AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2012.35
Data decisione, Autorità: 13.07.2012, TCA
Titolo: Intervento di riduzione del seno. Riassunto della giurisprudenza. In concreto adempiute le condizioni della massa minima da togliere (almeno 500g) e della mancanza di adiposità (BMI inferiore a 25), ma rinvio alla Cassa per accertare il nesso causale e la misura più appropriata
Raccomandata
Incarto n. 36.2012.35
cs
Lugano 13 luglio 2012
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 maggio 2012 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 marzo 2012 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1 è affiliata per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presso la cassa malati CO 1.
Il 21 aprile 2010 il Prof. Dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica, ha chiesto a CO 1 l’assunzione dei costi per un intervento di riduzione mammaria bilaterale (doc. 1).
Dopo aver valutato la fattispecie, il medico fiduciario dell’assicuratore, dr. med. __________, il 26 aprile 2010 ha consigliato a CO 1 di respingere la domanda (doc. 2).
B. Con decisione formale del 5 luglio 2010 l’assicuratore ha respinto la richiesta (doc. 6).
C. In seguito all’opposizione presentata da RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, che ha prodotto un certificato del 23 luglio 2010 del dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia e del 14 luglio 2010 del dr. med. __________, FMH medicina generale (doc. 7), l’assicuratore ha sottoposto l’insorgente ad una perizia reumatologica ad opera del dr. med. __________, specialista FMH reumatologia e medicina interna (doc. 14). Con decisione su opposizione del 21 marzo 2012 CO 1 ha respinto la domanda di RI 1, non essendo dati i presupposti giurisprudenziali per l’assunzione dei costi della riduzione mammaria.
D. RI 1, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione (doc. I). Dopo aver riassunto la fattispecie e la giurisprudenza applicabile al caso concreto, l’insorgente evidenzia che i costi di intervento di plastica di riduzione mammaria vengono presi a carico dell’assicurazione di base unicamente se l’ipertrofia mammaria è la causa dei disturbi fisici o psichici aventi valore di malattia e lo scopo dell’intervento è l’eliminazione di questi disturbi. In concreto, la ricorrente evidenzia che sono adempiute le condizioni della scarsa obesità (BMI inferiore a 25) e della riduzione del tessuto di almeno 500g per parte (in casu: 700g). Oggetto del contendere è unicamente la questione di sapere se i disturbi lamentati dalla ricorrente siano riconducibili all’ipertrofia. A questo proposito RI 1 evidenzia una contraddizione nella perizia del dr. med. __________, il quale sembra ammettere la presenza di un nesso causale tra l’ipertrofia mammaria e i dolori alla nuca, alle spalle e alla schiena, ma nega l’utilità di un intervento poiché non ritiene che una riduzione mammaria porterebbe ad una diminuzione del carico che l’assicurata deve costantemente portare. Lo specialista ritiene inoltre che vi sarebbero altri metodi per portare al miglioramento dello stato di salute della ricorrente, ad esempio una ginnastica medica ed un trattamento farmacologico, senza tuttavia prendere in considerazione la circostanza che l’interessata si è già sottoposta a trattamenti simili nel corso degli anni (assunzione di analgesici, agopuntura, ginnastica, ecc.), senza alcun risultato positivo definitivo.
L’insorgente evidenzia inoltre di soffrire pure di disturbi psichici legati all’ipertrofia mammaria, e contesta la valutazione dell’assicuratore che non ritiene sufficientemente comprovato il nesso causale tra la patologia e l’ipertrofia.
Infine la ricorrente sostiene che CO 1 ha preso in considerazione unicamente il referto del dr. med. __________, senza considerare gli altri certificati medici in suo possesso.
In conclusione l’interessata chiede in via principale l’annullamento della decisione ed il riconoscimento della copertura dei costi per l’intervento di riduzione mammaria richiesta ed in via subordinata il rinvio della causa all’assicuratore affinché esperisca ulteriori accertamenti volti a determinare il nesso di causalità tra disturbi psichici e fisici e ipertrofia mammaria, rispettivamente gli interventi possibili efficaci per eliminare tali disturbi.
E. Con risposta del 5 giugno 2012 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso (doc. V). CO 1 afferma in particolare che “il dr. med. __________ arriva alla conclusione che è possibile che ci sia un nesso di causalità. Dato che è solo possibile, è possibile anche il contrario. E’ pertanto logico che la perizia contenga elementi contrastanti fra di loro (cfr. decisione su opposizione cifra 19). Appare dunque chiaro che la contraddizione è motivata.” L’assicuratore evidenzia inoltre che il riallenamento muscolare proposto dal perito non è ancora stato provato dalla ricorrente e pertanto esiste un’alternativa terapeutica. Infine CO 1 sostiene che il certificato del dr. med. __________ è limitato nel suo potere probatorio perché è stato stilato dopo un’unica seduta, è stato formulato quale proposta, la diagnosi è stata formulata in base al principio dell’esclusione e la riduzione mammaria è stata presa in considerazione quale misura preventiva (doc. V).
in diritto
In ordine
Nel merito
Secondo l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure la sentenza del 29 giugno 2004, K 35/04, consid. 3).
In DTF 121 V 211 l’allora Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito che il fatto che il tessuto asportato nell’ambito di una plastica mammaria sia da ambedue le parti di peso inferiore ai 500 grammi non toglie, di per sé, il carattere di prestazione obbligatoria a tale intervento. Decisiva è la questione di sapere se tra i disturbi fisici o psichici lamentati e l’ipertrofia mammaria esista un nesso di causalità. Il criterio dell’asportazione di un peso minimo di circa 500 grammi da ambedue le parti non ha quindi che carattere indicativo. Se tuttavia questo limite non è manifestamente raggiunto, solo l’esistenza di circostanze ben particolari permetterà di concludere che le turbe fisiche o psichiche abbiano, con un grado di verosimiglianza preponderante, valore di malattia e siano state provocate dall’ipertrofia mammaria.
L’Alta Corte, che ha giudicato un caso dove sono stati asportati circa 200 grammi da ogni seno, al consid. 6 ha affermato:
" b) Der Vorinstanz ist darin beizupflichten, dass eine Gewebeentnahme von weniger als 500 g beidseits noch nicht gegen den Pflichtleistungscharakter der Reduktionsplastik sprechen muss. Denn entscheidend ist letztlich, ob zwischen den geklagten körperlichen oder psychischen Beschwerden und der Mammahypertrophie ein Kausalzusammenhang besteht. Insoweit hat das massliche Kriterium "von gegen 500 g oder mehr beidseits" (Erw. 5a) lediglich Richtwertcharakter. Wird diese Marke jedoch, wie im vorliegenden Fall (Gewebeentnahme von je 200 g beidseits), deutlich unterschritten, lassen nur ganz besondere Umstände körperliche oder psychische Beschwerden überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von der Mammahypertrophie verursacht erscheinen (vgl. RKUV 1994 Nr. K 931 S. 58 Erw. 3b).
Solche Umstände sind mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin angegebenen Hautbeschwerden (Ausschläge und Intertrigo) nicht gegeben. Namentlich und gerade die Tatsache, dass lediglich je 200 g Gewebe entnommen wurden, spricht gegen die Notwendigkeit einer Reduktionsplastik zur Behebung dieser Beschwerden. Dass die Beschwerdegegnerin eine Hängebrust (ptotische hyperplastische Mamma bei ausgeprägter Mammapendulans) hatte, ist entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts nicht entscheidend, dies um so weniger, als sie gemäss Angaben ihres Hausarztes nie über solche Hautprobleme geklagt hatte. Gleiches gilt hinsichtlich der weiteren körperlichen Beschwerden (Ziehen in den Schultern durch die BH-Träger, Rückenschmerzen), wobei die Vorinstanz in diesem Zusammenhang zu Recht auf die (nicht grazile) Statur der Beschwerdegegnerin (169 cm/65 kg) hinweist (vgl. RKUV 1991 Nr. K 876 S. 250 Erw. 3c). Mit Blick auf die verhältnismässig geringe Gewebeentnahme ist im übrigen fraglich, ob die Reduktionsplastik geeignet war, die angegebene Behinderung beim Sport wegen der übergrossen Brüste wesentlich zu verringern.
Bleibt die Frage, ob aus psychischer Sicht eine solche Massnahme angezeigt war. Die Beschwerdegegnerin bringt diesbezüglich glaubhaft vor, sie habe vor der Operation unter starken Komplexen gelitten und deshalb häufig nicht am Schulsport teilgenommen. Auch wenn diese (natürliche) Reaktion auf die Brustdeformität menschlich und psychologisch nachvollziehbar ist, kann doch nicht von einem psychischen Leidensdruck mit Krankheitswert gesprochen werden (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 60 Erw. 3e). Soweit schliesslich geltend gemacht wird, die Mammareduktionsplastik habe für die Krankenkasse kostendämpfend gewirkt, "da Konsultationen beim Psychiater mit möglicherweise langen Behandlungszeiten wohl kaum zu umgehen gewesen wären", ist dieses Vorbringen unbehelflich. Denn rein vorsorgliche medizinische Massnahmen, die im Hinblick auf eine bloss mögliche künftige Gesundheitsschädigung durchgeführt werden, stellen nach geltendem Recht keine Pflichtleistung der Krankenkassen dar (BGE 118 V 117 Erw. 7c mit Hinweisen).“ (sottolineature del redattore)
Con sentenza del 30 aprile 2004, pubblicata in DTF 130 V 299, l’allora Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito che per valutare l’obbligo di assunzione, da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, di un’operazione di riduzione mammaria, occorre domandarsi se dei provvedimenti conservativi – segnatamente, in presenza di dolori alla schiena, una fisioterapia -, rappresentano oppure avrebbero potuto rappresentare un’efficace possibilità di trattamento alternativo. In caso affermativo, dev’essere esaminato ulteriormente quale, tra le due, sia la prestazione maggiormente appropriata (consid. 6.1). Nel caso concreto, l’efficacia di una fisioterapia per la cura di dolori alla nuca e alle spalle è stata riconosciuta in considerazione della ricorrenza, della durata e dell’intensità della misura (consid. 6.2.1).
L’Alta Corte ha affermato:
" 4. Umstritten ist, ob die vor dem Eingriff vom 13. September 1999 geklagten Beschwerden (Schmerzen im Nacken- und Schulterbereich, Atemnot, Beklemmungsgefühl und Sensationen) überwiegend wahrscheinlich die Folge der Hypertrophie resp. der überschweren Mammae sind oder waren. Das kantonale Gericht hat diese Frage nach einlässlicher Würdigung der medizinischen Akten sowie der Vorbringen der Parteien bejaht. Es sei glaubwürdig erstellt, dass die Schmerzen seit der Operation vom 13. September 1999 verschwunden, diese somit kausal zu den hypertrophischen Mammae gewesen seien. Im Weitern sei eher unwahrscheinlich, dass eine 67-jährige Frau eine Reduktionsplastik aus ästhetischen Motiven auf sich nehme. Andernfalls hätte sie die Operation sicher schon zu einem früheren Zeitpunkt vornehmen lassen. Schliesslich sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Versicherte vor dem Eingriff zahlreiche Versuche unternommen habe, die Beschwerden mit Hilfe konservativer Behandlungsmethoden (Physiotherapie, rhythmische Gymnastik und Rückengymnastik) zu heilen. Durch diese Bemühungen hätte jedoch keine bedeutende Verbesserung erzielt werden können. Die Kosten der Mammareduktionsplastik seien daher durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
(…)
6.2.1.2 Im vorliegenden Fall steht aufgrund der Akten fest, dass die Versicherte im Zeitraum 1984 bis 1994 wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung stand. In diesem Zusammenhang besteht entgegen der Krankenkasse kein Anlass zu Zweifeln an der Richtigkeit der Bestätigung dieses Sachverhalts durch Frau Dr. med. W. (Ärztliches Zeugnis vom 14. November 2000). Gemäss vorinstanzlicher Triplik waren es 1984, 1985 sowie 1988 je 12 Sitzungen, 1989 und 1994 je 9 Sitzungen. Im Weitern besuchte die Versicherte im Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros Kurse in Rückengymnastik. Schliesslich stand sie im Dezember 1998 erneut wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich in physiotherapeutischer Behandlung. Am 13. September 1999 unterzog sie sich einer Mammareduktionsplastik beidseits.
Seit 1984 war somit Physiotherapie für die Behandlung der Rückenschmerzen (Nacken- und Schulterbeschwerden) notwendig. Die Therapie war indessen jeweils von beschränkter Dauer und musste seit 1989 bloss alle vier Jahre durchgeführt werden. Es ist anzunehmen, dass in den behandlungsfreien Intervallen, somit die meiste Zeit, praktisch Beschwerdefreiheit bestand. Aufgrund dieser Umstände, insbesondere in Anbetracht der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Therapie, ist deren Wirksamkeit zu bejahen.
6.2.2 In Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung als Richtschnur der Zweckmässigkeitsbeurteilung ist von Bedeutung, dass die Nacken- und Schulterbeschwerden nicht bloss eine, sondern verschiedene Ursachen hatten, neben den (zu) schweren Brüsten eine (zu) schwache Rücken- und allenfalls Bauchmuskulatur, eine Haltungsfehlform sowie degenerative Veränderungen. Entsprechend bestanden verschiedene Angriffspunkte für eine Verbesserung des Gesundheitszustandes oder sogar eine vollständige Heilung, u.a. Stärkung der Rücken-(und Bauch-)Muskulatur, Haltungskorrektur, Abnahme des Gewichtes der Brüste.
(…)
6.2.2.2 Die konservativen Massnahmen (Physiotherapie, Gymnastik) waren auf die Stärkung der Muskulatur und die Korrektur der Haltung gerichtet. Es ist anzunehmen, dass sie auch die mit den degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule verbundenen körperlichen Defizite positiv beeinflussten. Im Übrigen kann als Erfahrungstatsache gelten, dass Physiotherapie und Gymnastik allgemein gesundheitserhaltende und -fördernde Wirkung zukommt. Dass die konservativen Massnahmen wirksam waren, ist in Erw. 6.2.1 dargelegt worden. In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass unter dem Gesichtspunkt der Schadenminderungspflicht (vgl. dazu EUGSTER, a.a.O., Rz 219) die Physiotherapie aufgrund der zeitlichen Verteilung sowie Dauer und Intensität der Behandlung durchaus zumutbar war. An dieser Beurteilung ändern die im Zeitraum 1995 bis 1997 an der Klubschule Migros besuchten Rückengymnastik-Kurse nichts. Dabei kann offen bleiben, ob jenes offenbar auf eigene Initiative absolvierte Training einer gezielt auf die Nacken- und Schulterbeschwerden gerichteten physiotherapeutischen Behandlung gleichgestellt werden kann und anzunehmen ist, ohne diese Vorkehr hätte sich die Schmerzsituation früher als im Winter 1998 verschlechtert. Gymnastik im Rahmen des Zumutbaren ist in jedem Alter als wichtiger Bestandteil eigener Gesundheitsvorsorge zu betrachten.
6.2.3 Dass die Behandlung der Nacken- und Schulterbeschwerden mittels konservativer Massnahmen bis zum Zeitpunkt der Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 nicht als ganz abgeschlossen gelten konnte und mit dem erneuten Auftreten behandlungsbedürftiger Schmerzen gerechnet werden musste, spricht für die Zweckmässigkeit des Eingriffs. Allerdings hielten sich Physiotherapie und Gymnastik in zumutbarem Rahmen. Sodann ist aufgrund des vielgestaltigen Ursachenspektrums fraglich, ob beim Entscheid über das Kostengutsprachegesuch für die Zeit nach der Operation Beschwerdefreiheit erwartet werden konnte. Bei dieser Sachlage kann die Zweckmässigkeit der Mammareduktionsplastik nicht ohne weiteres bejaht werden. Vorab stellt sich die Frage, ob ohne Operation bei Fortsetzung der konservativen Massnahmen im bisherigen Rahmen (zeitliche Kadenz, Intensität) wie vorher weitgehende Beschwerdefreiheit hätte erreicht werden können. Im verneinenden Falle interessiert zu wissen, aus welchen Gründen mit einer vermehrten Notwendigkeit zu rechnen war und wie ein neues konservatives Therapiekonzept hätte aussehen müssen. Ebenfalls von Bedeutung sind die Risiken und Nebenwirkungen einer Mammareduktionsplastik im Allgemeinen und bei der Versicherten im Besonderen. Schliesslich fragt sich, welcher Stellenwert die Selbsttherapie (Rückengymnastik etc.) für die Beschwerdefreiheit hat. Erst nach gutachtlicher Klärung dieser offenen Punkte kann die Rechtsfrage, ob die Mammareduktionsplastik vom 13. September 1999 eine zweckmässige Leistung im Sinne des Art. 32 Abs. 1 KVG darstellt, in zuverlässiger Weise beurteilt werden.“ (sottolineature del redattore)
Vanno ancora qui segnalate le sentenze K 4/04 del 17 agosto 2005 e K 94/04 del 26 settembre 2005. In quest’ultimo caso l’Alta Corte ha evidenziato:
" (…)
Dans un arrêt récent, le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'en ce qui concerne en particulier le remboursement des frais d'une réduction mammaire par l'assurance obligatoire des soins, se pose la question de savoir si des mesures conservatives, singulièrement une physiothérapie en cas de douleurs au dos, constituent ou auraient pu constituer une possibilité de traitement alternatif et efficace. Si tel est le cas, il convient encore d'examiner laquelle des deux prestations est la mieux appropriée (ATF 130 V 304 consid. 6.1).
3.3
3.3.1 Dans un rapport du 22 octobre 2001, le docteur B.________ a indiqué avoir été consulté par A.________ en raison d'un problème d'hypertrophie mammaire occasionnant depuis un ou deux ans des tensions musculaires cervico-dorsales. Selon lui, le status avait un «net retentissement sur la statique frontale de la colonne vertébrale» de sa patiente, celle-ci compensant le poids de sa poitrine par «une hyperlordose lombaire heureusement encore indolore à son âge». Le médecin précisait que malgré la pratique régulière de différents sports, A.________ se plaignait toutefois de douleurs au niveau des épaules et de la nuque qui la gênaient particulièrement dans la vie de tous les jours. Il était d'avis que l'abandon des activités sportives «actuellement compensatrices» multiplierait ses plaintes en raison du poids de la poitrine. S'adressant à la recourante pour demander la prise en charge de l'intervention chirurgicale, la doctoresse F.________ a, pour sa part, confirmé que la patiente se plaignait de douleurs au niveau des épaules et de la nuque et expliqué que l'indication médicale de la réduction mammaire était évidente. Par la suite, elle a précisé que l'intimée souffrait de tension musculaire cervico-dorsale en rapport avec une hypertrophie mammaire et présentait «un mauvais positionnement avec hyperlordose lombaire» (rapports des 29 juin 2001 et 13 juin 2003).
3.3.2 Si les médecins de l'intimée sont arrivés à la conclusion que la réduction mammaire était indiquée pour agir sur les troubles au niveau cervical et dorsal, ils ne se sont cependant jamais prononcés sur l'éventualité d'une autre forme de traitement visant un but identique. A cet égard, l'intimée soutient que ses médecins auraient estimé inutile un traitement conservateur (prescription de médicaments, physiothérapie) puisqu'elle souffrait d'hypertrophie mammaire. Une telle conclusion ne peut toutefois pas se déduire des rapports des docteurs B.________ et F.________. Les praticiens ne se sont pas exprimés sur la question de savoir si les douleurs scapulo-cervicales et lombaires dont se plaignait leur patiente pouvaient avoir une origine indépendante de l'hypertrophie mammaire et si des mesures conservatives auraient pu être envisagées en tant qu'alternative efficace à l'intervention chirurgicale. Selon le médecin-conseil de la recourante, l'origine des troubles pouvait aussi être liée exclusivement au problème de dos de l'intimée (hyperlordose lombaire), indépendamment de l'hypertrophie mammaire, et un traitement conservateur aurait pu être instauré (avis du 19 septembre 2003). A défaut d'indication plus précise sur ces points, il n'est pas possible de se prononcer sur le caractère approprié de la réduction mammaire au sens où l'entend la jurisprudence (supra consid. 3.2). Il convient donc de renvoyer la cause à la recourante pour instruction complémentaire sur ces questions et nouvelle décision.” (sottolineature del redattore)
Con sentenza K 147/05 del 7 agosto 2006, l’Alta Corte ha affermato:
" 3.
3.1 En vertu de l'art. 27 al. 2 LPGA, chacun a le droit d'être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations (1ère phrase). Sont compétents pour cela les assureurs à l'égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (2ème phrase). De leur côté, les assurés doivent collaborer gratuitement à l'exécution des différentes lois sur les assurances sociales (art. 28 al. 1 LPGA); en particulier, celui qui fait valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement tous les renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations dues. D'après l'art. 43 al. 1 LPGA, l'assureur examine les demandes, prend d'office les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin (principe inquisitoire; voir ATF 125 V 195 consid. 2 et les références). Le principe de la bonne foi impose cependant aux assureurs et aux assurés de se comporter les uns vis-à-vis des autres de manière loyale (ATF 108 V 88 consid. 3a et les références).
3.2 Selon la jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative ou le juge ne doivent considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4e éd., Berne 1984, p. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p. 278 ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5b, 125 V 195 consid. 2 et les références; cf. ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3).
4.1 A l'appui de son préavis négatif, le docteur K.________, médecin-conseil de la caisse intimée, a simplement indiqué que l'obésité de l'assurée ne permettait pas, selon la jurisprudence de la Cour de céans, une prise en charge de l'intervention demandée. La caisse a repris ce point de vue dans sa décision du 8 juillet 2004 et sa décision sur opposition du 24 février 2005 et ajouté qu'en raison de l'excédent de poids présenté par l'assurée, il n'était pas possible de répondre à la question de savoir si les douleurs mentionnées dans les documents médicaux produits par l'assurée devaient, avec une vraisemblance « prédominante », être attribuées à l'hypertrophie mammaire ou si elles étaient provoquées par l'excédent de poids.
(…)
6.2 En l'espèce, il n'est pas contesté que la recourante présentait une surcharge pondérale au moment de l'intervention. Cela étant, le docteur Z.________ a répété à plusieurs reprises que l'hypertrophie mammaire engendrait des troubles physiques qui justifiaient, par leur intensité, l'intervention qu'il avait effectuée. Or, au vu de la quantité non négligeable de tissus mammaires retirés - près de 2 kg -, ce point de vue apparaît de prime abord défendable. Cela étant, le dossier, tel qu'il a été instruit par la caisse et la juridiction cantonale, qui n'ont recueilli aucune information complémentaire auprès des médecins traitants de l'assurée, ne permet pas d'établir, au degré de vraisemblance requis, si les conditions posées à la prise en charge d'une mammoplastie de réduction par l'assurance obligatoire des soins étaient réunies ou non. Sur la base des renseignements médicaux versés au dossier, on ne saurait en effet considérer, sans de plus amples informations, que les troubles décrits par le docteur Z.________ n'avaient pas valeur de maladie au sens juridique, ainsi que l'ont pourtant retenu les premiers juges, ou qu'ils devaient être attribués de manière prépondérante à la surcharge pondérale de la recourante, comme l'a suggéré la caisse. En fait, en ne procédant en cours de procédure à aucune mesure d'instruction, tout en reportant le fardeau de la preuve sur l'assurée, la caisse, puis la juridiction cantonale, ont violé le principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales.
Pour ces raisons, il convient de retourner le dossier à la caisse afin qu'elle complète son dossier au sens de ce qui précède. Le cas échéant, il appartiendra à la caisse de se prononcer également sur le caractère approprié de la mammoplastie de réduction au sens où l'entend la jurisprudence” (sottolineature del redattore)
La Cassa sostiene invece che l’ipertrofia mammaria non sia effettivamente all’origine dei disturbi di cui soffre l’interessata. In particolare ritiene che l’esistenza di dolori non sono sufficienti a stabilire, con il grado della verosimiglianza preponderante, il nesso di causalità tra le patologie. Inoltre l’assicurata non avrebbe messo in atto le misure terapeutiche necessarie al trattamento delle asserite affezioni.
Nel caso di specie, con certificato del 21 aprile 2010, il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia plastica, ricostruttiva ed estetica, ha affermato:
" (…)
La sopraccitata mi viene mandata dal suo medico di fiducia Dr. __________ di __________ e dopo discussione con il suo ginecologo Dr. __________ di __________ per un’ipertrofia mammaria. I seni oltrepassano il gomito e procurano alla paziente del mal di schiena, inoltre la cosa peggiore è l’intertrigo che ha tra i due seni che nemmeno con terapia e cortisonici riesce a far sparire. Alla visita del 21.04.2010 la paziente è alta 160 cm per 63 Kg quindi con un BMI di 24.6 perfettamente nella norma. La distanza della clavicola al capezzolo destro è di 27 cm e a sinistra 28cm. La massa da ridurre è superiore ai 700g per parte. La paziente ha avuto in passato fisioterapia e agopuntura per il mal di schiena ma senza successo. Esiste quindi un’indicazione medica alla riduzione dei seni (…).” (doc. 1)
Il 26 aprile 2010 il Dr. __________, medico fiduciario della Cassa, ha affermato:
" Ich empfehle aufgrund der Unterlagen (insbesondere Foto) das Kogugesuch abzulehnen. Es besteht zwar eine gewisse Hyperplasie aber va eine Ptose.
Der Krankheitswert ist mE nicht genügend ausgewiesen bezw die Reduktion erachte ich nicht als die wirtschaftlichste Massnahme die geäusserten Beschwerden zu beseitigen.
Ich empfehle allenfalls Leistungen aus der Zusatzversicherung zu geben sofern dies in den ZB vorgesehen ist.
Bei Replik müsste allenfalls eine Beurteilung durch Dr. __________ in seiner Praxis vorgenommen werden.“ (doc. 2)
Il 14 luglio 2010 il dr. med. __________, medicina generale, medico curante, ha affermato:
" Con il presente si certifica che la signora RI 1 è mia paziente dal 1991 e che praticamente dal 2001 sono iniziati i suoi problemi di dorsalgie e in particolar modo cervicalgie recidivanti che hanno necessitato terapie antalgiche.
La paziente inoltre ha provveduto a proprie spese a massaggi e terapie alternative per contenere la sintomatologia.” (doc. 7)
Il 23 luglio 2010 il dr. med. __________, specialista FMH psichiatria e psicoterapia, ha affermato:
" (…)
La Signora RI 1 mi ha chiesto di esaminarla e di stendere un rapporto per il medico fiduciario della cassa malati nell’ambito di una richiesta di riduzione del seno.
Si tratta di una 37enne, sposata e madre di una bimba di 4 anni.
La Signora RI 1 (In seguito __________.) iniziò a soffrire dalle dimensioni eccessive del suo seno già a partire dai 13-14 anni, subito dopo l’inizio dello sviluppo puberale.
Veniva scherzata dai ragazzi, criticata o invidiata dalle ragazze. Va detto che RI 1. aveva allora (e ha tuttora) un fisico minuto (155 cm per 45 kg).
Quando RI 1. ebbe raggiunto l’età di 7 anni, l’unità famigliare si ruppe e da allora ella visse con la madre.
Dal profilo somatico, RI 1. soffre, a partire dall’adolescenza, di disturbi a carico dell’apparato osteo-muscolare, dal collo fino alla zona lombo-sacrale. Di conseguenza, ella è costretta a rafforzare costantemente la muscolatura paravertebrale per attenuare i dolori, praticando diverse attività fisico-terapeutiche (acquagim, acquafit, spinning, nuoto, palestra, agopuntura, massaggi). RI 1 nota regolarmente che quando interrompe l’attività fisica, anche solo per una settimana, i dolori aumentano.
Da notare inoltre che il mal di schiena viene alimentato dalla postura “difensiva” e scorretta di RI 1., la quale tende a nascondere il seno.
Dal profilo psichico, il condizionamento causato dalla malformazione mammaria iniziò presto e, attraversando l’adolescenza, si protrasse nell’età adulta. Solo il desiderio di maternità impedì alla paziente di presentare prima la domanda di riduzione del seno.
Lo sviluppo emotivo ed affettivo di RI 1 si trovò condizionato nel modo seguente: la “diversità” della giovane fece allontanare i compagni e le compagne (paura e invidia), di modo che ella passò molto tempo sola, sviluppò l’attività fantasmatica, con relativo ritiro in un mondo privato in cui poteva sentirsi accettata e amata… da sé stessa! Poi ci fu l’investimento del lavoro, degli studi e della professione, in cui RI 1. si mostrò costante, deviando in tale ambito l’energia psichica che avrebbe dovuto impegnare nelle relazioni affettive. Ne risultò uno squilibrio tra sviluppo affettivo e sviluppo intellettivo o mentale, una tendenza alla melanconia (senza alcuna tara famigliare in questo senso) e al pessimismo, infine un’avversione per questo seno ingombrante, avversione che sfocia nell’odio per il proprio corpo; si dovrebbe a buon diritto temere uno sviluppo melanconico con il passaggio all’atto auto-aggressivo, sotto la forma di una auto-mutilazione o di un suicidio.
Dal profilo diagnostico, in assenza di patologia nervosa, si può proporre un disturbo depressivo organico (F 06.32), tenendo conto, da una parte, della concomitanza del disturbo dell’umore con l’apparizione della malformazione, dall’altra, dell’assenza di argomenti eziologici che potrebbero indicare un’altra origine per il disturbo dell’umore.
Sono perciò del parere che l’intervento di riduzione del seno è indicato per ragioni mediche sia somatiche che psichiche; inoltre è mia opinione che una tale operazione svolgerebbe un ruolo preventivo rispetto alle conseguenze paventate dal mantenimento dello stato attuale.” (doc. 8)
Il 2 dicembre 2011 l’insorgente è stata visitata dal dr. med. __________, specialista FMH reumatologia e medicina interna, che ha esperito, su ordine dell’assicuratore, una perizia reumatologica.
Lo specialista ha posto la diagnosi di sindrome cervicospondilogena cronica e lombospondilogena cronica intermittente a destra in alterazioni degenerative della colonna cervicale (osteocondrosi C4/C5 e C5/C6 con spondilosi ed uncartrosi), tendenza allo sviluppo di un reumatismo delle parti molli (4 su 18 punti fibromialgici positivi), decondizionamento e sbilancio muscolare, disturbi statici del rachide (piatto con scoliosi sinistro convessa dorsale, destro convessa lombare) e, dopo aver descritto l’anamnesi personale, ha affermato:
" (…)
L’assicurata si ricorda che già durante la scuola di arredamento interno, aveva notato la presenza di dolori cervicali che portavano a dei trattamenti con analgesici e agopuntura; già allora l’assicurata era convinta che i suoi sintomi fossero dovuti alla postura assunta per nascondere il suo seno ipertrofico, da quel momento i dolori non sono mai scomparsi; in merito non sono mai stati eseguiti accertamenti specifici né visite specialistiche, in quanto il medico curante e la paziente ritenevano i sintomi legati alla postura; per conto suo, l’assicurata ha frequentato la palestra, da ultimo ha seguito un programma di ginnastica in acqua, da diversi anni con esercizi rivolti anche a correggere la postura; l’assicurata ha osservato che il problema persisteva, se frequentava le sedute di ginnastica o meno. Fa però notare che nel corso delle ultime 3 settimane, a seguito dell’intervento ginecologico avuto, non ha più potuto recarsi in palestra, risentendo un aumento dei dolori; segnala dolori cervicali bilaterali accentuati a destra irradianti verso la nuca, verso la parte trasversa dei muscoli trapezi prevalentemente a destra, di carattere pulsante, associati, alla frequenza di 1 – 2 volte al mese, a cefalee, talvolta con nausea e vomito; il dolore insorge soprattutto sull’arco della giornata permanendo fino a quando si addormenta; riesce a diminuirlo talvolta auto mobilizzando la colonna cervicale ma ha notato che in seguito spesso il dolore si intensifica, non ha osservato se peggiora al movimento della colonna cervicale ma è presente soprattutto stando seduta, per esempio quando deve lavorare a lungo davanti al computer; durante il fine settimana oppure quando si trova in vacanza, non le è capitato di stare male. Avverte inoltre dolori lombari che vanno e che vengono irradianti talvolta dorsali nella gamba destra alla frequenza al massimo di un episodio mensile, l’assicurata non ha notato in che situazioni quest’ultimi insorgono. Il peso corporeo è stabile. Attualmente non assume farmaci analgesici.
(…)
Valutazione:
La signora RI 1, nata il __________.1973; __________ __________, si ricorda che già durante il periodo scolastico aveva iniziato a lamentare dolori cervicali che portavano all’assunzione di analgesici; già allora ella era convinta che i suoi sintomi fossero legati alla postura assunta per nascondere il suo seno ipertrofico; segnala che da quel momento i dolori non sono mai scomparsi; in merito non sono mai stati eseguiti accertamenti specifici; la paziente ha poi iniziato a frequentare un programma di ginnastica in acqua e a secco; recentemente, durante un periodo di pausa di 3 settimane dovuto ad un intervento ginecologico, non ha più potuto recarsi in palestra, risentendo un aumento dei dolori, al momento presenti cervicali bilaterali accentuati a destra, proiettanti verso la nuca, verso la parte trasversa dei muscoli trapezi prevalentemente a destra, pulsanti, associati, alla frequenza di 1-2 volte al mese, a cefalee, talvolta con nausea e vomito, dolori emergenti sull’arco della giornata, persistenti fino a quando l’assicurata si addormenta; riesce a diminuirli auto mobilizzando la colonna cervicale, sono manifesti soprattutto stando seduta per esempio quando deve lavorare a lungo davanti al computer; i dolori cervicali sono dunque accompagnati da cefalee aventi caratteristiche emicraniche ed aumentano in posizioni statiche (…)
I dolori lamentati dall’assicurata, sono dunque spiegati con le patologie sopra evidenziate; è possibile che i seni mostranti un’ipertrofia bilaterale, in un contesto ergonomico sfavorevole, rispettivamente in una muscolatura sbilanciata e decondizionata, possano, tramite il loro peso, facilitare l’insorgenza di dolori specialmente al cinto cervicoscapolare, aspetto che l’assicurata può contrastare riequilibrando e ricondizionando in modo misurabile la muscolatura assiale aumentando così la sua capacità di far fronte a sforzi fisici ma anche per permetterle di mantenere posizioni statiche.
Da una riduzione mammaria, tenendo conto dei referti oggettivi, sopraindicati, non m’attendo che i dolori accusati dall’assicurata possano essere eliminati.
(….)
Esiste una causalità tra l’ipertrofia e i dolori alla nuca, alle spalle e alla schiena?
E’ possibile che esista un nesso di causalità tra l’ipertrofia mammaria e i dolori alla nuca, alle spalle e alla schiena.
Mediante altre misure di cura (p. es. fisioterapia, allenamento fisico regolare, ecc.) è possibile influenzare in maniera determinante i dolori presenti?
Mi attendo un miglioramento determinante dei dolori presenti con un riequilibrio rispettivamente riallenamento muscolare regolare, del tipo ginnastica medica (“medizinische Trainigstherapie”), durante 60 minuti a seduta, 3 volte alla settimana, per almeno 6 mesi, definendo gli obbiettivi e protocollando i risultati oggettivi conseguiti grazie al trattamento. Qualora i dolori legati alla tendenza fibriomalgica dovessero persistere, andrà introdotto un trattamento farmacologico algomodulatore centrale.
Quali dolori saranno eliminati grazie a una riduzione mammaria?
Non m’attendo una riduzione dei dolori accusati ad una riduzione mammaria.
Lo stato di salute possa essere migliorata unicamente con una riduzione dei seni?
Lo stato di salute dell’assicurata, per quanto riguarda le patologie di stretta competenza reumatologica, non è migliorabile grazie unicamente ad una riduzione dei seni.
Quali sono i vantaggi di una riduzione mammaria?
Una riduzione mammaria porterebbe ad una diminuzione del carico che l’assicurata deve costantemente portare.
Quali sono gli svantaggi di una riduzione mammaria?
Dato che nell’assicurata non è comprovato che l’ipertrofia dei seni è in relazione ai suoi dolori accusati al rachide, spiegabili con altre patologie descritte sopra, l’intervento auspicato dall’assicurata non raggiungerebbe gli obbiettivi nell’ambito dei sintomi accusati nel mio ambito di specialità.” (doc. 14)
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., l’allora TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7).
In merito al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376 il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.
In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a livello amministrativo)
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
rafforzamento dei diritti di partecipazione :
-- in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Ciò emerge in primo luogo dalle risposte fornite dal perito, dr. med. __________, che necessitano di precisazioni.
Infatti lo specialista pur ritenendo possibile l’esistenza di un nesso causale tra l’ipertrofia mammaria e i dolori alla nuca, alle spalle e alla schiena (doc. 14, pag. 6), ha affermato di non attendersi una riduzione dei dolori in caso di intervento chirurgico (doc. 14, pag. 6). A questo proposito si evidenzia che, mentre in un primo tempo il perito aveva affermato che in caso di riduzione mammaria i dolori accusati non possono essere “eliminati” (terzo paragrafo pag. 6), successivamente ha rilevato che i mali non possono essere, neppure, ridotti (ultimo paragrafo pag. 6).
Lo stesso assicuratore in sede di opposizione ha ammesso la presenza di una contraddizione nel referto peritale, cercando di spiegarne i motivi, affermando:
" 19. Sebbene il dr. __________, alla domanda << Esiste una causalità tra l’ipertrofia e i dolori alla nuca, alle spalle e alla schiena?>>, risponde di ritenere possibile l’esistenza di un simile rapporto di causalità, appare evidente che a suo parere una riduzione mammaria non allevia i disturbi. Infatti, alla domanda <<Quali dolori saranno eliminati grazie a una riduzione mammaria?>> risponde: <<Non m’attendo una riduzione dei dolori accusati ad una riduzione mammaria>>. La contraddizione di queste due affermazioni mostra che il dr. __________ ignora il significato giuridico della domanda sul rapporto di causalità. Ma dato che il dr. __________ afferma con rara chiarezza che la plastica di riduzione mammaria non allevia i dolori e propone una terapia medica di allenamento, la contraddizione è trascurabile.” (doc. B, sottolineature del redattore)
Ancora in sede di risposta, pur cercando nuovamente di spiegare le affermazioni del perito, l’assicuratore ha comunque confermato la presenza di una contraddizione nelle risposte del dr. med. __________ (doc. V, pag. 4: “(…) Appare dunque chiaro che la contraddizione è motivata”).
Questo Tribunale, alla luce delle risposte apparentemente contraddittorie del perito, evidenziate dallo stesso assicuratore, che tuttavia, malgrado le abbia rilevate, non ha più ritenuto necessario interpellare lo specialista per un chiarimento, non può tutelare l’agire di CO 1 e deve concludere che la perizia, nel caso di specie, non ha (ancora) pieno valore probatorio ai sensi della giurisprudenza citata al considerando precedente.
Prima di escludere, con la necessaria tranquillità, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, l’esistenza di un nesso di causalità, la convenuta avrebbe dovuto nuovamente interpellare il perito e confrontarlo con le contraddizioni da lei stessa rilevate (cfr. anche la sentenza 36.2009.35 del 15 giugno 2009).
Certo, CO 1 ritiene in sostanza che la questione sarebbe superata dal fatto che lo stesso perito afferma che un riallenamento muscolare regolare, del tipo di ginnastica medica, sarebbe sufficiente per ridurre in maniera determinante i dolori di cui soffre la ricorrente.
Tuttavia, dagli atti emerge che apparentemente allo specialista non erano stati sottoposti tutti i referti medici prodotti dalla ricorrente (doc. 14, pag. 2: “Riassunto degli atti: Nessun atto medico a disposizione”) e che sia il dr. med. __________, che il dr. med. __________, hanno attestato che la paziente, in passato ha eseguito fisioterapia, agopuntura (doc. 1), massaggi (doc. 7) e lo stesso perito nell’anamnesi rileva che l’interessata frequenta la palestra ed ha seguito un programma di ginnastica in acqua per cercare di alleviare i dolori, senza tuttavia ottenere alcun beneficio a lungo termine (doc. 14, pag. 3).
Ora, l’assicuratore, cui spetta, in virtù dell’art. 43 LPGA (cfr. anche sentenza K 147/05 del 7 agosto 2006), di accertare accuratamente la fattispecie, avrebbe dovuto effettuare ulteriori indagini presso i curanti dell’insorgente atti a stabilire in maniera precisa quali misure conservative sono già state effettuate dalla ricorrente per cercare di alleviare i dolori e, successivamente, domandare al perito per quale motivo quanto da lui previsto sarebbe maggiormente appropriato rispetto alle cure conservative già attuate in passato e rispetto all’intervento prospettato dal dr. med. __________. Inoltre, dalle risposte fornite dal perito, non è possibile stabilire se, in caso di insuccesso delle misure previste (ginnastica medica durante 60 minuti a seduta 3 volte alla settimana per almeno 6 mesi), l’intervento di riduzione mammaria sarebbe comunque da prendere in considerazione.
Infine, se è vero che il certificato del 23 luglio 2010 del dr. med. __________ non è sufficiente per ritenere, dal profilo psichiatrico, la necessità dell’intervento prospettato dal dr. med. __________ (la diagnosi sembra essere stata fatta per esclusione, cfr. doc. C: “dal profilo diagnostico, in assenza di patologia nervosa, si può proporre un disturbo depressivo organico (F 06.32 ”), d’altra parte anche in questo ambito l’assicuratore avrebbe dovuto effettuare ulteriori indagini, anche per stabilire le eventuali cure già eseguite per il trattamento del disturbo psichico diagnosticato e per accertare se altre cure, più appropriate, potrebbero produrre lo stesso risultato o risultati migliori rispetto all’intervento di riduzione prospettato dal dr. med. __________ (cfr. a questo proposito la sentenza 36.2009.35 del 15 giugno 2009; cfr. anche sentenze K 147/05 del 7 agosto 2006 e K 94/04 del 26 settembre 2005).
In queste condizioni la decisione impugnata non può essere confermata.
Viste le lacune negli accertamenti dell’assicuratore, l’incarto deve essergli trasmesso affinché, in tempi brevi, proceda come sopra descritto.
In particolare l’assicuratore dovrà nuovamente interpellare il dr. med. __________, sottoporgli tutta la documentazione medica agli atti, chiedergli di prendere posizione sulle contraddizioni riscontrate dalla stessa convenuta e dipanare le questioni sollevate da questo Tribunale per accertare la presenza o meno di un nesso causale tra l’ipertrofia mammaria e i dolori di cui soffre l’insorgente.
Come visto l’eventuale presenza di un nesso di causalità non è ancora sufficiente per accordare il rimborso dei costi dell’intervento di mastoplastica riduttiva, giacché il Tribunale federale ha stabilito che per valutare l’obbligo di assunzione, da parte dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, di un’operazione di riduzione mammaria, occorre domandarsi se dei provvedimenti conservativi rappresentano oppure avrebbero potuto rappresentare un’efficace possibilità di trattamento alternativo. In caso affermativo, dev’essere esaminato ulteriormente quale, tra le due, sia la prestazione maggiormente appropriata (DTF 130 V 299).
Nel caso di specie l’assicuratore dovrà chiedere al perito se, alla luce degli insuccessi delle cure conservative già effettuate (che la Cassa dovrà indagare con precisione), la cura proposta è un’alternativa appropriata e, in caso di risposta affermativa, dovrà spiegare, motivando dettagliatamente la risposta, quale prestazione (ginnastica o intervento di riduzione mammaria) è maggiormente appropriata e se, in caso di insuccesso dell’eventuale cura conservativa, sia necessario intervenire come prospettato dal dr. med. __________.
Infine l’assicuratore dovrà effettuare ulteriori accertamenti da lato psichico, interpellando dapprima il dr. med. __________ in punto alla questione della diagnosi psichica, del nesso causale, dei possibili trattamenti alternativi rispetto all’intervento di riduzione della massa dei seni e della prestazione maggiormente appropriata. Se necessario, la Cassa dovrà sottoporre l’interessata ad una perizia psichiatrica.
In queste condizioni la richiesta di assumere nuove prove formulata dalla ricorrente ed in particolare di allestire una perizia diventano prive di oggetto, giacché spetta all’assicuratore effettuare gli accertamenti necessari.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Alla ricorrente, vincente in causa e rappresentata da un legale, vanno assegnate le ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
La decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per ulteriori accertamenti.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. L’assicuratore verserà alla ricorrente fr. 1’800 (IVA inclusa se dovuta), a titolo di ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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