AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2011.73
Data decisione, Autorità: 30.07.2012, TCA
Titolo: Caduto in casa.Ricovero in reparto semiprivato che l'assicuratore non copre,perché attore ha abusato di alcol.Interpretazione della nozione di abuso.Non c'è stato esame del sangue.Foetor etilico non è sufficiente per concludere che infortunio è avvenuto a causa dell'abuso.Assicuratore assume i costi
Raccomandata
Incarto n. 36.2011.73
TB
Lugano 30 luglio 2012
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 27 settembre 2011 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. Nel 2010 AT 1, 1948, era affiliato presso CV 1 per alcune coperture complementari secondo LCA, oltre che per l'assicurazione malattia obbligatoria LAMal (doc. 1A).
1.2. Il 26 ottobre 2010 (doc. 1) l'assicurato è stato vittima di una caduta al proprio domicilio, a seguito della quale, l'indomani, è stato trasportato in ambulanza (doc. A3) e ricoverato dapprima presso l'Ospedale __________ di __________ dal 27 ottobre al 9 novembre 2010 in reparto semi-privato, poi dal 9 al 23 novembre 2010 alla Clinica __________ di __________, sempre in reparto semi-privato.
1.3. L'assicuratore malattia ha intrapreso degli accertamenti al fine di determinare il diritto alle prestazioni assicurative dell'assicurato nell'ambito di entrambe le degenze e nell'attesa di disporre di maggiori informazioni (docc. 9, 10, 11, 18), l'8 novembre 2010 (doc. 5) ha rilasciato all'Ospedale di __________ una garanzia con riserva per la copertura nel reparto semi-privato, mentre per il ricovero presso la Clinica __________ (docc. 4, 6 e 8) ha garantito (solo) la copertura per la camera comune.
1.4. Il 2 febbraio 2011 (doc. A1) CV 1 ha comunicato all'interessato che, in virtù dell'art. 4 CGA, non corrispondeva alcun contributo per la differenza di classe per l'ospedalizzazione dal 27 ottobre 2010 al 9 novembre 2010, perciò la fattura di Fr. 2'796,40 rimaneva a carico dell'assicurato.
1.5. A richiesta dell'assicurato di ottenere delucidazioni in merito, in particolare, alla non assunzione dei costi della degenza ospedaliera e clinica in camera semiprivata (Fr. 4'170.-), nonché del trasporto in ambulanza fatturato Fr. 425.- (doc. A2 e doc. A5), l'assicuratore malattia ha spiegato che non erano coperti gli avvenimenti in relazione all'art. 4 CGA (doc. A4).
L'8 giugno 2011 (doc. A8) quest'ultimo ha inoltre precisato che al momento dell'infortunio l'assicurato era sotto l'influsso di alcool con presenza di fetor alcolico ancora al momento del ricovero e quindi, in virtù dell'art. 4 CGA, per questo evento non può elargire alcun contributo dall'assicurazione complementare LCA.
1.6. Con scritto del 19 luglio 2011 (doc. A9) l'assicurato ha contestato il "verdetto" del suo assicuratore, "non essendo stato eseguito alcun test alcolemico.". Egli ha fatto presente inoltre che nelle diagnosi collaterali sono stati menzionati i suoi disturbi dell'equilibrio, tanto che quella in discussione non è stata la prima caduta. Infine, l'interessato ha comunicato al suo assicuratore che l'Ospedale di __________ si è assunto la differenza per la camera semi-privata, motivo per cui ha chiesto il rimborso della fattura di Fr. 4'094,75 per la degenza presso la Clinica __________ di cui al conteggio del 9 giugno 2011 (doc. 24), il cui pagamento è stato sollecitato dall'assicuratore il 18 luglio 2011 (doc. 26).
1.7. Il 26 luglio 2011 (doc. A10) CV 1 ha confermato il rifiuto di versare prestazioni per l'evento del 26 ottobre 2010, perciò il 17 ottobre 2011 (doc. A11) ha sollecitato per la seconda volta l'assicurato per il pagamento di Fr. 4'094,75 oltre a Fr. 20.- di spese di sollecitazione.
1.8. L'assicurato ha contestato il 22 agosto 2011 (doc. A12) che l'infortunio sia stato causato da uno stato di ebbrezza, indicando, invece, di avere disturbi di equilibrio. Ha quindi chiesto di subito bloccare la procedura di incasso della summenzionata somma.
1.9. Il 20 settembre 2011 (doc. A13) l'assicuratore malattia ha confermato la correttezza delle precedenti prese di posizione dell'8 giugno 2011 e del 26 luglio 2011; di conseguenza, il conteggio del 9 giugno 2011 (doc. 24) è corretto e la somma richiesta (Fr. 4'094,75) va pagata entro il 30 ottobre 2011.
In pari data (doc. 31), l'interessato ha chiesto di assicurarlo dal 1° gennaio 2012 in camera comune in caso di ospedalizzazione.
1.10. Con petizione del 27 settembre 2011 (doc. I) AT 1 ha ricordato di essere stato ricoverato alle ore 15 del 27 ottobre 2010 presso l'Ospedale __________ di __________ per la frattura del bacino causata la sera prima, verso le ore 22, da una caduta al proprio domicilio, e di essere rimasto immobile a letto fino all'arrivo, l'indomani, dell'ambulanza.
L'attore ha evidenziato di essere rimasto degente in ospedale fino al 9 novembre 2010 e di essere poi stato trasferito fino al 23 novembre 2010 presso la Clinica __________. In entrambi i casi è stato ricoverato in reparto semi-privato.
Dopodiché, egli ha ricevuto i conteggi sia dai due nosocomi per la differenza di classe camera comune/semi-privata, sia per la partecipazione al trasporto di Fr. 425.- dal servizio ambulanza.
Parte attrice ha osservato che il rifiuto del suo assicuratore di assumersi i costi derivanti dalla degenza in reparto semi-privato presso la Clinica __________ - mentre l'Ospedale di __________ si è assunto la differenza per la camera semi-privata sia per la degenza di ottobre-novembre 2010 sia per quella di dicembre 2010 - deriva dall'applicazione dell'art. 4 CGA, poiché malgrado non sia stato eseguito alcun test alcolemico al momento del ricovero, a dire dell'assicuratore malattia v'era comunque la presenza di fetore alcolico.
L'assicurato ha quindi postulato al TCA di verificare la corretta applicazione delle norme legali e di ordinare a CV 1 di versargli Fr. 425.- per il trasporto in ambulanza e di annullare il conteggio del 17 agosto 2011 di Fr. 4'114,75.
Inoltre, l'attore ha chiesto di esaminare la correttezza della compensazione della fattura di Fr. 75,25 del dr. __________ regolarmente pagata dall'assicurato il 31 maggio 2011, ma posta dall'assicuratore in diminuzione del conteggio di Fr. 4'170.- della Clinica __________.
1.11. Con risposta del 18 ottobre 2011 (doc. III) CV 1 ha proposto di accogliere parzialmente la petizione, nel senso di avere annullato la compensazione lamentata dall'attore e di avergli rimborsato l'ammontare che gli spetta secondo LAMal per la fattura del dr. __________, annullando i richiami e le spese relativi all'importo residuo per prestazioni LCA, pari quindi a Fr. 4'170.-.
Per il resto, in presenza di un evento le cui cause precludono il riconoscimento delle prestazioni secondo il contratto concluso, l'assicuratore malattia ha affermato che ritiene di non doversi assumere la differenza di classe per la degenza nel reparto semi-privato della Clinica __________ dal 9 al 23 novembre 2010, così pure i costi di trasporto non riconosciuti dalla LAMal. Alla base di questo rifiuto v'è l'applicazione dell'art. 4 CGA, che esclude determinati comportamenti dalle coperture stipulate per contratto.
Infatti, secondo l'assicuratore malattia, la frattura del ramo ischio-pubico a destra è la conseguenza di una caduta avvenuta la sera del 26 ottobre 2010 a causa dell'assunzione di alcol, tanto che, malgrado la ferita, è soltanto l'indomani pomeriggio che i soccorsi sono stati allertati - verosimilmente dalla moglie - e all'ammissione al pronto soccorso, ore dopo la caduta, i medici hanno annotato la presenza (ancora) di fetore etilico.
Al riguardo, l'attore ha negato che l'assunzione di bevande alcoliche fosse all'origine dell'infortunio, visto che tale situazione nemmeno è comprovata da test alcolemici. D'avviso, per contro, dell'assicuratore, il lungo lasso di tempo trascorso tra la caduta e l'intervento dei soccorritori lascia pensare ad uno stato di incoscienza in cui si trovava l'attore al momento della caduta proprio a seguito della massiccia assunzione di bevande alcoliche; altrimenti, è poco probabile che, stante una frattura ed un forte dolore sofferto, l'assicurato abbia atteso 17 ore prima di chiamare i soccorsi.
È inoltre poco credibile l'affermazione dell'interessato secondo cui egli non fosse ubriaco, ma avrebbe solo ingerito dei cioccolatini al liquore o uno sciroppo per la tosse, motivo per cui, 17 ore dopo l'evento, i medici hanno riscontrato un fetore etilico. Appare quindi incredibile che, stante la brutta frattura del ramo ischio-pubico, l'assicurato abbia consciamente atteso così tante ore prima di chiamare i soccorsi, ma abbia invece mangiato dei cioccolatini. CV 1 ritiene per contro che l'attore, "etilista di lunga data, accusa un decadimento delle condizioni generali a seguito dell'abuso di alcol, situazione questa che gli crea anche dei disturbi dell'equilibrio e delle cadute recidivanti nell'ambito, appunto, di questo abuso etilico cronico" (doc. I punto 20 pag. 9).
L'assicuratore ha interpretato l'art. 4 CGA e ha ammesso che il tenore di alcol nel sangue dell'assicurato al momento della caduta non era noto; tuttavia, gli elementi oggettivi agli atti (caduta, lungo tempo trascorso senza reazione malgrado i forti dolori dovuti alla frattura, 17 ore trascorse prima che la moglie chiamasse i soccorsi, ricovero in ospedale con ancora fetore etilico) lasciano supporre che l'infortunio sia legato con un grado di verosimiglianza preponderante all'abuso di alcol, aggravato dal fatto che è alcolista e v'è un decadimento delle sue condizioni generali.
In queste condizioni, l'art. 4 CGA permette di escludere un tale infortunio e quindi di negare l'assunzione dei relativi costi di ospedalizzazione in reparto semi-privato per la riabilitazione presso la Clinica __________ dal 9 al 23 novembre 2010.
Di conseguenza, nemmeno va assunta la spesa supplementare del trasporto in ambulanza non riconosciuta dalla LAMal.
1.12. Il 22 ottobre 2011 (doc. V) l'attore ha precisato di non avere ancora ottenuto il rimborso di Fr. 75,25, ma di avere ricevuto una fattura di Fr. 4'170.-; egli ha contestato alcune affermazioni di controparte, comprovando le proprie allegazioni (docc. B1-B4). In particolare, l'interessato ha negato di essere stato ubriaco al momento dell'infortunio, tanto che il rapporto del servizio ambulanza non accenna a tale situazione.
Inoltre, l'assicurato ha evidenziato come la legge non permetta di punire la vittima, ubriaca, di un infortunio, riducendo il rimborso delle cure, ma solo limitando le prestazioni in contanti.
Parte attrice ha infine ribadito di voler accogliere la sua petizione e quindi di liberarla dalla restituzione di Fr. 4'170.- che il suo assicuratore, stranamente, ha ugualmente pagato alla Clinica __________ malgrado sostenga di non avere concesso la garanzia per la copertura dei costi in reparto semi-privato. Egli ha pure chiesto di essere esonerato dal pagamento di Fr. 425.- per il trasporto in ambulanza.
1.13. Nelle osservazioni del 26 ottobre 2011 (doc. VII) l'assicuratore malattia ha innanzitutto distinto la problematica in ambito LAMal (ha rimborsato i Fr. 75,25), dall'attuale concernente la LCA.
Poi ha ribadito che l'abuso etilico cronico dell'attore, che si traduce anche con disturbi dell'equilibrio ed è responsabile di cadute recidivanti verificatesi in passato, è sufficiente per escludere il riconoscimento di un trattamento in divisione semi-privata. Sulla scorta del parere del suo medico di fiducia, l'assicuratore convenuto ha concluso che se l'interessato fosse stato sotto l'influsso di alcol, non si sarebbe reso conto della gravità delle dolorose conseguenze riportate con la caduta e quindi nemmeno avrebbe allertato subito i soccorsi. È solo man mano che diminuiva l'effetto dell'alcol che i dolori sono apparsi e che quindi si è reso necessario chiamare l'ambulanza - comunque (solo) 17 ore dopo la caduta - ed è in quell'occasione che i soccorritori hanno rilevato che la mobilizzazione ha comportato un forte dolore.
Il comprovato abuso etilico cronico, i test di alcolemia risultati positivi per altri ricoveri (passati e futuri) ed il fetore d'alcol all'ammissione al pronto soccorso, sono elementi sufficienti, secondo CV 1, per escludere una qualsivoglia prestazione secondo la LCA.
Infine, il pagamento diretto della Clinica __________ è un errore, ma ciò non inficia la liceità di chiederne la restituzione all'attore.
1.14. Il 1° novembre 2011 (doc. X) l'attore ha confermato di avere ricevuto l'importo di Fr. 75,25 (doc. VIII) e ha ribadito di essere stato sobrio al momento dell'infortunio, come confermato dal rapporto dei soccorritori, perciò l'assicuratore ha immaginato i fatti così come li ha esposti e nemmeno ha voluto prendere in considerazione che la sua soglia del dolore, molto alta, sia un elemento soggettivo; quindi, restare a letto tutta la notte per non sentire dolore non è affatto una situazione inusuale.
Infine, l'assicurato ha chiarito che i disturbi dell'equilibrio, con conseguenti cadute, non sono da attribuire all'abuso di alcol e se sarà il caso si sottoporrà a una perizia.
1.15. L'assicuratore convenuto ha ribadito la tesi dell'abuso d'alcol, che spiegherebbe sia l'attesa di 17 ore prima di chiamare aiuto, indipendentemente dal fatto di avere una soglia del dolore molto alta, sia la presenza di fetore etilico al momento del ricovero.
Per i disturbi dell'equilibrio, l'assicuratore si è basato sulle diagnosi effettuate in occasione di precedenti, e successive, cadute recidivanti dell'attore (doc. XII).
1.16. L'interessato si è lamentato del tono irriverente di controparte nei suoi confronti e ha ribadito la sua sobrietà, come attestato dal rapporto del servizio ambulanza che, però, l'assicuratore malattia continua ad ignorare (doc. XIV).
1.17. CV 1 ha infine ribadito che l'attore non ha mai spiegato, in maniera credibile, come mai siano trascorse 17 ore dall'infortunio alla chiamata dei soccorsi, cosa egli abbia fatto durante questo lungo lasso di tempo in cui i dolori si saranno manifestati sempre più intensamente, come poi accertato dai soccorritori. Non è quindi vero che l'assicuratore convenuto non ha mai considerato il rapporto del servizio ambulanza.
L'assicuratore si è basato pure sul rapporto stilato dal medico di reparto (doc. 11), che ha ricordato l'abuso etilico dell'assicurato, peraltro anche all'origine dell'infortunio, dato che ore dopo la caduta c'era ancora fetore etilico. Al riguardo, l'assicuratore convenuto ha osservato che l'attore non ha mai spiegato il motivo di questo odore d'alcol.
Il convenuto ha infine ricordato di non avere mai rilasciato la garanzia per la copertura in reparto semi-privato né per la Clinica __________ né per l'Ospedale di __________.
1.18. Chiesta (doc. XX) ed ottenuta (doc. XXI) da AT 1 l'autorizzazione per assumere la documentazione medica allestita dal suo medico curante, la cartella medica depositata presso l'Ospedale __________ di __________ ed il rapporto del Servizio __________, il 14 maggio 2012 il TCA ha interpellato il dr. med. __________ (doc. XXII) ed il predetto Ospedale (doc. XXIII).
Sulle risposte fornite dai terzi interpellati (docc. XXIV e XXV) si sono pronunciati l'assicuratore malattia (doc. XXVIII) e l'attore (doc. XXIX).
Le parti si sono poi espresse sulle rispettive prese di posizione di controparte (docc. XXX-XXXVII).
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la mancata assunzione da parte del suo assicuratore malattia dei costi relativi alla degenza dell'attore nel reparto semi-privato presso la Clinica __________ (Fr. 4'170.-) dal 9 al 23 novembre 2010, oltre alla parte delle spese del trasporto in ambulanza non assunto dall'assicurazione malattia obbligatoria e quindi rimasta a suo carico (Fr. 425.-).
2.2. Come desumibile dalla polizza assicurativa (doc. 1A), AT 1 nel 2010 beneficiava presso l'assicuratore convenuto di alcune coperture assicurative complementari, tra cui anche di un'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in reparto semi-privato, alla quale sono applicabili le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) __________ (doc. 1B), edizione 01.2004, e le Condizioni __________, edizione 01.2007.
Giusta l'art. 4 cpv. 1 CGA, sono esclusi dal contratto le malattie e gli infortuni dovuti, fra le varie voci, ad abuso di alcolici, tabacco, medicamenti, droghe e prodotti chimici.
La controversia fra le parti nasce dall'interpretazione di questa norma, e meglio della definizione che si deve dare alla parola "abuso di alcolici".
Per sapere se l'assicuratore debba riconoscere all'attore il rimborso del costo della degenza in reparto semi-privato avvenuta a fine 2010, occorre dunque interpretare l'art. 4 CGA secondo i principi giurisprudenziali in materia.
Questo Tribunale deve valutare se vi è la possibilità di accertare la vera e concorde volontà delle parti giusta l'art. 18 CO ai fini di un'interpretazione soggettiva del contratto stipulato (ossia se può essere stabilito ciò che le parti hanno voluto e dichiarato quando hanno concluso il contratto); solo di fronte all'impossibilità di accertare tale volontà oppure a un difetto di comprensione il TCA può ricorrere all'interpretazione oggettiva. In questo caso vanno accertati i fatti attinenti alle circostanze concrete nelle quali sono state scambiate le dichiarazioni di volontà, applicando in particolare il principio dell'affidamento, ossia accertando il senso che ogni contraente poteva e doveva ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle circostanze concrete.
2.3. Va a questo proposito rammentato che per costante giurisprudenza, al contratto d'assicurazione si applicano i principi generali dell'interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d'assicurazione e delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall'altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (interpretazione oggettiva o principio dell'affidamento: sentenza 4A_371/2009 del 30 novembre 2009, consid. 6.1; sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l'espressione letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tenere conto delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire un'importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l'assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi di interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere che l'espressione verbale non restituisca pienamente il senso dell'accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c).
Sussidiariamente, all'interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall'assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). L'art. 33 LCA ne è un'espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).
2.4. Per quanto concerne le Condizioni Generali d'Assicurazione, va ancora rilevato che in virtù dell'art. 3 cpv. 1 LCA (nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2006) esse devono essere inserite nel formulario di proposta rilasciato dall'assicuratore o consegnate al proponente prima ch'egli abbia inoltrato il formulario contenente la sua proposta (art. 3 cpv. 2 2a frase LCA in vigore dal 1° gennaio 2007). Da ciò deriva, come evidenziato dalla dottrina (Carre, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 120 ad art. 3 LCA; Viret, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673) e giurisprudenza (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2), che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto d'assicurazione.
In specie, l'art. 1 CGA prevede infatti che le CGA costituiscono parte integrante di tutte le assicurazioni complementari secondo la Legge sul contratto d'assicurazione (LCA). Tramite esse l'assicuratore si fa carico di prestazioni in complemento all'assicurazione malattia sociale, come pure di altre assicurazioni sociali e private, secondo quanto descritto nel loro contratto stipulato, per i casi di malattia, infortunio e maternità, fintantoché questi sorgono durante la durata del contratto.
Come rammenta Vincent Bruelhart, Droit des assurances privées, Stämpfli 2008, n. 263 e segg., pag. 120 e segg., il contenuto del contratto può essere di principio determinato liberamente ed è, il più delle volte, fissato nelle condizioni generali preformulate. Si tratta di "conditions contractuelles qui règlent les droits et les obligations des contractants… fixent l'étendue de la couverture" (n. 264).
La dottrina (Brulhart, op. cit., n. 267) ricorda che l'uso di condizioni generali è la regola in materia di contratto d'assicurazione:
" De fait, l'utilisation des conditions générales est indissociable de la technique d'assurance.".
La tecnica d'assicurazione (Brulhart, op. cit., n. 15 e segg.) si fonda sulla legge dei grandi numeri ed il calcolo delle probabilità, da ciò la necessità di considerare un grande numero di eventi simili per dedurne le probabilità di sopravvenienza futura con necessità di definire convenientemente il rischio e le condizioni della sua assunzione da parte dell'assicuratore. Questi motivi, in uno con la necessità di mantenere ridotti i costi amministrativi degli assicuratori (Brulhart, op. cit., n. 270, pag. 121), conducono all'offerta di prodotti standardizzati, con rischi e garanzie uniformati "… ce qui intervient par l'utilisation de conditions contractuelles préformulées" (Brulhart, op. cit., n. 271, pag. 121).
Come indicato le CGA, che non hanno qualità di norme giuridiche, reggono il contratto solo se vengono integrate nello stesso.
La legge sul contratto d'assicurazione non definisce il contratto che regola. L'assicurazione è una convenzione per la quale, a fronte del versamento di un premio, l'assicuratore si impegna - in caso di realizzazione di un rischio aleatorio previsto - a garantire la sua controparte delle conseguenze dell'evento. Si tratta di un contratto sinallagmatico, successivo poiché esplica i suoi effetti nel tempo ed è generalmente, come rileva parte della dottrina (Brulhart, op. cit., n. 399), un contratto d'adesione siccome elaborato, redatto e stampato dall'assicuratore prima della sua conclusione, ciò che ha per effetto che il contraente dell'assicurazione aderisce, in genere senza discussione delle clausole, all'elaborato dell'assicuratore.
Di per sé il contratto d'assicurazione non è sottoposto ad alcuna condizione di forma e può essere concluso oralmente o per atti concludenti (Willy König, Schweizerisches Privatversicherungs-recht, 3a ed. Berna 1967, pag. 69 e DTF 112 II 245).
Se il contratto d'assicurazione non è sottoposto a condizioni di forma, anche la proposta assicurativa ne è svincolata (Brulhart, op. cit., n. 404 e n. 262), pur potendo le parti convenire altrimenti.
Per quanto attiene alle CGA, definite da Erns Kramer e Bruno Schmidlin, Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Tomo IV, 3 ed., Berna 1986, pag. 177-178, quali forma di legislazione emanata dall'economia privata o di legislazione senza legislatore, le stesse regolano il contratto nella misura in cui siano, come detto, integrate nello stesso.
2.5. Nel caso di specie non risulta possibile stabilire la reale e concorde volontà delle parti al momento della conclusione del contratto, poiché le parti non hanno fornito i nomi delle persone coinvolte nella conclusione di detto contratto od altri indizi che permettano di accertare la volontà soggettiva dell'assicuratore e dell'attore.
In assenza di indicazioni contrarie delle parti relative a specifiche pattuizioni, occorre ricorrere all'interpretazione oggettiva del contratto, secondo il principio dell'affidamento. Il TCA deve domandarsi come il destinatario oggettivo di questa manifestazione di volontà poteva comprenderla in buona fede, quindi secondo il senso che ogni contraente poteva e doveva ragionevolmente attribuire alle dichiarazioni dell'altro nelle circostanze concrete (cfr. sentenza 4A_468/2008 del 20 febbraio 2009, consid. 2.4.1).
La frase contestata dalle parti è contenuta nell'art. 4 cpv. 1 CGA, ossia:
" Sono esclusi dal contratto le malattie e gli infortuni dovuti a:
abuso di alcolici, tabacco, medicamenti, droghe e prodotti chimici.".
L'art. 4 cpv. 1 CGA della versione francese recita:
" Sont exclus du contrat les maladies et accidents dus:
à l'abus d'alcool, de tabac, de médicaments, de drogues et de produits chimiques.".
Nella versione tedesca, il testo è il seguente:
" Vom Vertrag ausgeschlossen sind Krankheiten und Unfälle infolge von:
Missbrauch von Alkohol, Tabak, Medikamenten, Drogen und Chemikalien.".
In concreto si tratta di interpretare l'espressione "abuso di alcolici", visto che l'assicuratore convenuto ne ha ammesso la realizzazione, mentre l'attore respinge totalmente questa tesi.
Nell'ambito di un'altra vertenza portante anch'essa su un infortunio (non) riconosciuto per abuso di alcol e di droghe sulla base dell'art. 4 CGA, che vedeva opposto il medesimo assicuratore qui convenuto, con sentenza del 21 ottobre 2010 (36.2010.56) questo Tribunale, nella composizione plenaria, si è già chinato sull'interpretazione di questo disposto ed al riguardo, in quell'occasione, si è determinato come segue:
" (…)
2.5. (…) Secondo il Vocabolario della lingua italiana, Lo Zingarelli 2009, edizione Zanichelli 2009, il sostantivo "abuso" è definito come uso cattivo, illecito di qualcosa.
Il Sinonimi e Contrari Zanichelli, Dizionario fraseologico delle parole equivalenti, analoghe e contrarie, dà i sinonimi di uso cattivo, illecito, irregolarità, eccesso, intemperanza, sfruttamento, soperchieria, illegalità, licenza, arbitrio, ingiustizia.
Anche il Dizionario Garzanti definisce la parola "abuso" come uso cattivo, illecito, smodato di qualcosa (primo significato) e come uso di un diritto o di un potere oltre i limiti stabiliti dalla legge (secondo significato).
Nell'accezione comune, una persona abusa dell'alcol quando eccede nel bere alcolici. Tuttavia, ogni persona, come noto, reagisce in maniera differente all'assunzione di alcol, nel senso che le conseguenze del bere alcol variano a dipendenza del peso del bevitore, del suo metabolismo e della quantità di alcol ingerita.
Per stabilire un limite comune al di là del quale si può affermare che vi è un abuso nel bere alcol indipendentemente dall'individuale sopportabilità, il legislatore federale, nell'ambito della circolazione stradale, sulla base di studi scientifici e seguendo il parere di esperti, ha stabilito nello 0,5‰ la soglia al di là della quale, dal 1° gennaio 2005, condurre un veicolo in tale stato è punibile.
Si tratta di una contravvenzione alle norme nella misura in cui il limite sia inferiore al tasso dello 0,8‰.
Oltre tale tasso la legge (art. 91 LCStr), in relazione con l'ordinanza dell'Assemblea federale del 21 marzo 2003 concernente i valori limite di alcolemia nella circolazione stradale, emessa sulla base dell'art. 55 cpv. 6 LCStr, considera l'esistenza di una concentrazione qualificata di alcol nel sangue punibile quale delitto.
Comunque, già con un tasso dello 0,5‰ le capacità cognitive del conducente, i riflessi, l'attenzione e la capacità di prendere immediate decisioni è rallentata ed offuscata a causa dell'alcol e vi è quindi inattitudine alla guida.
Quindi, (già) un tasso alcolemico dello 0,5‰ è definito come eccessivo, esuberante quanto ammissibile e quindi quale ebrietà, proprio perché rende i conducenti inabili alla guida e quindi pericolosi per sé stessi e per gli altri utenti della strada.
La punizione prevista dalla legge per chi conduce un veicolo, ed in particolare la maggiore severità voluta dal legislatore con il superamento del tasso dello 0,8‰, fanno ritenere, anche nei casi in cui non si sia confrontati con la guida di veicoli, un abuso. L'eccesso, anche sporadico siccome nella definizione di abuso non va riconosciuta la ripetitività dell'atto, è costitutivo di abuso quando sia riscontrato un tasso alcolemico punibile in virtù della LCStr quale delitto, come in concreto sarà evidenziato nelle considerazioni che seguono.
2.6. Per interpretare il senso che le parti hanno inteso dare ai termini impiegati dall'art. 4 CGA può essere fatto ulteriormente riferimento all'art. 37 cpv. 2 LAINF. Nell'ambito delle assicurazioni sociali l'art. 21 cpv. 1 LPGA prevede che se l'assicurato ha provocato o aggravato l'evento assicurato intenzionalmente o commettendo intenzionalmente un crimine o un delitto, le prestazioni pecuniarie possono essere temporaneamente o definitivamente ridotte oppure, in casi particolarmente gravi, rifiutate. Derogando parzialmente a tale principio il legislatore ha previsto all'art. 37 cpv. 2 LAINF che se l'assicurato ha causato l'infortunio per negligenza grave, le indennità giornaliere accordate nel quadro dell'assicurazione contro gli infortuni non professionali sono ridotte durante i primi due anni successivi all'infortunio. Il cpv. 3 della norma prevede che le prestazioni in contanti possono essere ridotte, o rifiutate in casi particolarmente gravi, se l'assicurato ha provocato l'infortunio commettendo senza dolo un crimine o un delitto.
La riduzione non può, però, costituire per l'assicurato colpito una sanzione a carattere penale (DTF 97 V 230): pertanto, soltanto può essere sanzionata da una riduzione delle prestazioni la colpa che ha effettivamente provocato il danno alla salute o il decesso dell'assicurato (Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, pag. 144 seg.).
Secondo la giurisprudenza, commette una negligenza grave ai sensi dell'art. 37 cpv. 2 LAINF colui che non osserva una o più regole elementari di prudenza che ogni persona ragionevole, nella stessa situazione e nelle medesime circostanze, avrebbe rispettato alfine di evitare le conseguenze dannose che potevano essere previste secondo il corso normale degli eventi (STFA U 97/05 del 17 novembre 2006; DTF 121 V 45 consid. 3b; RDAT II-1997 pag. 228 consid. 2.5.; RDAT II-1996 pag. 252 consid. 2.2.; DTF 97 V 210 consid. 2; 105 V 119 consid. 2b; 105 V 213 consid. 1; 106 V 22 consid. 1b; 109 V 150 consid. 1; 111 V 186 consid. 2c; Ghélew/Ramelet/Ritter, op. cit., pag. 147; A. Rumo-Jungo, Die Leistungskürzung oder -verweigerung gemäss Art. 37-39 UVG, Tesi Friborgo 1993, pag. 145).
Nel campo della circolazione stradale, perché vi sia negligenza grave ai sensi dell'art. 37 cpv. 2 LAINF, non è necessario che l'assicurato si sia reso colpevole di una violazione grave delle regole della circolazione stradale (art. 90 cifra 2 LCStr).
Già l'inosservanza di una regola elementare - ad esempio, non rispetto di un semaforo, violazione del diritto di priorità (DTF 114 V 315), mancato allacciamento della cintura di sicurezza (DTF 104 V 38; RAMI 1986 U 9, pag. 343 segg.) - o di diverse disposizioni importanti della LCStr costituisce, secondo la giurisprudenza, una negligenza grave (Ghélew/Ramelet/Ritter, op. cit., pag. 148; Ghélew/Ritter, Resumé et commentaire de jurisprudence cantonale vaudoise, in: CGRSS n. 8-1992, pag. 76; A. Bühler, Kürzungspraxis des EVG wegen grober Fahrlässigkeit bei Verkehrsunfällen, in: SZS 1985, pag. 174). Questi principi sono stati ribaditi dall'Alta Corte in una sentenza del 17 novembre 2006, U 97/05.
Per interpretare l'art. 4 CGA ci si può quindi riferire all'art. 37 cpv. 2 LAINF ed alla giurisprudenza ad esso relativa in virtù della quale, come rilevato nei passaggi che precedono, si ha un comportamento gravemente negligente in caso di violazione delle norme elementari di prudenza che ogni persona ragionevole seguirebbe. L'assunzione di stupefacenti e di alcol (oltre ai limiti che consentirebbero la guida) costituisce senza dubbio un abuso realizzando gli estremi della violazione di elementari norme di prudenza." (…)
2.6. Nel caso in esame, per accertare un abuso di alcol ed imputare quindi a tale comportamento la caduta dell'attore avvenuta la sera del 26 ottobre 2010 con conseguente frattura del ramo ischio-pubico a destra, è opportuno analizzare nel dettaglio la documentazione prodotta agli atti dalle parti.
Il 3 novembre 2010 (doc. 1) l'assicurato ha notificato al proprio assicuratore l'infortunio del 26 ottobre 2010, avvenuto alle ore 22 nel proprio appartamento, descrivendo che "Mi sono alzato dalla poltrona per coricarmi e sono caduto.".
Egli ha poi indicato che l'inizio del trattamento delle fratture al bacino ed all'anca è iniziato il 27 ottobre 2010 e che i primi soccorsi li ha ricevuti quando è arrivata l'ambulanza, che l'ha trasportato al pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________, dove è stato ricoverato quello stesso giorno e vi è stato degente fino al 9 novembre 2010.
La cartella sanitaria allestita il 27 ottobre 2010 (doc. 2) dai soccorritori del __________ riporta che ha "trovato pz a letto assistito dalla moglie, ci riferisce caduta accidentale al suolo ieri sera, pz urta il fianco dx. Ricorda l'accaduto, cosciente orientato nega altri traumi.".
Nella prima valutazione, i soccorritori hanno riscontrato un dolore all'anca destra di intensità 3 su 10 presente tra le 6 e le 24 ore precedenti, lo stato di coscienza del paziente era presente, apriva gli occhi spontaneamente, la risposta verbale era orientata, le pupille erano normali e v'era reazione alla luce; la sensibilità agli arti superiori ed inferiori era normale, così pure la motilità per entrambi gli arti superiori e l'inferiore sinistro, mentre era diminuita per l'arto inferiore destro. I soccorritori hanno inoltre constatato una frattura chiusa all'anca destra e delle contusioni ed ematomi sempre all'anca destra. La presunta diagnosi era di frattura del collo del femore destro e contusione dell'anca destra.
Nella valutazione finale, lo stato di coscienza ed i riflessi di protezione erano presenti, il ritmo cardiaco regolare, le risposte verbali e motorie identiche alla prima valutazione, così pure la sensibilità e la motilità degli arti, eccetto che il dolore è diminuito a 1 su una scala di 10, tranne durante la mobilizzazione dove il paziente ha riferito che il dolore era massimo (10).
Dato che il 10 novembre 2010 (doc. 8) la Clinica __________, sede di __________, ha inviato un fax all'assicuratore malattia dell'attore chiedendo la garanzia per una degenza di due settimane in reparto semi-privato per frattura ramo ischio-pubico destro del 27 ottobre 2010, cardiopatia ischemica/ipertensiva ed epatopatia etilica, il 17 novembre 2010 (doc. 10) CV 1 ha sottoposto all'Ospedale __________ di __________ dei quesiti, onde stabilire il diritto alle prestazioni assicurative dell'assicurato.
· Diagnosi precisa
· Diagnosi collaterali
· Si tratta di un abuso di alcol?
· Al momento dell'entrata il paziente era sotto influsso di alcol? Sì/No
· Indicazione del tasso d'alcolemia.
La dr.ssa __________, medico del reparto di chirurgia, ha così risposto il 30 novembre 2010 (doc. 11):
" Ad
• Frattura ramo ischio-pubico a destra.
Ad 2. Diagnosi collaterali:
Cardiopatia ischemico-ipertensiva con std IMA nel 1993 e 1995, std PTCA e std impianto stent nella coronaria dx.
Disturbi dell'equilibrio di origine multifattoriale con emisindrome atassica di origine cerebellare.
std gastrectomia sec. Billoroth II per ulcera gastrica.
noto abuso etilico cronico.
Ad 3. probabilmente sì, al momento della visita in PS era presente fetor etilico.
Ad 4. non.
Ad 5. non è stata eseguito un'alcolemia.".
Dal riepilogo degli esami di laboratorio che l'Ospedale di __________ ha eseguito il 27 ottobre 2010 (doc. 7) e che esso ha trasmesso a CV 1 a sua richiesta (doc. 5), non risulta che uno specifico test alcolemico sia stato eseguito sull'assicurato al momento del suo ricovero. Alcuni valori, superiori al valore normale, indicano, semmai, che vi sia un abuso etilico cronico, ma non dimostrano che egli, la sera del 26 ottobre 2010, avesse abusato di alcolici.
L'ulteriore documentazione medica agli atti del TCA, prodotta dall'assicuratore convenuto, concerne altri ricoveri avvenuti sia prima (doc. 1C, 1D e 1E) sia dopo (docc. 13-15 e 18) l'evento qui in discussione.
Infatti, il ricovero del 2 gennaio 2009 presso l'Ospedale __________ di __________ è stato una misura di urgenza, per la quale il 5 gennaio seguente (doc. 1C) l'Ospedale ha trasmesso a CV 1 la richiesta di garanzia. Quale motivo del ricovero i medici hanno indicato "Attuale anemizzazione su ematemesi in paziente etilista (Hb 5.7) abuso etilico cronico con tremore intenzionale e posturale steatosi epatica cardiopatia ischemico ipertensiva esiti gastrectomia parziale per ulcera aneurisma aorta addominale infrarenale operato 2 anni fa".
Nel certificato medico d'entrata del 28 settembre 2009 (doc. 1D) all'Ospedale __________ di __________, la diagnosi posta è di decadimento delle condizioni generali su abuso di alcol e di cardiopatia ischemico-ipertensiva.
Il certificato di uscita del 19 ottobre 2009 (doc. 1E) indica il (solo) decadimento delle condizioni generali su abuso di alcol.
Per quanto concerne il periodo posteriore all'infortunio in esame, il 7 gennaio 2011 (doc. 13) l'Ospedale __________ ha chiesto all'assicuratore il benestare per 2-3 settimane di degenza dell'attore in reparto semi-privato a decorrere da quel giorno.
La diagnosi era di cardiopatia ischemico-ipertensiva, aneurisma aorta addominale e abuso etilico cronico.
Al momento dell'uscita, il 19 gennaio 2011, il relativo certificato (doc. 14) ribadisce il medesimo status clinico.
Il rapporto del 17 gennaio 2011 (doc. 15) del reparto di medicina interna dell'Ospedale di __________ si pronuncia sulla degenza dapprima in reparto di cure intensive dal 26 al 27 dicembre 2010, poi nel reparto di medicina interna dal 27 dicembre 2010 al 7 gennaio 2011, avvenuta per cadute recidivanti e decadimento delle condizioni generali dell'assicurato.
Nelle diagnosi attive, i medici hanno segnalato quanto segue:
" 1. Cadute recidivanti nell'ambito di 2. con
attualmente: trauma facciale con frattura della parete laterale del seno mascellare sinistro con ematoseno, frattura della parete laterale dell'orbita sinistra, frattura dell'arco zigomatico sinistro (TAC cerebri, 26.12.2010);
recente frattura della branca ischio-pubica destra (27.10.2010).
disturbi dell'equilibrio di origine multifattoriale: sindrome atassica di origine verosimilmente cerebellare, polineuropatia etiltossica;
atrofia sottocorticale diffusa, maggiormente in sede frontale (TAC cerebri, 16.9.2010);
steatosi epatica con sospetta impronta cirrotica di origine etiltossica CHILD B (7 punti)
ernia iatale, varici esofagei stadio I e gastrite del moncone gastrico (EGDS, 28.12.2010);
gastrite eritematosa, legatura del cordone delle varici esofagee (1.200).
FRCV: tabagismo, dislipidemia, abuso etilico
stato dopo infarto posterolaterale (04.1993);
PTCA del RIVA e tentativo di ricanalizzazione dell'arteria circonflessa (07.1993);
infarto inferiore (09.1995) con ricanalizzazione ed impianto di Stent nella coronaria destra;
re-infarto (10.1995) per occlusione dello stent (lisi intravenosa senza successo seguita da intervento di by-pass coronarico con impianto di Graft venoso sul RIVA, Graft venoso sulla coronaria destra distale e sul grosso ramo della circonflessa il 05.10.1995);
esame coronaroangiografico del 29.12.2005 con by-pass pervi in presenza di lievi alterazioni parietali con funzione sistolica moderatamente ridotta dopo IMA infero-postero-laterale: FE 52%
Valutazione, decorso e procedere
Ad 1-2. Confrontati con una difficile ricostruzione anamnestica, con cadute recidivanti, episodi di vomito e probabile ematemesi (riferito dalla moglie), eseguiamo una TAC cerebrale, che non evidenzia segni per lesioni traumatiche intra-craniche, mostrando però le fratture sopradescritte. La frattura dell'orbita, in assenza di disturbi della mobilità bulbare, viene trattata conservativamente come da consulto con l'otorinolaringoiatra (…). Le cadute vengono interpretate sull'abuso etilico ripreso dal paziente e su dei disturbi multifattoriali dell'equilibrio (sindrome atassica cerebellare e polineuropatia periferica di origine etiltossica). Non potendo escludere quale causa delle cadute una crisi epilettica con incipiente sindrome da astinenza, proseguiamo con una sostituzione vitaminica, una terapia con benzodiazepine ed eseguiamo un EEG (28.12.2010), che mostra una diffusa attività beta, in assenza di focolai epilettogeni (…).
A causa di una probabile ematemesi eseguiamo inoltre una gastroscopia, che evidenzia una gastrite del moncone e varici esofagee stadio I, senza segni per un sanguinamento attivo. A tal proposito manteniamo la terapia con inibitori della pompa protonica e la terapia beta-bloccante in profilassi di sanguinamento delle varici esofagee.
Per quanto riguarda la sospetta cirrosi epatica controlliamo l'α-fetoproteina, che risulta nei limiti della norma e ad una sonografia addominale non si riscontrano lesioni focali a carico del parenchima epatico.
Il decorso clinico risulta favorevole e il paziente, motivato ad un'astinenza di bevande alcoliche, accetta un colloquio con la Sig.ra __________, consulente di __________ e viene quindi stabilita una convalescenza presso la Clinica __________ con successiva degenza presso la struttura di __________, per programma di terapia disintossicante.
(…).".
In merito alla degenza dal 26 dicembre 2010 al 7 gennaio 2011, l'assicuratore malattia ha chiesto il 23 febbraio 2011 (doc. 18) all'Ospedale __________ di __________ di indicare la diagnosi principale e collaterale, di specificare se si tratta di un abuso di alcol, di dire se il paziente era sotto l'influsso di alcol al momento dell'entrata e di comunicare il tasso di alcolemia.
Il 4 marzo 2011 (doc. 18) il medico di fiducia dell'assicuratore ha ricevuto di ritorno la sua stessa lettera, con la risposta crociata sul "sì" per la quarta domanda e con l'indicazione scritta a mano, per l'ultima domanda, che il tasso di alcolemia era di 0,68 g/l.
2.7. Stanti i certificati esposti, in assenza, quindi, di documentazione specifica e, soprattutto, sufficiente in merito all'evento qui in discussione, ossia la caduta del 26 ottobre 2010, il Tribunale ha interpellato sia il medico curante dell'attore (doc. XXII), sia il nosocomio in cui egli è stato ricoverato il 27 ottobre 2010 (doc. XXIII).
Al dr. med. __________, FMH medicina interna, il 14 maggio 2012 (doc. XXII) il TCA ha chiesto quanto segue:
" 1. Da quanti anni è il medico curante di AT 1?
Quale diagnosi ha posto del suo paziente nel 2009, nel 2010 rispettivamente nel 2011?
Nell'ambito di alcuni ricoveri dell'assicurato che hanno avuto luogo nel 2009, i medici curanti di allora hanno posto (anche) la diagnosi di "decadimento delle condizioni generali su abuso di alcol". Sulla scorta dei suoi dati e delle sue personali constatazioni, questa valutazione è corretta? Soprattutto, si può dire che essa era valida pure a fine 2010, quando AT 1, il 26 ottobre 2010, è caduto a casa procurandosi la frattura del ramo ischio-pubico destro?
Già nel 2009 gli stessi medici hanno attestato un abuso etilico cronico del suo paziente. Gli ha prescritto una terapia per contrastare questa malattia? Se sì, quale? AT 1 assumeva dei farmaci contro l'alcolismo, in particolare anche a fine 2010? Se sì, quali? Con quali conseguenze sul suo stato di salute?
Le risulta che AT 1 soffrisse di disturbi dell'equilibrio nel 2010? Quale era, a suo dire, l'origine di questi disturbi? Potevano essere associati all'abuso etilico cronico o v'erano altre cause?
Il Tribunale è al corrente che tanto nel 2009 quanto nel 2011, oltre che nel 2010, anno oggetto della causa in esame, AT 1 ha avuto delle cadute recidivanti, che hanno avuto quali conseguenze, per esempio, la frattura del ramo ischio-pubico destro (ottobre 2010) ed un trauma facciale (dicembre 2010).
A suo dire, qual è stata la causa di queste numerose cadute? Può essere ricondotta all'abuso etilico cronico o piuttosto ai disturbi dell'equilibrio o ad altro? Ci interessa, in particolare, la sua opinione riguardo all'evento del 26 ottobre 2010.".
Il 26 maggio 2012 (doc. XXV) il dottor __________ ha risposto così:
" 1) Sono medico curante del sig. AT 1 dal 01.03.2001
a) Epatopatia con steatosi epatica su abuso cronico di OH
b) Varici esofagee grado I
c) Ricaduta sindrome depressiva
Diagnosi 2010:
a) Lieve polineuropatia arti inferiori
b) Atassia cerebellare con disturbo dell'equilibrio
c) Frattura ramo ischio-pubico dx del bacino
d) Alterazioni cerebro-vascolari con atrofia corticale e sottocorticale cerebrale
e) Frattura parietale laterale seno mascellare sin.
f) Frattura parete laterale orbita destra
g) Frattura arco zigomatico sinistro
Diagnosi 2011:
a) Dislocazione caudale protesi endo-aortica
b) Capsulite retrattile entrambe le spalle
c) Tenosinovite flessori pollice dx
sociale (divorziato, vive solo)
stato depressivo grave
Si può quindi dire che le condizioni generali erano decadute su base multifattoriale (vedi sopra) alla fine del 2010, quando il sig. AT 1 si frattura il ramo ischio-pubico.
A fine 2010 non assume alcun farmaco contro l'alcolismo.
Il sig. AT 1 soffre di disturbi dell'equilibrio. Nel 2010 l'origine era multifattoriale: abuso etilico cronico e malattia vascolare.
La causa delle cadute se non si è fatta un'alcolemia al momento dei due ricoveri (ottobre 2010 e dicembre 2010) non può essere unicamente dovuta ad un abuso etilico acuto, mentre può essere dovuta al noto disturbo dell'equilibrio.
Questo vale sia per l'evento di ottobre che per quello di dicembre.".
All'Ospedale __________ di __________ il TCA ha dapprima chiesto, sempre il 14 maggio 2012 (doc. XXIII), di produrre la cartella medica dell'attore e poi ha affermato quanto segue:
" (…)
Inoltre, per quanto concerne le analisi del sangue che avete effettuato il giorno stesso del ricovero e che avete trasmesso per fax l'11 novembre 2010 all'assicuratore malattia del paziente, vi chiedo per cortesia di indicare se, dalle stesse, è possibile stabilire se l'assicurato assumesse dei farmaci atti a contrastare un abuso etilico cronico, rispettivamente se dai valori risultanti dalle analisi risulti che vi fosse (in atto) un abuso d'alcol.
Vi informo che, a specifica domanda del 17 novembre 2010 di CV 1 in merito allo stato di salute dell'assicurato al momento del suo ricovero, alla domanda "Si tratta di un abuso di alcool?", la dr.ssa __________, medico di reparto, ha risposto "probabilmente sì, al momento della visita in PS era presente fetor etilico.".
Tuttavia, alla successiva domanda dell'assicuratore malattia a sapere se "Al momento dell'entrata il paziente era sotto influsso di alcool? Sì/No", la dottoressa ha risposto di "no".
Quanto all' "Indicazione del tasso d'alcolemia", il medico ha affermato che "non è stata eseguito un'alcolemia.".
Potete per cortesia chiarire questa (apparente) discrepanza nelle risposte, e meglio se AT 1 era o non era sotto influsso di alcol al momento del suo ricovero al pronto soccorso dell'Ospedale __________ di __________?
Inoltre, se il suo stato di salute era tale da essere presente "fetor etilico", perché non gli è stato riscontrato, nell'esame del sangue, il tasso alcolemico, come, per contro, è stato eseguito nel ricovero successivo del dicembre 2010?
Già nel 2009 i medici curanti dell'assicurato hanno attestato un abuso etilico cronico.
Vi risulta che AT 1 soffrisse di disturbi dell'equilibrio nel 2010? Quale era, a vostro dire, l'origine di questi disturbi? Potevano essere associati all'abuso etilico cronico o v'erano altre cause?
Il Tribunale è al corrente che tanto nel 2009 quanto nel 2011, oltre che nel 2010, anno oggetto della causa in esame, AT 1 ha avuto delle cadute recidivanti, che hanno avuto quali conseguenze, per esempio, la frattura del ramo ischio-pubico destro (ottobre 2010) ed un trauma facciale (dicembre 2010). Per questi ultimi due episodi l'assicurato è stato ricoverato presso l'Ospedale __________ di __________.
A vostro dire, alla luce, anche, del vostro rapporto del 17 gennaio 2011, qual è stata la causa di queste numerose cadute? Può essere ricondotta all'abuso etilico cronico o piuttosto ai disturbi dell'equilibrio o ad altro? Ci interessa, in particolare, la vostra opinione specialistica riguardo all'evento del 26 ottobre 2010.".
Il 23 maggio 2012 (doc. XXIV/1) la dr.ssa med. __________, medico ospedaliero, si è pronunciata sulle osservazioni del TCA:
" Dalla cartella medica risulta effettivamente che all'entrata in ospedale del paziente si è riscontrato clinicamente la presenza di un foetor etilico ma non necessariamente questo vuol dire che il paziente era sotto l'influsso di alcool infatti il signor AT 1 era lucido, orientato e collaborante. Inoltre non abbiamo eseguito un tasso dell'alcoolemia in PS perché tale risultato era comunque ininfluente sul procedere diagnostico e terapeutico riguardante la diagnosi principale del ricovero. Ricordo che comunque il dosaggio dell'alcoolemia non è un esame di routine che si esegue ogniqualvolta si ha il riscontro di un foetor etilico.".
Il dr. med. __________, responsabile del pronto soccorso, in pari data ha preso posizione sulle citate domande (doc. XXIV):
" Mi permetto di esplicitare alcune aggiunte alla lettera della collega __________ in risposta alla sua raccomandata del 14 maggio 2012. Ho per questo ricontrollato la documentazione in nostro possesso fin dal 2006, riguardante i ricoveri presso il nostro ospedale o quello di __________. In queste degenze viene diagnosticato un abuso etilico cronico con conseguenze epatiche, mentre mai ci risulta una terapia farmacologica atta a contrastare l'abuso (tipo Antabus).
Come specificato dalla Dr.ssa __________, l'alcolemia viene eseguita a discrezione del medico presente in pronto soccorso, e nel caso dell'infortunio del 26 ottobre 2010 non è stata richiesta. Il fatto che in cartella venga segnalato un fetore etilico non è evidentemente sufficiente, in assenza di un dato oggettivo di laboratorio, per sostenere che il Signor AT 1 allora fosse sotto influsso etilico.
Infine, a riguardo dei disturbi dell'equilibrio alla base delle cadute, desidero specificare che gli stessi si sono istaurati nel corso degli anni e derivano in buona parte dall'abuso etilico cronico, nel senso che l'alcol ha avuto un effetto degenerativo sulle cellule nervose, sia celebrali a livello del cervelletto, sia su quelle periferiche (polineuropatia etiltossica). Benché non specificato espressamente nella cartella del 2009, è lecito pure supporre che già allora i disturbi di coordinazione e di equilibrio fossero presenti, anche se eventualmente in forma minore. Poiché è presente una sindrome atassica di tipo cerebellare, è lecito pure supporre che la stessa sia stata favorita dalle cadute recidivanti e da ripetuti traumi cranici. Quindi, per concludere, non possiamo scindere in modo categorico i disturbi dell'equilibrio e il problema dell'alcool: l'alcool, assunto in modo cronico, favorisce una degenerazione delle cellule nervose che porta a una marcia scoordinata e a disturbi dell'equilibrio, i disturbi dell'equilibrio portano a cadute recidivanti, le cadute recidivanti a traumi cranici, i traumi cranici a peggiorare la situazione già precaria a livello celebrale.".
2.8. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell'occasione l'Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Tali criteri di valutazione devono guidare il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni anche nelle fattispecie rette dalla LCA, come quella qui in discussione.
2.9. La sera del 26 ottobre 2010, alle ore 22, alzandosi dalla poltrona per andare a dormire, l'attore è caduto per terra, provocandosi la frattura del bacino e dell'anca. Soccorso al proprio domicilio soltanto l'indomani, dove è stato trovato a letto assistito dalla moglie, l'ambulanza l'ha trasportato d'urgenza all'Ospedale __________ di __________, dove è stato operato per la frattura del ramo ischio-pubico destro del bacino.
Dagli atti risulta che malgrado sia stata eseguita una serie di esami del sangue al paziente (doc. 7), tuttavia nessun esame specifico del tasso d'alcolemia è stato effettuato in occasione del suo ricovero del 27 ottobre 2010 al pronto soccorso.
Questa circostanza è stata confermata dalla dottoressa che ha stilato tanto il rapporto di dimissione provvisorio il 30 novembre 2010 (doc. 11: ad 5), quanto il parere del 23 maggio 2012 (doc. XXIV/1) in risposta alle domande del Tribunale.
Anche il responsabile del pronto soccorso dell'Ospedale di __________, dottor __________, ha rafforzato questa presa di posizione, precisando che l'esame dell'alcolemia viene eseguita a discrezione del medico presente in pronto soccorso e che, nel caso in esame, non è stato richiesto.
Contrariamente all'opinione dell'assicuratore malattia, ma come d'avviso del dr. med. __________ e del medico curante dottor __________, anche il TCA ritiene che un semplice fetore etilico riscontrato ben 17 ore dopo la caduta non sia ancora sufficiente per sostenere che l'attore fosse sotto influsso etilico la sera in cui è caduto per terra nel suo appartamento, procurandosi la frattura del ramo ischio-pubico destro del bacino. Infatti, soltanto dei dati oggettivi di laboratorio, quali la specifica analisi del sangue, può comprovare che una persona abbia assunto dell'alcol, analisi che nel caso concreto, però, non è stata eseguita.
Inoltre, la circostanza, ammessa dalle persone interpellate, che all'interessato fosse stato diagnosticato un abuso etilico cronico con conseguenze epatiche, non dimostra ancora che, proprio la sera del 26 ottobre 2010, AT 1 sia caduto per terra a causa dell'alcol che avrebbe ingerito. L'istruttoria non ha permesso di rendere preponderantemente verosimile un tale abuso, come detto il foetor etilico a se solo non bastando.
Neppure i certificati medici concernenti i ricoveri passati e futuri dell'attore, dovuti a causa del decadimento delle sue condizioni generali su abuso di alcol, possono portare questo Tribunale a concludere, nemmeno secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (DTF 129 V 56 consid. 2.4), che anche l'infortunio occorso all'attore il 26 ottobre 2010 in casa propria sia stato (esclusivamente) cagionato dall'assunzione di alcol.
L'assicuratore, che procede per mera deduzione "logica" sulla sola scorta dell'esposta valutazione dei fatti antecedenti e posteriori al giorno oggetto del contendere, non può essere seguito. L'analisi della situazione dell'assicurato, e quindi l'intera problematica, è complessa ed articolata.
Pertanto, le indicazioni della dottoressa dell'Ospedale __________ di __________, che il 17 gennaio 2011 ha riferito al medico curante dello stato di salute dell'interessato in relazione al ricovero del 26 dicembre 2010 per un trauma facciale, rilevando che "Le cadute vengono interpretate sull'abuso etilico ripreso dal paziente e su dei disturbi multifattoriali dell'equilibrio" (doc. 15 pag. 2), non possono essere applicate, per semplice analogia, al caso di specie.
Da quanto precede discende che le supposizioni dell'assicuratore malattia, secondo cui l'attore sarebbe stato (talmente) ubriaco tanto da non sentire dolore al momento della caduta dalla poltrona e tanto da non chiamare subito i soccorsi, ma di attendere ben 17 ore, in assenza di elementi oggettivi in questo senso, rimangono come tali delle mere supposizioni, alle quali il TCA non può dunque allinearsi in virtù del principio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali.
D'avviso di questo Tribunale, i dati raccolti non sono in effetti sufficienti per ammettere che l'evento del 26 ottobre 2010 sia stato causato da situazione di abuso di alcolici da parte dell'attore. Non va dimenticato che, a differenza del caso già trattato dal TCA con CV 1 quale controparte (36.2010.56), nella fattispecie nessuna specifica analisi del sangue è stata eseguita per la determinazione del tasso alcolemico in assenza di sufficienti elementi (diagnostici e terapeutici) per procedervi, ciò anche alla luce del fatto che l'attore era perfettamente orientato nel tempo e nello spazio e reagiva conformemente a quanto ci si poteva attendere in tale situazione. Non è reso verosimile che l'attore abbia superato il limite legale consentito nell'ambito della circolazione stradale che, come visto, può essere qui ritenuto quale linea guida per determinare quando vi è un abuso di alcol e neppure che l'attore fosse sotto l'influsso di alcol e che a ciò l'infortunio sia riconducibile.
Il semplice fetore etilico annotato nella cartella medica, come detto, non è sufficiente per concludere ad un abuso di alcol nel senso delle considerazioni suesposte in merito all'analisi dell'art. 4 CGA.
Va ribadito che, al momento del ricovero al pronto soccorso, l'interessato era lucido, orientato e collaborante, ciò che relativizza molto il foetor rilevato dal medico.
Di nessun rilievo, ai fini del giudizio, la disquisizione delle parti in merito alla soglia del dolore di fronte ad una frattura importante come quella del ramo ischio-pubico del bacino, l'assicuratore convenuto ritiene che, per forza di cose, l'attore fosse sotto l'influsso di alcol se ha atteso oltre 17 ore prima di chiamare l'ambulanza, poiché i suoi dolori erano calmierati dai fumi dell'alcol.
L'assicurato è invece dell'opinione che il dolore è soggettivo.
Questo Tribunale osserva in proposito unicamente che la cartella clinica dell'attore (doc. 2), al momento della prima valutazione effettuata dai soccorritori intervenuti con l'ambulanza, indica che il dolore all'anca destra era di 3 su una scala massima di 10, mentre alla valutazione finale il dolore era diminuito a 1 su 10.
È soltanto durante la mobilizzazione che (comprensibilmente) il dolore è aumentato a 10.
2.10. Come già osservato nelle considerazioni che precedono, i medici che hanno avuto in cura l'assicurato hanno evidenziato che quest'ultimo soffriva pure di disturbi dell'equilibrio di origine multifattoriale.
Il dr. med. , responsabile del Pronto Soccorso dell', ha specificato che i "disturbi dell'equilibrio alla base delle cadute (…) derivano in buona parte dall'abuso etilico cronico, nel senso che l'alcol ha avuto un effetto degenerativo sulle cellule nervose (…) è lecito supporre che già allora [ndr: nel 2009] i disturbi di coordinazione e di equilibrio fossero presenti, anche se eventualmente in forma minore. (…) Quindi, per concludere, non possiamo scindere in modo categorico i disturbi dell'equilibrio e il problema dell'alcool: l'alcool, assunto in modo cronico, favorisce una degenerazione delle cellule nervose che porta a una marcia scoordinata e a disturbi dell'equilibrio, i disturbi dell'equilibrio portano a cadute recidivanti, le cadute recidivanti a traumi cranici, i traumi cranici a peggiorare la situazione già precaria a livello cerebrale." (doc. XXIV).
In occasione del successivo ricovero del 26 dicembre 2010, la dr.ssa med. __________ dell'Ospedale di __________ ha ritenuto che "Le cadute vengono interpretate sull'abuso etilico ripreso dal paziente e su dei disturbi multifattoriali dell'equilibrio (sindrome atassica cerebellare e polineuropatia periferica di origine etiltossica)." (doc. 15 pag. 2).
Lo stesso medico curante ha diagnosticato che nel 2010 l'attore soffriva di atassia cerebellare con disturbo dell'equilibrio. Infatti, a precisa domanda del Tribunale se nel 2010 l'assicurato soffriva di disturbi dell'equilibrio e quale ne fosse l'origine, il dr. __________ ha risposto positivamente, specificando che l'origine di questi disturbi dell'equilibrio era multifattoriale: abuso etilico cronico e malattia vascolare.
Per quanto concerne le cadute dell'interessato avvenute nel 2009, nel 2010 e nel 2011, il medico curante ha affermato che senza un esame che accerti il tasso di alcolemia, la causa delle cadute non può essere unicamente dovuta ad un abuso etilico acuto, mentre può essere dovuta al noto disturbo dell'equilibrio.
Il TCA osserva che il medico curante, che vede il suo paziente soprattutto in fase di esacerbazione di una patologia, raggiunge facilmente una diversa impressione circa la gravità del danno alla salute rispetto a quella che può farsi un perito che non incentra il proprio esame principalmente sulle esigenze terapeutiche in un determinato momento (STF 9C_605/2008 del 2 giugno 2009, consid. 3.2.5; STF I 514/06 del 25 maggio 2007, consid. 2.2.1).
Ciò nonostante i certificati medici e le considerazioni del curante trovano conforto nelle attestazioni degli altri medici intervenuti (Dr. __________, Dr. __________). Alla luce di questo Tribunale ritiene che i disturbi dell'equilibrio originati da più fattori potrebbero essere la causa della caduta dell'attore il 26 ottobre 2010 e della conseguente frattura del ramo ischio-pubico.
Non è invece dimostrato dall'assicuratore, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, che l'evento (caduta) ha trovato nell'abuso etilico la sua causa.
2.11. Visto quanto precede l'assicuratore convenuto deve rimborsare all'attore il costo della degenza ospedaliera in camera semi-privata dal 9 novembre al 23 novembre 2010 presso la Clinica __________ di __________.
Su questo punto la petizione deve dunque essere accolta senza carico di tasse e spese.
2.12. Resta ancora da esaminare la richiesta dell'attore di condannare l'assicuratore a farsi carico della differenza di costo di Fr. 425.- per il trasporto in ambulanza del 27 ottobre 2010 in virtù della sua copertura complementare per le cure __________, avendo l'assicurazione malattia obbligatoria legalmente riconosciuto (solo) il 50% del costo totale di Fr. 850.-.
La polizza assicurativa del 5 novembre 2009 (doc. 1A) prevede anche la copertura per l'assicurazione delle cure __________, che fa riferimento sia alle CGA del 2004, sia alle Condizioni __________, Edizione 01.2008, consultabili sul sito internet dell'assicuratore malattia.
L'art. 1 C__________ concernente il contratto, lo scopo e le varianti assicurative, prevede che l'assicuratore versa le prestazioni, elencate nella tabella sottostante, prescritte da un medico che non sono coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
L'art. 3 C__________ specifica anche quali siano le prestazioni assunte dalla copertura per le cure __________ e, per quanto concerne i costi di trasporto/costi di salvataggio, riconosce Fr. 2000.- per anno civile per trasporti d'emergenza necessari per ragioni mediche fino al prossimo medico o al più vicino ospedale.
In queste circostanze, l'assicuratore malattia non si può sottrarre al suo obbligo di riconoscere all'attore, sulla scorta dell'art. 3 C__________ della copertura complementare __________, la differenza del costo del trasporto in ambulanza non coperta dalla LAMal, fino ad un massimo di Fr. 2'000.- all'anno.
Più concretamente, CV 1 si deve assumere il pagamento della fattura n. __________ del 28 ottobre 2010 (doc. A3) del __________ di Fr. 425.- posta a carico dell'assicurato per la parte non coperta dall'assicurazione malattia obbligatoria di base, non essendo ostacolato dall'art. 4 CGA che, occorre qui ribadirlo, non è applicabile alla degenza dal 9 al 23 novembre 2010 nel reparto semi-privato presso la Clinica __________ di __________.
Anche su questo punto, la petizione dell'attore deve pertanto essere accolta.
Malgrado sia vincente in causa, poiché non è patrocinato da un legale non sono concesse delle indennità per ripetibili all'attore (art. 30 LPTCA).
2.13. Il valore di causa è rappresentato dalla somma risultante dalla pretesa dell'attore di annullare sia i costi di Fr. 4'114,75 posti a suo carico a dipendenza della degenza in reparto semi-privato dal 9 al 23 novembre 2010, sia quelli della fattura dell'ambulanza di Fr. 425.-.
L'importo di Fr. 30'000.- per potere inoltrare un ricorso in materia civile al Tribunale federale in funzione del valore litigioso non è manifestamente raggiunto (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell'attore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.1. L'assicuratore convenuto deve quindi assumersi il costo della degenza ospedaliera in camera semi-privata dal 9 novembre al 23 novembre 2010 presso la Clinica __________ di __________.
1.2. L'assicuratore malattia deve anche assumersi il pagamento della fattura di Fr. 425.- del __________ per il trasporto in ambulanza del 27 ottobre 2010.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.
Comunicazione alle parti ed alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile se il valore litigioso ammonta a Fr. 15'000.- nelle vertenze in materia di diritto del lavoro e di locazione ed a Fr. 30'000.- negli altri casi.
Per valori inferiori il ricorso è ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale o se una legge federale prescrive un'istanza cantonale unica (art. 74 cpv. 2 LTF). Qualora non sia ammissibile il ricorso in materia civile è dato, entro lo stesso termine, ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 e 117 LTF).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster