AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2013.89
Data decisione, Autorità: 27.02.2014, TCA
Titolo: Incidente stradale con trauma cranio-cerebrale lieve. Rinvio atti ad amministrazione per completare istruttoria (necessaria perizia psichiatrica, peraltro consigliata dal neurologo di fiducia dell'assicuratore)
Raccomandata
Incarto n. 35.2013.89
mm
Lugano 27 febbraio 2014
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 20 novembre 2013 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 25 ottobre 2013 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 9 maggio 2011, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di aiuto cucina e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, é rimasta vittima di un incidente della circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di __________.
A causa di questo sinistro, ella ha riportato, secondo il rapporto 11 maggio 2011 del Servizio di chirurgia dell’Ospedale __________, un trauma cranico lieve (cfr. doc. 5).
L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 23 gennaio 2013, la CO 1 ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a contare dal 31 gennaio 2013, posto che, da quella data in poi, i disturbi ancora lamentati dall’assicurata non si sarebbero più trovati in una relazione di causalità con il sinistro del mese di maggio 2011 (cfr. doc. 118).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 124 e doc. 129), in data 25 ottobre 2013, l’Istituto assicuratore ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 140).
1.3. Con tempestivo ricorso del 20 novembre 2013, RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata, argomentando in particolare quanto segue:
" (…).
Le perizie [quelle dei dottori __________ e __________, n.d.r.] dunque, pur confermando la presenza di disturbi, non escludono nettamente che questi siano causa dell’infortunio, ma lasciano addirittura l’indagine aperta.
… In entrambe si fa riferimento alla cefalea post-traumatica cronica, descrivendola come una conseguenza di una sindrome post-traumatica.
… Le perizie non escludono che un tale disturbo sia dovuto all’evento del 9 maggio 2011, quale causa scatenante.
(…).
… L’assicurazione dal canto suo ha ritenuto che non vi sia nesso causale tra i disturbi ancora sofferti dalla ricorrente e l’infortunio, essendo quest’ultimo un infortunio qualificato di media gravità, e mancando criteri meritevoli di valutazione quali: (…).
… A torto. Si pone l’accento infatti sul fatto che la ricorrente, dalla data dell’infortunio (9 maggio 2011), ad oggi, sia ancora inabile al lavoro. I dolori fisici persistono e sono stati oggetti di perizie. Il decorso sfavorevole é stato appurato (oggetto del contendere sono le cause, ma questo non incide sul fatto che un decorso positivo non possa essere appurato). Ad oggi la ricorrente é attualmente in cura presso il Dr. med. __________, psichiatra e psicoterapeuta.
(…).
Ad oggi la ricorrente presenta un’incapacità lavorativa persistente ed é in cura presso il Dr. psichiatra e psicoterapeuta __________, il quale, nel suo rapporto medico attesta che la sintomatologia presentata dalla paziente riguarda sia la sfera psicologica, con sintomi ansioso-depressivi, e sia un aspetto somatico con cefalee, spossatezza psico-fisica.
… Secondo la giurisprudenza sviluppatasi in materia una simile affezione é adeguata a determinare una incapacità lavorativa o non rendere esigibile lo sfruttamento della residua capacità lavorativa sul mercato del lavoro (posto che nel caso di specie alla ricorrente é stato consigliato un limite massimo del trasporto di pesi, tra i 5-7,5 kg). (…)”
(doc. I)
1.4. L’assicuratore convenuto, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.5. Nel corso del mese di gennaio 2014, l’insorgente ha comunicato di non avere ulteriori mezzi di prova da produrre (doc. VII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite é la questione di sapere se l’Istituto assicuratore convenuto era legittimato a porre fine alle proprie prestazioni a contare dal 31 gennaio 2013, oppure no.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione é adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente é ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.4. Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale, senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).
2.5. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata é generalmente ammesso, dal momento in cui é accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio é stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
i disturbi somatici persistenti;
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.6. In presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.7. Nella DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;
la specifica cura medica protratta e gravosa;
i notevoli disturbi;
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando 2.5. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.8. Nella presente fattispecie, dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’Istituto assicuratore, facendo capo alla perizia elaborata dal chirurgo ortopedico dott. __________, ha ritenuto raggiunto lo status quo sine vel ante per quanto riguarda i disturbi a livello del rachide cervicale e del ginocchio destro. D’altro canto, fondandosi sulla valutazione espressa dal neurologo dott. __________, esso ha dichiarato estinte le conseguenze del trauma cranico minore riportato il 9 maggio 2011. Infine, trattandosi della problematica psichica, la CO 1 ha negato che essa rappresenti una conseguenza adeguata dell’infortunio assicurato, e ciò in applicazione dei criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (cfr. doc. 140, p. 3s.).
Dalle carte processuali emerge che, nel mese di maggio 2012, l’assicurata é stata periziata dal dott. __________, spec. FMH in neurologia, per conto dell’amministrazione.
In quella sede, il neurologo ha sostenuto che, in occasione del noto sinistro, “tenendo presente che aveva perso conoscenza e che vi é un’amnesia circostanziale di almeno 3-4 ore …”, RI 1 aveva riportato un trauma cranico minore, precisando al riguardo che “oltre alla dinamica dell’evento in favore di questa diagnosi parla il fatto che la paziente non ha mai presentato deficit neurologici focali ed anche le indagini neuroradiologiche tra cui una RM cerebrale sono risultate normali. L’esame neurologico é tuttora perfettamente normale.”. A proposito delle cefalee residuate dalla ricorrente, il dott. __________ ha precisato che si tratta di una cefalea post-traumatica cronica, spiegando che, secondo la classificazione internazionale delle cefalee, se ne é in presenza “… quando vi é una cefalea (senza caratteristiche specifiche) apparsa nei primi 7 giorni dopo un trauma cranico e che persiste per oltre tre mesi, con almeno uno degli ulteriori elementi: perdita di conoscenza di oltre 30 minuti oppure Glasgow coma scale minore di 13 oppure un’amnesia post-traumatica di oltre 48 ore oppure alterazioni traumatiche alle indagini neuro radiologiche. Attenendosi a questa definizione presso la paziente si può parlare di cefalea post-traumatica cronica. Si deve aggiungere che una cefalea post-traumatica cronica si sviluppa spesso nell’ambito di una sindrome post-traumatica con altri sintomi tra i quali disturbi di concentrazione, irritabilità, sindrome depressiva, disturbi del sonno e diminuzione della capacità lavorativa, elementi in gran parte presenti presso la paziente. In effetti, si ha l’impressione che l’A. abbia un atteggiamento depresso, piuttosto apatica, atteggiamento che viene confermato dal marito, che riferisce che l’A. trascorre gran parte della giornata al proprio domicilio senza attività. Attualmente é in trattamento con Sibelium, cura che non é specificatamente indicata per questa situazione. Vi é sicuramente un’importante componente psichiatrica legata verosimilmente ad una sindrome post-traumatica e gli elementi prettamente neurologici sono scarsi. L’esame neurologico é infatti normale.” (doc. 88, p. 4 - il corsivo é del redattore).
Rispondendo ai quesiti che gli sono stati posti, lo specialista interpellato dall’amministrazione ha quindi affermato che l’insorgente soffre di una cefalea post-traumatica, con importante componente depressiva e che, da un punto di vista strettamente neurologico, non vi sono danni residui ma che ella presenta però una sintomatologia soggettiva residua molto importante “… con cefalee ma soprattutto mi sembra anche una problematica psichiatrica di tipo depressivo, probabilmente nell’ambito di una sindrome post-traumatica, aspetti che dovrebbero essere meglio quantificati e valutati direttamente in ambito psichiatrico.” (doc. 88, risposta al quesito n. 6).
Egli ha inoltre precisato che, a suo avviso, il quadro clinico é “… spiegato in misura predominante da una problematica psichica e non organica post-traumatica. Come sempre in questi casi é difficile distinguere i due ambiti, la perdita di conoscenza di alcune ore in seguito al trauma cranico fa pensare che possa esservi stata una certa lesione anche delle strutture anatomiche cerebrali almeno su base microscopica ma questo, essendosi trattato di un trauma cranico minore, non dovrebbe avere conseguenze a lungo termine tali da provocare un quadro di questo genere e che questo possa essere di origine esclusivamente organica. Ritengo in tal senso che sia indispensabile anche una valutazione psichiatrica che possa chiarire ev. altri aspetti che esulano dall’ambito specificamente infortunistico.” (doc. 88, risposta al quesito n. 7).
Secondo il neurologo consultato dalla CO 1, infine, “… i disturbi presentati dalla paziente sono stati causati dal trauma con probabilità preponderante nella fase iniziale, approssimativamente nei primi 3-4 mesi. L’evoluzione estremamente sfavorevole é ora determinata principalmente da problemi anche psichiatrici che dovranno essere valutati in questo ambito specialistico.” (doc. 88, risposta al quesito n. 8).
La situazione ortopedica é stata invece approfondita dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha visitato l’assicurata in data 13 giugno 2012.
Per quanto qui d’interesse, lo specialista appena citato ha innanzitutto dichiarato di non essere competente a pronunciarsi sugli aspetti di pertinenza neurologica (cefalee).
Trattandosi del rachide cervicale, egli ha fatto valere che “…, in assenza di alterazioni strutturali acquisite riconducibili all’evento in parola, a oltre un anno e mezzo dall’infortunio, ritengo estinto il nesso di causalità al più tardi in concomitanza con la trattazione amministrativa della pratica.”.
Per quanto riguarda il ginocchio destro, sempre secondo il dott. __________, “… le alterazioni strutturali riconducibili all’evento puntuale del 9.5.2011 risultano essere regredite già in occasione dello studio di risonanza magnetica effettuato in data 12.4.2012. Il carattere dei disturbi residuali riferiti dalla signora RI 1 risulta correlare con il quadro clinico e radiologico in primo luogo di alterazioni meniscali. Anche per quanto attiene al ginocchio destro risulta essere nel frattempo raggiunto lo status quo ante vel sine.”.
Infine, a proposito della spalla sinistra, il chirurgo ortopedico ha osservato che “con riferimento agli atti a mia disposizione, così come al tenore delle nozioni anamnestiche fornite direttamente dalla signora RI 1, la spalla sinistra non ha fatto oggetto di misure diagnostiche e/o terapeutiche, essa non genera attualmente disturbi particolari, il quadro clinico riscontrato non presenta reperti patologici di rilievo. L’avvenuta contusione della spalla sinistra risulta essere nel frattempo guarita senza postumi.” (doc. 110, p. 7).
Unitamente al ricorso, l’assicurata ha prodotto una certificazione, datata 11 novembre 2013, del dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.
Da questo documento si apprende che RI 1 é entrata in sua cura il 5 dicembre 2012 a causa di una sintomatologia reattiva all’incidente del maggio 2011, interessante “… da una parte la sfera psicologica con i sintomi ansio-depressivi, dall’altra, l’aspetto somatico con cefalee, spossatezza psico-fisica. Tutto ciò correlato all’altrettanto grave patologia caratteriale del marito che la paziente assimila impotente alle proprie difficoltà.” (doc. G).
2.9. Chiamata ora a pronunciarsi, vista anche l’assenza di pareri specialistici divergenti, questa Corte ritiene che il referto 4 dicembre 2012 del dott. __________ (cfr. doc. 110) possa validamente costituire da fondamento al giudizio che é ora chiamata a rendere.
In questo senso, applicando il criterio della probabilità preponderante utilizzato abitualmente per l'apprezzamento delle prove nel settore delle assicurazioni sociali (cfr. STFA U 200/04 del 19 settembre 2005; STFA C 192/04 del 14 settembre 2005; DTF 129 V 181 consid. 3.1, DTF 129 V 406 consid. 4.3.1, DTF 126 V 360 consid. 5b, DTF 125 V 195 consid. 2; RDAT I - 1996 p. 225), si deve dunque concludere che, al più tardi al momento in cui la Visana ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni (31 gennaio 2013), i disturbi localizzati al rachide cervicale e al ginocchio destro non costituivano più una conseguenza naturale dell’evento infortunistico occorso il 9 maggio 2011 (a livello della spalla sinistra, i disturbi erano nel frattempo regrediti, senza lasciare postumi residuali).
2.10. Diverso é il discorso per le conseguenze del trauma cranico lieve lamentato dall’assicurata.
Questo aspetto é stato indagato dal neurologo dott. __________, il quale, accertata l’assenza di un sostrato organico oggettivabile suscettibile di spiegare a sufficienza la sintomatologia denunciata dalla ricorrente, ha diagnosticato una sindrome post-traumatica, nell’ambito della quale é segnatamente presente una cefalea post-traumatica cronica, con una componente depressiva, che si sarebbe trovata in primo piano al momento della consultazione peritale.
Il neurologo in questione ha però pure segnalato all’amministrazione che sarebbe stato indispensabile completare l’istruttoria con l’allestimento di una perizia psichiatrica (cfr. doc. 88, p. 6: “… la perdita di conoscenza di alcune ore in seguito al trauma cranico fa pensare che possa esservi stata una certa lesione anche delle strutture anatomiche cerebrali almeno su base microscopica ma questo, essendosi trattato di un trauma cranico minore, non dovrebbe avere conseguenze a lungo termine tali da provocare un quadro di questo genere e che questo possa essere di origine esclusivamente organica. Ritengo in tal senso che sia indispensabile anche una valutazione psichiatrica …” - il corsivo é del redattore).
La CO 1 ha omesso di compiere tale ulteriore passo istruttorio.
Ora, vista la chiara indicazione contenuta nel referto allestito dal neurologo consultato dall’amministrazione, posto che RI 1 ha riportato un trauma cranio-cerebrale, nella forma di una lesione traumatica cerebrale lieve (mild traumatic brain injury; al riguardo, va segnalato che, secondo la dottrina medica, tale diagnosi presuppone o un episodio di perdita di conoscenza o una perdita della memoria circa l’evento immediatamente prima o dopo l’infortunio oppure ancora una perturbazione della coscienza [cfr. A.M. Siegel, Neurologiches Beschwerdebild nach Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule, in A.M. Siegel/D. Fischer (Hrsg.), Die neurologische Begutachtung, Zurigo 2005, p. 164-166; al riguardo, cfr. STF 8C_173/2009 del 22 luglio 2009 consid. 4.2, 8C_987/2008 del 31 marzo 2009 consid. 6.2], ciò che é incontestabilmente avvenuto nella presente fattispecie, in cui l’assicurata ha perso conoscenza e presenta un’amnesia circostanziale di almeno 3-4 ore) e che, in tal caso, la giurisprudenza federale raccomanda che gli accertamenti da disporre includano anche l’aspetto psichiatrico (cfr. DTF 134 V 109 consid. 9.5: “… ist empfehlenswert, dass die Begutachtung durch mit diesen Verletzungsarten besonders vertraute Spezialärzte erfolgt (…). Im Vordergrund stehen dabei Untersuchungen neurologisch/orthopädischer (soweit indiziert mit apparativen Mitteln) und psychiatrischer sowie gegebenenfalls auch neuropsychologischer Fachrichtung.“ - il corsivo é del redattore), questo Tribunale ritiene che, omettendo di approfondire l’aspetto in questione, l’Istituto assicuratore abbia violato il proprio obbligo di accertamento impostogli dall’art. 43 cpv. 1 LPGA.
2.11. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009)”.
(DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) é libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA.
Nella fattispecie sub judice, secondo il TCA, sono adempiuti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione, siccome si tratta di approfondire un aspetto rimasto in precedenza completamente non chiarito.
Per le ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.10., si giustifica l’annullamento della decisione su opposizione impugnata. L’assicuratore LAINF resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre una perizia a cura di uno specialista in psichiatria e, alla luce dei relativi esiti, definire di nuovo il diritto a prestazioni dell’assicurata a decorrere dal 31 gennaio 2013.
2.12. L'assicurata ha chiesto di essere posta al beneficio dell'assistenza giudiziaria con il gratuito patrocinio dell’avv. RA 1 (cfr. doc. I, p. 1).
Visto l'esito del ricorso, l'assicurata, patrocinata da un avvocato, ha diritto al versamento da parte della Visana di fr. 1'500 a titolo di ripetibili.
Secondo la costante giurisprudenza federale, l'assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6; STF I 911/06 del 2 febbraio 2007).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata é annullata.
§§ La causa é retrocessa alla CO 1 affinché proceda conformemente a quanto indicato al considerando 2.11. in fine.
La CO 1 verserà all’assicurata l’importo di fr. 1’500 (IVA inclusa) a titolo di indennità per ripetibili, ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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