Trauma da schiacciamento mano dx con amputazione completa dito medio e disturbi sensibilità dito anulare. Valutazione entità menomazione all'integrità (affrontata segnatamente questione del peggioramento prevedibile)

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2011.78

Data decisione, Autorità: 18.04.2012, TCA

Titolo: Trauma da schiacciamento mano dx con amputazione completa dito medio e disturbi sensibilità dito anulare. Valutazione entità menomazione all'integrità (affrontata segnatamente questione del peggioramento prevedibile)

Raccomandata

Incarto n. 35.2011.78

mm

Lugano 18 aprile 2012

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 19 dicembre 2011 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 16 novembre 2011 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 27 novembre 2009, RI 1ndi - dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaio e, perciò, assicurato d’obbligo conto gli infortuni presso l’CO 1 -, é rimasto vittima di un trauma da schiacciamento alla mano destra.

A causa di questo sinistro, egli ha riportato, secondo il rapporto di uscita 2 dicembre 2009 dell’Ospedale regionale di __________, la frattura scomposta della base di F1 e la frattura/lussazione della falange distale del III. dito, delle ferite multiple al III. dito con sofferenza ischemica del polpastrello e lesione del nervo radiale e ulnare della MP, come pure delle ustioni di I° e II° superficiali (doc. 3).

Il 28 novembre 2009, é stato eseguito un intervento di riduzione e osteosintesi con artrodesi dell’interfalangea distale, nonché con fissatore esterno della frattura alla falange basale del III. dito. Nel dicembre 2009 e nel giugno 2010, l’assicurato é stato sottoposto all’amputazione del III. dito attraverso la falange intermedia, rispettivamente all’amputazione completa del III. dito fino prossimalmente all’osso metacarpale, nonché a una tenolisi dorsale del tendine estensore del IV. dito della mano destra.

L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Con decisione formale del 14 ottobre 2011, RI 1 é stato posto al beneficio di un’indennità per menomazione all’integrità del 7.5% (doc. 175).

A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 176), in data 16 novembre 2011, l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 182).

1.3. Con tempestivo ricorso del 19 dicembre 2011, RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a riconoscergli un’IMI del 15%, argomentando in particolare quanto segue:

" (…).

Nel caso di specie, il signor RI 1 ha subito un’amputazione completa dell’osso metacarpale III, affossamento dorsale fra le regioni metacarpali II e IV, limitazione funzionale.

Oltre a ciò, nel mese di aprile 2010, il Dr. __________ rilevava una pseudoartrosi del D3 della mano destra. Inoltre dalle valutazioni del Dr. __________ (effettuate dopo la valutazione del grado di IMI), emerge una lieve sindrome del tunnel carpale a destra, deficit di sensibilità praticamente completo al bordo radiale del IV dito della mano destra, con assenza di risposta sensitiva del ramo ulnare. Verosimile appare poi la lesione del ramo dorso-radiale del IV dito visto il deficit di sensibilità. A ciò si aggiunga il fatto che la percussione sulla cicatrice principale é dolente, nonché la sensibile limitazione della forza della mano destra.

Al di là dell’assenza di un dito (che vale già da solo il 6% di IMI) si devono considerare le importanti limitazioni funzionali dell’intera mano, l’assenza di sensibilità, i dolori sulla cicatrice e la diminuzione della forza, oltre al probabile peggioramento (artrosi, sindrome da tunnel carpale, ecc.) aspetto a torto non sondato e non considerato.

Il quadro generale della mano lesa del signor RI 1 comporta un’importante limitazione funzionale dell’intero organo. Le valutazioni mediche poste in essere dalla CO 1 non hanno considerato la grave situazione in cui si trova la mano del leso, nonché i probabili peggioramenti della stessa, quali lo sviluppo ed il peggiorare dei dolori e degli impedimenti funzionali.”

(doc. I)

1.4. L’assicuratore LAINF, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

1.5. In corso di causa, il TCA ha interpellato il medico di __________ dell’CO 1, invitandolo a pronunciarsi su quanto obiettato in sede ricorsuale (doc. V).

La risposta del dott. __________ é pervenuta il 23 marzo 2012 (doc. VI 1).

Alle parti é stato concesso di formulare delle osservazioni (doc. VI e VIII).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel merito

2.2. L’oggetto litigioso é circoscritto all’entità dell’IMI spettante all’assicurato.

2.3. Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto ad un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale.

Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.

Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.

Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).

2.4. L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità ed importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.

In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).

La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 121).

2.5. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.

Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.

Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).

Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).

La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).

Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).

Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).

Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.

Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per

menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).

2.6. L’INSAI ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.

Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).

Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).

2.7. Dalle tavole processuali si evince che il medico di __________ dell’CO 1, dott. __________, spec. FMH in chirurgia generale e della mano, ha valutato la menomazione all’integrità di cui é portatore RI 1, una prima volta nel mese di luglio 2010.

Questo l’apprezzamento da lui enunciato in quell’occasione:

" (…).

REFERTO

Infortunio professionale del 28.11.2009 con trauma da schiacciamento della mano destra dominante in una pressa, con ustioni di I e II grado dorsali e frattura dislocata F1 D3 mano destra. L’assicurato veniva operato in urgenza all’__________ di __________ con riduzione, osteosintesi e artrodesi dell’AIFD del D3, riduzione, osteosintesi con fissatore esterno della falange prossimale del D3, revisione e sutura delle ferite dorsali.

Due settimane dopo veniva eseguita un’amputazione attraverso l’AIFD.

Nel decorso, con il passare del tempo, persistenza di moncone doloroso con evidenza radiografica di segni di pseudo-artrosi della frattura F1 D3.

Presenza inoltre di aderenze cicatriziali al III spazio commisurale con rigidità in estensione dell’articolazione MF D4.

Per questi problemi seguiva amputazione del III raggio a livello distale del metacarpo III e tenolisi per via dorsale IV raggio mano sinistra su intervento del 2.6.2010.

VALUTAZIONE

Si considera la tabella 3 (revisione 2000) riguardante la menomazione dell’integrità fisica per problemi alle dita, mano e braccia: considerando la sotto-classificazione 42b l’amputazione di un raggio a livello del metacarpo dà diritto a una IMI pari al 7.5%.

GIUSTIFICAZIONE

L’amputazione del raggio a livello distale metacarpo III mano destra dominante é definitiva, l’IMI viene calcolata in base alla rispettiva tabella e schema summenzionato.

Ricordo che il paziente é destrimane, in questo tipo di amputazione non viene però distinto il lato destro dominante da quello sinistro adominante.”

(doc. 79)

In data 18 novembre 2010, l’assicurato é stato sottoposto a un esame elettroneurografico da parte del dott. __________nasconi, spec. FMH in neurologia. Dal relativo referto si apprende che egli presentava una lieve sindrome del tunnel carpale a destra, nonché, clinicamente, un deficit di sensibilità praticamente completo a livello del bordo radiale del IV dito (reperto che correlava con l’assenza, all’esame elettroneurografico, di una risposta sensitiva del ramo cutaneo del nervo mediano al IV dito - cfr. doc. 118).

Il dott. __________ si é nuovamente pronunciato sull’entità della menomazione all’integrità con apprezzamento del 19 agosto 2011, dopo che nel febbraio 2011 egli aveva personalmente visitato l’insorgente (cfr. doc. 137).

In quella sede, egli ha confermato la sua precedente valutazione:

" (…).

Durante lo stato locale rilevato durante la mia visita medico-__________ dell’1.2.2011 non si trovava un edema alla mano destra, esiti da amputazione del raggio III con cicatrice dorso-radiale F1 dito IV risalente dorsalmente fra le regioni metacarpali II e IV fino al caropo, affossata a questo livello lungo 9 cm calma e mobile. Piccola cicatrice calma e mobile ulnarmente alla testa metacarpo IV della lunghezza di 2 cm.

L’estensione di tutte le dita era normale, ridotto il movimento attivo di flessione dell’articolazione MF IV a 58° e la flessione attiva massima distanza punta dito IV - palmo mano 2 cm.

Iposensibilità dorso radiale/palmare radiale al dito IV in evoluzione.

Percussione della cicatrice principale dolente con diramazione di scossa al dito II e al dito IV.

Misura forza con apparecchio JAMAR in paziente destrimane lato destro 19 kg e sinistro 48 kg.

Con la presente si ribadisce il valore di IMI definito pari al 7.5%, si ricorda che ad esempio l’amputazione di 3 falangi distali ad esempio delle dita II, III e IV di una mano darebbe diritto ad una stessa IMI del 7.5%, il residuo disturbo funzionale oggettivato presso l’assicurato non corrisponde però all’amputazione di 3 falangi distali di 3 dita lunghe differenti di una mano.”

(doc. 169)

Nel quadro della procedura di opposizione, l’amministrazione ha chiesto al dott. __________ di esprimersi in merito alle obiezioni sollevate in quella sede dall’assicurato. Questo, in particolare, il tenore delle considerazioni contenute nel suo rapporto del 9 novembre 2011:

" (…).

Si ribadisce il valore di IMI già notificato e calcolato al 7.5% secondo la relativa tabella. La pseudoartrosi della frattura F1 al dito III della mano viene a cadere siccome questo raggio é stato amputato.

La lieve sindrome del tunnel carpale a destra non dà assolutamente diritto ad un’IMI supplementare, neppure il deficit di sensibilità descritto come completo a livello del bordo radiale del IV dito e verosimilmente anche del ramo dorsale e radiale dello stesso dito.

Danno diritto ad un’IMI, eventualmente a IMI supplementari, lesioni dei grossi tronchi principali nervosi a livello dell’avambraccio, polso, non delle dita.”

(doc. 180)

In corso di causa, questa Corte ha invitato il medico di __________ dell’CO 1 a prendere posizione “… sull’obiezione ricorsuale secondo la quale, nel valutare la menomazione all’integrità, lei non avrebbe considerato “… i probabili peggioramenti della stessa [della mano, n.d.r.], quali lo sviluppo di artrosi ed il peggiorare dei dolori e degli impedimenti funzionali.” (doc. V).

Questa la risposta che il dott. __________s ha fornito al TCA in data 14 marzo 2012:

" (…).

Come già sopra ribadito lo sviluppo di artrosi o pseudoartrosi nelle ossa falangeali del raggio III della mano destra non é possibile vista l’amputazione a livello dell’osso metatarsale III, non sono presenti dunque articolazioni distali a questo raggio.

I disturbi di sensibilità sono dovuti a lesioni di piccoli rami nervosi digitali, questi non danno diritto ad un’IMI supplementare, i tronchi principali nervosi del nervo mediano radiale e ulnare non sono stati lesi. Il deficit funzionale é ritenuto minimo e non dà diritto ad un ulteriore aumento dell’IMI.

Attraverso l’apprezzamento odierno si ribadisce il valore di IMI già notificato e calcolato al 7.5% secondo la relativa tabella citata. L’apparizione di dolori specialmente all’esposizione al freddo é da considerarsi normale nel decorso post-operatorio, come detto gli impedimenti funzionali leggeri non danno diritto ad IMI supplementari.

Conferma quindi di IMI 7.5%.”

(doc. VI 1)

2.8. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 p. 108ss.).

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri.

Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

2.9. Nella concreta evenienza, attentamente vagliato l’insieme della documentazione medica agli atti - vista anche l’assenza di pareri specialistici divergenti -, questo Tribunale ritiene di poter validamente fondare il proprio giudizio sui rapporti del dott. __________, specialista proprio nella materia che qui interessa, che figurano all’inserto.

Occorre innanzitutto ricordare che l'indennità per menomazione dell'integrità si valuta sulla base di constatazioni mediche. Ciò significa che per tutti gli assicurati che presentano la stessa situazione medica, la menomazione all'integrità sarà la medesima; essa è, in effetti, stabilita in maniera astratta, uguale per tutti. In altri termini, l'ammontare dell'IMI non dipende dalle circostanze particolari del caso concreto, ma bensì da un apprezzamento medico-teorico della menomazione fisica o psichica, a prescindere da fattori soggettivi (DTF 115 V 147 consid. 1, 113 V 121 consid. 4b e riferimenti ivi menzionati; RAMI 2000 U 362, p. 43; cfr., pure, STCA 35.2001.71 del 12 dicembre 2001, confermata dal TFA con pronunzia U 14/02 del 28 giugno 2002; cfr., altresì, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 40s.).

Ai fini della determinazione dell’IMI, occorre perciò fare astrazione dai disturbi soggettivamente accusati dall’assicurato che non trovano correlazione con un danno alla salute oggettivabile. In effetti, se si tenesse conto di disturbi (soltanto) soggettivamente risentiti, non si giungerebbe più a una valutazione astratta e egualitaria di una menomazione all’integrità.

Nel caso di specie - a fronte dell’amputazione del dito medio della mano destra a livello dell’osso metacarpale III -, il medico di __________ ha correttamente applicato la tabella 3 edita dalla Divisione di medicina assicurativa dell’INSAI (“Atteinte à l’intégrité résultant de la perte d’un ou plusieurs segments des membres supérieurs”), specificatamente la figura 42b, la quale prevede che alla menomazione in questione corrisponde un’IMI del 7.5%.

Per il resto, il dott. __________ ha saputo rispondere puntualmente a tutte le obiezioni sollevate dal ricorrente. In particolare, egli ha spiegato che l’intervento futuro di un peggioramento é da considerarsi escluso a priori, data la completa amputazione del dito III, rispettivamente che i disturbi della sensibilità interessanti il dito anulare sono imputabili a delle lesioni di piccoli rami nervosi digitali (e non dei grossi tronchi principali nervosi), che non danno diritto a un’IMI supplementare.

In presenza di questioni di carattere squisitamente medico, il TCA non ha alcun valido motivo per scostarsi dalle considerazioni espresse dallo specialista in chirurgia della mano.

In esito a quanto precede, la decisione su opposizione impugnata, mediante la quale a RI 1 è stata assegnata un’IMI del 7.5% deve essere confermata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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