AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2011.69
Data decisione, Autorità: 28.03.2012, TCA
Titolo: La richiesta di garanzia per una cura stazionaria fuori Cantone è una questione dell'assicurazione malattia obbligatoria. Il rifiuto del rimborso deve essere per motivi LAMal,non LCA. Cassa doveva emanare una decisione formale.Il ricorso al TCA vale come richiesta di emanazione di decisione formale
Raccomandata
Incarto n. 36.2011.69
TB
Lugano 28 marzo 2012
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 settembre 2011 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. AT 1, nata nel 1940, è assicurata contro le malattie per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso CV 1, dove beneficia anche di alcune assicurazioni complementari (doc. 1).
B. Con scritto del 19 settembre 2011 l'assicurata si è rivolta al TCA, affermando che, malgrado paghi Fr. 1'100.- al mese per i premi, l'assicuratore si rifiuta di riconoscerle la garanzia per un ricovero stazionario in una clinica di __________ per riabilitazione e quindi non vuole assumersi i costi della degenza riabilitativa di tre settimane ordinata dal suo medico curante (docc. A4-A7), cura che la aiuterebbe molto a migliorare i suoi problemi di salute.
Con un ulteriore scritto del 26 settembre 2011 (doc. III) l'interessata ha affermato che il soggiorno di tre settimane a __________ costa tra i Fr. 7'000.- e i Fr. 8'000.- e almeno è curata bene. Per contro, le visite dalla dottoressa e le sedute di fisioterapia sono solo parzialmente efficaci, e per di più il costo delle loro prestazioni raggiunge la cifra per la degenza stazionaria in clinica.
C. CV 1 ha proposto con la sua risposta dell'11 ottobre 2011 (doc. V) di respingere la "petizione" dell'assicurata, poiché "non ritiene esistano le premesse per la presa a carico del soggiorno presso la __________ di __________ nel concetto di ospedalizzazione a carico dell'assicurazione di base (artt. 25 e 32 LAMal)." (doc. V punto 4.1). Dopo avere esposto i concetti di necessità di ospedalizzazione, di riabilitazione medica e di cura di convalescenza, l'assicuratore malattia ha argomentato che sì l'interessata è stata ben curata negli anni precedenti nella clinica di __________, ma non va negato che anche le cure erogate a livello ambulatoriale possano raggiungere il medesimo risultato. Infatti, "secondo il parere dei medici di fiducia di CV 1 quanto richiesto dalla signora AT 1 non può rientrare nel concetto di "Spitalbedürftigkeit". In quest'ottica, la prestazione riconosciuta ex coperture integrative disponibili trova la propria ragione d'essere poiché l'obiettivo del trattamento può essere raggiunto con una cura di convalescenza ("Erholungskuren") atteso come nel caso in disamina non sussistono, fra l'altro, diagnosi che richiedono un'assistenza ed una sorveglianza in un reparto ospedaliero. Pertanto, in difetto del diritto a prestazioni dall'assicurazione di base, CV 1 riconosce a titolo di cura di convalescenza - in favore della signora AT 1 - riprendendo la copertura integrativa __________, un forfait di CHF 70.-/giorno per i 21 giorni di degenza richiesta e ciò poiché è stato appurato come le altre coperture a disposizione non prevedano qualsivoglia altro diritto a prestazioni assicurative.". Alla luce di ciò, l'assicuratore ritiene di avere rispettato il proprio obbligo contrattuale nei confronti della sua assicurata e quindi ritiene che il ricorso sia in realtà privo di oggetto.
D. Il 13 ottobre 2011 (doc. VI) l'interessata ha elencato le diverse coperture complementari di cui dispone e ha precisato che i Fr. 70.- al giorno che l'assicuratore le riconosce non hanno nulla a che vedere con la richiesta di copertura del ricovero a __________. L'assicurata si è lamentata che il medico di fiducia di CV 1 non è concorde con il suo medico curante e di conseguenza essa non può farsi curare a __________, ciò che non è assolutamente giusto; si sente presa in giro dall'assicuratore.
E. Nelle sue osservazioni del 3 novembre 2011 (doc. X) l'assicuratore malattia ha ribadito che non v'è necessità di un ricovero inteso come Spitalbedürftigkeit e che i disturbi di cui è affetta l'assicurata necessiterebbero semmai di riposo assoluto piuttosto che di una riabilitazione impegnativa in clinica. Inoltre, tenuto conto delle sue condizioni di salute e delle coperture integrative di cui l'interessata dispone, l'assicuratore le avrebbe erogato un forfait di Fr. 70.-/giorno per i 21 giorni di cura di convalescenza ("Erholungskuren") previsti alla __________ di __________.
F. Nel successivo scritto l'assicurata, per mano del suo medico curante, ha contestato il rifiuto di una riabilitazione stazionaria che le porta benessere fisico per un tempo prolungato e si è chiesta a cosa dovrebbero servire i Fr. 70.- al giorno, ossia se quale contributo per la struttura alberghiera o per le cure (doc. XII).
La Cassa malati ha contestato le lamentele dell'assicurata e ha precisato che il suo medico fiduciario si è già pronunciato sullo stato di salute dell'interessata senza necessità di visitarla personalmente, dato che dalla documentazione medica disponibile si può ben discernere l'entità dei problemi di cui quest'ultima soffre, come pure che tali problematiche sono note e stazionarie da anni. Infine, l'assicuratore ha dichiarato che l'importo riconosciuto è da intendere come una partecipazione ai costi della struttura alberghiera (doc. XIV).
G. Il 20 dicembre 2011 (doc. XVII) la ricorrente ha prodotto diverse fatture della sua dottoressa e della fisioterapista, comprovando che tali costi raggiungono così già i Fr. 4'800.- senza ottenere però un risultato medico soddisfacente, mentre il previsto ricovero a __________, già sperimentato positivamente nel 2009 e 2010, darebbe i suoi frutti ed il costo è di circa Fr. 7'000.-/Fr. 8'000.-.
L'assicurata ha dapprima criticato la Cassa malati e i suoi collaboratori (doc. XXI). Poi, il 24 gennaio 2012 (doc. XXIII) ha da ultimo prodotto un nuovo certificato rilasciato dalla dr.ssa __________, suo medico curante, la quale ha esposto la diagnosi e la sua valutazione medica, concludendo di dare il benestare per un ricovero riabilitativo di tre settimane presso la clinica di __________, dove la paziente è già stata ricoverata e ha ottenuto ottimi risultati.
L'assicuratore malattia non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XXIV).
considerato in diritto
in ordine
nel merito
Queste decisioni formali possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso l'autorità stessa che le ha emanate (art. 52 cpv. 1 LPGA).
Per l'art. 52 cpv. 2 LPGA, le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato. Sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici.
Le decisioni su opposizione emanate dall'assicuratore possono poi essere impugnate mediante ricorso (art. 56 cpv. 1 LPGA) presso il Tribunale delle assicurazioni del Cantone dove l'assicurato è domiciliato nel momento in cui interpone ricorso (art. 58 cpv. 1 LPGA).
Nella procedura giudiziaria amministrativa la decisione determina l'oggetto della lite che può essere deferito a un tribunale per mezzo di ricorso (STF 9C_393/2011 del 16 settembre 2011).
L'allora Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha infatti più volte stabilito che l'autorità di ricorso può pronunciarsi su un determinato oggetto solo in presenza di una decisione emessa dall'autorità amministrativa (SVR 2003 EL Nr. 2; STFA del 23 dicembre 2003, U 105/03, consid. 4; STFA del 19 novembre 2003, U 355/02, consid. 3; RAMI 2001 pag. 36; DTF 125 V 413 = SVR 2001 IV Nr. 27; DTF 118 V 313; DTF 110 V 51 consid. 3b, DTF 105 V 276 consid. 1, DTF 104 V 180, DTF 102 V 152; Gygi, Bundesverwaltungrechtspflege, pag. 44 in fine).
Infatti, nella DTF 130 V 388, l'allora TFA ha stabilito che, anche dopo l'entrata in vigore della LPGA, applicabile ai settori delle assicurazioni sociali disciplinati dal diritto federale, il rilascio di una decisione è una condizione materiale necessaria per poter emanare un giudizio di merito nella successiva procedura amministrativa o giudiziaria.
Quindi, per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 cons. 2a, DTF 110 V 51 cons. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 2005 AHV Nr. 19; SVR 1997 UV Nr. 81, pag. 294).
Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 cons. 2.1; DTF 125 V 414 cons. 1A; DTF 119 Ib 36 cons. 1b).
Eppure, questo Tribunale rileva che la volontà dell'assicurata era ben chiara al riguardo. La richiesta della garanzia per un ricovero stazionario a __________ doveva forzatamente essere intesa come una richiesta di assunzione dei relativi costi nell'ambito dell'assicurazione malattia obbligatoria. L'interessata era comunque perfettamente cosciente di disporre, oltre a ciò, delle coperture complementari, che però ripagano solo in minima parte i costi totali preventivati di Fr. 7'000.-/Fr. 8'000.- per 3 settimane di ricovero. Pertanto, era chiaro che la sua pretesa di riconoscimento dei costi andava intesa secondo i disposti della copertura LAMal.
D'altronde, nel suo scritto del 7 settembre 2011 (doc. A3) l'assicuratore ha motivato il suo rifiuto proprio invocando argomenti derivanti dall'assicurazione malattia obbligatoria, quali l'assenza di motivi medici per giustificare la necessità di una cura stazionaria, ovvero adducendo che non era comprovata una necessità di ospedalizzazione.
Anche nel seguente scritto del 20 settembre 2011 (doc. 16) la Cassa malati dell'interessata ha espressamente motivato il rifiuto di assunzione dei costi di una degenza stazionaria osservando che non v'era la necessità di una riabilitazione medica stazionaria, dato che non v'era una necessità di un'ospedalizzazione. Infatti, lo scopo perseguito - il miglioramento del suo stato di salute - poteva essere raggiunto anche nell'ambito di una cura di convalescenza. D'altronde, le riabilitazioni mediche possono avvenire ambulatorialmente, in via parzialmente stazionaria e stazionariamente in una clinica (specializzata), ciò che però necessita di una comprovata necessità medica.
Inoltre, l'art. 32 LAMal prevede che la prestazione sia efficace, appropriata ed economica.
In assenza di questi motivi, l'assicuratore non ha quindi rilasciato una garanzia di pagamento LAMal per la riabilitazione stazionaria prescritta dalla dr.ssa __________.
Perfino nella risposta di causa (doc. V punto 4.1) CV 1 ha esposto i principi alla base della presa a carico delle prestazioni secondo la LAMal - e non ha quindi citato le Condizioni generali e speciali di assicurazione relative alle coperture LCA di cui dispone l'assicurata -, ribadendo che nel caso concreto non era data la necessità di ospedalizzazione giusta gli artt. 25 e 32 LAMal.
Ciò nonostante, come rilevato, malgrado le rimostranze dell'assicurata e della dottoressa __________ sulla non concessione - implicitamente secondo i disposti della LAMal - della garanzia per recarsi a __________ per tre settimane di cura riabilitativa stazionaria, l'assicuratore malattia non ha emanato una decisione formale in questo senso, che avrebbe poi potuto essere impugnata mediante opposizione presso l'assicuratore medesimo e poi al TCA.
Neppure, invero, la ricorrente - certamente meno non avvezza ai principi giuridici e procedurali sull'argomento
Infine, il Tribunale evidenzia che il preannunciato rimborso di una tale degenza in conformità delle coperture complementari di cui l'assicurata disponeva nel 2011 non è affatto stato messo in discussione da quest'ultima.
Ciò dimostra ulteriormente che la contestazione in oggetto porta unicamente sull'assicurazione malattia obbligatoria.
Il "ricorso" dell'assicurata va considerato come una richiesta all'amministrazione di emanare una decisione formale ai sensi dell'art. 49 LPGA.
Il TCA trasmetterà quindi immediatamente, per competenza, ad CV 1 l'intero incarto, affinché la stessa emani una decisione formale ex art. 49 LPGA sulla questione del rilascio della garanzia di assunzione dei costi secondo LAMal per la preannunciata degenza stazionaria di tre settimane presso la __________ di __________ per cure riabilitative, così come sollevata dall'assicurata nell'atto del 19 settembre 2011.
L'assicuratore malattia si pronuncerà su questa tematica tenendo presente sia che tale cura riabilitativa stazionaria è stata prescritta all'assicurata dal suo medico curante stanti le sue condizioni di salute (cfr. i numerosi certificati medici agli atti), sia che già nel 2009 e nel 2010 l'interessata è stata ricoverata nel medesimo nosocomio per un trattamento stazionario riabilitativo, ottenendo risultati incoraggianti stanti le sue numerose patologie.
Qualora questa degenza stazionaria abbia invece nel frattempo già avuto luogo, la Cassa malati si pronuncerà quindi sulla presa a carico, secondo i dettami dell'assicurazione malattia obbligatoria, dei relativi costi fatturati dalla struttura che ha curato l'assicurata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ Gli atti sono immediatamente trasmessi a CV 1 per l'emanazione della decisione di sua competenza alla luce delle considerazioni che precedono.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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