AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2012.23
Data decisione, Autorità: 05.07.2012, TCA
Titolo: Domanda di un'indennità giornaliera a causa di malattia per un lasso di tempo maggiore rispetto a quello riconosciuto dall'assicuratore. Conferma della decisione sulla base della documentazione medica prodotta dalle parti
Raccomandata
Incarto n. 36.2012.23
cs
Lugano 5 luglio 2012
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 aprile 2012 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 29 febbraio 2012 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, nato nel 1977, attivo quale meccanico-autista presso la __________ di __________ dal 4 maggio 2009 al 1° maggio 2010 (contratto di durata determinata), è assicurato contro la perdita di guadagno in caso di malattia, per il tramite del suo ex datore di lavoro, presso CO 1 (di seguito: CO 1).
B. Il 23 marzo 2010 il datore di lavoro ha comunicato all’assicuratore un’inabilità lavorativa dell’interessato a causa di una gonalgia a destra e lesioni meniscali multiple. Il 13 maggio 2010 RI 1 è stato sottoposto ad un’artroscopia con meniscectomia selettiva mediale per lesione del corno posteriore del menisco (cfr. anche doc. 8).
C. Dopo numerosi scambi di corrispondenza ed in seguito alle visite medico-fiduciarie presso i dr. med. __________, __________ e __________, con decisione formale del 5 dicembre 2011, confermata dalla decisione su opposizione del 29 febbraio 2012, CO 1 ha informato RI 1 che avrebbe riconosciuto le prestazioni nella seguente misura: al 100% fino al 30 novembre 2010, al 50% dal 1° dicembre 2010 al 3 marzo 2011, al 100% dal 4 marzo 2011 al 10 aprile 2011, allo 0% dall’11 aprile 2011 (doc. 69 e 77).
D. RI 1, rappresentato dalla RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione (doc. I). L’insorgente contesta la valutazione della sua inabilità lavorativa eseguita dall’assicuratore ed in particolare il referto dell’11 luglio 2011 del dr. med. __________ che non avrebbe tenuto conto del mansionario dell’attività da lui svolta e non avrebbe di conseguenza potuto comparare le influenze che quest’ultima attività avrebbe potuto avere sul suo ginocchio nell’eventualità in cui avesse ripreso a svolgere le proprie mansioni. Il ricorrente evidenzia inoltre che il medico fiduciario riconosce il persistere della sofferenza da lui lamentata, dà atto che la risonanza magnetica ha mostrato una degenerazione del corno anteriore del menisco laterale e che la diagnosi è stata confermata in seguito ad un’ulteriore risonanza magnetica del 4 luglio 2011, ma che ha stabilito un’abilita lavorativa del 90% nell’ultima attività svolta. L’insorgente chiede al TCA di tener conto sia delle valutazioni dei medici che lo hanno visitato e che hanno attestato un’inabilità lavorativa totale fino al mese di settembre 2011, sia del fatto che il 7 agosto 2011 scendendo le scale ha avvertito un forte dolore al ginocchio destro con cedimento dello stesso e conseguente caduta.
In conclusione il ricorrente chiede il riconoscimento di un’inabilità lavorativa nella misura del 100% per tutto il periodo compreso dal 1° dicembre 2010 al 4 marzo 2011 e dall’11 aprile 2011 al 30 settembre 2011.
E. Con risposta del 25 aprile 2012 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
F. L’8 maggio 2012 l’insorgente ha ribadito le sue osservazioni (doc. VI), mentre pendente causa il TCA ha richiamato l’incarto AI del ricorrente, concedendo alle parti un termine per visionarlo ed esprimersi in merito (doc. VIII e seguenti).
in diritto
in ordine
Nel merito
Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’insorgente ha diritto a indennità giornaliere in caso di malattia nella misura del 100% per il periodo dal 1° dicembre 2010 al 3 marzo 2011 e dall’11 aprile 2011 al 30 settembre 2011.
Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Secondo l’art. 3 cpv. 2 LPGA sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta.
L’art. 4 LPGA precisa che è considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte.
E’ considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazio-ne anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività (art. 6 LPGA).
Per l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.
A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell’assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.
L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.
In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).
Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.
Come indicato l'art. 6 LPGA definisce incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza del 22 giugno 2004, U 193/03, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro equilibrato.
L'incapacità di lavoro, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 228).
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi delle assi-curazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione prece-dentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente esigibili.
Del resto, deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
Innanzitutto, per quanto concerne il periodo oggetto del contendere, l’insorgente è stato visitato l’11 novembre 2010 dal dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, il quale, dopo aver riassunto gli atti e l’anamnesi, ha così descritto la malattia attuale:
" Una mattina nel marzo 2010 si è alzato avvertendo uno scricchiolio al ginocchio destro, in seguito l’articolazione si è gonfiata. Il paziente si è recato al Pronto soccorso dell’Ospedale __________ a __________, dove si prendeva in considerazione la rottura di una ciste di Baker. Infatti avvertiva la presenza di una cisti nella fossa poplitea. Si è poi recato dal suo medico curante in __________ (dove ha ancora la residenza), il quale ha avviato accertamenti. Sono state riscontrate delle lesioni meniscali a carico del menisco interno e del menisco esterno. I menischi sono stati asportati assieme alla ciste di Baker in artroscopia presso la Clinica __________. Dopo l’intervento non accusava più dolori. Egli poteva deambulare con carico parziale per 12 giorni. In seguito ha beneficiato di fisioterapia (recupero dell’articolarità e successivamente rinforzo muscolare).
Il paziente accusa ancora dolori a riposo d alla deambulazione, egli fa fatica inginocchiarsi. All’ultimo controllo chirurgico si parlava di “patella bassa” e di atrofia del quadricipite. Il paziente continua la fisioterapia presso lo Studio __________ praticando esercizi in palestra ed in bicicletta. Per il momento non è a beneficio di fisioterapia assistita. Il prossimo controllo chirurgico non è ancora stabilito. Il medico curante controlla il paziente con frequenza bimensile.” (doc. 23)
Dopo aver posto la diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di rottura obliqua/radiale del menisco mediale, rottura orizzontale del menisco laterale del ginocchio destro e cisti di Baker; meniscectomia selettiva mediale in artroscopia (13 maggio 2010); ipomiotrofia del muscolo quadricipite del femore destro, il dr. med. __________ ha affermato:
" Si tratta di un paziente 33-enne, il quale ha presentato una lesione meniscale del ginocchio destro in presenza di una cisti di Baker. Egli è stato sottoposto a meniscectomia selettiva mediale in artroscopia in data 13 maggio 2010. Il decorso, inizialmente favorevole, è stato caratterizzato da persistenza dei disturbi con consecutivo risparmio dell’arto inferiore destro progressiva artrofia muscolare a livello del quadricipite femorale. Grazie alle misure fisioterapiche, l’artrofia muscolare è quasi completamente regredita, il muscolo presenta ancora una diminuzione del tono rispetto al lato sinistro. Il paziente era inabile al lavoro al 100% dal 23 marzo al 12 aprile 2010 ed al 50% dal 13 al 30 aprile 2010. Dal 1° maggio 2010, egli è di nuovo al 100%. Il decorso favorevole permette di riprendere il lavoro con il 1° dicembre 2010 al 100% tenendo conto dei disturbi residuali.”
(doc. 23)
Il 29 novembre 2010 il dr. med. __________ della Clinica __________ ha rilevato che “attualmente sussiste ipomiotrofia di 2,5 cm circa della rotula. Si consiglia ciclo di terapia con cartijoint ICP per 60 GG e consiglio potenziamento del quadricipite” (doc. 25). Il 1° dicembre 2010 il medico curante, dr. med. __________ medico chirurgo, sulla base del referto del dr. med. __________, ha prolungato “la prognosi di malattia fino al giorno 15/12/10 s.c.” (doc. 26).
Il 17 dicembre 2010 il dr. med. __________, dopo aver visionato i nuovi certificati medici, ha affermato che “la discrepanza tra le misure dell’11 e 29 novembre 2010 può essere dovuta a diverse localizzazione di misura (non specificata nel rapporto del Dr. __________. Resta inteso che la continuazione del rinforzo muscolare del quadricipite, riscontrato anche all’occasione della mia visita ipotono, è indicata, e che la farmacoterapia dovrà essere assunta come prescritta. Un ulteriore periodo d’inabilità lavorativa di due settimane non appare rilevante per l’esito della terapia in atto e per le ripercussioni del danno della salute sulla capacità lavorativa. Non ritengo che siano dimostrati nuovi elementi di modo che la chiusura del caso con il 30 novembre 2010 può essere confermata” (doc. 30).
Il 23 dicembre 2010 il dr. __________, della Clinica __________, ha affermato:
" Indagine eseguita con diversa raccolta dei tempo di eco secondo differenti piani ortogonali.
Regolari per morfologia e segnale i ligamenti crociati anteriore e posteriore, i ligamenti collaterali mediale e laterale e i legamenti alari.
Modesta quantità di liquido distende i recessi capsulari. Il corno anteriore del menisco laterale appare ampiamente degenerato, involuto e fissurato; in stretta adiacenza è presente piccola cisti parameniscale circa 3 mm.
Non evidenti fessurazioni a livello del residuo meniscale mediale che conserva regolare segnale.
Presenza di edema della midollare scheletrica (di possibile significato meta traumatico) a livello di entrambi gli emipiatti tibiali.
La rotula è ben centrata a livello della troclea femorale con conservato trofismo del panno condrale.” (doc. 33)
Il 28 dicembre 2010 il medico curante, dr. med. __________, ha, tra l’altro, affermato:
" (…)
Vista la clinica e la RMN si propone al paziente rivalutazione specialistica per eventuale nuovo intervento chirurgico in artroscopia. Prognosi clinica giorni 20 (venti) s.c.” (doc. 34)
Il 10 gennaio 2011 il dr. med. __________, sulla base della nuova documentazione medica, ha affermato:
" (…)
Già la risonanza magnetica del 26 marzo 2010 aveva messo in evidenza sia una rottura obliqua/radiale del menisco mediale, sia una rottura orizzontale del menisco laterale. In data 14 maggio, il paziente è stato sottoposto alla meniscectomia selettiva del menisco mediale, il menisco laterale non era oggetto di un intervento.
Ovviamente si attribuiscono ora i disturbi persistenti dopo la meniscectomia mediale alla lesione del menisco laterale proponendo di prendere in considerazione un intervento.
Dalla diagnosi all’intervento sono trascorsi quasi due mesi. L’assicurato era inabile al lavoro al 50%. Dall’intervento fino agli accertamenti dei disturbi persistenti sono trascorsi più di sette mesi. La realizzazione del consulto specialistico con eventuali decisioni terapeutiche non è ancora concreta.
L’obiettività clinica non è descritta. Due mesi fa non avevo constatato una differenza significativa della massa muscolare del quadricipite, ma bensì una diminuzione del tono muscolare. Quasi nello stesso momento, il Dr. __________ descrive una differenza importante della circonferenza delle cose quale segno di riduzione della massa muscolare. Il nuovo rapporto è limitato alla descrizione dei disturbi riferiti dal paziente ed al referto della risonanza magnetica, in realtà abbastanza blando.
Se la capacità lavorativa è ancora compromessa per l’attività abituale – l’assicurato era meccanico-autista presso un’impresa di costruzioni con contratto di durata limitata fino al 1° maggio 2010 – si può identificare senz’altro una capacità lavorativa residuale per un’attività fisicamente medio-leggera che si svolga in gran parte in posizione seduta e che non implichi delle posizioni sfavorevoli (inginocchiata ed accovacciata) o la deambulazione su tragitti medi o lunghi o su terreno dissestato. In una simile attività, la capacità lavorativa sarebbe già a partire da adesso 100%, anche in attesa di un eventuale ulteriore intervento (il quale sarà poi all’origine di un ulteriore periodo limitato d’inabilità lavorativa totale).” (doc. 35)
Il 20 gennaio 2011 il dr. __________ della Clinica __________, ha affermato:
" Esiti meniscectomia mediale selettiva artroscopia eseguita a maggio 2010. Il paziente lamenta dolore e limitazione funzionale.
Clinicamente dolore alla palpazione sulle emirime mediale e laterale e popliteo esterno. Modica ipotonotrofia quadricipitale. Articolarità nella norma. Impossibile l’accovacciamento.
RMN del 23.12.2010 mostra degenerazione e fessurazione del corno anteriore del menisco laterale con adiacente cisti parameniscale. Normale il residuo meniscale mediale.
Edema della midollare scheletrica a livello di entrambi gli emipiatti tibiali. (sindrome algodistrofica?).
Indicazione a valutazione collegiale con il sig. Primario nei prossimi giorni per decisione terapeutica.
Nel frattempo il paziente deve stare a riposo.” (doc. 38).
Il 26 gennaio 2011 il dr. __________, della Clinica __________, ha affermato:
" Ho visitato in data odierna il paziente affetto da postumi di intervento ginochio dx per meniscectomia mediale selettiva in data 14 maggio 2010.
Attualmente lamenta ancora gonalgia al carico e all’iperestensione
L’esame di RMN del 23 dicembre 10 mostra gli esiti consolidati dell’intervento di meniscectomia mediale ma con presenza di cisti parameniscale laterale in quadro di fessurazione del menisco esterno con note di edema della midollare tibiale
Si programma ciclo di 10 sedute di tecar terapia ed ev. revisione artroscopica per il menisco laterale.” (doc. 39)
Il 7 febbraio 2011 l’insorgente è stato visitato dal dr. med. __________, FMH medicina interna, su richiesta dell’assicuratore. Il medico fiduciario, dopo aver descritto l’anamnesi sociale, remota, i disturbi attuali, lo status ed aver posto la diagnosi di gonalgia destra in paziente con lesione degenerativa menisco laterale, piccola cisti parameniscale laterale e stato da meniscectomia selettiva mediale, ha affermato:
" (…)
L’inabilità lavorativa del paziente risulta parzialmente giustificata. I tempi appaiono estremamente dilatati. Il paziente è stato pregato di avvisarmi del prossimo futuro ricovero ospedaliero considerato che è in lista d’attesa per l’intervento artroscopico.
Dal primo dicembre 2010 tuttavia il paziente è da considerarsi inabile al lavoro solo in misura del 50%. Ricordo la problematica socio lavorativa con disdetta del contratto di lavoro per il 30.04.2010. Qualora l’inabilità lavorativa dovesse protrarsi oltre la fine di febbraio è senz’altro indicata una nuova valutazione.
Le decisioni prese in merito all’inabilità lavorativa probabilmente non corrispondono alle aspettative del paziente.
Inabilità lavorativa: in misura del 50% dal 01.12.2010
Abilità lavorativa: in misura del 50% dal 01.12.2010” (doc. 40)
Il 4 marzo 2011 l’interessato ha subito una meniscetomia artroscopia laterale ginocchio destro+detensione di plica sinoviale esterna (doc. 43), in seguito al quale è stato giudicato inabile al lavoro al 100% per convalescenza per 30 giorni (doc. 44; cfr. anche doc. 48).
Il 2 aprile 2011 il dr. med. __________ ha affermato che “sulla base degli atti messimi a disposizione concernenti l’intervento chirurgico artroscopico effettuato il 04.03.2011 si può considerare il paziente inabile al lavoro in misura del 100% per la durata al massimo di un mese a partire da tale data. In precedenza, il paziente, come già espresso nel rapporto precedente, è da considerarsi inabile al lavoro al 50% dal 01.12.2010. La mia è una valutazione eseguita a posteriori e per nulla in contrasto con quella effettuata dal Dr. Klauser in precedenza. Infatti la documentazione della RM è datata 23.12.2010. Una lesione meniscale non è per nulla equivalente ad un’inabilità lavorativa completa. Ricordo pure la problematica socio-lavorativa con lettera di licenziamento per l’aprile 2010 nonché i tempi di diagnosi e terapia estremamente dilatati.” (doc. 49).
Il 21 aprile 2011 il dr. __________ ha evidenziato che l’insorgente è affetto da:
" Postumi non stabilizzati di intervento chirurgico al ginocchio Dx del 4 marzo 2011 per lesione meniscale bilaterale.
Allo stato attuale il ginocchio è asciutto articola 0-120 stabile ipomiotrofia del quadricipite femorale
Dolore e impossibilità all’accosciamento
Pertanto si ritiene il paziente non ancora idoneo allo svolgimento di attività lavorative che comportano l’inginocchiamento e l’accosciamento per un periodo di gg trenta s.c.” (doc. 51)
Il dr. med. __________, medico curante, con referto del 3 maggio 2011, ha, tra l’altro, affermato:
" (…)
All’ultima visita specialistica ortopedica di controllo del 21/04/2011 eseguita dal Dr. __________, il mio assistito presentava “articolarità 0-120 stabile, ipomiotrofia del quadricipite femorale, dolore e impossibilità all’accosciamento”; lo specialista ha ritenuto il paziente “non ancora idoneo allo svolgimento di attività lavorative che comportano l’inginocchiamento e l’accosciamento per un periodo di giorni trenta s.c.”.
Pertanto (vista tale relazione specialistica e considerata la mansione lavorativa del Sig. RI 1) il mio assistito risulta, allo stato attuale, inabile al lavoro (100% di inabilità) fino al 20/05/2011 compreso s.c. e verrà sottoposto a nuova rivalutazione specialistica entro tale scadenza.” (doc. 52)
Il 3 giugno 2011 il dr. med. __________ ha affermato:
“
Il paziente è inabile al lavoro al 100% dal 01.05.2010 per una patologia meniscale, cioè un’inabilità lavorativa di 13 mesi; un’eternità per la patologia lamentata dal paziente anche in considerazione dei due interventi artroscopici eseguiti.
L’inabilità lavorativa al 100% inizia dal giorni successivo alla disdetta del contratto di lavoro. Non si vogliono fare processi alle intenzioni ma i dati parlano chiaro.
Considerati quelli che vengono definiti dolori di tale intensità da impedire qualsiasi attività lavorativa ci si chiede come mai i curanti abbiano atteso oltre 7 mesi per richiedere un ulteriore esame RM….. 7 mesi durante i quali al paziente sono stati redatti svariati certificati di inabilità lavorativa.
I tempi di guarigione dopo l’ultimo intervento appaiono, come sempre in questo caso, prolungati e la presenza di una ipomiotrofia al muscolo quadricipite non giustifica un prolungamento dell’inabilità lavorativa. Semmai l’attività fisica è la base della terapia di una ipomiotrofia.
Già nei precedenti scritti avevo segnalato l’attitudine particolare del paziente con aspettative irragionevoli e probabile nevrosi da rendita.
Ricordo inoltre, e ciò solo a mo’ di paragone, che giocatori di calcio di livello internazionale, le cui ginocchia vengono usate abbondantemente per l’attività svolta, ritornano sui campi di gioco 2 o 3 settimane dopo interventi di meniscetomia.” (doc. 56)
Il 7 giugno 2011 il dr. med. __________ della Clinica __________, ha affermato:
" Controllo in postumi di intervento chirurgico al ginocchio ds del 4 marzo 2011 per lesione meniscale bilaterale.
Il paziente lamenta algie diffuse.
Clinicamente ginocchio asciutto, fresco, flessione possibile sin quasi ai gradi estremi, ipotrofia del quadricipite.
L’accosciamento è possibile ma doloroso.
Consiglio di proseguire con la FKT. E’ opportuno evitare attività lavorative che comportino inginocchiamento ed accovacciamento per altri 30 gg.
Tra 30 gg se non si è verificato miglioramento RM controllo e valutazione clinica.” (doc. 57)
L’11 luglio 2011 l’insorgente è stato sottoposto ad una visita medico-fiduciaria ad opera del dr. med. __________ malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione FMH, medicina manuale (doc. 59). Dopo aver descritto l’anamnesi, lo stato reumatologico e neurologico periferico, lo specialista ha posto la diagnosi di gonalgia residuale a destra senza deficit funzionale in/con: 13.05.2010: artroscopia con meniscectomia selettiva mediale per lesione del corno posteriore del menisco mediale; 04.03.2011: artroscopia con meniscectomia selettiva laterale, plicotomia e sinoviectomia selettiva laterale, plicotomia e sinoviectomia parziale per lesione del corno anteriore del menisco laterale su base cistica e plica sinoviale patellare esterna; ulteriore lesione del corno anteriore del menisco laterale secondo RM del 04.07.2011.
Il medico fiduciario ha, tra l’altro, affermato:
" (…)
Il recente controllo RM del 04.07.2011 mostra una lesione del corno anteriore del menisco laterale. Non vengono descritte altre patologie di rilievo con particolare riferimento ad un eventuale edema midollare, apparentemente non più presente. L’esame clinico attuale mostra un ginocchio destro senza flogosi o versamento, stabile, con una funzionalità normale (simmetrica al lato sinistro). La mobilizzazione passiva ed attiva sul lettino non provoca alcun dolore. La palpazione periarticolare è solo modestamente dolorosa nella zona anteromediale della rima articolare noto tutt’al più una minima ipotrofia del vasto mediale del quadricipite senza riduzione della circonferenza delle cosce misurato 15 cm sopra la rima articolare.
Globalmente la funzionalità del ginocchio destro appare oggettivamente normale. Pur prendendo atto delle limitazioni soggettive segnalate dal paziente considero la sua capacità funzionale quindi come segue:
(….)
Non dispongo di un mansionario dell’attività lucrativa svolta, che secondo il paziente avrebbe richiesto frequentemente la posizione accovacciata od in ginocchio. Pur considerando le difficoltà soggettive segnalate ritengo che gli impedimenti per svolgere questo tipo di lavoro siano solo minime con una riduzione teorica della capacità lavorativa al massimo del 10% (presenza, rendimento ridotto). Oggettivamente non ho potuto evidenziare limitazioni di qualsiasi tipo. La lesione del corno anteriore del menisco laterale descritta nell’ultima RM del 04.07.2011 è apparentemente clinicamente silente e non necessita a mio modo di vedere di ulteriori cure (con particolare riferimento ad un’eventuale terza artroscopia!).
Per qualsiasi attività lucrativa pienamente rispettosa alle presenti limitazioni il signor __________ è da considerare abile in forma normale (100% per presenza e rendimento) e questo a partire da subito. Le condizioni attuali del paziente sono secondo lui, quelle dopo circa un mese dall’ultimo intervento artroscopico.” (doc. 59)
L’8 agosto 2011 il dr. med. __________ dell’__________ ha attestato un’incapacità lavorativa del 100% dall’8 agosto 2011 al 10 agosto 2011 per un infortunio (doc. 64).
Il 24 agosto 2011 il dr. med. __________ ha affermato:
" Ho preso atto della nuova documentazione riguardante il vostro assicurato a margine che ho ricevuto il 24.08.2011 (lettera dell’assicurato del 05.08.2011, rapporto del PS __________ del 08.08.2011 e lettera d’accompagnamento del segretario __________).
Nella sua relazione del 05.08.2011 il paziente fa qualche precisazione in merito alla sua sintomatologia, commentando poi in extenso il mio rapporto peritale del 11.07.2011, criticando in parte il modo con il quale sarebbe stato esaminato e lamentandosi di “dimenticanze” da parte del sottoscritto nel riassumere i suoi dati anamnestici come per esempio la sua visita presso il medico Dr. __________ avvenuta su richiesta dell’CO 1 il 07.02.2011, valutazione che ho ovviamente letto anche attentamente prendendo atto in particolare anche del suo giudizio della capacità lavorativa residuale del paziente.
Il signor RI 1 omette che il perito si basa nella sua valutazione non solo sulle affermazioni del peritando ma ovviamente anche sui dati anamnestici, sugli atti, sui documenti radiologici (dai quali ho allegato anche i referti al rapporto peritale) ed in particolare sulle osservazioni e constatazioni durante la visita clinica.
Le considerazioni del paziente non portano nuovi aspetti che mi indurrebbero a modificare la mia presa di posizione in merito alla sua capacità lavorativa.
L’evento del 07.08.2011 segnalato dal paziente durante la visita al PS del __________ del giorno successivo è stato notificato come infortunio (“trauma spalla sinistra, trauma gamba destra”) e va trattato come ciò (secondo i colleghi dell’Ospedale tramite i formulari di bagatella).” (doc. 67)
Il 17 ottobre 2011 il dott. __________, specialista in ortopedia e traumatologia, primario ortopedico presso la __________, ha affermato, tra l’altro:
" (…)
Nonostante le cure fisiche e riabilitative ha continuato a lamentare dolorabilità al ginocchio operato con impotenza funzionale. Sottoposto ad esame di RMN di controllo in data 23 dicembre 2010 è stata rilevata una degenerazione del corno anteriore del menisco laterale in presenza di cisti parameniscale e in data 4 marzo 2011 sottoposto a secondo intervento artroscopico al ginocchio.
Il paziente ha sempre lamentato dolore al ginocchio dx con impossibilità all’accosciamento e alla flessione estrema dell’articolazione.
Tale situazione è documentata dai certificati prodotti durante le visite specialistiche del 9 settembre 2010, 29 novembre 2010, 20 gennaio 2011, 26 gennaio – 21 aprile – 7 giugno, e 28 luglio 2011. + certificazione di P.S. del 8 agosto 2011, dove viene rimarcato il persistere di ipotrofia muscolare con limitazione ai gradi di massima flessione, cedimenti articolari e impossibilità alla manovra di accosciamento.
Gli esami strumentali (vedi RMN del 4 luglio 2011) documentano inoltre un quadro di alterazione osteocondrale per cui viene posta indicazione a trattamento intraarticolare con condroprotettori tipo acido ialuronico.
Pertanto in considerazione dell’attività specifica svolta dal paziente (meccanico con necessità di svolgere spesso riparazioni in posizione di accovacciamento o flessione delle ginocchia,….. salire e scendere da ponteggi in cantiere…… lavorare su terreni accidentati e scivolosi…- vedi mansionario allegato -), alla luce della documentazione clinica allegata, si considera il paziente inabile totalmente, con una percentuale del 100%, allo svolgimento dell’attività lavorativa specifica indicata nel mansionario del contratto di lavoro che regola la sua assunzione, per tutto l’intero periodo compreso dal dicembre 2010 a tutto il mese di settembre 2011” (doc. 71)
L’insorgente, in sede di opposizione, ha prodotto un attestato della società __________, dove viene descritto il mansionario dell’attività di meccanico di mezzi pesanti “macchine movimento terra autista”, da cui emerge:
" MECCANICO MEZZI PESANTI MACCHINE MOVIMENTO TERRA
L’attività comporta salire e scendere dai mezzi per entrare in cabina utilizzando apposite scalette a gradini, salire sui cassoni dei camion, escavatori o pale, alcune volte utilizzando scale a gradini con altezze superiori ai 3 metri.
Muoversi nei vari punti dei mezzi per effettuare le riparazioni necessarie spesso in posizioni accovacciate o inginocchiate; spostamento di parti meccaniche pesanti in equilibrio su mezzi, trasporto di attrezzatura e ricambi nei cantieri di costruzione in presenza di scavi, terreni accidentati e in alcuni casi anche in zone fangose e scivolose, salire e scendere da ponteggi in cantiere, evitare i vari ostacoli presenti con superamento di casseri armature, ecc. Salire e scendere da punti dove non é possibile recarsi con determinate attrezzature.
AUTISTA
L’attività comporta salire e scendere spesso dai mezzi, arrampicarsi sui cassoni per carico e scarico di materiali e attrezzature spesso molto pesanti, camminare in equilibrio sulle sponde dei cassoni quando questo sono pieni per il fissaggio dei materiali.
Saltare giù da cassoni in quanto normalmente non e prevista una scaletta per la salita e la discesa.” (doc. 72)
Agli atti è inoltre presente il mansionario dell’attività lucrativa della ditta __________ (cfr. doc. 75).
Chiamato dall’assicuratore a prendere posizione sull’intera documentazione agli atti, il dr. med. __________, ha affermato:
" (…)
Non riprendo le mie argomentazioni al termine della visita peritale del luglio scorso per le quali ero giunto alla conclusione di una capacità lavorativa solo minimamente ridotta (al massimo del 10% con presenza normale e rendimento ridotto) ricordando solo che oggettivamente non avevo potuto evidenziare limitazioni di qualsiasi tipo del ginocchio destro operato due volte in artroscopia. Per la capacità funzionale considerata leggermente ridotta per attività inginocchiate e con le ginocchia in flessione avevo preso in considerazione le difficoltà segnalate dal paziente senza che ebbi riscontri oggettivi. L’ipotrofia muscolare segnalata dallo ortopedico Dr. __________ nella sua relazione del 17.10.2011 era al momento del mio controllo limitata ad una minima ipotrofia del muscolo vasto mediale del quadricipite senza riduzione della circonferenza delle cosce. Dalla sua relazione non risulta del resto un suo esame clinico del paziente.
I suoi riferimenti agli atti non comportano nuovi elementi che non sarebbero già stati considerati nella mia valutazione che ritengo quindi tuttora valida. Il mansionario del datore di lavoro non comporta attività che implicherebbero limitazioni maggiori di quanto da me stabilito.
Spetterà all’CO 1 di prendere posizione in merito alla opposizione contro la decisione formale, inoltrata dal paziente tramite l’__________ in data del 20.12.2011.
Gli argomenti ivi riferiti sono da me già stati discussi nella mia relazione del 24.08.2011. La lesione del corno anteriore del menisco laterale come evidenziato nella RM del 04.07.2011 non compromette la funzione del ginocchio come ho potuto evidenziare nella mia visita clinica. Se essa avesse comportato una ridotta caricabilità fisica dell’articolazione con un’incapacità lavorativa del 100% come viene reclamata, difficilmente si comprenderebbe come il paziente avrebbe ricuperato una piena funzionalità degli arti inferiori dopo la fine del settembre 2011.” (doc. 76)
Da rilevare infine che dall’incarto dell’AI emerge che l’amministrazione non ha effettuato esami medici ulteriori (doc. VIII/Bis).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell’assicurazione invalidità, l’Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7).
In merito al valore probatorio delle perizie amministrative dei servizi medici di accertamento (SAM), sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi, in una sentenza pubblicata in DTF 136 V 376 il Tribunale Federale ha specificato che la qualità formale di parte dell'organo esecutivo dell'assicurazione per l'invalidità nella procedura giudiziaria, rispettivamente la sua legittimazione a presentare ricorso in materia di diritto pubblico, non consentono di considerare come atti di parte le prove assunte dall'amministrazione nella precedente fase non contenziosa.
In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche della giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; Art. 72 bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione, formulate soprattutto nel parere del Prof. Dr. iur. Jörg Paul Müller e del Dr. iur Johannes Reich dell’11 febbraio 2010.
L’Alta Corte è arrivata alla conclusione che l’acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell’assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie é di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione (consid. 2.1-2.3). D’altra parte il Tribunale federale ha riconosciuto che attraverso tali perizie vengono messe in pericolo in modo latente le garanzie procedurali, visto il potenziale di ricavi dell’attività dei SAM nei confronti dell’assicurazione invalidità e con ciò anche della loro dipendenza economica (consid. 2.4). La nostra Massima Istanza ha perciò ritenuto necessario adottare dei correttivi:
(a livello amministrativo)
assegnazione a caso dei mandati di perizia ai SAM (consid. 3.1),
differenze minime delle tariffe della perizia (consid. 3.2),
miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo (consid. 3.3),
rafforzamento dei diritti di partecipazione :
-- in caso di divergenze l’amministrazione deve ordinare la perizia attraverso una decisione incidentale impugnabile davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni o al Tribunale federale amministrativo (consid. 3.4.2.6; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 132 V 93);
-- alla persona assicurata spettano precedentemente i diritti di partecipazione alla procedura (ad esempio: quello di esprimersi sui quesiti peritali; consid. 3.4.2.9; cambiamento della giurisprudenza secondo DTF 133 V 446);
(a livello dell’autorità giudiziaria di prima istanza)
In caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4; cambiamento della giurisprudenza secondo DLA 1997 Nr. 18 p. 85, C 85/95 consid. 5d con riferimenti, sentenza H 355/99 del 11 aprile 2000 consid. 3b), i cui costi sono posti a carico dell’assicurazione invalidità (consid. 4.4.2).
Infine, il Tribunale federale ha concluso che le perizie raccolte secondo il vecchio standard processuale non perdono di per sé il loro valore probatorio. Piuttosto si dovrà decidere nel contesto dell’esame del singolo caso, alla luce delle sue specifiche caratteristiche e delle critiche sollevate nel ricorso, se il fatto di fondarsi esclusivamente sui mezzi di prova disponibili per prendere la decisione impugnata è o no conforme al diritto federale (consid. 6). (Sul tema cfr. STF 9C_120/2011 del 25 luglio 2011).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Tali valutazioni sono da considerare dettagliate, approfondite e quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali ricordati al considerando che precede.
In particolare, il dr. med. __________ (cfr. doc. 59), ha riassunto gli atti a disposizione, descritto l’anamnesi del ricorrente e, dopo aver posto la diagnosi completa, si è espresso nel dettaglio circa la capacità lavorativa del ricorrente.
Lo specialista ha tenuto conto di tutte le patologie lamentate dall’assicurato, ha esaminato accuratamente tutta la documentazione messa a sua disposizione ed ha valutato la capacità lavorativa dell’insorgente sulla base delle indicazioni risultanti dalla visita effettuata.
Anche il dr. med. __________, nei suoi referti, ha esaminato nel dettaglio la patologia di cui è affetto il ricorrente, motivando in maniera approfondita le sue valutazioni.
I medici fiduciari hanno inoltre preso posizione sulle valutazioni dei medici che hanno preso in cura l’insorgente, spiegando i motivi delle differenze con le loro valutazioni.
Nel merito, circa il periodo dal 1° dicembre 2010 al 3 marzo 2011, l’assicuratore ha correttamente ritenuto un’incapacità lavorativa del 50%.
Infatti, il 7 febbraio 2011, il medico fiduciario dr. med. __________, FMH medicina interna, dopo aver rivalutato l’intera documentazione prodotta dall’interessato, accertato in particolare che il 23 dicembre 2010 l’insorgente è stato nuovamente sottoposto ad una RMI che mostra un corno anteriore degenerato del menisco laterale ed una piccola cisti parameniscale di circa 3 mm ha ritenuto un incapacità lavorativa del 50%, spiegandone i motivi.
I referti del 29 novembre 2010 del dr. med. __________ (doc. 25), del 1° dicembre 2010 del dr. med. __________ (doc. 26), del 23 dicembre 2010 del dr. med. __________ (doc. 33), del 28 dicembre 2010 del dr. med. __________ (doc. 34), del 20 gennaio 2011 del dr. med. __________ (doc. 38), e del 26 gennaio 2011 del dr. med. __________ (doc. 39), che non si confrontano nel dettaglio con le valutazioni dei medici fiduciari, non sono d’aiuto al ricorrente e non sono atti a sovvertirne le conclusioni giacché, a differenza delle sue valutazioni, oltre ad essere motivati in maniera più succinta, non si esprimono esplicitamente circa il grado di capacità lavorativa del ricorrente nella precedente attività od in attività leggere, ma si limitano a prescrivere dei periodi di riposo (cfr. doc. 38) o di prognosi clinica.
Da parte sua il medico fiduciario ha spiegato che una lesione meniscale non equivale ad un’inabilità lavorativa completa, ha precisato che la sua valutazione si basa in particolare sulla RMI del 23 dicembre 2010 (doc. 49) ed ha evidenziato che un’inabilità lavorativa completa di 13 mesi per una patologia meniscale è sproporzionata (doc. 56).
La valutazione è poi stata (implicitamente) confermata anche dal dr. med. __________, specialista FMH malattie reumatiche e riabilitazione, il quale l’11 luglio 2011 ha visitato l’insorgente ed ha esaminato tutta la documentazione prodotta dall’insorgente (doc. 59), tra cui anche un certificato del 21 aprile 2011 del dott. __________ che ha ritenuto non idonee attività lavorative che comportano l’inginocchiamento e l’accosciamento per un periodo di trenta giorni (doc. 51) e la relazione clinica del 3 maggio 2011 del dr. med. __________ (doc. 52; cfr. a proposito delle valutazioni dei medici curanti: sentenza 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc) e si è espresso circa la capacità lavorativa del ricorrente a partire da quel momento.
Nel citato referto, completo ed approfondito, ed al quale va riconosciuta piena forza probante, il medico fiduciario ha diffusamente preso posizione sull’intera fattispecie ed ha spiegato nei dettagli per quale motivo l’interessato va ritenuto completamente capace al lavoro nella sua precedente attività, con riduzione del rendimento del 10%, sin da subito. Il dr. med. __________ evidenzia in particolare che le condizioni riscontrate in occasione della visita, a dire del medesimo ricorrente, riflettono all’incirca quelle presenti un mese dopo la seconda artroscopia (doc. 59, pag. 5: “le sue condizioni attuali rifletterebbero all’incirca la sua situazione un mese dopo l’ultima artroscopia”) e che al controllo avvenuto il 7 giugno 2011 presso il dr. med. __________ è stato riscontrato un quadro clinico pressoché blando, malgrado quest’ultimo abbia attestato un’incapacità lavorativa completa in posizione accovacciata ed inginocchiata (doc. 59, pag. 5). Inoltre l’esame clinico effettuato mostra un ginocchio destro senza flogosi o versamento, stabile, con funzionalità normale (simmetrica al lato sinistro), la mobilizzazione attiva e passiva sul lettino non provoca alcun dolore, la palpazione periarticolare è solo modestamente dolorosa nella zona anteromediale della rima articolare femoro-tibiale mediale. Sul piano del trofismo muscolare è stata notata tutt’al più una minima ipotrofia del vasto mediale del quadricipite senza riduzione della circonferenza delle cosce misurato 15 cm sopra la rima articolare. Lo specialista ha evidenziato che globalmente la funzionalità del ginocchio destro appare oggettivamente normale e, prendendo atto delle limitazioni soggettive segnalate dal paziente, ha descritto la sua capacità funzionale. Il dr. med. __________, pur non disponendo in quel momento di un mansionario dell’attività lucrativa svolta, ha comunque evidenziato che oggettivamente non vi sono limitazioni di qualsiasi tipo. Lo specialista ha concluso rilevando che la lesione del corno anteriore del menisco laterale descritta nell’ultima RM del 4 luglio 2011 è apparentemente clinicamente silente e non necessita di ulteriori cure, con particolare riferimento ad una terza artroscopia.
Questa valutazione è stata confermata dal dr. med. r anche in data 24 agosto 2011 (doc. 67), quando ha pure preso posizione su quanto accaduto il 7 agosto 2011, ossia il ricovero presso l’ di __________ per un infortunio bagatella (cfr. anche doc. 64) che non ha alcuna influenza sulla valutazione della capacità lavorativa del ricorrente a causa di malattia (l’incapacità di tre giorni dall’8 agosto al 10 agosto 2011 è dovuta ad infortunio e non a malattia, cfr. doc. 64).
Infine, lo specialista, dopo aver preso visione del mansionario dell’attività lucrativa dell’insorgente e del referto del 17 ottobre 2011 del dott. __________ (doc. 71), il 27 gennaio 2012 ha nuovamente confermato, motivandola approfonditamente, la sua valutazione (doc. 76). Il dr. med. __________ ha in particolare ribadito che in occasione della visita non ha potuto, oggettivamente, evidenziare limitazioni di qualsiasi tipo del ginocchio destro operato due volte in artroscopia e che, malgrado ciò, “per la capacità funzionale considerata leggermente ridotta per attività inginocchiate e con le ginocchia in flessione avevo preso in considerazione le difficoltà segnalate dal paziente senza che ebbi riscontri oggettivi.” Per cui il fiduciario ha tenuto conto, nella sua valutazione, dei mali segnalati dal ricorrente, pur senza poterli oggettivare.
Il dr. med. __________ evidenzia inoltre che nella relazione del dott. __________, da cui non emerge un nuovo esame clinico del paziente, non vi sono elementi atti a sovvertire le sue conclusioni, così come il mansionario non comporta attività che implicherebbero limitazioni maggiori di quanto stabilito.
A questo proposito nel referto dell’11 luglio 2011, lo specialista aveva stabilito che l’interessato poteva normalmente sollevare o trasportare carichi fino a 25 kg e sopra il piano della spalle, mentre per i pesi superiori la capacità funzionale era lievemente ridotta. Inoltre aveva accertato una capacità funzionale leggermente ridotta (secondo le indicazioni del paziente), per le posizioni di lavoro inginocchiate o con ginocchia in flessione, mentre per il resto aveva ritenuto una normale capacità funzionale (doc. 59).
Infine il medico fiduciario, specialista in malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione, ha rilevato che la lesione del corno anteriore del menisco laterale come evidenziato nella RM del 4 luglio 2011 non compromette la funzione del ginocchio.
Ne segue che le censure del ricorrente vanno respinte. L’assicurato non può in particolare essere seguito laddove sostiene che il medico fiduciario non avrebbe preso in considerazione il mansionario dell’attività lucrativa o che, pur dando atto della degenerazione del corno anteriore del menisco laterale, ha accertato una capacità lavorativa del 90%. L’assicuratore ha infatti sottoposto tutta la documentazione trasmessa dal ricorrente al dr. med. __________, il quale ha spiegato, motivando approfonditamente le sue valutazioni, le ragioni che lo hanno condotto a stabilire una capacità lavorativa del 90% nella precedente attività.
In conclusione non vi sono elementi medici oggettivi atti a sovvertire le conclusioni dei dr. med. __________ e dr. med. __________ (cfr. a questo proposito la sentenza 8C_814/2011 del 12 gennaio 2012, dove, in ambito LAINF, al consid. 2.4, il TF ha affermato che “dopo attento esame dell’incarto, visto in particolare che nel ricorso di ultima istanza non si adducono argomenti idonei a stravolgere le conclusioni dell’autorità di primo grado, la quale ha esposto in modo convincente come di fronte a valutazioni mediche contraddittorie […omissis…] si debba ritenere maggiormente attendibile il parere espresso dagli specialisti intervenuti per conto dell’assicuratore resistente (in merito al valore probatorio riconosciuto ai pareri medici interni dell’assicurazione cfr. DTF 125 V 351 consid. 3b/ee pag. 353), anche questa Corte non vede valido motivo per scostarsi da questa opinione […]”).
Va qui rammentato che occorre tener conto, circa i pareri espressi dai medici che hanno avuto in cura l’insorgente, della diversità degli incarichi assunti (a scopo di trattamento piuttosto che di perizia: cfr. sentenza 9C_151/2011 del 27 gennaio 2012, cfr. anche sentenza 9C_949/2010 del 5 luglio 2011, nonché sentenza 9C_9/2010 del 29 settembre 2010).
Ne segue che a giusta ragione, sulla base delle valutazioni dei medici fiduciari, l’assicuratore ha riconosciuto un’incapacità lavorativa del 50% dal 1° dicembre 2010 al 3 marzo 2011 e dello 0% dall’11 aprile 2011. Da rilevare a questo proposito che il dr. med. __________ aveva stabilito un’incapacità lavorativa del 100% per al massimo il mese successivo alla seconda artroscopia (doc. 49), ossia dal 4 marzo 2011 [doc. 43]) e che il dr. __________ ha evidenziato come lo stesso insorgente ha riferito che le condizioni al momento della visita dell’11 luglio 2011 (doc. 59), dove lo specialista ha accertato una capacità lavorativa del 90% nella precedente attività, riflettevano quelle presenti un mese dopo l’artroscopia (cfr. anche lo scritto del 5 agosto 2011 [doc. 63], dove il ricorrente ha affermato che: “Il 26.07.2011 ho ricevuto copia della raccomandata fatta da CO 1 datata 21 luglio 2011 nella quale la stessa dice che io abbia dichiarato al dott. __________ che le mie condizioni attuali sono uguali a quelle che risultavano circa un mese dopo dall’ ultimo intervento del 4 marzo 2011, più precisamente alla domanda del dottore che dice (nel tempo post operatorio dal 4 marzo 2011 ad oggi se ho avuto miglioramenti) io rispondo che attualmente ho dolori diffusi al ginocchio come li avevo anche un mese dopo dall’ ultimo intervento dato che per 15 gg ho dovuto muovermi con bastoni canadesi e per altri 15 gg riuscivo a camminare innaturalmente dunque e solo da quel momento in avanti potevo dare un giudizio di mobilità e dolore del ginocchio, inoltre dico al dottore che in quel periodo mi era impossibile accosciarmi, inginocchiarmi, e fare sforzi con il ginocchio, che circa ancora un mese e mezzo dopo mi e stato possibile l accosciamento pure se con dolori forti scricchiolii e uno scavallamento all interno, ma che comunque mi era impossibile tenere quella posizione, come lo e tuttora oltre ad altri problemi gia descritti al dott. __________”).
In queste condizioni, ritenuto che l’indennità giornaliera viene corrisposta in caso d’incapacità al lavoro di almeno il 25% (cfr. art. 13.1 delle Condizioni generali d’assicurazione, doc. 1), l’insorgente non ha più diritto ad alcuna prestazione ulteriore oltre a quelle riconosciutegli.
Ne segue che il ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.
9.Nel ricorso l’insorgente fa un generico riferimento ad altre prove (doc. I: “Prove e teste”). Alla luce di quanto sopra esposto questo Tribunale rinuncia all’assunzione di ulteriori prove giacché gli atti prodotti dalle parti sono sufficienti per decidere nel merito del ricorso.
Va qui rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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