AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2013.60
Data decisione, Autorità: 11.11.2013, TCA
Titolo: Pretesa di rimborso delll'assicurato. Assenza di decisione. Ricorso per denegata giustizia. Respinto. Non vi è ritardo ingiustificato
Raccomandata
Incarto n. 36.2013.60
IR/sc
Lugano 11 novembre 2013
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 10 settembre 2013 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. Con istanza di conciliazione 10 settembre 2013 (doc. I) RI 1, rappresentata da suo padre RA 1, si è rivolta alla giudicatura di pace di __________ vantando un credito di complessivi CHF 2'078.20 a titolo di rimborso di fatture mediche rispettivamente ospedaliere nei confronti di CO 1;
Indicando di essere assicurata presso CO 1 sulla scorta dell'obbligatoria e segnalando cure in suo favore dell'11 ottobre 2011 al 6 agosto 2012, RI 1 ha lamentato il mancato pagamento del dovuto.
RI 1 rammenta di avere fatto spiccare PE nei confronti dell'assicuratore per CHF 4'295.50 ricevendo poi un pagamento parziale.
A sostegno del proprio atto RI 1 ha prodotto diversi documenti.
B. Il Giudice di Pace del circolo di __________, __________, ha considerato una carenza di competenza in suo favore alla luce del fatto che l'assicuratore è abilitato all'esercizio dell'obbligatoria LAMal ed ha trasmesso a questo Tribunale cantonale delle assicurazioni gli atti, per competenza, il 19 settembre 2013 (J).
C. Il ricorso è stato intimato all'assicuratore il 20 settembre 2013 (doc. II) con l'invito a volere formulare una risposta di causa e produrre l'intero incarto.
Il 14 ottobre 2013 CO 1 ha prodotto quanto richiesto (doc. III). Ritenendo il gravame avente per oggetto una pretesa denegata giustizia l'assicuratore ha negato il sussistere dei presupposti per un intervento del Tribunale. CO 1 ha analizzato la tematica anche nel merito considerando assenti i fondamenti per imporle il versamento di prestazioni. Sui motivi addotti dall'assicuratore si tornerà, laddove necessario, in corso di motivazione.
Alla ricorrente, il 15 ottobre 2013 (doc. IV) è stata offerta la possibilità di ulteriormente esprimersi e di chiedere l'assunzione di specifiche prove. In data 4 novembre 2013 l'assicurata ha ribadito il suo buon diritto (IX).
in diritto
La presente procedura non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STF H 180/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003);
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni è competente per statuire sui ricorsi formulati da assicurati avverso decisioni rese su opposizione da parte degli assicuratori sociali che applicano la LAMal.
Più specificatamente quando un assicurato non condivida l'agire della propria Cassa malati o quando tra assicuratore ed assicurato nasca un contrasto relativo a prestazioni, rimborsi, franchigie e premi in particolare, l'assicuratore deve emanare una formale decisione munita di rimedi di diritto (art. 49 LPGA). Avverso questa decisione sarà possibile all'assicurata inoltrare all'assicuratore stesso una opposizione (art. 52 LPGA). In questa evenienza la Cassa Malati, per il tramite di altro suo servizio interno, dovrà riesaminare l'oggetto della contestazione a fronte degli argomenti sollevati ed emanare una decisione su opposizione impugnabile, nel termine di 30 giorni, al Tribunale cantonale delle assicurazioni competente per il domicilio dell'assicurata (art. 56 cpv. 1 LPGA).
Per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294). Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b).
L’art. 56 cpv. 2 LPGA include sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, art. 56 nota 10 pag. 560). Secondo il TFA, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria od amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é competente (DTF 114 V 147 cons. 3a e riferimenti ivi menzionati; Kieser, op. cit, art. 56 nota 10 pag. 560). Sempre secondo la giurisprudenza vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità competente si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un termine che appare adeguato, tenuto conto della natura dell'affare nonché dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 cons. 3b e riferimenti). Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia. Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non abbia agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20 cons. 4c, 103 V 195 cons. 3c). Nel giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad una valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia quando le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura non appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 cons. 3c in fine). Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà della materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483).
In effetti secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per le controversie relative alle assicurazioni complementari all’assicu-razione sociale malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti al TCA (Lptca).
In concreto RI 1 ha prodotto le sue polizze assicurazione malattia emanate da CO 1 e da cui si rileva l'esistenza di copertura per l'obbligatoria e complementari. Più specificatamente per il 2012 RI 1 è assicurata presso CO 1 per l'obbligatoria con franchigia di CHF 1'500.-- idem per il 2013. Per il 2011 è stata assicurata per l'obbligatoria, sempre con franchigia CHF 1'500.-- e, tramite coperture complementari per le spese di ospedalizzazione, in seguito ad infortunio, per spese complementari, per la protezione giuridica come appare dal doc. 1.
Nel caso di specie le lamentele della ricorrente, così come recepite anche dall'assicuratore, sono circoscritte alla copertura obbligatoria delle cure medico sanitarie (doc. I che richiama le specifiche norme LAMal).
Nel caso in cui l'assicurata intendesse vantare pretese sulla scorta delle coperture complementari potrà, semmai, procedere con atto separato.
In merito al diritto che regola questo specifico ambito occorre evidenziare:
" (…)
che il principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò, anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid. 4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 243 n. 509). Dottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata giustizia può essere ammessa quando la competente autorità protrae più del dovuto la trattazione di un affare. Ciò non è il caso se essa prende dei provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti probatori supplementari. Qualora l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una violazione della Costituzione può essere ammessa soltanto se determinati provvedimenti sono stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4 BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali). In una sentenza del 25 giugno 2003 nella causa Q., I 841/02, pubblicata in DTF 129 V pag. 411 e seg., il TFA ha ammesso l'esistenza di un ritardo ingiustificato a carico dell'Ufficio AI e della Commissione federale di ricorso in materia di AVS/AI, trattandosi di una procedura durata globalmente più di 10 anni (dal momento in cui è stata presentata la domanda di prestazioni a quello in cui è stata resa la sentenza impugnata). Nella DTF 125 V 188ss., il TFA ha invece negato l'esistenza di un ritardo ingiustificato, trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi meno di 4 mesi dal momento in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non aveva ancora proceduto ad emanare la decisione di sua competenza. In RAMI 1997 U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto una ritardata giustizia a carico di un tribunale cantonale che era rimasto completamente inattivo nei riguardi di una causa pendente da 42 mesi e suscettibile di essere giudicata da 27 mesi (ossia a partire dall'evasione di un atto di ricusa). In questa stessa pronunzia, il TFA ha illustrato alcuni precedenti in cui era stato chiamato a decidere circa l'esistenza di una ritardata giustizia:
" Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in ähnlichen Fällen, bei denen keine besonderen Umstände vorgelegen hatten, Verfahrensdauern von 20 Monaten (unveröffentliches Urteil P. vom 4. Juli 1994, C 101/94) oder 22 Monaten (unveröffentliches Urteil G. vom 4. September 1990, I 421/89) als Grenzfälle betrachtet. Im Urteil Z. vom 12.Oktober 1995 erachtete es eine Erledigungszeit von 39 Monate als zu lange, verneinte jedoch eine unrechtmässige Verzögerung, weil besondere Umstände hinzukamen. Andererseits hiess es eine Rechtsverzögerungbeschwerde bei einer Verfahrensdauer von 40 Monate gut (unveröffentliches Urteil P. vom 10. März 1993, M 1/92)." (RAMI succitata)
che in dottrina viene menzionata la sentenza del 20 settembre 1995 nella causa A.L. del Tribunale delle assicurazioni del Canton Argovia, nella quale è stata riconosciuta una ritardata giustizia, trattandosi di un'autorità che aveva atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore perizia (Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der AHV und IV in: Schaffhauser/Schlauri, Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, San Gallo 1996, p. 92s.) oppure quella datata 22 giugno 1998 del Tribunale amministrativo del Canton Nidwaldo, in cui l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per aver lasciato trascorrere più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo ricezione di una perizia (Plädoyer 6/1998, p. 67). Il TFA ha stabilito, in una sentenza pubblicata in SVR 2001 KV 38, p. 109s., che l'oggetto di un ricorso per denegata o ritardata giustizia é soltanto la verifica del preteso diniego o del preteso ritardo: il tribunale non può, quindi, decidere in merito alle prestazioni. Le prestazioni assicurative materiali, in effetti, non costituiscono l'oggetto litigioso di questa procedura. Questa giurisprudenza è da considerare valida anche sotto l’imperio dell’art. 56 cpv. 2 LPGA (Kieser, op. cit., art. 56 nota 12 pag. 56);
che, da ultimo, va rilevato che, in caso di accoglimento di un ricorso per ritardata o denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore sociale di concludere entro un termine ragionevole la procedura, rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura (Kieser, Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr. anche SVR 2001 KV 38 consid. 2b pag. 110);" (…)"
Tramite il padre la signora RI 1 ha prodotto (doc. H) una distinta di fatture mediche, di laboratorio e di prestazioni dell'__________, secondo lei non solute a luglio 2013.
L'assicurata ha fatto spiccare il PE l'11 luglio 2013 per l'incasso del credito.
Oggetto del litigio non è qui quello a sapere se o meno, l'assicuratore ha conteggiato correttamente le richieste di rimborso di RI 1, rispettivamente se sono stati correttamente versati gli importi riconosciuti. Oggetto del contendere è una pretesa ritardata o denegata giustizia.
A parte ciò però, tema in sé non in discussione in questa sede, l'assicuratore, che ha versato quanto ritenere di dovere a RI 1, ha comunque dato seguito alle richieste nel corso del 2013 con i conteggi evocati.
CO 1 non reputa di dovere versare nulla, più a saldo.
Indubbiamente la procedura, come detto, si è trascinata e protratta nel tempo tra il momento della fatturazione e quello del pagamento che l'assicuratore ritiene completo e che l'assicurata ritiene parziale. In due occasioni RI 1 ha postulato il pagamento del suo credito e ciò in tempi recenti. Soprattutto la richiesta formulata alla Cassa di pagare la parte residua pretesa è solo del 19 luglio 2013.
In concreto non appaiono dunque ancora adempiuti i presupposti di un ingiustificato ritardo o di una denegata giustizia da parte di CO 1. Una ritardata o denegata giustizia va infatti riferita alla mancata emanazione di una decisione impugnabile da parte dell'assicuratore.
In altri termini, se è possibile che vi sia stato un certo ritardo nell'evadere le richieste di rimborso di RI 1 (se trasmesse tempestivamente all'assicuratore) nel corso della primavera 2013 CO 1 ha proceduto ad allestire dei conteggi che ritiene completi.
Solo nell'imminenza dell'inoltro della procedura giudiziaria la qui ricorrente ha sostanzialmente preteso l'emanazione di una decisione non condividendo le conclusioni ed i conteggi dell'assicuratore. La mancata emanazione di un provvedimento impugnabile non può essere però qui ritenuta omissione sanzionabile con ricorso per denegata giustizia siccome il ritardo ancora contenuto in tempi ragionevoli.
RI 1 potrà ottenere, se ancora lo riterrà necessario, alla luce della documentazione versata agli atti e delle considerazioni che seguono, una formale decisione impugnabile che la Cassa dovrà emanare in tempi stretti.
L'assicuratore ha infatti motivato nel merito al Tribunale cantonale delle assicurazioni le ragioni del suo diniego a riconoscere ulteriori pretese a RI 1.
La ricorrente può dedurre i motivi che hanno indotto CO 1 a respingere le sue pretese dalla risposta di causa e dai documenti. In particolare questi motivi vanno ricondotti alla percezione delle franchigie dovute per ogni anno di assicurazione.
Può qui essere evidenziato come dai doc. H (1-14) si rilevano le pretese di rimborso della ricorrente. Si tratterebbe di fatture non conteggiate e rimborsate da parte di CO 1. L'esame della documentazione indurrebbe a concludere diversamente, in effetti le fatture sembrano essere state perlomeno tutte oggetto di verifica e conteggio come segue:
a) fattura 6.5.2009 del Dr. __________ per CHF 275,05 (doc. 8) che risulta conteggiata il 2 aprile 2013 (doc. 7);
b) fattura 4.10.2011 dell'__________ per CHF 72,55 (doc. 4 /H2) che è stata trasmessa direttamente all'assicuratore (doc. H2) che l'ha conteggiata (doc. 3 e 4). In questo caso gli atti indicano come l'assicuratore (__________) fosse terzo pagante;
c) fattura 27.10.2011 __________ per CHF 147,70 (doc. H3/13). Agli atti è consegnato un conteggio 2 aprile 2013 (doc. 9) alla cui pag. 2 si fa riferimento ad una fattura "14.10.2011" del __________, trattasi del conteggio della fattura segnalata dalla ricorrente (fattura 27.10.2011, prestazioni del 13.10.2011).
d) fattura 27.10.2010 fattura __________ per CHF 66.-- (prestazioni 17.10.2011, doc. H4 / doc. 19). Agli atti dell'assicuratore è consegnato il conteggio doc. 16 dove è fatto riferimento ad una fattura di CHF 66.-- di __________ del "19.10.2011". La data non corrisponde ma l'importo è il medesimo;
e) fattura 9.11.2011 Cassa dei Medici (Dr. __________) prestazioni 9.11.2011 fatturate il medesimo giorno (doc. H5 e doc. 12). Il conteggio è avvenuto il 2.4.2013 (doc. 9 pag. 2);
f) fattura 25.11.2011 (e non 15.11.2011) fattura __________ (doc. H6 e doc. 6). Prestazioni fatturate direttamente a CO 1 da parte del fornitore (doc. H6);
g) 2.11.2011 Cassa Medici (Dr. __________) prestazioni 13.10.2011. Si annota che la fattura specifica quale assicuratore __________ verosimilmente per una svista (doc. H7 e 11).
Con conteggio 2.4.2013 pag. 1 che fa riferimento alla data della prestazione (13.10.2011) e non della fattura 2.11.2011, la prestazione appare conteggiata;
h) fattura 7.12.2011 Cassa Medici (Dr. __________) prestazioni 7.12.2011 (doc. H8 e 18).
La prestazione è stata conteggiata il 12.04.2013 (doc. 16);
i) fattura 29.12.2011 Cassa Medici (Dr. __________) prestazioni 29.12.2011 (doc. H9 e 17) conteggiata il 12.04.2013 (doc. 16);
l) fattura 30.1.2012 Cassa Medici (Dr. __________) prestazioni 11.10.2011 CHF 222,75 conteggiata (con la data della prestazione 11.10.2011) il 2.4.2013 (doc. 9 pag. 1);
m) fattura 6.2.2012 Cassa Medici (Dr. __________) prestazioni 16.12.2011 CHF 92,80 (doc. H11 e doc. 21) conteggiata con data della prestazione il 9.4.2013 (doc. 20);
n) fattura 7.3.2012 __________ CHF 250,60 (doc. H12 e 15) conteggiata con data della prestazione il 5.4.2013 (doc. 14);
o) fattura 10.4.2012 Cassa Medici (Dr. __________) prestazioni 18.1.2012, CHF 92,80 (doc. H13 e 25) conteggiata il 16.8.2013 (doc. 24);
p) fattura 29.4.2012 (il doc. H della ricorrente la indicata con data sbagliata del 29.6.2012) __________ CHF 204.-- (doc. H14 e 23). Conteggiata con la data della prestazione 29.3.2012 il 5.4.2013 (doc. 22).
Come rammenta CO 1 l'assicurata ha optato per franchigie più elevate rispetto a quella legale. Nell'eventuale ricorso avente per oggetto il merito della fattispecie l'assicurata, se manterrà le sue contestazioni, dovrà indicare con precisione se e quando le franchigie opzionali scelte siano state erroneamente ritenute dall'assicuratore. Da evidenziare qui, per sgomberare il campo da ogni possibile ambiguità, che le franchigie (legale od opzionale scelta) sono dovute per ogni anno civile e non per le cure riferibili ad una medesima patologia che si protraessero oltre l'anno civile.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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