AIUTO RICERCA
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Numero d'incarto: 33.2011.10
Data decisione, Autorità: 25.07.2012, TCA
Titolo: Aiuto domiciliare. Divergenza radicale nelle valutazioni dei medici intervenuti. Perizie. Ricorso solo parzialmente ammesso
Raccomandata
Incarto n. 33.2011.10
IR/sc
Lugano 25 luglio 2012
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 30 maggio 2011 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 15 aprile 2011 emanata da
Cassa cantonale di compensazione Servizio prestazioni complementari, 6501 Bellinzona
in materia di prestazioni complementari
ritenuto, in fatto
1.1. A causa di seri problemi lombari, posturali con alterazioni degenerative discali ed articolari, artrosi al rachide, mani, piedi e ginocchia nonché fibromialgia diffusa e sindrome depressiva RI 1 è invalida (con un grado del 75%) dal 1 gennaio 2001 (doc. C e X/6) con il riconoscimento in suo favore di una rendita di importo contenuto (doc. X/5). La situazione è ulteriormente peggiorata nel 2006, a seguito di un infortunio con la frattura di un dito, un’ustione di 2°grado alla mano destra e più recentemente con la comparsa di allergie ed un’epicondilite. L’assicurata è al beneficio di prestazioni complementari da tempo (doc. I pag. 4, doc. M).
1.2. Le limitazioni funzionali e le difficoltà psichiche hanno comportato una significativa limitazione nelle attività quotidiane tale da non permettere all’assicurata di far fronte alle faccende domestiche in maniera conveniente sicché il supporto di un aiuto domiciliare è stato indicato come necessario dai curanti (doc. I e doc. L, certificati medici dei dott. __________ e __________) e riconosciuto dalla Cassa già a partire dal 2003 (doc. M, T e U).
Con comunicazione del 24 novembre 2010 la Cassa Cantonale di Compensazione AVS AI IPG, Servizio prestazioni complementari, ha comunicato all’assicurata, a fronte di una richiesta di rimborso, la necessità di procedere ad una verifica della necessità delle prestazioni (doc. N). Alla signora RI 1 è stato trasmesso un formulario da compilare, ciò che l’assicurata ha fatto, con il completamento delle informazioni mediche fornite dalla curante dott. __________ (doc. O), che confermano la necessità dell’aiuto già beneficiato in passato. Il 29 dicembre 2010 l’amministrazione ha comunicato alla qui ricorrente che, in base agli art. 18 cpv. 5 e 6 LALPC e 14 LPC, dopo avere interpellato il medico fiduciario incaricato, il rimborso delle spese di aiuto domestico per il 2011 non poteva essere riconosciuto siccome, malgrado le patologie, sussisteva ancora una autonomia “sufficiente da poter svolgere le mansioni domestiche” (doc. P).
L’assicurata, non condividendo la valutazione della Cassa, vi si è opposta (doc. Q). L’amministrazione, ricevuta l'opposizione, ha, con scritto del 20 gennaio 2011, domandato alla curante alcune informazioni sia relative alla terapia medicamentosa posta in atto che allo status generale della ricorrente (doc. S). La dott. __________ ha fornito spiegazioni dettagliate, dando seguito a tutte le richieste della Cassa. All’amministrazione è stata trasmessa inoltre attestazione di __________ del 21 novembre 2003 relativa all’esecuzione dei lavori domestici, rispettivamente la fattura della signora __________ per Assistenza a domicilio (doc. T ed U). Alla luce di questa documentazione la Cassa, dopo avere interpellato il medico fiduciario, ha emesso la sua decisione formale su opposizione il 15 aprile 2012 con cui è stata respinta l’opposizio-ne interposta dall’assicurata alla formale decisione del 29 dicembre 2010 e confermato il rifiuto di rifusione delle spese per cure a domicilio per il 2011. Nel suo provvedimento la Cassa non ha specificato il nome del medico fiduciario.
1.3. RI 1 ha impugnato questa decisione al Tribunale cantonale delle Assicurazioni con ricorso del 30 maggio 2011 (doc. I) indicando grave contraddittorietà tra i rapporti medici dei curanti, in linea con quelli dei medici che erano stati chiamati a valutare lo stato di salute della ricorrente per la determinazione della sua invalidità, e quelli del medico interpellato dall’amministrazione. L’indicazione di quest’ultimo, secondo cui non vi sarebbero “limitazioni fisiche e funzionali tali da rendere indispensabile l’aiuto nello svolgimento” nelle mansioni domestiche, viene decisamente contestata. La ricorrente ritiene in particolare che i fatti siano stati accertati dall’amministrazione in maniera inesatta non tenendo conto del peggioramento delle condizioni di salute della ricorrente dalla decisione che la poneva a favore di una rendita AI ai giorni nostri, e segnala che la valutazione del medico fiduciario sarebbe stata emessa senza una visita personale ciò che sarebbe particolarmente grave a fronte della contraddittorietà delle valutazioni del fiduciario rispetto alle conclusioni della curante che ha espresso un parere completo, dettagliato e specifico. La signora RI 1 lamenta inoltre una carenza di motivazione nei rapporti del fiduciario ed una violazione del suo diritto di essere sentita per l’omissione della cassa nel fornirle tutte le necessarie informazioni e documenti (doc. I pag. 8). Essa osserva che dal 2004 al 2010 i suoi diritti le sono sempre stati riconosciuti ottenendo il rimborso delle spese di aiuto domestico che ancora oggi necessita e che le viene garantito dal finanziamento di una conoscente. Nelle proprie conclusioni RI 1 chiede, oltre all’annullamento del provvedimento impugnato ed il riconoscimento delle spese per l’aiuto domiciliare come sinora anche l'ammissione dell'assistenza giudiziaria.
1.4. Il 31 maggio 2011 il giudice delegato ha invitato l’amministrazione presentare la risposta di causa (doc. II) effettivamente pervenuta il successivo 22 giugno 2011 (doc. III). La Cassa, richiamando il contenuto della propria decisione rileva di avere “in data 15 giugno 2011 … sottoposto nuovamente l’intero incarto al giudizio del medico fiduciario” secondo il quale il gravame non “apporta nessun elemento che possa inficiare la decisione su opposizione … che deve … essere confermata”. Alla risposta è stato allegato, senza specificazione dettagliata degli allegati, l’incarto della Cassa.
L’atto è stato trasmesso alla ricorrente per l’esercizio dei suoi diritti processuali (doc. IV del 22 giugno 2011) ed il medesimo giorno il giudice delegato ha chiesto all’UAI la trasmissione della documentazione attestante lo stato di salute della ricorrente al momento della concessione della rendita AI nonché le decisioni dell’Ufficio in tale ambito (doc. V). Sempre il 22 giugno 2011 il giudice delegato ha scritto alla Cassa segnalando come, nella risposta di causa, nelle varie corrispondenze consegnate agli atti ed in tutto il dossier trasmesso – oltre all’elenco atti – mancasse l’indicazione del nome del medico fiduciario incaricato, non fossero specificate le date dei suoi interventi e la documentazione medica posta a sua disposizione per rendere le sue valutazioni. Il giudice delegato ha stigmatizzato questo modo di operare della Cassa dal profilo procedurale (doc. VI). Per potere rispondere convenientemente allo scritto del giudice delegato l’amministrazione ha chiesto (doc. VII) ed ottenuto (doc. VIII) una proroga del termine. Dal canto suo l’assicurata, tramite la patrocinatrice, con scritto 1 luglio 2011 (doc. IX) ha indicato che avrebbe potuto esercitare il suo diritto di postulare l’acquisizione di nuove prove solo a fronte dell’incarto completo. L’UAI (scritto pervenuto il 6 luglio 2011 al TCA) ha trasmesso gli atti di rilievo della procedura AI (doc. X/1 – X/9), atti che, con scritto di accompagnamento del giudice delegato del 6 luglio 2011, sono stati trasmessi alle parti (doc. XI). Il 31 agosto 2011 la Cassa ha trasmesso al Tribunale cantonale delle Assicurazioni 4 verbali della commissione aiuto domestico della Cassa, il no. 2, 4 e 6, rispettivamente del 28 dicembre 2010, 18 gennaio 2011 e 12 aprile 2011 nonché il verbale (senza numero identificativo) della medesima commissione del 15 giugno 2011. L’amministrazione ha anche prodotto una presa di posizione del dott. __________ del 29 agosto precedente. Essa ha precisato che il medico incaricato, dott. __________, è specialista FMH in medicina generale, e che è stato incaricato di valutare la situazione dell’assicurata e ciò a mano della documentazione medica agli atti, in particolare i rapporti medici della curante dott. __________ del 2 dicembre 2010 e 7 marzo 2011. La Cassa ha invece indicato di non avere acquisito gli atti AI “considerando sufficienti gli elementi a … disposizione”. L’allegata attestazione del medico fiduciario precisa come l’assicurata abbia “ancora un grado di autonomia sufficiente da poter svolgere le mansioni domestiche”.
Lo scritto è stato trasmesso dal TCA alla patrocinatrice della ricorrente (doc. XIII del 1 settembre 2011) che si è espressa in merito il successivo 12 settembre (doc. XIV) evidenziando assenza di motivazione d’ordine medico nelle valutazioni del dott. __________ ed assenza di trasmissione dei predetti atti all’assicurata in precedenza. Nel merito l’assicurata ha contestato puntualmente le scarne valutazioni del fiduciario alla luce della numerosa documentazione medica da essa prodotta, da ultimo anche l’attestazione della dott. __________ e del dott. __________, riferite ad allergie e problemi derivati da sue nuove discopatie. Considerando superficiale la valutazione del fiduciario la ricorrente RI 1 ha chiesto l’erezione di una perizia imparziale attestante oggettivamente i limiti della ricorrente.
Il Giudice delegato ha direttamente interpellato, il 13 settembre 2011 (doc. XV), il dott. __________ trasmettendogli copia dello scritto doc. XIV della patrocinatrice della ricorrente e chiedendo al medico fiduciario della Cassa i motivi per i quali non ha ritenuto necessario visitare personalmente l’assicurata e sottoponendogli le certificazioni del dott. __________ e del fisioterapista signor __________ del 12 e 10 settembre 2011 prodotte agli atti (doc. AA e BB). Il 27 ottobre 2011 il dott. __________ ha risposto al Tribunale cantonale delle Assicurazioni (doc. XVII) ribadendo di avere considerato sufficiente la documentazione medica acquisita senza necessità di una visita personale, in merito al rilievo del dott. __________ secondo cui l’assicurata “lamenta pure crisi ipotensive ed ha già subito 3 collassi vaso-vagali, malgrado prenda… gocce per la pressione arteriosa” il fiduciario afferma che ciò non aggiungerebbe nessun elemento di rilievo nell'ottica dell'aiuto domestico. Nelle proprie conclusioni lo specialista osserva quanto segue:
" … il criterio, non è solo di determinare la riduzione della forza muscolare e della resistenza muscolare agli sforzi. Cosa che è spesso, perlomeno indicativamente possibile valutare, attraverso le limitazioni funzionali determinate dalle patologie di cui sono affetti i pazienti, descritte nei vari certificati medici, e che se non esaustivi invitiamo a specificare (vedasi certificato Dr.ssa __________) ma bensì se vi siano o meno riserve psico-fisiche residuali tali da permettere lo svolgimento delle faccende domestiche e andare a fare la spesa. Queste si possono più facilmente valutare dalla visione d'insieme dei vari certificati medici approfonditi. (…)" (doc. XVII pag. 2)
confermando le sue precedenti conclusioni. Anche in questo caso le parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. XVIII), ciò che hanno fatto (doc. XIX e XX-XXIV) ribadendo le rispettive posizioni. In particolare la ricorrente (dopo avere ottenuto le necessarie proroghe richieste al TCA) ha prodotto, il 30 dicembre 2011, ulteriori attestazioni mediche dei curanti __________ e __________ concludenti chiaramente per una impossibilità psicofisica della signora RI 1 di svolgere le attività precedentemente assunte economicamente dalla Cassa. Le nuove certificazioni mediche sono state trasmesse alla Cassa (doc. XXV del 9 gennaio 2012) ed il medesimo giorno è stata interpellata la patrocinatrice della ricorrente (doc. XXVI). La Cassa ha, producendo una nuova attestazione del dott. __________, ribadito la sua posizione (doc. XXVII del 17 gennaio 2012).
1.5. Alla luce della grande ed insormontabile contraddittorietà delle certificazioni agli atti e dell'assenza di completezza delle stesse per quanto attiene ad una delle ragioni che avevano condotto l’UAI a concedere la rendita AI (ossia gli aspetti psichici invalidanti), il giudice delegato ha ritenuto necessario procedere all’erezione di due perizie specialistiche. Dopo avere ottenuto la disponibilità dei dott. __________, specialista FMH in reumatologia, e della dott. __________, specialista FMH in psichiatra, i due medici sono stati incaricati, il 30 gennaio 2012 (doc. XXIX) di rispondere, alla luce del complesso degli atti, alle seguenti domande:
" (…)
Viste le patologie che presenta la signora RI 1 la stessa sia in grado di far fronte alle esigenze della sua economia domestica o se invece la signora necessita di aiuto e assistenza.
Se ritenete che un aiuto ed assistenza siano necessari vi chiedo di volere quantificare questo aiuto, ossia di volere quantificare sostanzialmente – se vi è possibile – se l’aiuto come quello sin qui ottenuto (pari a ca. 12 ore mensili) – sia giustificato o se sia necessario un aiuto in termini orari inferiore (ed eventualmente quantificato in quante ore?)
Vostre eventuali osservazioni." (doc. XXIX pag. 2)
La dott. __________ ha visitato la paziente il 17 febbraio 2012 mentre il dott. __________ il 30 marzo 2012 (doc. XXXI e XXXIV). Con scritto intestato “perizia reumatologica” il dott. __________ ha fatto pervenire, il 3 aprile 2012, le sue valutazioni in una ventina di pagine fitte concludenti per la necessità di un aiuto e assistenza domiciliari per 6 ore mensili. Dal canto suo la dott. __________, interpellata in merito da parte del TCA (scritto 9 maggio 2012, doc. XLIII) ha trasmesso l’11 maggio 2012 il suo corposo rapporto (doc. XLIV) con cui viene riconosciuta la necessità di un aiuto determinato in 10 – 12 ore mensili. Invitate le parti ad esprimersi in merito, con scritto 14 maggio 2012 (doc. XLV) l’assicurata ha ribadito le conclusioni cui sono pervenuti i periti, mentre la Cassa, dopo avere chiesto una proroga del termine concesso, ha condiviso sostanzialmente la valutazione del dott. __________ ed ammesso la necessità di 2 ore settimanali di aiuto domestico remunerato (doc. XLIX del 13 giugno 2012), ciò sulla scorta della valutazione del dott. __________ dell’11 giugno 2012 (doc. XLIX/bis). Alla ricorrente è stato trasmesso l’ultimo scritto della Cassa per una eventuale presa di posizione effettivamente giunta il successivo 21 giugno 2012 a questo Tribunale. RI 1 chiede che siano confermate 3 ore settimanali di aiuto domiciliare così come indicato dalla dott. __________.
Non sono stati acquisiti ulteriori mezzi di prova.
in diritto
In ordine
2.1. Il ricorso, presentato nel termine di 30 giorni dall’intimazione della decisione resa su opposizione è tempestivo e contiene una sufficiente esposizione dei fatti, una motivazione adeguata e conclusioni precise a seguito del decreto di completazione citato. Il gravame è quindi ricevibile in questa sede.
Nel merito
2.2. Questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni deve risolvere la questione a sapere se RI 1 abbia, o meno, ed eventualmente in che misura, diritto alla remunerazione da parte della Cassa dell’aiuto domiciliare cui fa capo, e ciò a ragione delle sue condizioni di salute che non le permettono di provvedere personalmente alla bisogna.
2.3. Secondo l'art. 3 cpv. 1 LPC, le prestazioni complementari comprendono la prestazione complementare annua (lett. a) e il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità (lett. b).
Per l'art. 3 cpv. 2 LPC, la prestazione complementare annua è una prestazione pecuniaria (art. 15 LPGA), mentre il rimborso delle spese di malattia e d'invalidità è una prestazione in natura (art. 14 LPGA).
Giusta l'art. 14 cpv. 1 lett. b LPC, i Cantoni rimborsano ai beneficiari di una prestazione complementare annua le spese comprovate dell'anno civile in corso di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio e in strutture diurne.
Secondo l'art. 14 cpv. 2 LPC, i Cantoni designano le spese che possono essere rimborsate secondo il capoverso 1. Possono limitare il rimborso alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica e appropriata.
In virtù dell'art. 14 cpv. 3 LPC, per le spese di malattia e d'invalidità rimborsate in aggiunta alla prestazione complementare annua, i Cantoni possono fissare importi massimi. Questi ultimi non possono tuttavia essere inferiori ai seguenti importi annui:
a. per le persone che vivono a casa
vivono in un istituto o in un ospedale Fr. 25'000.-
coppie sposate Fr. 50'000.-
orfani di padre e di madre Fr. 10'000.-
b. per le persone che vivono in un istituto o in un ospedale
Fr. 6'000.-
Per le persone che vivono a casa e hanno diritto a un assegno per grandi invalidi dell'AI o dell'assicurazione contro gli infortuni, l'importo minimo secondo il capoverso 3 lettera a numero 1 è aumentato a Fr. 90'000.- in caso di grande invalidità di grado elevato, per quanto le spese per le cure e l'assistenza non siano coperte dall'assegno per grandi invalidi. Il Consiglio federale disciplina l'aumento corrispondente per le persone con una grande invalidità di grado medio e quello dell'importo per coniugi (art. 14 cpv. 4 LPC).
L'importo è aumentato secondo il capoverso 4 anche in caso di riscossione di un assegno per grandi invalidi dell'AVS se l'assicurato percepiva in precedenza un assegno per grandi invalidi dell'AI (art. 14 cpv. 5 LPC).
L'art. 14 cpv. 6 LPC prevede che le persone che in seguito a un'eccedenza dei redditi non hanno diritto a una prestazione complementare annua hanno diritto al rimborso delle spese di malattia e d'invalidità che superano l'eccedenza dei redditi.
I Cantoni possono rimborsare direttamente ai fornitori i costi fatturati non ancora pagati (art. 14 cpv. 7 LPC).
Riguardo alle spese di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio qui in esame, la Legge di applicazione della LPC del 23 ottobre 2007 (LALPC), in vigore dal 1° gennaio 2008, prevede all'art. 18 cpv. 1 che le spese di aiuto, cura e assistenza rese necessarie dalla vecchiaia, dall'invalidità, da un infortunio o da malattia e prestate da servizi pubblici di utilità pubblica sono rimborsate.
A norma dell'art. 18 cpv. 2 LALPC, nel caso di una tariffa scalare secondo il reddito o la sostanza, si tiene conto solo della tariffa più bassa.
Le spese di cura e assistenza insorte in un istituto diurno, in un ospedale giornaliero o in un ambulatorio, pubblici o di utilità pubblica, sono anch'esse rimborsate (art. 18 cpv. 3 LALPC).
Secondo l'art. 18 cpv. 4 LALPC, le spese di cura prestate da istituti privati sono rimborsate in quanto corrispondono a quelle insorte in istituti pubblici o di utilità pubblica.
Per l'art. 18 cpv. 5 LALPC, le spese debitamente comprovate di aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica sono rimborsate fino a Fr. 4'800.- al massimo per anno civile se tali prestazioni sono fornite da una persona che:
a) non vive nella stessa economia domestica o
b) non lavora per un'organizzazione Spitex riconosciuta.
In caso di rimborso ai sensi del capoverso 5, le spese prese in considerazione sono limitate a un massimo di Fr. 25.- all'ora (art. 18 cpv. 6 LALPC).
2.4. Come evidenziato nelle motivazioni di questo Tribunale espresse nella causa 33.2011.11 in re S., sentenza del 17 luglio 2012, con la Legge federale che emana e modifica atti legislativi per la nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Confederazione e Cantoni (NPC), del 6 ottobre 2006 ed in vigore dal 1° gennaio 2008, la Legge sulle prestazioni complementari all'AVS/AI è stata interamente rivista.
Questa riforma ha richiesto una revisione completa della legge d'applicazione cantonale, che da legge sui sussidi ha assunto le connotazioni di una legge sulle prestazioni (cfr. Messaggio del 2 maggio 2007 n. 5924 del Consiglio di Stato, capitolo 8).
Al capitolo "8.1.5 Spese di malattia e di invalidità (art. 14-16 della legge federale)", il Consiglio di Stato si è così pronunciato:
" Con la NPC le spese di malattia e di invalidità sono esclusivamente a carico dei Cantoni, ai quali spetta, in linea di principio, di determinare quali siano le spese rimborsabili, purché ciò non comporti però un peggioramento della situazione attuale per gli assicurati.
Allo scopo di garantire una prassi uniforme a livello nazionale, la LPC definisce per quali prestazioni i Cantoni possono prevedere un rimborso delle spese e ne fissa i termini di richiesta. La soluzione proposta tiene conto della sovranità dei Cantoni in questo settore, senza provocare un peggioramento della situazione delle persone assicurate. La competenza di stabilire l'importo massimo del rimborso annuo delle spese di malattia e d'invalidità, il quale non dovrà essere inferiore agli importi massimi attuali, è conferita ai Cantoni.".
Riguardo ai contenuti della nuova legge di applicazione della LPC, al capitolo 8.2 del citato Messaggio n. 5924 il Consiglio di Stato ha osservato:
" Il nuovo assetto della legge federale sulle prestazioni complementari all'AVS e all'AI rende necessario un adeguamento della relativa legge cantonale di applicazione. Considerato che con la NPC si propone l'introduzione di una nuova LPC, il Consiglio di Stato propone l'abrogazione dell'attuale legge cantonale, sostituendola con una nuova normativa, che consideri le innovazioni proposte con la NPC in materia di prestazioni complementari. La modifica più sostanziale riguarda l'introduzione di un nuovo capitolo relativo al rimborso delle spese (art. da 5 a 25): per il resto, sono da segnalare solo leggere modifiche rispetto alla Legge d'applicazione attuale.".
L'Esecutivo cantonale si è pronunciato più specificatamente sulle spese di malattia e di invalidità (art. 34 LPC) al capitolo 8.2.4:
" Con la NPC, le spese di malattia e di invalidità sono esclusivamente a carico dei Cantoni, ai quali spetta di determinare quali siano le spese rimborsabili, nei limiti dell'art. 14 della legge federale.
Il contenuto dell'Ordinanza federale sul rimborso delle spese di malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni complementari (OMPC) viene quindi ripreso nella legislazione cantonale sulle prestazioni complementari (legge di applicazione e regolamento), ritenuto che il nostro Cantone limita il rimborso alle spese necessarie nell'ambito di una fornitura di prestazioni economica ed appropriata (art. 14 cpv. 2 della legge federale). Gli importi massimi dei rimborsi corrispondono a quelli previsti dall'art. 14 cpv. 3-6 della legge federale.
Con la nuova legge cantonale di applicazione viene conferita una delega al Consiglio di Stato di determinare a quali attori (fornitori di prestazioni o assicuratori) possono essere direttamente rimborsati i costi fatturati e non ancora pagati (art. 14 cpv. 7 della nuova legge federale).".
Il tenore dell'attuale art. 18 LALPC è identico all'art. 13 OMPC, ad eccezione dell'art. 13 cpv. 5 OMPC (dal 2004 art. 13b OMPC) che è stato poi ripreso nell'art. 20 LALPC.
L'OMPC (Ordinanza sul rimborso delle spese di malattia e delle spese dovute all'invalidità in materia di prestazioni complementari, RS 831.301.1) è stata abrogata con l'entrata in vigore della nLPC il 1°gennaio 2008, dato che la competenza per legiferare in materia di rimborsi di spese di malattia e d'invalidità - entro il termine di 3 anni previsto dall'art. 34 LPC - è stata trasferita ai Cantoni e quindi, per il nostro Cantone, la materia è stata tempestivamente regolata dal 2008 dalla LALPC.
2.5. Per quel che attiene più specificatamente il tema in discussione va esaminata la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1 gennaio 2007 Tribunale Federale) in materia al fine di ben comprendere la portata delle norme e dei concetti in discussione.
L’Alta Corte, nella causa P 16/03 del 30 novembre 2004, ha riconosciuto (cons. 5. 2) che cure dei piedi (pedicure) possono essere considerate un aiuto per “altri bisogni fisici indispensabili” ai sensi del N. 5062 DPC. Pur ammettendo la natura delle cure di per se rimborsabile l’Alta Corte ha, in quel caso, escluso la presa a carico da parte della Cassa siccome le cure non erano necessarie. Più precisamente il TF ha ritenuto:
" Die Fusspflege kann dabei durchaus als Hilfe bei einer anderen erforderlichen körperlichen Verrichtung betrachtet werden. Soweit sie im Rahmen der Pflege und Betreuung zu Hause (durch die Spitex oder eine vergleichbare Organisation; Art. 13 Abs. 1 und 4 ELKV) oder in einem Tagesheim (Art. 13 Abs. 3 ELKV) erfolgt, ist sie als Bestandteil der umfassenden Pflegeleistung grundsätzlich ebenfalls zu übernehmen. Solch umfassender Pflege bedarf die Beschwerdeführerin indessen nicht. Die durch eine Fachperson erbrachte spezielle Fusspflege fällt daher nicht in den Anwendungsbereich von Art. 13 ELKV.").
Nella STFA P 19/03 del 20 dicembre 2004, pubblicata in SVR 2005 EL n. 2, l’Alta Corte ha esaminato specificatamente la questione a sapere se i costi dell'accompagnamento familiare di carattere sociopedagogico di un bambino, proposto da Pro Juventute, potessero essere assunti dalle prestazioni complementari quale aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica concludendo che, alla luce dell’interpretazione della norma regolante il tema (art. 13 cpv. 6 OMPC) appariva problematica alla luce della redazione diversa nelle tre lingue nazionali la legge allora in vigore non dando una definizione chiara del concetto di aiuto, cure e assistenza a domicilio e in strutture diurne. Per il TF il previgente art. 3d vLPC, ai capoversi 2 e 3, distingueva le situazioni delle persone che vivono a casa da quelle che vivono in un istituto. Pertanto, conformemente al titolo dell'art. 13 OMPC ("spese… a domicilio"), per le persone che vivono a casa oltre ai costi per le cure veniva riconosciuto il rimborso delle spese per l'aiuto per i lavori di casa necessari a causa dell'età, dell'invalidità, dell'infortunio o della malattia.
Non va omesso di evidenziare qui che, dal canto suo, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal) assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi, quali gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico, da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2 lett. b LAMal, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2010; dal 1° gennaio 2011, sono state eliminate dal testo le cure dispensate al domicilio del paziente e quelle parzialmente in ospedale). Esse possono essere utili per l'esecuzione di trattamenti acuti o concernere pazienti cronici a casa o in case di cura; quale cura medica extra-ospedaliera viene indicata la cura, che è dispensata a casa, ambulatorialmente o in una casa di cura.
Secondo l'art. 7 cpv. 1 lett. b in connessione con il cpv. 2 OPre, sono riconosciute dall'assicurazione malattia gli esami, le terapie e le cure di base effettuati da organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio (art. 51 OAMal). Giusta l'art. 7 cpv. 2 lett. b OPre si tratta di prestazioni di aiuto medico con finalità diagnostica o terapeutica, come per esempio l'introduzione di sonde o cateteri come pure le cure corrispettive (art. 7 cpv. 2 lett. b n. 5 OPre). Per le cure di base si intendono i provvedimenti di cura di natura non medica (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre). E’ vero che nelle prestazioni contemplate da questa norma sono comprese “la valutazione dei bisogni del paziente e dell’ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari, redatto in collaborazione con il medico e il paziente”, i consigli ed il coordinamento degli interventi. Per il chiaro intento della norma si tratta di attività, pur se non letteralmente e strettamente diagnostiche e curative, che tendono a tali finalità. I consigli e la valutazione dei bisogni del paziente rispettivamente dell’ambiente in cui questi vive ed ancora il piano dei provvedimenti necessari costituiscono atti che hanno precipue finalità terapeutiche, tendono a conseguire un successo nelle cure poste in atto o perlomeno a non svalutarne l’efficacia per cause esterne ovviabili, non per nulla dette valutazioni ed il piano debbono essere predisposti d’intesa con il medico.
Le cure mediche a domicilio sono e vanno quindi ben distinte dalla conduzione dell'economia domestica (aiuto per l'economia domestica), che non ricade nel catalogo delle prestazioni rimborsate dalla LAMal e che ha scopo di ovviare a prestazioni che l’assicurato posto al beneficio delle PC non riesce a compiere a ragione del suo status fisico o psichico.
I costi per l'aiuto, la cura e l'assistenza a domicilio, che non sono coperti interamente dall'assicurazione malattia obbligatoria possono, se dati i presupposti legali, essere assunti dalle PC. Ciò è il caso quando le prestazioni sono esaurite dalla LAMal o non esiste nessun diritto, per esempio quando le cure mediche e l'aiuto a domicilio non sono prestati da un'organizzazione ai sensi dell'art. 51 OAMal, l'aiuto viene apportato da persone private (non come un fornitore di prestazioni riconosciuto), tra cui i membri della famiglia, oppure non si tratta di prestazioni di economia domestica che la cassa malati si deve assumere. Ciò suggerisce che solo la conduzione dell'economia domestica (cucinare, pulire, fare il bucato, ecc. ) è rimborsabile nell'ambito dell'art. 13 cpv. 6 OMPC. Nel suo giudizio P 19/03 del 20 dicembre 2004 il TFA così si è espresso:
" (…)
Zu prüfen ist zunächst im Wege der Auslegung, ob sozialpädagogische Familienbegleitung, wie sie hier zur Anwendung gelangte (Erw. 3), unter den Tatbestand der notwendigen Hilfe und Betreuung im Haushalt gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV fällt. Nebst den allgemeinen Auslegungsmethoden (BGE 125 II 196 Erw. 3a, 244 Erw. 5a, 125 V 130 Erw. 5, 180 Erw. 2a, je mit Hinweisen) ist zu beachten, dass Verordnungsrecht gesetzeskonform auszulegen ist, d.h. es sind die gesetzgeberischen Anordnungen, Wertungen und der in der Delegationsnorm eröffnete Gestaltungsspielraum mit seinen Grenzen zu berücksichtigen. Im Rahmen verfassungskonformer oder verfassungsbezogener Auslegung ist sodann rechtsprechungsgemäss der Gleichbehandlungsgrundsatz zu berücksichtigen, wobei der klare Sinn einer Gesetzesnorm nicht durch eine verfassungskonforme Auslegung beiseite geschoben werden darf (BGE 126 V 97 Erw. 4b mit Hinweisen).
4.1 Aus dem Wortlaut des Art. 13 Abs. 6 ELKV - "...notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt...", "les frais...inhérents à l'aide nécessaire ainsi qu'aux tâches d'assistance apportées dans la tenue du ménage..." sowie "le spese...di aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica..." - kann nicht eindeutig darauf geschlossen werden, welche Verrichtungen tatbeständlich sind. Während die deutschsprachige Fassung den weiter gespannten Begriff "Betreuung im Haushalt" verwendet, weisen die italienische wie die französische Fassung indes übereinstimmend in die Richtung, dass hauswirtschaftliche Arbeiten wie Kochen, Reinigen etc. vergütet werden sollen.
4.2 In systematischer Hinsicht ist davon auszugehen, dass in Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG (in Kraft seit
4.2.1 Laut Art. 3a Abs. 1 ELG (in der seit 1. Januar 1998 geltenden Fassung, AS 1997 2952 2960) entspricht die jährliche Ergänzungsleistung dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen. Bei der Ermittlung der anerkannten Ausgaben ist gemäss Art. 3b ELG (in der seit 1. Januar 1998 gültigen Fassung, AS 1997 2952 2960) unterschiedlich zu verfahren, je nachdem, ob eine Person dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital lebt, oder aber ob sie zu Hause wohnt. Nach Art. 3d Abs. 2 und 3 ELG wird im Rahmen der jährlich maximal zu vergütenden Kosten danach differenziert, ob die betreffende Person zu Hause (Abs. 2) oder in einem Heim (Abs. 3) wohnt. Dies spricht dafür, dass, entsprechend dem Titel von Art. 13 ELKV - "Kosten für...zu Hause", "frais...à domicile", "a domicilio" - bei zu Hause wohnenden Personen nebst Pflegekosten gegebenenfalls - nur, aber immerhin - die Ausgaben für die Hilfe bei Haushaltsarbeiten vergütet werden, die bedingt durch Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig ist.
4.2.2 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung umfasst gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG - nebst Untersuchungen und Behandlungen - die Kosten für Massnahmen der Pflege, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden. Diese können für die Durchführung von Akutbehandlungen notwendig sein oder die Pflege von Langzeitpatienten zu Hause oder in Pflegeheimen betreffen; als spitalexterne Krankenpflege wird die Pflege bezeichnet, wenn sie zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim erbracht wird (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 58 Rz. 113). Gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. b in Verbindung mit Abs. 2 KLV sind - im Rahmen der spitalexternen Krankenpflege - von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (gemäss Art. 51 KVV) erbrachte Leistungen der Grund- und Behandlungspflege von der Versicherung zu übernehmen. Bei der Behandlungspflege (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) geht es um medizinische Hilfeleistungen mit diagnostischer oder therapeutischer Zielsetzung, wie z.B. das Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 5 KLV). Zur Grundpflege zählen pflegerische Massnahmen nichtmedizinischer Art (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV).
Häusliche Krankenpflege ist abzugrenzen von der hauswirtschaftlichen Versorgung (Haushalthilfe), welche nicht unter den gesetzlichen Leistungskatalog fällt. Diese umfasst die notwendigen Arbeiten für die Ernährung der kranken Person, die Versorgung mit Wäsche und ähnliche Tätigkeiten, welche die Wirtschafts- und Lebensführung der kranken Person betreffen (RKUV 1997 KV Nr. 9 S. 251 Erw. 4.1 mit Hinweisen; Eugster, a.a.O., S. 58 Rz. 114). Hinsichtlich der soeben umschriebenen Haushalthilfe scheidet eine Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG aus, wie sie Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG vorsieht. Es mangelt am (Grund-)Erfordernis der Leistungspflicht nach KVG. Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 lit. b ELV und 13 ELKV hat demnach jene Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause zum Gegenstand, die nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung oder die Kostenbeteiligung gemäss Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG (vollumfänglich) gedeckt sind. Dies ist der Fall, wenn die Leistungen aus KVG erschöpft sind oder aber kein Anspruch besteht, etwa wenn die "Krankenpflege und Hilfe zu Hause leistende Organisation" nicht im Sinne von Art. 51 KVV zugelassen ist, die Hilfe durch (nicht als Leistungserbringer zugelassene) Privatpersonen, namentlich Familienangehörige (BGE 126 V 330), erbracht wird, oder aber, wie dargelegt, nicht krankenkassenpflichtige hauswirtschaftliche Leistungen in Frage stehen. Letzteres legt nahe, dass, mit der Beschwerde führenden Verwaltung, einzig die hauswirtschaftliche Versorgung im Rahmen von Art. 13 Abs. 6 ELKV vergütungsfähig ist.
4.2.3 Art. 27 Abs. 2 IVV (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung) nennt als Aufgabenbereich der im Haushalt tätigen versicherten Person nebst der üblichen Tätigkeit im Haushalt ausdrücklich auch die Erziehung der Kinder. Dies würde, für sich allein besehen, einen Vergütungsanspruch gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV über die hauswirtschaftlichen Leistungen hinaus indizieren.
4.2.4 Zusammenfassend spricht das systematische Auslegungselement deutlich überwiegend dafür, dass mit Kosten für Hilfe und Betreuung im Haushalt einzig die hauswirtschaftlichen Leistungen erfasst sein sollen.
4.3 Die auf den 1. Januar 1998 in Kraft getretene 3. EL-Revision bezweckte laut bundesrätlicher Botschaft (vom 20. November 1997, BBl 1997 I 1197 1201) u.a. eine Neuregelung der Krankheitskosten. Der Abzug für behinderungsbedingte Mehrkosten gemäss Art. 17 ELKV (in der vom 1. Januar 1987 bis 31. Dezember 1997 gültig gewesenen Fassung) wurde gestrichen, dies aber ohne dass beabsichtigt gewesen wäre, die bisher berücksichtigten Kosten nicht mehr zu vergüten: Die Kosten für die notwendige Hilfe einer Drittperson im Haushalt gemäss Art. 17 Abs. 1 a aELKV sollten nunmehr im Rahmen des neuen Artikels 3d ELG (insbesondere Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause) vergütet werden (so BBl 1997 I 1206). Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber, der im Bereich der Neuregelung der Krankenkosten zwar grundsätzlich keinen Leistungsausbau beabsichtigte (Amtl. Bull. 1997 N 479), andererseits über die hauswirtschaftlichen Hilfestellungen hinaus auch Leistungen sozialpädagogischen Charakters wie Erziehungshilfe als vergütungsfähig erfassen wollte, finden sich jedoch in den Materialien nicht.
4.4 Hinsichtlich des teleologischen Auslegungselements (Sinn und Zweck) ist davon auszugehen, dass laut AHI 2002 S. 72 ff. (74) die Aufzählung der vergütungsfähigen Krankheits- und Behinderungskosten gemäss Art. 3d Abs. 1 ELG abschliessend ist. Die in Art. 3d Abs. 1 lit. a und d bis f ELG genannten Kosten (für Zahnarzt, Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle, Hilfsmittel und Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG) fallen dabei unabhängig davon an, ob eine Person zu Hause oder in einem Heim lebt. Anders verhält es sich mit der in Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG normierten, hier interessierenden Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen. Diese kommt - wie die Vergütung der Diätkosten (Art. 3d Abs. 1 lit. c ELG, Art. 9 ELKV) - einzig in Betracht, wenn eine Person zu Hause wohnt. Entsprechend besteht der Sinn und Zweck des Art. 13 ELKV darin, die vergütungsfähigen Kosten für Pflege sowie Hilfe und Betreuung zu Hause zu umschreiben, damit verhindert wird, dass EL-beziehende Personen, deren Krankheits- und Behinderungskosten durch die jährliche Ergänzungsleistung nicht gedeckt sind, sich für einen Heimaufenthalt entschliessen, obwohl sie bei der entsprechenden Unterstützung weiterhin in ihrer gewohnten Umgebung zu Hause bleiben möchten (vgl. BBl 1997 I 1197, 1209 oben; Werlen, Der Anspruch auf Ergänzungsleistungen und deren Berechnung, Diss. Freiburg 1995, S. 215 oben). Dies deutet darauf hin, dass Hilfe und Betreuung im Haushalt gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV einzig die hauswirtschaftliche Versorgung betrifft.
4.5 Nach dem Gesagten kommen unter Berücksichtigung der normunmittelbaren Auslegungselemente sowie unter Einbezug der Gesetzeslage hauswirtschaftliche Leistungen wie Kochen, Reinigen etc. als Hilfe und Betreuung im Haushalt gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV in Betracht. Im Rahmen sozialpädagogischer Familienbetreuung geleistete Erziehungshilfe fällt nicht darunter. Dies deckt sich mit Rz. 5067, insbesondere Ziff. 1 und 4, der vom BSV herausgegebenen Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) in der ab Januar 1998 geltenden Fassung, wonach Hilfe und Betreuung im Haushalt die notwendigen Haushaltsarbeiten wie Kochen, Putzen, Waschen umfasst (ebenso: Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Supplement, Zürich 2000, S. 128 ff. (130); ähnlich Landolt, Schweizerisches Pflegerecht, Band II, Bern 2002, S. 674 Rz. 1272 f., laut dem für die Hilfe und Betreuung im Haushalt unter dem Titel Haushaltsführungsentschädigung eine Vergütung der Kosten für hauswirtschaftliche Leistungen tatbeständlich ist)." (…)
(DTF P 19/03 del 20 dicembre 2004).
Al cons. 5 l'Alta Corte ha analizzato se l'art. 13 OMPC conferiva il diritto al rimborso dei costi richiesti in concreto. Partendo dall'analisi dell'art. 3d cpv. 1 lett. b vLPC, secondo cui sono rimborsate le spese di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio e in strutture diurne, il TFA ha spiegato la differenza fra il diritto al rimborso delle spese di cui beneficiano le persone che vivono a casa (art. 3d cpv. 2 vLPC) e le persone che vivono in un istituto (art. 3d cpv. 3 vLPC), chiarendo che l'intenzione del legislatore era di porre sullo stesso piano gli assicurati quanto alle loro situazioni di vita diverse (assicurati che vivono in casa o in un istituto) e giungendo alla conclusione che (cons. 5.3) sono contemplati i costi di aiuto, di cure e di assistenza a domicilio che non sono assunti dall'assicurazione malattia obbligatoria o dalla partecipazione alle spese da parte della PC. Secondo la struttura dell'art. 13 OMPC - l'utilizzo del termine "anche" al cpv. 3 indica che anche i costi per la cura e l'assistenza che sorgono a casa sono rimborsati - sono riconoscibili tre diverse situazioni che danno luogo a prestazioni: 1) cura e assistenza a casa, in un istituto diurno, in un ospedale giornaliero o in un ambulatorio, pubblico o di utilità pubblica (prestati da organismi pubblici, di utilità pubblica o privati) secondo l'art. 13 cpv. 1 a 4 OMPC, 2) indennizzo ai membri della famiglia (per la cura a casa) secondo l'art. 13 cpv. 5 OMPC e 3) aiuto e assistenza necessari nell'economia domestica (nel senso della conduzione dell'economia domestica) giusta l'art. 13 cpv. 6 e 7 OMPC. Il TFA conclude il suo giudizio escludendo che l'art. 13 OMPC possa comprendere altri diritti, ritenuto che la LPC regola in maniera esaustiva i redditi computabili e le spese riconosciute. Pertanto, i costi per l'accompagnamento familiare di carattere sociopedagogico (che non rientra nella conduzione dell'economia domestica, cfr. cons. 4.3) non sono inclusi fra quelli rimborsabili dall'art. 13 OMPC. L'Alta Corte ha così concluso il suo giudizio:
" (…)
5.4 Ob bei dieser Gesetzeslage Art. 13 Abs. 1 ELKV gleichsam als subsidiäre Auffangnorm zu verstehen und gestützt darauf über die drei erwähnten Vergütungstatbestände hinaus weitere Ansprüche in Betracht kommen, scheint fraglich, weil das EL-Recht regelmässig und naheliegenderweise die anrechenbaren Einnahmen und Auslagen ausdrücklich normiert. Trifft dies - wie für die sozialpädagogische Familienbegleitung - unbestrittenerweise nicht zu, schlägt im Rahmen gesetzeskonformer Verordnungsauslegung (Erw. 4) die ratio legis des formellen Gesetzes durch. Diese ist im Bereich des Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG dadurch charakterisiert, dass bei einer zu Hause lebenden Person die
Nella sentenza del 14 febbraio 2006 pubblicata in DTF 132 V 121 (SVR 2006 EL n. 6), il Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito il che l'art. 13 cpv. 6 lett. a OMPC si riferisce alle persone fisiche quali i conoscenti, i vicini, gli amici e gli aiuti assunti con un contratto. L'art. 13 cpv. 6 lett. b OMPC concerne invece le persone che sono incaricate da organizzazioni che offrono l'aiuto per l'economia domestica, ma che non adempiono le condizioni delle organizzazioni Spitex riconosciute. L'art. 13 OMPC ha fissato quindi una differenza fra le persone che offrono i loro servizi nell'economia domestica, ma che non appartengono ad un'organizzazione Spitex riconosciuta e quelle che eseguono i medesimi lavori per conto di un'organizzazione Spitex riconosciuta dall'art. 51 OAMal (cfr. cons. 4.2). Inoltre, l'art. 13 cpv. 6 OMPC limita alle categorie di persone ivi menzionate il rimborso dei costi a CHF 4'800.- per anno civile e in virtù dell'art. 13 cpv. 7 OMPC il rimborso orario è di CHF 25.-. In questo senso c'è quindi una differenza con l'art. 13 cpv. 1 e cpv. 3 OMPC, dove i costi sono rimborsati se sono prestati da servizi pubblici o di utilità pubblica. Lo stesso vale secondo l'art. 13 cpv. 4 OMPC per le prestazioni fornite da istituti privati, nella misura in cui corrispondono a quelle insorte in istituti pubblici o di utilità pubblica (cfr. cons. 4.3). Se si considera che l'art. 13 cpv. 6 OMPC, che ha per oggetto l'aiuto e l'assistenza ma non la cura, ne segue che l'art. 13 cpv. 6 OMPC si riferisce all’aiuto prestato non da professionisti, per il quale l'ordinanza fissa un importo massimo e nei capoversi da 1 a 4. Poiché le organizzazioni Spitex riconosciute non espressamente menzionate nell'ordinanza sono da conteggiare come fornitori professionisti di prestazioni, per quanto riguarda la regolamentazione dei rimborsi esse ricadono sotto l'art. 13 cpv. 1 OMPC in connessione con l'art. 13 cpv. 4 OMPC (cfr. cons. 4.3).
Per questi motivi, nella misura in cui stabilisce un limite generale di Fr. 25.- (quindi anche per le organizzazioni Spitex riconosciute), il N. 5063.3 delle Direttive dell'Ufficio federale delle assicurazioni sociali sulle prestazioni complementari all'AVS e AI (DPC) non è conforme all'ordinanza (cfr. cons. 4.4).
In una sentenza pubblicata in DTF 136 V 172 il Tribunale federale, esaminando l'art. 25 cpv. 2 lett. a n. 3 LAMal e l'art. 7 cpv. 2 lett. b e c OPre, ha trattato le prestazioni per terapie e cure dispensate da organizzazioni di cure e di aiuto a domicilio ed ha esplicitato le nozioni di esami e cure ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 lett. b OPre (cons. 4.3), in particolare gli aspetti della "somministrazione di medicamenti" di cui al n. 7, e di cure di base ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 1 OPre (cons. 5.3), in particolare l'aiuto alla nutrizione del paziente, nonché l’aspetto degli "esercizi di mobilizzazione" (cons. 2-5). Per quanto concerne le prestazioni complementari, l'Alta Corte si è così espressa:
" 5.3.1 Les soins de base au sens de l'art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS, qui ne font pas l'objet d'une liste exhaustive (ATF 131 V 178 consid. 2.2.3 p. 185; décision du Conseil fédéral du 9 mars 1998 consid. 3, in RAMA 1998 p. 184), constituent des mesures de soins qui visent à compenser les conséquences de l'incapacité d'effectuer soi-même certains actes élémentaires de la vie quotidienne en raison d'une maladie ou de dépendance ("patients dépendants"; voir aussi BÉATRICE DESPLAND, Soins de longue durée, soins de dépendance. Contribution aux débats relatifs à la révision de la LAMal, Rapport IDS [Institut de droit de la santé, Neuchâtel] n° 8, 2004, p. 6). Ces mesures ne sont pas de nature médicale (arrêt du Tribunal fédéral des assurances P 19/03 du 20 décembre 2004 consid. 4.2.2, in SVR 2005 EL n° 2 p. 5; Message du 16 février 2005, relatif à la loi fédérale sur le nouveau régime des soins, FF 2004 1911 ch. 1.1.3.2.1), même si leur énumération comporte certaines prestations de cet ordre (notamment prévenir les escarres ou prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; cf. GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, 2004, p. 167). Ne font pas partie des soins de base des actes qui touchent principalement à l'accompagnement, à l'aspect pédagogique, au développement des capacités personnelles et aux relations sociales (décision du Conseil fédéral du 28 janvier 1998 consid. 8.2, in RAMA 1998 p. 172).
5.3.2 Portant sur une assistance à la personne (Personenhilfe), les soins de base doivent être distingués de l'aide matérielle (Sachhilfe) ou aide à domicile (cf. ATF 131 V 178 consid. 2.2.3 in fine p. 187). Celle-ci inclut les activités liées à l'économie et la tenue du ménage - tels les achats, la préparation de la nourriture, y compris le service de repas (décision du Conseil fédéral du 9 mars 1998 consid. II, in RAMA 1998 p. 183 s.), laver le linge et d'autres actes semblables -, qui n'entrent pas dans le catalogue des prestations remboursées par l'assurance obligatoire des soins (arrêt P 19/03 cité consid. 4.2; Message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie, FF 1992 I 77; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 2007, p. 505 n. 329; LONG-CHAMP, op. cit., p. 485; voir aussi BRIGITTE PFIFFNER RAUBER, Das Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, 2003, p. 243).
5.3.3 En ce qui concerne tout d'abord l'aide à l'alimentation, on ne saurait considérer que l'accompagnement d'un assuré à l'extérieur de sa chambre pour se rendre à la salle à manger puisse être assimilé à cet acte. En tant que soins de base, l'acte consistant à aider le patient à s'alimenter ("Hilfe beim Essen", "aiuto a nutrirlo" [il paziente]) vise la situation dans laquelle la personne ne peut pas elle-même se nourrir, parce qu'elle n'est pas en mesure, par exemple, de couper ses aliments ou de les porter à sa bouche. En revanche, l'assistance dont elle a besoin pour que les aliments lui soient servis et lui parviennent - préparation et cuisson des aliments, mais aussi présentation et service des plats - ne fait pas partie des soins de base au sens de la règle en cause, mais relève de l'aide à domicile (consid. 5.3.2 supra) même si cette assistance lui est tout aussi nécessaire que l'aide pour se nourrir. Comme le service des repas (à savoir le fait d'apporter les aliments vers la personne concernée), que ce soit au chevet d'une personne alitée, à la table dans une chambre ou dans une salle à manger commune, ne fait pas partie des soins de base relatifs à l'alimentation, l'aide nécessitée par l'intéressé pour se rendre à l'extérieur de sa chambre "vers son repas" ne peut pas non plus être considérée comme de tels soins (cf. en ce qui concerne l'acte "manger" en relation avec l'allocation pour impotent dans l'assurance-invalidité, arrêt du Tribunal fédéral des assurances H 128/03 du 4 février 2004 consid. 3). La dimension sociale qu'implique la possibilité de manger en compagnie d'autres personnes pour les intéressés qui vivent dans une résidence commune - aussi positive et utile qu'elle soit - n'est pas du ressort de l'assurance-maladie obligatoire (consid. 5.3.1 supra ; cf. HARDY LANDOLT, Das soziale Pflegesicherungssystem, 2002, p. 85)."(…).
2.6. Per quanto concerne il principio del rimborso dei costi, ed in particolare il rimborso dei costi di aiuto, cura e assistenza in esame, la dottrina ha precisato che rimborsabili dalle prestazioni complementari sono principalmente soltanto i costi di malattia e di invalidità che non sono coperti, ossia i costi che vanno a carico dell'assicurato e quindi che intaccano i suoi redditi. Per contro, i costi per i quali in virtù della legge o a motivo di un accordo contrattuale vi è un dovere prestativo da parte di un altro fornitore di prestazioni (come per esempio di una cassa malati, di una persona che ha il dovere di mantenimento, ecc.), non possono essere presi in considerazione (Carigiet, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Zurigo 1995, pag. 154). Questo autore ha precisato che gli assicurati che, a causa di un impedimento devono fare capo all'aiuto di terzi per la conduzione della casa (per esempio per cucinare, pulire, lavare, ecc.), possono fare valere i costi fatturati da terze persone come costi supplementari (pag. 167).
Nel volume di Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, Supplemento, Zurigo 2000, pag. 121, viene ribadito che sono rimborsati solo i costi non coperti di malattia e invalidità che vanno a carico degli assicurati. I costi che, per legge o per altri accordi, debbono essere assunti da terzi, in genere assicuratori sociali (cassa malati, assicuratore infortuni), non possono essere rimborsati agli assicurati (RCC 1984 pag. 245). Gli autori indicano inoltre, riprendendo il tenore dell'art. 3 OMPC (corrispondente all'art. 8 LALPC), che la concessione di un assegno per grandi invalidi dell'AVS, dell'AI, dell'assicurazione infortuni o dell'assicurazione militare non è equiparata a un rimborso delle spese da parte di altre assicurazioni. Il rimborso delle spese di malattia e di invalidità concerne in particolare i costi per l'aiuto, la cura e l'assistenza a domicilio. Per quanto concerne più specificatamente i costi per la cura a domicilio, i medesimi autori specificano che per spese di cura si intendono i costi per cure ambulatoriali rese necessarie dalla vecchiaia, dall'invalidità, da un infortunio o da una malattia. Secondo le Direttive dell'UFAS sulle prestazioni complementari (N. 5062 DPC), ciò comprende l'aiuto necessario per alzarsi, vestirsi, lavarsi, mangiare e altri bisogni fisici necessari (pag. 129). L'aiuto e l'assistenza a domicilio necessari nell'economia domestica si riferisce alle attività di cucinare, pulire, fare il bucato, ecc. (pag. 130), definizione questa ripresa nella sentenza P 19/03 del 20 dicembre 2004 al cons. 4.5.
Nell’edizione più recente del loro commentario (e quindi, per il tema che qui interessa, riferito alla nuova legge in vigore dal 2008, art. 14 nLPC e dunque sul rimborso delle spese di malattia e d'invalidità da parte dei Cantoni) Carigiet/Koch, (Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, pagg. 197 segg.), evidenziano il principio secondo cui le prestazioni complementari sono sussidiarie alle altre assicurazioni sociali nel rimborso delle spese di malattia. Per questo motivo, prima di procedere al riconoscimento di questi costi, la Cassa di compensazione deve verificare se un altro assicuratore sia chiamato a rispondere, in genere l’assicuratore LAMal, quindi quello che risponde secondo la LCA, rispettivamente l’assicuratore che risponde per la LAM, LAInf e LPG. L'art. 64 cpv. 1 LPGA definisce l'ordine di rimborso (pag. 201 e seg.). I beneficiari di prestazioni complementari che devono fare capo a degli aiuti per la conduzione dell'economia domestica possono farsi rimborsare dalla Cassa di compensazione i costi che ricadono per l'aiuto a domicilio come rammentano ancora Carigiet/Koch (pag. 218).
La nozione di aiuto per l'economia domestica comprende i lavori necessari per l'alimentazione (cucinare, fare la spesa), l'aiuto con il bucato e le attività di pulizia. Le prestazioni di natura sociopedagogica non rientrano in questa nozione (cfr. citata STFA P 19/03, cons. 4.2.2 e 4.3). Per il bisognoso d’aiuto è importante che il rimborso di prestazioni di aiuto per l'economia domestica non sia vincolato a severe condizioni. I presupposti per il rimborso sono la necessità d’aiuto da parte di un beneficiario di PC (se vi sono dubbi sulla necessità e sull'estensione dell'aiuto e dell'assistenza a domicilio, le Casse di compensazione intraprendono accertamenti, per esempio richiedono certificati medici) e che questo aiuto non sia fornito da persona che vive nella medesima economia domestica del beneficiario (pag. 219).
Sulla nozione di aiuto, cura e assistenza si è espresso Jöhl, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR) Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., Basilea 2007, pagg. 1875 segg.
Questo autore interpreta la nozione di cura (N. 336) nell’ottica della LAMal. Richiamando l'art. 7 cpv. 2 OPre vanno ritenute cure i consigli e le istruzioni, gli esami e le cure e le cure di base, a meno che l'assicurato sia in grado di effettuarle da solo (per esempio, bendare le gambe, indossare le calze di contenimento, andare a letto, profilassi contro il decubito, aiuto per l'igiene della bocca e del corpo, (s)vestirsi, mangiare, ma anche le cure psichiatriche o psicogeriatriche di base).
La nozione di aiuto (N. 337) nell’economia domestica non è definita nella LAMal siccome la presa a carico dei relativi costi non rientra nel catalogo delle prestazioni di questo ramo delle assicurazioni sociali. Nel linguaggio si tratta di tutti quei lavori che appartengono alla conduzione di un'economia domestica. Non vi sarebbero indicazioni per ritenere che il legislatore volesse distanziarsi dalla nozione tratta dal linguaggio comune.
La legge contempla quindi, per l’autore citato, il rimborso dei costi assolutamente necessari (non sono tali, e quindi non rimborsabili, i costi per prestazioni di aiuto ragionevolmente esigibili da una persona inclusa nel calcolo del diritto, in particolare il coniuge) che non possono più essere eseguiti personalmente da una persona impedita a causa dell'età, dell'invalidità, di un infortunio o da una malattia (quali per esempio fare la spesa, cucinare, pulire la casa e occuparsi del bucato).
Sempre per Jöhl la nozione di assistenza (N. 338) non è sufficientemente precisata nel linguaggio comune. Non se ne trova definizione precisa neppure nelle altre normative regolanti assicurazioni sociali. La LAI, nella regolamentazione dell’AGI, contiene una nozione simile, nel senso del bisogno di un accompagnamento nell'organizzazione della realtà quotidiana. Ha bisogno di un tale sostegno pratico chi senza l'accompagnamento di un'altra persona non può vivere autonomamente, chi non può compiere le attività della vita quotidiana e intrattenere contatti fuori casa senza l'accompagnamento di una terza persona o chi rischia seriamente l'isolamento permanente dal mondo esterno (art. 38 OAI). La legge non prevede soltanto un accompagnamento fisico, bensì un accompagnamento duraturo nel consigliare, nell'assistere e nel vigilare nella vita quotidiana.
2.7. Nel caso concreto, come indicato nelle considerazioni di fatto, RI 1 ha beneficiato dell’aiuto domiciliare remunerato dalla Cassa alla luce dell’invalidità (doc. X/7) che la colpisce (accertata mediante le perizie a suo tempo allestite dal dott. __________ del 20 novembre 2002, doc. XXVIII/1, e del dott. __________, del 21 ottobre 2002, doc. XXVIII/2). Le patologie di cui soffre l’assicurata, ossia lombalgia in scoliosi, squilibrio posturale in scoliosi dorso-lombare, alterazioni degenerative ed articolari L3 a S1, artrosi al rachide cervicale, alle mani, piedi e ginocchia, fibromialgia, sulle quali si sono innestati ulteriori eventi (nel 2006 colpo di frusta a seguito di tamponamento; ustione di 2 grado alla mano destra, epicondilite cronica bilaterale e la recentemente emersa allergia agli acari) hanno certamente peggiorato le capacità dell’assicurata di far fronte alla propria casa (mentre per la gestione del proprio corpo la ricorrente riesce a sopperire). Come rilevato in precedenza dal 2004 alla ricorrente è rimborsato l’aiuto domiciliare. Nell’ambito di una verifica relativa alla necessità ulteriormente di beneficiare di prestazioni per aiuto domiciliare (e meglio per l’anno 2011) la Cassa ha interpellato la ricorrente in forma scritta, ha acquisito documentazione medica dai curanti, in particolare dalla dott. __________ che ha fornito (doc. S) uno specifico, dettagliato ed approfondito rapporto medico rispondente a tutta una serie di quesiti posti dall’amministrazione. Il rapporto doc. S è stato redatto dopo una visita approfondita avvenuta il 7 marzo 2011 da parte della dott. __________. Nell conclusioni la curante ha ribadito la necessità di un aiuto domiciliare in favore della paziente. Il documento è stato sottoposto dalla Cassa al proprio medico fiduciario dott. __________ – che è stato chiamato a comporre la Commissione di valutazione dell’aiuto domestico - che ha invece ritenuto non necessario un tale aiuto, remunerato dalla Cassa, alla luce dell’assenza di limitazioni fisiche e funzionali (doc. B, pag. 2).
2.8. A proposito dell’intervento del dott. __________, specialista FMH in medicina generale e titolare di uno studio medico, questa Corte si è recentemente espressa nella decisione in re S. (33.2011.11, citata) rilevando come per l'art. 43 cpv. 1 LPGA, l'assicuratore esamina le domande di prestazioni o rendite che gli vengono sottoposte, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto, il cpv. 2 della norma specifica che se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato vi si deve sottoporre. Se nonostante un'ingiunzione rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere d'informare o di collaborare, l'assicuratore può, dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l'inchiesta e decidere di non entrare in materia (art. 43 cpv. 3 LPGA).
Secondo l'art. 44 LPGA se per chiarire i fatti l'assicuratore deve far ricorso ai servizi di un perito indipendente, ne comunica il nome alla parte. Essa può ricusare il perito per motivi fondati e presentare controproposte. Per l'art. 36 LPGA relativo alla ricusazione, le persone che devono prendere o preparare decisioni su diritti o obblighi devono ricusarsi se hanno un interesse personale nella questione o se, per altri motivi, potrebbero avere una prevenzione (cpv. 1). In virtù dell’art. 36 cpv. 2 LPGA, se la ricusazione è contestata, decide l'autorità di vigilanza. Se si tratta della ricusazione del membro di un collegio, decide il collegio in assenza dell'interessato. Sull'indipendenza degli esperti nella procedura amministrativa si è di recente pronunciato il Tribunale federale nella sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, confermando che all'assicurato non deve derivare nessuno svantaggio, nella procedura amministrativa, dal fatto che la controparte processuale è lo Stato. Dal momento che le perizie, vista la loro funzione di supporto, sono spesso un elemento caratteristico della conoscenza giuridica, i periti medici devono principalmente essere allo stesso modo indipendenti ed imparziali come lo sono i giudici. Questo elementare requisito costituzionale si applica anche alle perizie amministrative di carattere medico, non appena formano la base per una decisione a fronte di pretese assicurative e più che mai quando nel successivo procedimento di ricorso saranno utilizzate come base per la valutazione giudiziaria. La natura formale della violazione del diritto ad avere un esperto indipendente ha per conseguenza che la perizia, che non presenta le necessarie caratteristiche, è da escludere come mezzo di prova, indipendentemente dall'esito della fondatezza delle eccezioni materiali (cfr. cons. 2.1.3). Il Tribunale federale ha anche analizzato la natura dell'art. 44 LPGA e le conseguenze (giuridiche e pratiche) da essa derivanti, imponendo un rafforzamento dei diritti di partecipazione (cfr. cons. 3.4).
Come indicato (punto precedente in fine) l'amministrazione ha sottoposto l'intera documentazione medica in suo possesso al giudizio del dott. __________, che compone la citata Commissione aiuto domestico. Nel giudizio nell’inc. 33.2011.11 in re S. del 17 luglio 2012 il Tribunale cantonale delle Assicurazioni ha considerato come una Commissione aiuto domestico non è regolata dalla legge federale (LPC) né tanto meno cantonale (LALPC), malgrado ciò la stessa é di chiara utilità per chiarire questioni mediche e permette alla Cassa di operare con cognizione di causa. In effetti l’amministrazione interessata, quale organo amministrativo preposto, non dispone sempre delle necessarie conoscenze specifiche sufficienti per valutare, dal profilo medico, se siano dati i presupposti per ammettere le richieste di rimborso di spese per l’aiuto domiciliare. Il ricorso a questa Commissione è quindi uno strumento utile che va a garanzia dell’assicurato, purché questi ne conosca le valutazioni in dettaglio e le possa, semmai, impugnare con cognizione di causa al Tribunale cantonale delle Assicurazioni laddove ritenga lesi i suoi diritti.
In merito alla sua natura della Commissione, la stessa va considerata, come ritenuto nella decisione in re S. 33.2011.11 citata, alla stregua di un consulente interno, alla stregua del Servizio Medico Regionale (art. 69 LAI e art. 69 OAI) e non invece come un perito esterno, quale è invece il SAM (Servizio Accertamento Medico), a cui si affida l'Ufficio AI. Pertanto l'art. 44 LPGA - e la relativa giurisprudenza promulgata dal Tribunale federale (DTF 137 V 210) - non è qui applicabile.
2.9. Come esposto nelle considerazioni di fatto in maniera dettagliata in concreto le posizioni del medico fiduciario dott. __________ e dei curanti della ricorrente sono da ritenere assolutamente contrapposte laddove il medico fiduciario incaricato dalla Cassa, alla luce della sola documentazione medica acquisita e senza ritenere necessario procedere ad una visita personale dell’assicurata, ha concluso per l’assenza di necessità di aiuto domestico, in assenza di limitazioni fisiche e funzionali limitanti. A fronte di questa insanabile contrapposizione il giudice delegato ha deciso di procedere all’erezione di due specifiche perizie giudiziarie, una fisiologica, e più specificatamente reumatologica, affidata al dott. __________, specialista FMH in materia e titolare di uno studio medico a __________, ed una psichiatrica affidata alla specialista FMH in materia dott. __________, pure titolare di uno studio medico a __________. Ai due specialisti è stato dato conto della problematica giuridica in essere (doc. XXIX) ed è stato chiesto di rispondere, alla luce dell’intera documentazione agli atti e dopo acquisizione delle perizie allestite dai dott. __________ e __________ rese nell’inc. AI, ai seguenti quesiti:
" (…)
Viste le patologie che presenta la signora RI 1 la stessa sia in grado di far fronte alle esigenze della sua economia domestica o se invece la signora necessita di aiuto e assistenza.
Se ritenete che un aiuto ed assistenza siano necessari vi chiedo di volere quantificare questo aiuto, ossia di volere quantificare sostanzialmente – se vi è possibile – se l’aiuto come quello sin qui ottenuto (pari a ca. 12 ore mensili) – sia giustificato o se sia necessario un aiuto in termini orari inferiore (ed eventualmente quantificato in quante ore?)
Vostre eventuali osservazioni." (doc. XXIX pag. 2)
2.10. Il dott. __________ ha reso il suo lungo, dettagliato e specifico rapporto il 3 aprile 2012 (doc. XXXVI). Egli ha determinato come segue la diagnosi:
" (…)
Sindrome panvertebrale con componente spondilogena cronica in
-- Focalità discale erniaria centrale C3/C4, protrusione discale preforaminale a sinistra ed intraforaminale a destra C4/C5, discopatia C5/C6, ernia discale a base larga con focalità centrale paramediana C6/C7 con spondilartrosi, substenosi dei neuroforami di C7
-- protrusioni minori plurisegmentali dorsali
-- ernia discale L3/L4, focalità discale erniaria L4/L5 sottopeduncolare nel neuroforame di L4 a sinistra, focalità discale erniaria intraforaminale L5/S 1 a sinistra, spondilartrosi plurisegmentali in parte attivate
-- appiattimento della dorsale, scoliosi sinistroconvessa toracolombare scompensata con componente rotatoria
Tendenza ad ipermobilità articolare
Decondizionamento e sbilancio muscolare
Periartropatia omeroscapolare a sinistra
Poliartrosi delle dita
Genua valga
Piedi traversopiatti bilaterali con alluci valghi e dita a martello
Sindrome fibromialgica generalizzata. (…)" (doc. XXXVI pag. 2)
Il professionista ha analizzato con dovizia di particolari, che non occorre riprendere in questa sede nel dettaglio, non solo l’iter medico della procedura sfociata nella decisione AI di concessione della rendita, ma ha pure analizzato con attenzione gli eventi successivi al fine di valutarne l’impatto sulle sofferenze della ricorrente per poi determinare la necessità di un aiuto domestico. Egli ha quindi analizzato l’esistenza di capacità funzionali e fisiche sufficienti per fare fronte alle esigenze in materia. In particolare il dott. __________ ha ritenuto e valutato con attenzione il certificato medico (1 febbraio 2011) della dott. __________ FMH pneumologia in merito alle allergie recenti della signora RI 1, del dott. __________, FMH chirurgia della mano (certificati del 6 novembre 2007, 5 marzo 2009 e 12 maggio 2011), ha discusso tutte le dettagliate certificazioni mediche della dott. __________ (02.12.2010; 23.03.2011;04.05.2011; 28.11.2011), ha ulteriormente approfondito la valutazione del dott. __________ FMH in radiologia (del 5 novembre 2011) ed ha discusso pure il rapporto del fisioterapista __________ di __________ (del 10 settembre 2011). Pure oggetto di esame e valutazione sono state le certificazioni del dott. __________ FMH in medicina generale, curante, del 12 settembre 2011, ed ancora dello psichiatra curante del 29 novembre 2011. Lo specialista incaricato della perizia ha quindi eseguito le sue verifiche partendo dall’anamnesi personale, per poi passare a quella sistemica e, da ultimo, a quella sociale. Egli ha effettuato l’esame reumatologico e quello neurologico segnalando in particolare:
" (…)
Colonna vertebrale:
Appiattimento della dorsale, scoliosi sinistroconvessa toracolombare, scompensata con piombo cadente dalla vertebra prominente a - 2 cm dalla rima anale verso sinistra, posizione orizzontale del bacino, scoliosi scompensata con componente rotatoria, con gibbosità toracale appariscente in piedi, in aumento anteflettendo il tronco. Test di Matthias positivo. Colonna cervicale libera alla flessione passiva, estensione passiva, alle lateroflessioni passive bilaterali, alla rotazione passiva globale verso destra, minimamente limitata alla lateroflessione passiva verso sinistra, vengono lamentati dolori cervicali paravertebrali dalle due parti alle lateroflessioni; colonna dorsale limitata di 1/3 alla flessione attiva, di 2/3 all'estensione passiva, libera alle lateroflessioni passive bilaterali; colonna lombare limitata di 1/3 alla flessione attiva, con dolori riferiti a fascia larga lombari, in aumento quando la perizianda si rialza da anteflessione del tronco, eseguendo un movimento di flessione-estensione con le ginocchia, raddrizzandosi a scatto, estensione lombare passiva limitata di 1/3, lateroflessione lombare passiva verso destra bloccata, verso sinistra limitata di 1/5, vengono lamentati dolori a fine corsa alle lateroflessioni in sede lombare, in aumento alla lateroflessione passiva verso sinistra.
Distanza mento-giugulo-sternale: 21/0 cm, Ott: 30/33 cm, Schober: 10/13,5 cm, distanza ditasuolo anteriore: 9 cm.
Articolazioni periferiche:
Tendenza ad ipermobilità articolare.
Spalle con mobilità passiva normale in ogni direzione, con dolori deltoidei a fine corsa alla flessione, di meno a fine corsa all'abduzione passiva della spalla sinistra, assenza di chiaro arco dolente, test resistivi per le cuffie rotatori ben tenuti, indolori. Gomiti con mobilità passiva normale, indolori. Polsi con mobilità passiva normale, indolori. Articolazioni delle dita con lieve ingrossamento dei contorni articolari a livello delle articolazioni rizomeliche, interfalangee prossimali e distali, indolenzimento delle articolazioni metacarpofalangee alla mano sinistra, delle interfalangee prossimali alla mano destra, chiaro deficit flessorio della falange distale al mignolo sinistro, rimanenti articolazioni delle dita, con funzionalità normale.
Anche bilateralmente libere ai movimenti passivi, con dolori a fine corsa risentiti laterali alle cosce dalle due parti come pure nella regione lombare alla mobilizzazione passiva dell'anca destra. Ginocchia con asse valgo, stabili, test di McMurray negativo bilaterale, sfregamento, femoropatellare bilaterale più accentuato a sinistra. Caviglie con mobilità passiva normale. Piedi traversopiatti bilaterali con incipienti alluci valghi dalle due parti e dita a martello.
Assenza di sinoviti alle articolazioni delle estremità superiori ed inferiori.
11 su 18 punti fibromialgici positivi.
Esame neurologico:
Destrimane. Riflessi bicipitali, tricipitali, adduttori, patellari, tibiali posteriori, achillei, mediovivaci e simmetrici, Babinski bilateralmente negativo. Lasègue bilateralmente negativo. Segno di Tinel ai solchi dei nervi ulnari come pure ai canali carpali dalle due parti negativo. Forza rozza ai muscoli bicipiti, tricipiti, ai gruppi muscolari delle gambe, intatta M5. Deambulazione sui talloni e sulle punte dei piedi regolare, segno di Trendelenburg negativo bilateralmente. Marcia senza zoppia. (…)" (doc. XXXVI pag. 12-13)
Egli ha quindi discusso in diverse pagine del suo rapporto, i risultati complessivi delle sue letture ed osservazioni personali, ritenendo, nell’ottica d’interesse per il caso qui analizzato, come:
" (…)
La perizianda può molto spesso sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, talvolta tra 5-10 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado oltrepassanti 10 kg fino all'altezza dei fianchi; la perizianda può talvolta sollevare pesi fino a 5 kg sopra l'altezza del petto, di rado pesi oltrepassanti 15 kg sopra l'altezza del petto. La perizianda può spesso maneggiare attrezzi di precisione, spesso maneggiare attrezzi di media entità, di rado attrezzi pesanti, mai maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale è normale.
La perizianda può di rado effettuare lavori al di sopra della testa, talvolta effettuare la rotazione del tronco, spesso assumere la posizione seduta ed inclinata in avanti, talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti, spesso assumere la posizione inginocchiata, molto spesso effettuare la flessione delle ginocchia. La perizianda può assumere spesso la posizione seduta di lunga durata, talvolta la posizione in piedi di lunga durata. La perizianda può molto spesso camminare fino a 50 metri, molto spesso oltre 50 metri, talvolta camminare per lunghi tragitti, come pure talvolta camminare su terreno accidentato, può talvolta salire le scale, mai salire su scale a pioli. (…)" (doc. XXXVI pag. 17)
Il dott. __________ ne ha concluso che la signora RI 1 necessita di aiuto ed assistenza, aiuto ed assistenza che egli è stato in grado di quantificare in 6 ore mensili per quanto attiene le limitazioni fisiche.
2.11. Dal canto suo la dott. __________ ha esaminato l’aspetto psichiatrico delle patologie della ricorrente al fine di valutarne le limitazioni per lo svolgimento delle attività usuali di casa. Anche la dott. __________ ha operato il riassunto dei rapporti medici ritenendo gli elementi sottolineati dal dott. __________ cui ha aggiunto l’estrazione di un lipoma occipitale nel 1995 e la certificazione 15 giugno 1999 della dott. __________, fisiatra, e del dott. __________ del 2001. La specialista si è poi concentrata sull’anamnesi famigliare, esposta approfonditamente, e quella socio-professionale. L’esperta, che ha visitato l’assicurata personalmente, rilevando nella mimica e nella postura ansia, angoscia, scoraggiamento, delusione ed amarezza, ha stabilito la seguente diagnosi: distimia, disturbo della personalità misto, ansioso, dipendente e narcisisticamente fragile, sindrome somatoforme da dolore persistente. Nella sua valutazione conclusiva la dott. __________ così si è espressa:
" … presenta un'evoluzione depressiva cronica con un tono d'umore deflesso ed instabile, che persiste da anni, ed un importante dolore psichico legato al sentimento di fallimento e sconfitta, di progressiva perdita del valore di sé sul piano socio-professionale ed affettivo, in quanto da molti anni tutti i pilastri narcisistici della sua vita risultano crollati.
(…)
La personalità dell'assicurata, ansiosa, dipendente, immatura ed eccessivamente bisognosa del riconoscimento, dell'appoggio ed accettazione altrui, si trova di colpo inutile, rigettata socialmente non trovando lavoro e dovendo elemosinare alla fine della disoccupazione, vivendo con i soldi dell'assistenza.
Questa situazione socio-professionale di stallo e senza sbocchi, aggrava il crollo depressivo della Signora RI 1, cronicizzandolo, in quanto peggiora la ferita narcisistica, il dolore psichico e l'evoluzione psicopatologica di tipo distimico cronico.
Ella non trova mai più in seguito una via d'uscita, ripiegata sul suo dolore morale, ferita nell'orgoglio con la vergogna che ne è derivata.
Il dolore morale trova in parte lo sfogo nelle somatizzazioni, nel senso dei dolori fisici cronici, in parte giustificati dalla patologia reumatologica esistente, ma soprattutto assistiamo ad un travaso del dolore morale sul corpo, aumentando la sofferenza fisica ed abbassando la soglia della sopportazione del dolore.
Il dolore psichico-morale, nel senso depressivo, significa: non valere niente, essere nessuno, sentirsi inutili e perennemente colpevoli, vergognandosi della propria inutilità.
Su questa base, subentra un'evoluzione di sindrome somatoforme da dolore persistente, ossia la necessità della paziente di cercare nella malattia organica attenzione ed aiuto, vergognandosene meno di quanto si vergogni dell'evoluzione psico-patologica a tutt'oggi in corso.
(…)
L'aver negato recentemente all'assicurata, ossia verso la fine del 2010, improvvisamente, il sostegno nei lavori domestici, apparentemente non avrebbe dovuto rappresentare un fatto così grave come in realtà l'assicurata lo ha vissuto, impugnandolo con un ricorso nei confronti della decisione AI, nel senso di non poter accettare la sospensione del rimborso delle prestazioni complementari di aiuto domiciliare.
(…)
… questa decisione riapre tutte le ferite, nel senso di sentirsi per l'ennesima volta sola, incompresa, abbandonata, giudicata e non riconosciuta nella sua sofferenza, per cui umiliata profondamente!
Questo vissuto non può che peggiorare l'evoluzione psico-patologica e perciò ritengo importante poter revocare la misura di sospensione del pagamento delle prestazioni complementari nel senso di permettere all'assicurata un aiuto … .
(…)
Credo sia giustificato, opportuno e necessario concedere all'assicurata un aiuto domiciliare nella misura di due ore settimanali per i lavori pesanti (10-12 ore al mese), per permetterle una stabilità nel senso evolutivo di patologia psicofisica, affinché non peggiori ulteriormente nel tempo come sta avvenendo di recente, dal momento che è entrata in conflitto con l'Assicurazione Invalidità. (…)" (doc. XXXVI pag. 16-18)
Per finire la dott. __________ ha risposto ai quesiti posti, nel senso delle valutazioni espresse, ritenendo giustificato l’aiuto per10/12 ore mensili “come per il passato” (doc. XLIV pag. 18).
2.12. Le parti sono state invitate a prendere posizione in merito. La Cassa ha interpellato in merito il medico fiduciario dott. __________ che, alla luce delle motivazioni sviluppate dal dott. __________ e dalla dott. __________, ha rilevato la divergenza delle conclusioni (quo al numero delle ore da riconoscere) indicate dal reumatologo (6 ore mensili) rispettivamente dalla psichiatra (10-12 ore mensili) osservando che la signora RI 1 vive sola in 2,5 locali. Tenuto conto delle emergenze il professionista ha ritenuto ragionevole, per conto della Cassa, riconoscere “un aiuto domestico quantificabile … in 2 ore la settimana” (doc. XLIX). Dal canto il patrocinatore della ricorrente si è rimesso al prudente giudizio del Tribunale cantonale delle Assicurazioni rilevando come, alla luce delle considerazioni della psichiatra, appaiano giustificate “3 ore settimanali … come … in passato”.
2.13. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7).
In merito al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376 il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.
In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a livello amministrativo)
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
rafforzamento dei diritti di partecipazione :
-- in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Nella sentenza 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il TF ha in particolare precisato quanto segue a proposito del valore probatorio delle perizie di un SAM:
" 2.2.2 Das Bundesgericht hat in BGE 136 V 376 dargelegt, dass diese Kritik im Ansatz unzutreffend ist, weil sie die verfassungs- und gesetzesrechtlichen Grundlagen der schweizerischen Verwaltungsrechtspflege ausblendet. Danach handelt die IV-Stelle im Verwaltungsverfahren nicht als Partei, sondern als zur Neutralität und Objektivität verpflichtetes Organ des Gesetzesvollzugs. Solange kein Beschwerdeverfahren angehoben ist, läuft ein Einparteienverfahren mit dem Leistungsgesuchssteller als Partei und der IV-Stelle als Behörde, welche nach den Grundsätzen des Amtsbetriebes die Herrschaft über das Verfahren innehat. Nach dem Übergang zum Anfechtungsstreitverfahren wird die Verwaltung zwar im prozessualen Sinne zur Partei; sie bleibt lite pendente indessen weiterhin an die rechtsstaatlichen Grundsätze (Art. 5 BV) gebundenes, der Objektivität und Neutralität verpflichtetes Organ. Daher hat sie nicht auch im materiellen Sinn Parteieigenschaft. Von dieser Rechtslage geht die Judikatur über die Beweiskraft versicherungsmedizinischer Berichte und Gutachten (BGE 125 V 351; 122 V 157) aus. Sind formell einwandfreie und materiell schlüssige (das heisst beweistaugliche und beweiskräftige) medizinische Entscheidungsgrundlagen des Versicherungsträgers (Administrativgutachten) vorhanden, so besteht daher nach der Rechtsprechung kein Anspruch auf eine gerichtliche Expertise (BGE 135 V 465 E. 4 S. 467). Gemäss der Rechtsauffassung, wie sie in der gesetzlichen Ordnung über die Amtsermittlungspflicht des Sozialversicherungsträgers zum Ausdruck kommt, wird Beweis über sozialversicherungsrechtliche Ansprüche schwergewichtig auf der Stufe des Administrativverfahrens geführt, nicht im gerichtlichen Prozess. Hierin liegt eine Grundentscheidung des Gesetzgebers, deren Abänderung im formellen Gesetz vollzogen werden müsste (vgl. Art. 164 Abs. 1 lit. e-g BV). Die Verwaltung ist aufgrund von Art. 89 Abs. 2 lit. a BGG immer dann zur Beschwerde berechtigt, wenn der angefochtene Akt die Bundesgesetzgebung in ihrem Aufgabenbereich verletzen kann. Aus der formellen Parteieigenschaft der Durchführungsstelle im gerichtlichen Prozess bzw. der Legitimation zur Erhebung von Beschwerden in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann offensichtlich nicht gefolgert werden, auch die Beweiserhebungen der IV-Stelle im (vorausgehenden) nichtstreitigen Verfahren bis zum Verfügungserlass seien Handlungen einer (formellen) Partei, womit das spätere gerichtliche Abstellen hierauf gegen die Verfassung oder die EMRK verstiesse.
2.2.3 Die grundsätzliche Verfassungs- und Konventionsmässigkeit der Beschaffung medizinischer Entscheidungsgrundlagen durch externe Gutachtensinstitute in der schweizerischen Invalidenversicherung bestätigt ein rechtsvergleichender Ausblick. Danach kann - eine zweifellos in die Kompetenz des nationalen Gesetzgebers fallende Grundentscheidung - die medizinische Sachkompetenz entweder bei der entscheidenden Behörde selber liegen oder bei zur Entscheidung im Einzelfall beizuziehenden Sachverständigen.
(…)
2.3 Im Hinblick auf die Ermittlung des medizinischen Sachverhalts sind die MEDAS gesetzlich (Art. 59 Abs. 3 IVG) vorgesehene Hilfsorgane der Invalidenversicherung. Als solche unterliegen sie gleich wie die IV-Stellen selber dem verfassungsmässigen Gebot eines neutralen und objektiven Gesetzesvollzugs. Institutionell wird die Eigenschaft der Neutralität und Objektivität durch die selbständige Stellung der MEDAS gestützt. Ihre Selbständigkeit zeigt sich darin, dass sie in ganz verschiedenen, selber gewählten Rechtsformen auftreten und auf unterschiedlichen Trägerschaften beruhen; sodann werden sie vom BSV weder fachlich beaufsichtigt (vgl. Art. 64a IVG), noch sind sie im Einzelfall weisungsgebunden. Ihre Kosten werden naheliegenderweise aus der IV-Rechnung gedeckt, weshalb sie mit dem BSV auf tarifvertraglicher Grundlage zusammenarbeiten (zu der daraus sich ergebenden Problematik vgl. aber unten E. 3.1.2).
Unter diesen Umständen kann das Gebot der Verfahrensfairness nicht allein durch den Umstand verletzt sein, dass gutachtliche und andere medizinische Erkenntnisse aus dem Administrativverfahren die wesentliche tatsachenbezogene Entscheidungsgrundlage für die gerichtliche Überprüfung des Verwaltungsaktes bilden. Die Konzeption, wonach ein Gericht auf die vom Versicherungsträger korrekt erhobenen Beweise abstellen und auf ein eigenes Beweisverfahren verzichten darf, bleibt grundsätzlich vereinbar mit Völker- und Bundesrecht (BGE 135 V 465 E. 4.3.2 S. 469). Aus der Rechtsvergleichung ergibt sich keine im europäischen Raum allgemein anerkannte einheitliche Rechtsauffassung, dass über streitige Sozialleistungen nur aufgrund eines gerichtlichen Beweisverfahrens abschliessend entschieden werden dürfte (unten E. 4.3). Eine andere Frage ist, wie es sich verhält, wenn ein Gericht die ursprüngliche Beweisgrundlage einmal verworfen hat (dazu unten E. 4.4.)" (…)
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.14. Questa Corte, alla luce dell’insieme del materiale probatorio ritiene di condividere la valutazione del dott. __________ e quindi di riconoscere alla ricorrente complessivamente 6 ore settimanali di aiuto domestico rimborsato dall’amministrazione. Va infatti evidenziato come il rapporto del dott. __________ appaia completo coerente, dettagliato e specifico, è stato eseguito dopo una visita approfondita personale e dopo l’esame minuzioso delle certificazioni acquisite agli atti. Non solo, le argomentazioni poste alla base del lavoro del professionista sono giustificate, precise, sono esposte con metodo e trovano elementi oggettivi posti a loro suffragio. Il medico ha verificato le capacità fisiche residue dell’assicurata, ha valutato la sua capacità concreta per sostenere gli sforzi per affrontare la quotidiana gestione del focolare domestico, giungendo ad una conclusione coerente, come detto, ed equilibrata, cui ha aderito persino il medico consulente dell’amministrazione. Non può invece essere seguita la valutazione della dott. __________. Pur essendo precisa, minuziosa e dettagliata, la perizia della psichiatrica giunge senz’altro a conclusioni coerenti e sostenibili ma partendo da un assunto che questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni non può condividere. In altri termini, stante la diagnosi psichiatrica posta, lo svolgimento di una attività da parte di un aiuto domiciliare per 12 ore, sarebbe giustificata, secondo la dott. __________, dal fatto che la negazione del diritto riapre tutte le ferite a livello psichico. La ricorrente patirebbe di un dolore psichico e morale, nel senso depressivo (come ricorda la psichiatra), ciò che significa “non valere niente, essere nessuno, sentirsi inutili e perennemente colpevoli, vergognarsi della propria inutilità … subentra un’evoluzione della sindrome somatoforme da dolore persistente”. Per l’esperta avere negato alla signora RI 1, “improvvisamente, il sostegno dei lavori domestici” è stato vissuto dall’assicurata come un fatto grave, una decisione inaccettabile, un’ulteriore ferita profonda. Secondo la dott. __________ occorrerebbe quindi riconoscere la prestazione alla signora RI 1 come in precedenza per eliminare quella ferita, per toglierle quella sensazione di incomprensione, di insoddisfazione e non riconoscimento della sua sofferenza. Ciò è senz’altro vero e la valutazione può senz’altro essere condivisa, ma lo scopo della prestazione in questione non è, come evidenziato approfonditamente nelle considerazioni che precedono, quello di curare una patologia, o ridurne gli effetti. Lo scopo dell’intervento statale, con il riconoscimento e rimborso delle spese derivanti dall’aiuto domestico, è altro. La persona che, a cagione della sua patologia, non riesce a far fronte alle normali attività di gestione della vita, ossia spesa, bucato, riordino, pulizia e simili, può vedersi riconoscere la prestazione. La prestazione in se non può essere ammessa se ha valore unicamente curativo o lenitivo di sofferenza. Vi sono situazioni in cui la presenza di un/una aiuto domiciliare per un certo numero di ore in casa e lo svolgimento da parte di questa persona di una determinata attività, può senz’altro avere effetti psichici positivi. Ma il contrario non vale, ossia non può essere presa a carico la spesa da parte delle PC se la prestazione allevia una sofferenza psichica, ciò può e deve avvenire solo se la persona non è in grado di svolgere l’attività da sola. Ora, in concreto, è da riconoscere – come indica il dott. __________ – che la signora RI 1, per le sue patologie reumatologiche non è in grado di svolgere determinati lavori pesanti. Per lo stato fisico in cui versa l’assicurata il perito ha indicato come necessarie 6 ore mensili di aiuto domiciliare che, d’avviso di questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni, dovrà essere pagato rientrando nelle prestazioni della PC. Non si può invece, lo si ripete, rimborsare l’intervento dell’aiuto domiciliare che abbia lo scopo di ripristinare una ferita psichica, che abbia quindi un effetto lenitivo o curativo. La patologia psichica in sé e per sé, non impedisce alla signora RI 1 di provvedere, oltre a quanto appena riconosciuto su indicazione del dott. __________, alle proprie faccende domestiche usuali.
2.15. Ne discende che il ricorso formulato dalla ricorrente va accolto nel senso delle considerazioni esposte e la decisione impugnata annullata. Alla signora RI 1, alla luce della sua situazione fisica così come evocata dalla perizia del dott. __________, va riconosciuta la necessità di un aiuto domiciliare di 6 ore mensili. Non possono invece esserle riconosciute maggiori prestazioni a carico delle PC per ragioni psichiche siccome le patologie di cui soffre l’assicurata non sono tali da impedirle l’esecuzione personalmente di queste ore di lavori per la sua economia domestica.
2.16. L’insorgente, parzialmente vincente in causa, patrocinata da un legale ha diritto a ripetibili.
Infatti, l’indennità per ripetibili può venire assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA; DTF 112 V 86 consid. 4; DTF 110 V 81 consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122; DTF 99 Ia 580 consid. 4), ed è concessa non soltanto se l’assicurato è patrocinato da un avvocato, ma anche quando il patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito (DTF 118 V 140 consid. 2= RCC 1992 p. 433 consid. 2a; RCC 1985 p. 411 consid. 4; DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329; cfr. la sentenza 30.2009.32 del 2 aprile 2010).
Per quanto concerne l’istanza di assistenza giudiziaria, essa, di principio, con l’assegnazione di ripetibili alla parte vincente in causa, diventa priva di oggetto (DTF 124 V 309 consid. 6, sentenza del 9 aprile 2003 U 164/02).
Va qui comunque evidenziato che ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG-Kommentar 2a ed., ad art. 61, n. 102, pag. 788).
I presupposti, cumulativi per la concessione dell’assistenza giudiziaria – rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n. dal 104 al 108, pag. 788-789) – sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è privo di esito favorevole.
Occorre qui ricordare che il gratuito patrocinio, sia in ambito di procedura ricorsuale che amministrativa, di principio, può essere riconosciuto solo ad avvocato patentato (sentenza 2 marzo 2005, I 447/04, consid. 4.2 citata in DTF 132 V 201 consid. 4.2 e DTF 132 V 206 consid. 5.1.4; per quanto riguarda un avvocato non impiegato presso un’organizzazione riconosciuta di utilità pubblica e non iscritto in un albo cfr. DTF 132 V 206 consid. 5.1.4 = SVR 2006 IV Nr. 50 pag. 181). In DTF 132 V 200 il TF ha stabilito che a meno che non siano impiegati presso un'organizzazione riconosciuta di utilità pubblica, sono autorizzati a assistere gratuitamente un richiedente ai sensi dell'art. 37 cpv. 4 LPGA unicamente gli avvocati che soddisfano per analogia le condizioni personali di iscrizione al registro ai sensi dell'art. 8 cpv. 1 della legge federale sulla libera circolazione degli avvocati (LLCA).
2.17. La ricorrente ha postulato la concessione dell’assistenza giudiziaria presentando il certificato municipale del Comune di __________ da cui emerge un introito mensile da rendite di complessivi CHF 2'688, assenza di sostanza, affitto di CHF 1'250 e disponibilità di una autovettura di piccola cilindrata del 1986. Senza necessità di particolari calcoli ed approfondimenti, alla luce del minimo vitale cifrato in CHF 1'200 dalle Tabelle appositamente allestite a norma dl diritto esecutivo (art. 93 LEF), nonché del valore della pigione, l’assistenza giudiziaria va senz’altro concessa. Nell’importo che sarà tassato con separato decreto dovrà essere computato l’importo delle ripetibili riconosciute in questa sede e cifrate in CHF 2'000 alla luce dell’attività svolta dall’avv. RA 1 sino alla cessazione del patrocinio (e dell’attività forense) e dall’avv. RA 1 che l’ha sostituita all’interno del medesimo studio legale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.1. La decisione impugnata è annullata.
1.2. Alla signora RI 1, è riconosciuto il diritto al rimborso delle prestazioni di aiuto domiciliare, per il 2011 e per gli anni successivi sino a mutazione delle circostanze, per un massimo di 6 ore mensili.
Alla ricorrente è concessa l'assistenza giudiziaria nel senso delle considerazioni esposte.
Non si prelevano tasse e spese che restano a carico dello Stato.
La Cassa verserà alla ricorrente, parzialmente vincente in causa, un’indennità a titolo di ripetibili cifrata in CHF 2'000.-- (eventuale IVA, se dovuta, compresa).
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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