AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2010.26
Data decisione, Autorità: 29.02.2012, TCA
Titolo: Caduta con frattura polso sx. Perizia giudiziaria. Ammessa la persistenza di disturbi organici, in nesso di causalità naturale con infortunio, nella forma di una CRPS III. Rinvio atti all'amministrazione per definire corrispondente diritto a prestazioni. Negata adeguatezza per disturbi psichici
Raccomandata
Incarto n. 35.2010.26
MM
Lugano 29 febbraio 2012
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 aprile 2010 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 marzo 2010 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 20 agosto 2004, RI 1 - dipendente della Casa __________ in qualità di assistente di cura e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la Vaudoise Assicurazioni -, è caduta dalle scale riportando la frattura del processo stiloide radiale del polso sinistro (cfr. doc. 1, doc. 3).
L’assicuratore LAINF ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Con decisione formale del 18 dicembre 2008, l’assicuratore LAINF ha riconosciuto all’assicurata un’indennità per menomazione all’integrità del 50% (cfr. doc. 255).
Il provvedimento appena citato non è stato oggetto di opposizione.
1.3. Con decisione formale del 19 marzo 2009, la CO 1 ha assegnato all’assicurata una rendita di invalidità del 24% a far tempo dal 1° maggio 2008 (doc. 266).
In data 23 aprile 2009, il Patronato __________ per conto di RI 1 ha interposto opposizione (doc. 272).
1.4. Con scritto del 12 gennaio 2010, la CO 1 ha comunicato all’assicurato che, in base ad accertamenti compiuti nel frattempo, “… la patologia psichiatrica ha svolto un ruolo determinante, e perfino esclusivo, sull’evoluzione dei disturbi dolorosi a livello della frattura.”, patologia psichiatrica non considerata una conseguenza adeguata del sinistro dell’agosto 2004. data la possibilità di una reformatio in pejus della decisione formale del 19 marzo 2009, a RI 1 é stato assegnato un termine di riflessione per ritirare la propria opposizione (doc. 288).
In data 11 febbraio 2010, l’assicurata ha informato l’amministrazione di voler mantenere l’opposizione (doc. 289).
1.5. Con decisione su opposizione del 10 marzo 2010, l’assicuratore LAINF ha dichiarato estinto il diritto a prestazioni a contare dal 31 marzo 2010, rinunciando peraltro a chiedere la restituzione delle prestazioni corrisposte nel frattempo (doc. 290).
1.6. Con tempestivo ricorso del 26 aprile 2010, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e il versamento di una rendita di invalidità del 75%.
A sostegno della propria pretesa ricorsuale, l’insorgente ha versato agli atti un parere medico del chirurgo ortopedico dott. D. __________ e ha sostenuto che, in base ai rapporti medici agli atti, l’infortunio sarebbe la causa certa dei disturbi attuali, nel senso che la frattura é stata complicata dall’apparizione di un’algodistrofia di Sudeck e dalle sue infauste conseguenze sul suo stato psichico (cfr. doc. I).
1.7. L’assicuratore, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, rilevando che in concreto il carattere adeguato del rapporto di causalità sarebbe da negare anche nel caso in cui si dovesse ammettere un infortunio di media gravità al limite della categoria inferiore. Secondo il parere del medico fiduciario dott. D. __________, il gesso circolare applicato all’avambraccio sinistro della ricorrente era forse un po’ lungo ma le dita sono rimaste mobili; comunque, ciò non spiegherebbe il manifestarsi della malattia di Sudeck (cfr. doc. V).
1.8. In data 7 giugno 2010, la ricorrente ha preso posizione in merito alla risposta di causa dell’assicuratore LAINF, contestandone le conclusioni e richiedendo l’audizione testimoniale del dott. ____________________ e producendo un complemento della perizia medica del dott. __________ (doc. VII).
1.9. Il 18 giugno 2010 la CO 1 ha, da un canto, esplicitamente riconosciuto che la cura è stata complicata dall’insorgenza dell’algodistrofia e, dall’altro, ribadito di contestare il nesso causale adeguato tra l’infortunio e disturbi attualmente lamentati dall’assicurata (doc. IX).
1.10. Con ordinanza dell’11 ottobre 2010, il TCA ha ordinato una perizia medica affidandone l’esecuzione al __________ (__________) di __________ (doc. XI).
In data 28 dicembre 2011 gli esperti giudiziari hanno consegnato il loro referto (doc. XXI), il quale é stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (doc. XXII).
La CO 1 ha preso posizione in merito il 17 gennaio 2012 (doc. XXIII), mentre l’assicurata lo ha fatto in data 6 febbraio 2012 (doc. XXVI).
1.11. Il 12 febbraio 2012 la ricorrente ha formulato delle osservazioni su contenuto dell’allegato inoltrato dall’assicuratore e ha preannunciato la produzione di una presa di posizione del dott. __________ (cfr. doc. XXIX).
1.12. Il 28 febbraio 2012 al TCA é pervenuto il rapporto, datato 24 febbraio 2012, del dott. von Orelli (doc. XXXI + allegato), documento trasmesso per conoscenza alla Vaudoise.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite é la questione di sapere se l’assicuratore resistente era legittimato a porre termine alle proprie prestazioni a far tempo dal 31 marzo 2010, oppure no.
Dalla decisione su opposizione impugnata emerge che la CO 1 ha ritenuto che i disturbi lamentati dall’assicurata fossero imputabili, in maniera preponderante e persino esclusiva, a una problematica psichica, la quale non costituirebbe però una conseguenza adeguata dell’infortunio del 20 agosto 2004 (cfr. doc. 290).
In esito a quanto precede, questa Corte é dunque chiamata a stabilire innanzitutto se RI 1 soffre di disturbi organici e/o psichici e, in secondo luogo, se essi si trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew/Ramelet/Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi a un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.
La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
i disturbi somatici persistenti;
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Al riguardo cfr. STF 8C_991/2009 del 6 maggio 2010, consid. 4.3. e 7; STCA 35.2009.111 del 31 maggio 2010, consid. 2.6.
In questo contesto è utile segnalare che, nella DTF 134 V 109, il Tribunale federale ha precisato la propria giurisprudenza in materia di traumi del tipo “colpo di frusta” al rachide cervicale e, in questo ambito, ha parzialmente modificato i criteri di rilievo che, a dipendenza della gravità dell’infortunio, devono eventualmente essere considerati nella valutazione dell’adeguatezza.
L'Alta Corte non ha per contro modificato i principi applicabili in caso di sviluppo psichico abnorme post-infortunistico (cfr. DTF 134 V 109, consid. 6.1 e STF 8C_209/2007 del 7 marzo 2008, consid. 1.2).
2.6.4. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.7. Dalle tavole processuali si evince che la decisione dell’amministrazione di considerare di pertinenza prevalentemente (se non esclusiva) psichica i disturbi lamentati dall’assicurata, trova il proprio fondamento essenzialmente nelle certificazioni del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. 290, p. 4).
Lo specialista appena citato ha visitato RI 1 il 21 novembre 2007.
Dal relativo referto del 19 febbraio 2008 risulta che il dott. __________ ha diagnosticato uno stato dopo frattura non dislocata del radio distale a sinistra, trattata cruentemente con decorso complicato dall’insorgenza di un’algodistrofia di Sudeck attualmente stadio III, un’importante estensione dei dolori all’insieme dell’arto superiore sinistro, al cinto scapolare, all’emiviso sinistro, lungo il tronco e agli arti inferiori con disturbi statici posturali e funzionali, nonché una patologia depressivo-masochista grave.
Egli ha ammesso l’esistenza di un nesso di causalità probabile tra i disturbi localizzati all’arto superiore sinistro e l’infortunio dell’agosto 2004. Per contro, l’eziologia traumatica é stata definita come tutt’al più possibile per la restante sintomatologia.
Secondo il chirurgo ortopedico consultato dall’amministrazione, l’insieme del quadro clinico presentato dalla ricorrente non correlava “… con la sola evoluzione di un morbo di Sudeck, anche non favorevole, ma lascia chiaramente trasparire la presenza di un’importante componente psichica, …” (doc. 220).
La CO 1 ha di nuovo interpellato il dott. __________ nel quadro della procedura di opposizione.
Con il suo rapporto del 30 novembre 2009, il sanitario in questione ha, da una parte, confermato che la frattura del polso sinistro risultava guarita dal punto di vista della struttura ossea, senza indizi per delle lesioni neurologiche e, dall’altra, evidenziato che la componente psichiatrica aveva esercitato “… un ruolo determinante sull’evoluzione dello stato di salute dell’arto superiore sinistro, così come sulla incapacità lavorativa complessiva della signora RI 1: incidenza nella misura dei 4/5 sull’incapacità lavorativa … . (…). Facendo astrazione della patologia depressiva-masochistica grave, preso isolatamente nel suo insieme, lo stato dell’arto superiore sinistro dominante della signora RI 1 giustifica il riconoscimento di una inabilità lavorativa nell’ordine di grandezza del 50% anche nell’esecuzione di attività ritenute adeguate.” (doc. 285).
2.8. Allo scopo di chiarire la fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l’allestimento al __________ di __________.
Durante il periodo 26-29 settembre 2011, RI 1 é stata sottoposta ad approfonditi accertamenti pluridisciplinari.
Dal rapporto del 23 dicembre 2011 emerge che i periti basilesi hanno ricostruito, in maniera minuziosa, l’anamnesi della ricorrente (doc. XXI, p. 3-28) e ne hanno, altrettanto puntualmente, descritto lo status dal punto di vista internistico (a cura del dott. __________, spec. FMH in medicina interna), ortopedico (a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica), neurologico (a cura del dott. __________, spec. FMH in neurologia), psichiatrico (a cura del dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia) e, infine, della chirurgia della mano (a cura del dott. __________, spec. FMH in chirugia della mano e ortopedica).
Gli esperti designati dal TCA hanno quindi diagnosticato, sul piano organico, una sintomatologia algica cronica spalla-braccio con un completo irrigidimento delle articolazioni della mano e delle dita, una parziale contrattura del gomito e della spalla a sinistra, delle contratture flessorie a livello delle anche e delle ginocchia bilateralmente, come pure un massiccio risparmio dell’intera colonna vertebrale in presenza di una CRPS stadio III dopo frattura dislocata del processo stiloide radiale, un diabete mellito di tipo II, un sovrappeso nonché un cronico abuso nicotinico e, su quello psichico, un disturbo da dolore cronico con fattori somatici e psichici (ICD-10: F45.41), una sindrome da dipendenza da oppiacei (ICD-10: F11.2), dei tratti di personalità nevrotica e dipendente (ICD-10: Z73.1), come pure uno stato dopo disturbo depressivo (cfr. doc. XXI, p. 62 e 70).
Gli specialisti del __________ hanno indicato che l’assicurata continua a soffrire di una complex regional pain syndrome (CRPS; denominata anche algodistrofia o morbo di Sudeck) allo stadio III che si manifesta con una grave sindrome dolorosa neuropatica al braccio sinistro, in particolare alla sua estremità, con irrigidimento del gomito, delle articolazioni della mano e delle dita, con contratture del gomito sinistro, della spalla come pure delle anche e delle ginocchia e con una deambulazione piegata in avanti, causata da una postura di risparmio imputabile al dolore (doc. XXI, risposta al quesito n. 7.1.4.).
Per quanto riguarda la diagnosticata CRPS, essi hanno affermato che tale affezione non é addebitabile, con verosimiglianza preponderante, al trattamento della frattura (il quale é peraltro stato eseguito conformemente alle regole dell’arte medica), precisando che se l’insorgenza di una CRPS non costituisce usualmente la conseguenza di una frattura del radio distale, quest’ultima ne rappresenta comunque la causa in circa il 25% di tutti i pazienti affetti dal morbo di Sudeck (cfr. doc. XXI, p. 66 e risposta ai quesiti n. 7.1.5, 7.1.6., 7.2.5 e 7.2.6.).
A detta dei periti giudiziari, esiste verosimilmente un nesso di causalità naturale tra la frattura, l’insorgenza della CRPS stadio III e la grave sindrome dolorosa neuropatica al braccio sinistro con irrigidimento del gomito, delle articolazioni della mano e delle dita, con contratture del gomito sinistro, della spalla come pure delle anche e delle ginocchia e con una deambulazione piegata in avanti, provocata da una postura di risparmio addebitabile al dolore (cfr. doc. XXI, risposta al quesito n. 7.1.7.).
A proposito invece della patogenesi dei disturbi psichici, i sanitari __________ hanno spiegato che, con verosimiglianza preponderante, RI 1 ha dapprima sviluppato un morbo di Sudeck. In ragione della sua personalità dipendente, essa non ha però saputo distanziarsi sufficientemente da questi dolori interminabili cosicché si é giunti a un disturbo da dolore cronico con fattori somatici e psichici. Questa diagnosi costituisce un sotto-gruppo del disturbo somatoforme da dolore persistente, in cui i dolori trovano il loro sbocco in un processo fisiologico, rispettivamente, come nel caso di specie, in un disturbo somatico e in cui i fattori psichici, in casu i tratti di personalità dipendente dell’assicurata, hanno assunto un ruolo importante in relazione alla gravità, all’esacerbazione e al mantenimento dei dolori, ma non in relazione alla loro insorgenza. Parallelamente, a causa del trattamento con oppioidi sintetici, data la presenza di una personalità dipendente, si é sviluppata una dipendenza patologica agli oppiacei.
Le conseguenze sulle funzioni psichiche sono costituite da disturbi del sonno con conseguente accresciuta affaticabilità diurna, indotta anche dall’assunzione di derivati della morfina. Non sono stati invece riscontrati disturbi a livello delle funzioni dell’attenzione, della memoria a breve termine e della memoria di lavoro, né quell’esauribilità denunciata soggettivamente dall’insorgente (doc. XXI, p. 67s.).
Secondo i periti giudiziari, tra i disturbi psichici, in primo luogo il disturbo da dolore cronico, e l’infortunio assicurato, esiste verosimilmente un nesso di causalità naturale (cfr. doc. XXI, p. 68 e risposta ai quesiti n. 7.1.7., 7.1.10 e 7.2.10). Al riguardo, essi hanno precisato che la problematica psichica non costituisce una conseguenza immediata dell’evento infortunistico ma che essa é insorta soltanto nel prosieguo, in ragione del protrarsi dei dolori fisici, subendo verosimilmente un rafforzamento legato ai tratti di personalità dipendente (doc. XXI, risposta ai quesiti n. 7.1.8. e 7.2.11.).
2.9. Alla luce delle conclusioni a cui sono giunti gli esperti giudiziari - le quali si basano su una valutazione approfondita, motivata e convincente della fattispecie, cosicché questa Corte non ha validi motivi per discostarsene -, la decisione su opposizione impugnata, nella misura in cui l’Istituto assicuratore ha ritenuto che la sintomatologia denunciata dall’assicurata fosse espressione, in maniera preponderante e persino esclusiva, di una patologia psichica, risulta essere infondata.
In effetti, gli specialisti del __________ hanno chiaramente spiegato che RI 1 soffre tutt’ora di una CRPS stadio III, patologia che correla con la grave sindrome dolorosa neuropatica al braccio sinistro, in particolare alla sua estremità, con l’irrigidimento del gomito, delle articolazioni della mano e delle dita, con le contratture del gomito sinistro, della spalla come pure delle anche e delle ginocchia e con una deambulazione piegata in avanti, causata da una postura di risparmio imputabile al dolore.
Essi hanno inoltre riconosciuto l’eziologia infortunistica all’affezione in questione e alle sue manifestazioni cliniche (cfr. doc. XXI, p. 72s.).
Secondo la giurisprudenza federale, la CRPS fa parte delle malattie neuro- orto- traumatologiche e costituisce un danno alla salute organico, rispettivamente corporale. In questo senso, il TF ha negato l’applicabilità della giurisprudenza elaborata in materia di quadri sindromici privi di sostrato organico oggettivabile, come pure dei criteri sviluppati in relazione con i disturbi da dolore somatoforme, in ogni caso per quanto riguarda la valutazione dell’effetto invalidante di una CRPS (STF 8C_1021/2010 del 19 febbraio 2011 consid. 7).
Sulla scorta di quanto precede, occorre concludere che RI 1, in coincidenza con la chiusura del caso da parte dell'assicuratore infortuni resistente (marzo 2010), presentava ancora un danno alla salute organico in relazione di causalità, naturale ed adeguata (a quest’ultimo proposito, si vedano i riferimenti giurisprudenziali e dottrinali citati al consid. 2.5.), con l'evento traumatico assicurato.
La CO 1 non era pertanto legittimata a dichiarare estinto il diritto a prestazioni, per il motivo che la ricorrente non avrebbe più lamentato disturbi alla salute in relazione di causalità con il sinistro del 20 agosto 2004.
2.10. Dalla perizia giudiziaria é emerso inoltre che l’assicurata soffre (anche) di disturbi psichici, in primo luogo di un disturbo da dolore cronico con fattori somatici e psichici, nonché di una sindrome da dipendenza da oppiacei e di tratti di personalità nevrotica e dipendente.
Per gli esperti incaricati dal TCA, la problematica psichica si trova verosimilmente in una relazione di causalità naturale con l’infortunio assicurato (cfr. doc. XXI, p. 72 e 80).
Essi hanno puntualmente spiegato quale ne é stata la patogenesi. In questo contesto, i sanitari del __________ hanno dichiarato che il disturbo da dolore cronico é insorto in ragione della persistenza dei dolori imputabili alla CRPS e che esso si é però rafforzato nel prosieguo a causa dei tratti di personalità dipendente dell’assicurata, i quali sono preesistenti al sinistro in discussione (cfr. doc. XXI, p. 73). Anche il disturbo da dipendenza é stato ritenuto verosimilmente preesistente, ma peggiorato dal trattamento analgesico che si é reso necessario a seguito del sinistro (cfr. doc. XXI, p. 68). Al riguardo, questo Tribunale rileva che il fatto che il disturbo da dolore cronico e la sindrome da dipendenza siano solo in parte conseguenza dell’infortunio, é irrilevante. In effetti, conformemente alla giurisprudenza, l’esigenza di un nesso di causalità naturale è adempiuta quando si può ammettere che, senza l’evento infortunistico, il danno non si sarebbe prodotto oppure non sarebbe insorto allo stesso modo. Non è comunque necessario che l’infortunio rappresenti la causa unica o immediata del danno: è sufficiente che il sinistro, associato eventualmente ad altri fattori, abbia provocato il danno - fisico o psichico - alla salute, ovvero che si presenti come la conditio sine qua non di quest’ultimo (cfr. STF 8C_380/2011 del 20 ottobre 2011 consid. 4.1; DTF 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3.1; J.-M. Frésard/M. Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2a ed., Basilea/Ginevra/Monaco 2007, p. 865 nota 79; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51).
Con le proprie osservazioni sulla perizia giudiziaria, il dott. F. von Orelli, medico curante, ha messo in dubbio in particolare che l’assicurata presenti delle preesistenze sul piano psichico (cfr. doc. C, p. 3: “Nella perizia presente non si trovano quindi elementi psichiatrici preesistenti che potrebbero essere la (con-) causa dell’evoluzione negativa nel caso della signora Brandinu.”).
Oltre al fatto che, in quanto specialista in medicina interna, il dott. von Orelli non può essere ritenuto come particolarmente qualificato a pronunciarsi nella materia che qui interessa, di modo che il suo parere non appare suscettibile di inficiare la validità dell’approfondita valutazione dello psichiatra dott. R. Marelli, il TCA osserva che la questione da lui sollevata é di per sé ininfluente nella misura in cui, secondo la giurisprudenza citata in precedenza, una causalità parziale già basta per impegnare la responsabilità dell’assicuratore LAINF.
In esito alle considerazioni che precedono, il TCA ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi psichici denunciati dalla ricorrente costituiscono una (seppur parziale) conseguenza naturale dell’infortunio del 20 agosto 2004.
2.11. Si tratta ora di esaminare se la problematica psichica rappresenta una conseguenza (anche) adeguata dell’evento traumatico assicurato.
In questo contesto, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell'infortunio occorso all’insorgente.
La dinamica dell’evento del 20 agosto 2004 non è mai stata oggetto di discussione tra le parti: in vacanza in __________, RI 1 é caduta dalle scale e ha riportato la frattura del processo stiloide radiale del polso sinistro. Le cure, dapprima ricevute presso il Presidio ospedaliero di __________, sono state conservative (in un primo tempo con una stecca palmare, successivamente con un gesso circolare, tenuto globalmente per una quarantina di giorni). In data 14 novembre 2004, il dott. __________ ha attestato che la sua paziente soffriva di un morbo di Sudeck all’avambraccio sinistro, sviluppatosi durante il porto del gesso (cfr. doc. 11).
Secondo la giurisprudenza, una normale caduta oppure scivolata va generalmente classificata tra gli infortuni leggeri con la conseguenza che l’adeguatezza del nesso causale tra il sinistro e i disturbi psichici deve essere senz’altro negata (DTF 115 V 133 consid. 6a). Sono per contro stati classificati nella la categoria intermedia propriamente detta sino a quella medio-grave, gli infortuni in cui l’assicurato é caduto da un’altezza di più metri riportando importanti lesioni oppure fratture (per una panoramica sulla giurisprudenza in materia di cadute, si veda la RAMI 1998 U 307 p. 449 consid. 3a). È stato infine classificato fra gli infortuni di media gravità al limite della categoria inferiore, il sinistro in cui un assicurato ha perso l’equilibrio, é caduto da un’impalcatura alta 1,2 metri e ha riportato una frattura calcaneare (cfr. RAMI 1998 U 307 p. 449). Il TFA ha deciso in questo stesso senso trattandosi della caduta di un operaio attraverso un lucernario con contusione dell’anca destra e distorsione del ginocchio destro, della caduta su una scala con una lieve frattura dislocata del setto nasale e grave commotio cerebri (STFA U 141/92 del 19 settembre 1994), nonché della caduta sulla soglia della porta con contusione dorsale e sospetta compressione vertebrale (DTF 123 V 137).
Alla luce di questa giurisprudenza, l’infortunio occorso a RI 1 non può essere classificato né tra quelli leggeri o insignificanti, come lo pretende l’amministrazione, né tra quelli della categoria intermedia propriamente detta, come invece lo sostiene la ricorrente (cfr. doc. I, p. 11). Si tratta, a mente di questa Corte, di un infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni o insignificanti (in questo senso, si veda pure la STFA U 243/06 e U 251/06 del 23 novembre 2006).
In tale eventualità, il giudice é tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.6.3.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, é necessario che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri (cfr. consid. 2.6.4.). In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 10/2010 UV 25 p. 100ss., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni di media gravità ma che si trovano al limite della categoria di quelli leggeri -, devono essere adempiuti quattro dei sette criteri di rilievo, affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
Preliminarmente, va osservato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi di natura organica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
D’altro canto, nel valutare l’adeguatezza di conseguenze psichiche di un infortunio, la giurisprudenza federale considera l’evento traumatico in quanto tale e non il modo in cui esso é stato vissuto dall’interessato (cfr. DTF 124 V 29 consid. 5c/aa, 115 V 138 consid. 6 con riferimenti).
In sede di risposta di causa, l’amministrazione ha ammesso l’adempimento del criterio dei disturbi somatici persistenti (“Il criterio relativo alla persistenza dei dolori é invece ammissibile, in quanto la malattia di Sudeck, che é considerata una complicanza della cura, é fonte di dolori.”), mentre ha negato la realizzazione dei restanti, posto che “… i disturbi psichici hanno manifestato molto presto un’influenza preponderante sull’evoluzione dello stato di salute dell’assicurata.” (doc. V, p. 3).
L’evento occorso all’insorgente non risulta particolarmente drammatico, né spettacolare (al riguardo, si veda pure il doc. XXI, risposta al quesito n. 7.1.8.).
D’altro canto, questa Corte non ritiene che quella riportata dalla ricorrente - una frattura del processo stiloide radiale del polso sinistro -, costituisca una lesione organica grave o particolarmente idonea a provocare un'elaborazione psichica abnorme.
Nessun elemento all’inserto permette inoltre di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti dell’infortunio. Del resto, i periti giudiziari hanno confermato che la cura iniziale della frattura é stata eseguita conformemente alle regole dell’arte medica e spiegato, illustrandone diffusamente le ragioni, che il morbo di Sudeck non ha verosimilmente nulla a che vedere con il trattamento applicato (cfr. doc. XXI, risposta al quesito n. 7.1.6.).
Il TCA ritiene che non si possa nemmeno sostenere che la cura medica dipendente dall'evento infortunistico sia stata eccezionalmente lunga. Per ammettere l’adempimento di questo criterio, é necessaria una cura medica continua che presenti una certa conformità a un piano mirante a migliorare lo stato di salute (RAMI 2005 U 549 consid. 5.2.4 e riferimenti). Un trattamento che serve unicamente a conservare le condizioni di salute già esistenti, non ha di principio rilevanza nel quadro dell’esame dell’adeguatezza (STFA U 246/03 dell’11 febbraio 2004 consid. 2.4s. e U 37/06 del 22 febbraio 2007 consid. 7.3). Nel caso di specie, dalle carte processuali emerge che - per quanto dipendente dalla patologia somatica -, la cura medica, in primo luogo la somministrazione di derivati dalla morfina, ha avuto per lo più un carattere antalgico, avente lo scopo di controllare (o, nella migliore delle ipotesi, di migliorare solo transitoriamente) i dolori. In questo senso, ad essa deve essere negata rilevanza nell’ambito della valutazione dell’adeguatezza del nesso causale.
In relazione ai restanti tre criteri (i disturbi somatici persistenti, il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute nonché il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche), il TCA osserva che, in presenza di un infortunio di grado medio al limite della categoria degli infortuni o insignificanti, in ossequio alla giurisprudenza precedentemente menzionata, per ammettere il nesso di causalità adeguata sarebbe necessario che almeno uno di essi fosse adempiuto in maniera particolarmente incisiva.
Tutto ben considerato, questa Corte non ritiene che ciò sia il caso.
In effetti, i sanitari del __________ hanno spiegato che - dopo una prima fase in cui i disturbi denunciati da RI 1 sono certamente dipesi dalla patologia organica (Morbo di Sudeck, diagnosticato dal curante già nel corso del mese di novembre 2004) -, successivamente, i tratti di personalità dipendente hanno impedito all’assicurata di elaborare adeguatamente i persistenti dolori, giocando un ruolo importante (“eine wichtige Rolle”) per quanto attiene al grado di gravità, all’esacerbazione e al mantenimento della sintomatologia algica (cfr. doc. XXI, p. 66s.).
Se ne deduce quindi che l’affezione psichica si é sovrapposta a quella organica, influenzandone il decorso. Per questo motivo, i tre criteri in questione sono da considerare come tutt’al più adempiuti, ma in ogni caso non con una particolare intensità.
In queste condizioni, si deve concludere che l’infortunio del 20 agosto 2004 non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici presentati da RI 1 l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venire ammessa. Ne discende che l’assicuratore resistente era legittimato a negare la propria responsabilità a tale riguardo.
2.12. In conclusione, la decisione su opposizione impugnata deve essere annullata nella misura in cui la CO 1 ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi organici denunciati dall’insorgente. Gli atti devono quindi esserle rinviati affinché ridefinisca il diritto a prestazioni dal profilo materiale e temporale, prendendo in considerazione la sola patologia organica. In questo contesto, l’assicuratore convenuto terrà però debitamente conto del disposto dell’art. 36 LAINF e della relativa giurisprudenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata é annullata nella misura in cui la CO 1 ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi organici accusati dall’assicurata.
§§ È accertato che i disturbi organici costituiscono una conseguenza, naturale e adeguata, dell’infortunio del 20 agosto 2004.
§§§ Gli atti sono rinviati alla __________ affinché ridefinisca il diritto a prestazioni dal profilo materiale e temporale.
La CO 1 Assicurazioni verserà all'assicurata l'importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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