premio, definitivo, precedentemente fissato secondo l'età.
L'assicuratore convenuto si è riconfermato nelle sue osservazioni, rilevando come l'attore sia stato l'unico assicurato a contestare l'aumento del premio di questa copertura complementare (doc. VII).
Parte attrice si è nuovamente pronunciata sull'interpretazione da dare all'art. 12.3 CGA (doc. IX) e l'assicuratore malattia non ha più formulato osservazioni al riguardo (doc. XI).
considerato in diritto
in ordine
nel merito
Oggetto del contendere è la pretesa dell'attore di ripristinare il premio di Fr. 33.- al mese per la copertura complementare __________ in vigore dal 2006 al 31 dicembre 2013 e quindi di non ritenere applicabile al suo contratto l'aumento di premio a Fr. 35.- al mese dal 1° gennaio 2014 comunicatogli da CV 1.
L'attore fonda la sua tesi sull'interpretazione stessa delle Condizioni Generali per l'assicurazione malattie complementare ed in particolare sull'art. 12.3.
Alla copertura complementare __________, sottoscritta dall'attore nel 2005 ed avente inizio il 1° gennaio 2006, sono applicabili le Condizioni Generali d'Assicurazione del 2001 (doc. A7) - e non l'edizione 09.2010 aggiornata il 01.2013 (doc. A1D) prodotta dall'interessato, seppure la norma in questione sia identica al 2001.
Secondo l'art. 12.3 CGA, i bambini e gli adolescenti da 0 a 18 anni passano automaticamente alla tariffa superiore quando compiono il 19esimo anno di età. Lo stesso vale per i giovani tra 19 e 25 anni quando compiono il 26esimo anno d'età. A partire da quest'ultima fascia d'età, la tariffa applicabile diventa definitiva.
A mente di AT 1, la tariffa prevista da questa norma non va intesa nel senso di fascia di età e quindi la fascia di età è servita unicamente per stabilire l'ammontare del premio. La tariffa, a suo dire, si riferisce al costo dell'assicurazione e quindi ai Fr. 33.- mensili che, quindi, devono rimanere immutati vita natural durante essendo la tariffa definitiva.
Così interpretando questa norma, l'art. 10 CGA portante sulla possibilità di modificare la tariffa del premio non può trovare applicazione dopo il compimento dei 26 anni e quindi anche nel suo caso, perciò il suo premio non può essere aumentato.
D'avviso dell'assicuratore malattia convenuto, invece, l'interpretazione da dare all'art. 12.3 CGA diverge manifestamente da quanto sostenuto dall'attore, visto che l'ultima frase di questo disposto deve essere contestualizzata all'interno di tutta la norma e non estrapolata e presa a sé stante come ha fatto l'assicurato.
In conclusione, ritenuto che l'interessato aveva 35 anni quando è entrata in vigore la copertura __________, il disposto relativo al passaggio di tariffa per i bambini, gli adolescenti ed i giovani adulti non lo concerne (più) e quindi nemmeno l'ultima frase, che stabilisce l'immobilità della tariffa una volta compiuti i 26 anni.
Ad ogni buon conto, anche una volta raggiunta questa categoria un aumento (o diminuzione) del premio non è escluso in futuro e ciò in virtù dell'art. 10 CGA, che va applicato anche in specie.
La controversia fra le parti nasce dall'interpretazione dell'art. 12.3 CGA.
Per sapere se l'assicuratore debba riconoscere all'attore il ripristino del precedente premio di Fr. 33.- al mese per la copertura __________, occorre dunque interpretare questa norma secondo i principi giurisprudenziali in materia.
Sussidiariamente, all'interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall'assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). L'art. 33 LCA ne è un'espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).
Come rammenta Vincent Brulhart, Droit des assurances privées, Stämpfli 2008, n. 263 e segg., pag. 120 e segg., il contenuto del contratto può essere di principio determinato liberamente ed è, il più delle volte, fissato nelle condizioni generali preformulate. Si tratta di "conditions contractuelles qui règlent les droits et les obligations des contractants… fixent l'étendue de la couverture" (n. 264).
La dottrina (Brulhart, op. cit., n. 267) ricorda che l'uso di condizioni generali è la regola in materia di contratto d'assicurazione:
" De fait, l'utilisation des conditions générales est indissociable de la technique d'assurance.".
La tecnica d'assicurazione (Brulhart, op. cit., n. 15 e segg.) si fonda sulla legge dei grandi numeri ed il calcolo delle probabilità, da ciò la necessità di considerare un grande numero di eventi simili per dedurne le probabilità di sopravvenienza futura con necessità di definire convenientemente il rischio e le condizioni della sua assunzione da parte dell'assicuratore. Questi motivi, in uno con la necessità di mantenere ridotti i costi amministrativi degli assicuratori (Brulhart, op. cit., n. 270, pag. 121), conducono all'offerta di prodotti standardizzati, con rischi e garanzie uniformati "… ce qui intervient par l'utilisation de conditions contractuelles préformulées" (Brulhart, op. cit., n. 271, pag. 121).
Come indicato le CGA, che non hanno qualità di norme giuridiche, reggono il contratto solo se sono integrate nello stesso.
La legge sul contratto d'assicurazione non definisce il contratto che regola. L'assicurazione è una convenzione per la quale, a fronte del versamento di un premio, l'assicuratore si impegna - in caso di realizzazione di un rischio aleatorio previsto - a garantire la sua controparte delle conseguenze dell'evento. Si tratta di un contratto sinallagmatico, successivo, poiché esplica i suoi effetti nel tempo ed è generalmente, come rileva parte della dottrina (Brulhart, op. cit., n. 399), un contratto d'adesione siccome elaborato, redatto e stampato dall'assicuratore prima della sua conclusione, ciò che ha per effetto che il contraente dell'assicurazione aderisce, in genere senza discussione delle clausole, all'elaborato dell'assicuratore.
Di per sé il contratto d'assicurazione non è sottoposto ad alcuna condizione di forma e può essere concluso oralmente o per atti concludenti (Willy König, Schweizerisches Privatversicherungs-recht, 3a ed. Berna 1967, pag. 69 e DTF 112 II 245).
Se il contratto d'assicurazione non è sottoposto a condizioni di forma, anche la proposta assicurativa ne è svincolata (Brulhart, op. cit., n. 404 e n. 262), pur potendo le parti convenire altrimenti.
Per quanto attiene alle CGA, definite da Ernst Kramer e Bruno Schmidlin, Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo IV, 3 ed., Berna 1986, pag. 177-178, quali forma di legislazione emanata dall'economia privata o di legislazione senza legislatore, le stesse regolano il contratto nella misura in cui siano, come detto, integrate nello stesso.
La frase che può dare luogo a fraintendimenti è contenuta nell'art. 12.3 CGA, ossia:
" A partire da quest'ultima fascia di età, la tariffa applicabile diventa definitiva.".
Questa frase, come ha ben osservato l'assicuratore malattia convenuto, deve essere contestualizzata all'interno del suo stesso articolo, che è stato citato solo parzialmente dall'attore.
In effetti, l'art. 12 CGA si riferisce al premio da corrispondere dai contraenti e l'art. 12.1 CGA stabilisce che il premio è fissato secondo l'età dell'assicurato alla conclusione del contratto.
Nell'evenienza concreta, quindi, alla conclusione del contratto l'interessato aveva 34 anni, visto che la polizza assicurativa che contempla la nuova copertura dal 1° gennaio 2006 è datata 27 ottobre 2005 (doc. A7) e l'attore è nato nel 1971.
Di conseguenza, seguendo la tabella allegata dall'assicuratore convenuto intitolata "Scala dei premi 2006 TI" (doc. 3), per la fascia di età 31-35 anni il premio mensile per la copertura __________ era di Fr. 33.-. Quindi, secondo il citato art. 12.1 CGA, fintanto che l'attore rimarrà affiliato in maniera continuativa ad CV 1, il premio da pagare sarà sempre quello riferito alla fascia di età 31-35, anche quando egli avrà un’età avanzata. La tariffa fissata al momento della conclusione del contratto non cambierà mai più, essendo stata stabilita in base alla fascia di età di entrata nell'assicurazione. Prova ne è che anche nel 2013, a 42 anni, l'interessato pagava il premio previsto per la categoria 31-35.
V'è tuttavia un'eccezione a questo principio, che si realizza nella fascia di età fra gli 0 ed i 26 anni. In altre parole, man mano che l'assicurato cresce cambia automaticamente fascia di età e, conseguentemente, anche il suo premio muta di volta in volta - in funzione della citata scala dei premi - finché raggiunge i 26 anni. A quel punto, entrato a fare parte della categoria degli adulti, la tariffa applicata a questa fascia di età (dai 26 anni in su) diventa definitiva.
L'art. 12.3 CGA spiega questa circostanza, recitando che i bambini e gli adolescenti da 0 a 18 anni passano automaticamente alla tariffa superiore quando compiono il 19esimo anno di età. Lo stesso vale per i giovani tra 19 e 25 anni quando compiono il 26esimo anno d'età. A partire da quest'ultima fascia d'età, la tariffa applicabile diventa definitiva.
Come detto, quest'ultima frase va utilizzata unicamente nel caso in cui una persona si sia assicurata presso CV 1 quando ancora era bambina o adolescente e quindi, con il compimento dei 19 anni, passa nella categoria dei giovani adulti (19-25 anni), ciò che comporta un cambio di tariffa ed in particolare un aumento del premio (nel 2006, il premio da 0 a 18 anni era di Fr. 16.- senza infortunio, mentre dai 19 ai 25 anni di Fr. 20.-). In seguito, non appena compiuti i 26 anni, l'assicurato entra nella fascia di età degli adulti, che prevede ancora un'altra tariffa.
Lo stesso procedere vale per un neo assicurato giovane adulto (19-25 anni) che passa nella categoria degli adulti con il compimento dei 26 anni.
La protezione consiste nella garanzia della fascia d’età, non invece nella garanzia dell’ammontare del premio di fascia per tutta l’esistenza. Un tale soluzione sarebbe illogica, non economica ed il premio non sarebbe più calcolato in base al rischio.
L'attore, che al momento della sua affiliazione alla copertura __________ aveva 34 anni, come visto è stato correttamente inserito nella fascia di età 31-35 anni e, pertanto, la tariffa applicata a questa categoria varrà per sempre, anche in futuro. Per contro, egli non può beneficiare della protezione di cui all'ultima frase dell'art. 12.3 CGA, ossia non può pretendere che il premio applicato alla fascia di età 26-30 gli sia riconosciuto. Ne discende che, senza alcun dubbio, l'art. 12.3 CGA non è applicabile all'attore.
Secondo questa norma, in caso di modifica dei premi CV 1 è autorizzata a proporre l'adattamento del contratto a partire dalla prossima scadenza del premio. I nuovi premi saranno comunicati allo stipulante almeno 25 giorni prima della loro entrata in vigore; costui disporrà allora della facoltà di rescindere il contratto, per la parte modificata, al più tardi il giorno precedente la scadenza del premio.
Questo disposto prevede che l'assicuratore malattia è autorizzato ad aumentare i premi che, quindi, non sono immutabili come sostenuto dall'attore. Tuttavia, in una tale evenienza, l'assicuratore deve rispettare determinate condizioni, quali attendere la scadenza del premio vecchio per potere applicare la nuova tariffa di premio e comunicare questo aumento all'interessato almeno 25 giorni prima che il nuovo premio esplichi effetto. Questa modifica contrattuale permette allo stipulante di disdire il contratto senza rispettare il termine di sei mesi previsto dall'art. 9 CGA.
In concreto, l'assicuratore convenuto ha comunicato all'attore i nuovi premi per l'anno 2014 il 14 ottobre 2013 (doc. 5), quindi nel pieno rispetto del tenore del summenzionato art. 10 CGA.
In assenza di una comunicazione di rescissione della copertura __________, l'attore rimane dunque regolarmente vincolato alla stessa, con l'obbligo di fare fronte al pagamento del premio mensile di Fr. 35.-, correttamente aumentato in virtù della possibilità offerta dall'art. 10 CGA.
L'art. 2 LCA si applica infatti unicamente quando non è esclusa la possibilità di poter modificare un contratto né per espresso accordo delle parti né se previsto dalle CGA (Stoessel in: Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), Basilea 2001, N. 15 ad art. 2 LCA, pag. 66).
Per proposta ai sensi dell'art. 2 LCA si intende ogni manifestazione di volontà dell'assicurato che necessita il consenso da parte dell'assicuratore, eccetto per i diritti che l'assicurato può far valere unilateralmente (per esempio gli artt. 23, 50 e 90 LCA). Il termine di 14 giorni dell'art. 2 LCA comincia a decorrere dalla ricezione da parte dell'assicuratore della proposta di modifica o di estensione (DTF 120 II 133 consid. 3; STCA 36.2009.149 del 7 ottobre 2009).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
La petizione è respinta.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione alle parti ed alla FINMA (art. 49 cpv. 2 LSA).
Contro la presente sentenza è dato ricorso in materia civile (art. 74 cpv. 2 lett. b LTF) al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, nel termine di 30 giorni dalla notificazione (art. 100 cpv. 1 LTF).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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