AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2013.84
Data decisione, Autorità: 07.04.2014, TCA
Titolo: Trasferimento in elicottero da un ospedale ad un altro x volontà dell'ass. Ospedale di ricovero ha invece previsto il trasferimento in altro ospedale più vicino via ambulanza.I costi del trasferimento in elicottero all'ospededale di domicilio non sono assunti da Cassa poiché dovuti motivi soggettivi
Raccomandata
Incarto n. 36.2013.84
TB
Lugano 7 aprile 2014
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 dicembre 2013 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 dicembre 2013 emanata da
CO 1 a
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. RI 1, nata nel 1921, l'11 agosto 2013 è stata ricoverata all'Ospedale di __________ a seguito di un blocco intestinale. Per necessità medica, questo nosocomio ha subito disposto il trasferimento della paziente in ambulanza presso l'__________ di __________, ossia la struttura ospedaliera idonea più vicina.
Per volontà della paziente e dei suoi familiari, l'assicurata è invece stata trasferita in elicottero all'Ospedale __________ di __________ (doc. A2). L'Ospedale __________ ha però fatto firmare al marito dell'assicurata un formulario con cui riconosceva che desiderava essere trasferita in elicottero o in ambulanza e che quindi si sarebbe assunta tutte le relative spese (doc. A6).
B. Al fine di ottenere il rimborso della metà delle spese che sono state poste a suo carico (Fr. 4'078,35), l'assicurata ha trasmesso a CO 1, a cui era affiliata nel 2013, la fattura del 20 agosto 2013 (doc. A9) di Fr. 8'156,70 emessa dalla __________.
C. Con decisione formale del 19 novembre 2013 (doc. A17), sostanzialmente confermata con decisione su opposizione del 10 dicembre 2013 (doc. A1) emessa a seguito dell'opposizione del 26 novembre 2013 (doc. A3), la Cassa malati ha respinto la richiesta di rimborso dell'assicurata, affermando che l'elitrasporto costituiva un trasferimento e non un trasporto giusta l'art. 26 OPre, perciò non costituiva una prestazione a carico della LAMal.
A suo dire, è infatti per meri motivi personali che l'assicurata è stata ricoverata all'Ospedale __________ di __________ e non certo per ragioni mediche visto che, per tali motivi, era già stato predisposto un trasferimento, in ambulanza, presso l'__________ di __________. Per contro, non essendo medicalmente realizzabile in specie un trasferimento in ambulanza per il tragitto da __________ a __________, l'Ospedale di partenza ha organizzato, a richiesta della paziente, un trasferimento via elicottero, fermo restando che i costi della __________ sarebbero stati assunti dalla paziente stessa, così come espressamente previsto nell'apposito formulario sottoscritto dal marito dell'assicurata (doc. A6).
In conclusione, si è trattato di un trasferimento dall'Ospedale di __________, che ha negato l'assunzione dei costi del trasferimento, verso quello __________ di __________, scelta non imposta da fattori medici, bensì solo dalla volontà dell'assicurata. Pertanto, nel caso di un trasferimento medicalmente non indicato, l'assicurazione malattia di base non ha alcun obbligo di assunzione dei costi (art. 33 lett. g OAMal ed art. 26 OPre).
D. Il 16 dicembre 2013 (doc. I) RI 1, rappresentata dal figlio RA 1, ha formulato ricorso al Tribunale, chiedendo che la Cassa malati le rimborsi la fattura per l'elitrasporto.
Secondo la ricorrente, lo stesso certificato medico rilasciato dall'Ospedale di __________ attesterebbe la necessità di trasportarla all'Ospedale __________. In quei concitati momenti, l'Ospedale __________ ha chiesto al coniuge dell'assicurata, sotto choc ed ipovedente, di firmare un documento per l'elitrasporto che egli, in totale buona fede __________, ha sottoscritto senza esitare.
E. Nella risposta di causa del 16 gennaio 2014 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, ribadendo in sostanza le argomentazioni esposte con la decisione impugnata.
F. L'insorgente ha criticato, il 22 gennaio 2014 (doc. V), le motivazioni della Cassa malati rea, a suo dire, di non avere esaminato la situazione nella sua globalità e la relazione esistente con il marito ipovedente. D'avviso dell'assicurata, i medici dell'Ospedale di __________ hanno condotto "una valutazione intelligente", avendo equilibrato "tutti gli elementi presi in esame, nella loro unicità e complessità.", tenendo conto delle implicazioni psicologiche, mediche, sociali, antropologiche, psicologiche e familiari della sua famiglia. Non è quindi corretto che si faccia ricadere sul marito, 93enne, la responsabilità di avere firmato, ipovedente ed in un momento di stress emotivo, il documento sull'assunzione dei costi per l'elitrasporto. Va dunque preso in considerazione il contorno umano della situazione reale che si è creata e quindi concedere una deroga all'applicazione stretta di un disposto di legge, che continua a considerarla come un oggetto, un numero.
La Cassa malati si è rimessa al giudizio del Tribunale, non senza evidenziare l'applicazione del principio dell'uguaglianza di trattamento tra gli assicurati all'interno dell'assicurazione malattia obbligatoria delle cure medico-sanitarie (doc. VII).
Con scritto del 17 febbraio 2014 (doc. IX) la ricorrente, ribadendo di volere (invece) valutare l'intera fattispecie nella sua globalità con tutte le varie sfumature, ha chiesto che la Cassa malati le rimborsi la quota parte della fattura che la __________ non le ha riconosciuto e che ha posto a suo carico.
La Cassa ha confermato in sostanza la sua posizione, precisando che quand'anche si volesse considerare il trasferimento in questione come un trasporto medicalmente indicato, la sua partecipazione sarebbe stata limitata a Fr. 500.- annui (doc. XI).
considerato in diritto
in ordine
nel merito
Oggetto del contendere è sapere se ed in quale misura la Cassa malati resistente sia tenuta a prendere a carico le spese di trasferimento dell'assicurata con l'elicottero avvenuto l'11 agosto 2013 dall'Ospedale di __________ all'Ospedale __________ di __________.
Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli artt. 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico (lett. a); le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b); la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett. e) ed un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio (lett. g. Per un excursus sull'origine dell'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal, cfr. DTF 124 V 338 consid. 2c)aa).
Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.
Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).
L'art. 33 lett. g OAMal dispone che, sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno designa il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal, indicando che i trasporti da un ospedale a un altro, necessario dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero.
Ai sensi dell'art. 56 OAMal, chiunque è autorizzato in virtù del diritto cantonale e stipula con un assicuratore-malattie un contratto d'esecuzione di trasporti o di salvataggi può esercitare a carico di questo assicuratore.
Il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha fatto uso della delega di cui all'art. 33 lett. g OAMal emanando il 29 settembre 1995 l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre) e quindi gli art. 26 (spese di trasporto) e 27 (spese di salvataggio).
L'art. 26 OPre sul contributo alle spese di trasporto recita:
" 1 L'assicurazione assume il 50 per cento delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di 500 franchi per anno civile.
2 Il trasporto dev'essere effettuato tramite un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso.".
Pertanto, già solo per il fatto che, al massimo, l'assicurazione malattia obbligatoria si assume l'ammontare annuo di Fr. 500.- per spese di trasporto, il ricorso con cui l'assicurata pretende il riconoscimento dell'integrale importo di Fr. 4'078,35 fatturato dalla __________ (doc. A9) deve essere respinto.
Semmai, come ha correttamente rilevato la Cassa malati nel suo ultimo scritto (doc. XI), la ricorrente ha diritto, se dati tutti i presupposti contemplati dall'art. 26 OPre, al riconoscimento di un contributo di (soli) Fr. 500.- (DTF 124 V 338).
Va quindi esaminato se sia data l'applicazione dell'art. 26 OPre.
Secondo il sistema previsto dalla LAMal, sono autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure che si occupano di trasporto e salvataggio quando adempiono le condizioni degli artt. 36-40 LAMal (art. 35 cpv. 2 lett. m LAMal, art. 56 OAMal).
Al riguardo, il Consiglio federale ha previsto che colui che è ammesso in virtù del diritto cantonale e che conclude un contratto sui trasporti e sul salvataggio con un assicuratore malattia è autorizzato ad esercitare la sua attività a carico di questo assicuratore. L'art. 56 OAMal va quindi inteso come una condizione formale all'approvazione di una convenzione tariffale da parte dell'autorità competente (art. 46 cpv. 4 LAMal; DTF 124 V 338 consid. 2b)bb).
Nello specifico, esiste una Convenzione fra la __________ ed il Concordato degli assicuratori malattia svizzeri, in vigore dal 1997 (doc. A19), che definisce le condizioni per una presa a carico da parte dell'assicuratore malattia. Quanto ai mezzi di trasporto e di salvataggio riconosciuti, essi devono essere adeguati alla necessità medica e geografica e devono rispettare il principio dell'economicità e dell'adeguatezza dell'intervento (art. 5). L'Allegato D specifica che la fattura totale viene inviata dalla __________ alla Cassa malati ed una copia è trasmessa all'assicurato. L'assicuratore allestisce un conteggio delle prestazioni secondo la LAMal e la LCA e versa direttamente alla __________ l'importo dovuto, dedotta la partecipazione ai costi. La parte della fattura che non è presa a carico dalla Cassa malati viene direttamente regolata tra la __________ ed il paziente.
Per questo motivo la __________ ha inviato alla ricorrente la fattura dell'intervento dell'11 agosto 2013 accompagnata dalla richiesta di pagamento della somma di Fr. 4'078,35, __________.
Questo rapporto, allestito il 26 settembre 2013 (doc. A2) dal dr. med. __________ dell'Ospedale di __________ all'indirizzo della Cassa malati dell'assicurata, indica chiaramente che l'Ospedale __________ aveva evidenziato la necessità medica di trasportare la paziente in un ospedale più grande, individuando nel vicino __________ di __________ la soluzione più adeguata. Ciò nonostante l'assicurata, dopo lunga riflessione, ha chiaramente espresso il desiderio di avvicinarsi a casa e malgrado i curanti l'abbiano informata dell'impossibilità di organizzare, per motivi medici, un trasporto in ambulanza da __________ a __________, dopo essersi ulteriormente consultata con i medici e, soprattutto, con i suoi familiari, l'assicurata ha optato per l'Ospedale __________.
Secondo l'art. 33 lett. g OAMal, i trasporti da un ospedale ad un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero e quindi sono di norma sopportati dall'ospedale che pianifica il trasferimento del paziente (doc. A19: "Regole e definizioni per la fatturazione dei casi in conformità a SwissDRG, versione 4/2011, art. 3.4.5: "I trasporti secondari vengono presi in carico dall'ospedale che ha richiesto il trasferimento e vengono indennizzati nel quadro degli importi forfettari secondo SwissDRG. Questa regola non vale per i trasporti ordinati da terzi.").
Nella fattispecie, l'Ospedale di __________ aveva in effetti predisposto per motivi medici un trasferimento in ambulanza all'__________ di __________, ma l'assicurata ha preferito avvicinarsi al proprio domicilio e farsi ricoverare all'Ospedale __________ di __________. Ciò ha però comportato l'organizzazione di un altro tipo di trasporto, visto che, per motivi medici, l'ambulanza non poteva (più) essere presa in considerazione. Di conseguenza, il primo Ospedale ha fatto sottoscrivere all'assicurata, e meglio al di lei marito, un formulario in tre lingue (tedesco, francese ed inglese) approntato nei casi di trasferimento, in cui attestava con la sua firma di volere essere trasferita con la __________/Ambulanza e che si impegnava ad assumersi tutte le relative spese (doc. A18).
È quindi corretto affermare che il trasporto dell'assicurata era indicato dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo. Resta però da verificare se, nello specifico, il trasporto a __________ era giustificato, indipendentemente dalla circostanza che si sia utilizzato l'elicottero piuttosto che l'ambulanza.
Occorre al riguardo evidenziare che la scelta dei medici curanti è stata chiara, nel senso che gli specialisti hanno proposto all'assicurata di ricoverarsi a __________. Per motivi esclusivamente medici, la scelta proposta dagli esperti del ramo era dunque la più adeguata visto il rischio esistente in quel momento. Se ve ne fosse stata la necessità medica, considerati in particolare, come ha fatto rilevare il rappresentate della ricorrente, l'età di quest'ultima e lo stato di salute sia della paziente sia del coniuge che l'accompagnava, i fornitori di prestazioni avrebbero potuto proporre all'interessata di essere trasferita vicino al suo domicilio. Ma ciò non è avvenuto.
Se, quindi, tutto ben considerato, tale proposta non è stata fatta, il motivo va ricercato nel fatto che, valutato lo stato di salute complessivo dell'interessata, tenuto conto della sua età e di altre circostanze, l'ospedale attrezzato più vicino, l'__________ di __________, era la soluzione più indicata dal profilo medico, in quanto tale nosocomio poteva assisterla adeguatamente e, soprattutto, in breve tempo, e ciò ad esclusivo vantaggio dell'assicurata, date le gravi complicazioni chirurgiche ed il concreto pericolo di morte.
D'altronde, permettere ad ogni paziente la scelta del luogo di ricovero è un lusso che l'assicurazione malattia obbligatoria di base (LAMal) non permette. Lo scopo principale delle norme è quello di garantire agli assicurati il rimborso di cure efficaci, appropriate ed economiche (art. 32 cpv. 1 LAMal).
Compito dei medici è quello di predisporre e fornire agli assicurati il migliore trattamento medico individualizzato (e che consideri quindi gli aspetti specifici del beneficiario dei trattamenti), senza dovere assecondare esigenze specifiche od affettive degli stessi, per esempio riferite al luogo in cui essi vorrebbero essere ricoverati. Prioritarie sono le necessità mediche da attuare a loro beneficio. I costi di una tale esigenza soggettiva, se non hanno connotazione medica, non possono essere fatti sopportare all'assicurazione malattia obbligatoria.
Come visto, l'Ospedale di __________ aveva sì predisposto un trasporto, necessario dal profilo medico, che sarebbe ricaduto sotto l'art. 26 OPre e quindi che avrebbe fatto parte del trattamento medico. Tale trasporto, però, era previsto per __________. La destinazione dell'Ospedale __________ di __________ non è stata contemplata come scelta dai medici curanti, non essendovi una necessità medica (anzi, come visto, il trasporto in ambulanza era improponibile) di indirizzare la ricorrente a questo nosocomio.
Motivi meramente soggettivi, quali l'affetto dei propri familiari, la vicinanza ad essi ed alla propria casa ed altre ragioni che esulano dall'aspetto puramente medico, seppure comprensibili, non possono però portare il TCA ad avallare la richiesta dell'assicurata di condannare la sua Cassa malati ad assumersi anche il contributo massimo di Fr. 500.- all'anno (art. 26 cpv. 1 OPre).
Da quanto precede discende che l'importo di Fr. 4'078,35 fatturato dalla __________ alla ricorrente per l'elitrasporto dell'11 agosto 2013 non può essere posto a carico della Cassa malati resistente. Il ricorso va dunque respinto e la decisione impugnata confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster