AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2011.60
Data decisione, Autorità: 27.12.2011, TCA
Titolo: Annullamento della sospensione del pagamento delle prestazioni LAMal perché l'assicuratore non ha applicato correttamente le norme (art. 64a LAMal)
Raccomandata
Incarto n. 36.2011.60
cs
Lugano 27 dicembre 2011
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 29 agosto 2011 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 2 agosto 2011 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto ed in diritto che,
RI 1 è affiliata per l’assicurazione delle cure medico-sanitarie di base presso la Cassa malati CO 1,
con decisione formale del 18 aprile 2011, confermata dalla decisione su opposizione del 2 agosto 2011 l’assicuratore ha sospeso, con effetto dal 18 aprile 2011, il pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal a causa dei debiti pregressi dal 2006,
RI 1, rappresentata da __________, titolare dello RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione, postulando nel contempo di essere ammessa all’assistenza giudiziaria. La ricorrente evidenzia che l’oggetto del contendere è circoscritto alla questione di sapere “se l’intimazione del provvedimento di sospensione del riconoscimento delle prestazioni LAMal è avvenuta ai sensi dei criteri giurisprudenziali di riferimento”,
con risposta del 22 settembre 2011 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III),
in data 4 ottobre 2011 l’insorgente ha ribadito le sue censure (doc. V),
il 22 novembre 2011 l’assicuratore, dopo aver preso atto della sentenza cantonale 36.2011.68 dell’11 novembre 2011, ha scritto al TCA affermando:
“(…)
Visto le conclusioni del giudizio citato, che riguarda la stessa materia e le stesse circostanze, l’assicuratore sta per notificare alla signora RI 1 una decisione di riconsiderazione. Questa decisione annulla la sospensione delle prestazioni ab initio. Nello stesso tempo, è ripristinato il pagamento delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Il ricorso del 29 agosto 2011, essendo divenuto priva di oggetto, ci preghiamo di stralciare la causa dai ruoli.” (doc. VIII),
con scritti del 24 novembre 2011 e del 9 dicembre 2011 l’insorgente si è dichiarata d’accordo di stralciare la causa dai ruoli in caso di “abrogazione delle sospensioni (i) in via definitiva, e (ii) con effetto ex tunc” (doc. XI),
il 21 dicembre 2011 il TCA ha scritto all’assicuratore chiedendo se nel frattempo è stata emanata la decisione di riconsiderazione (doc. XII),
il 22 dicembre 2011 è pervenuto al TCA uno scritto del 20 dicembre 2011 di CO 1 Cassa malati cui è stata allegata la decisione di riconsiderazione del 20 dicembre 2011 tramite la quale è stata annullata la sospensione dell’assunzione dei costi delle prestazioni (doc. XIII + 1),
la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; e giurisprudenza ivi citata),
per l’art. 53 cpv. 3 LPGA l’assicuratore può riconsiderare una decisione o una decisione su opposizione, contro le quali è stato inoltrato ricorso, fino all’invio del suo preavviso all’autorità di ricorso,
in concreto l’assicuratore ha emanato la decisione di riconsiderazione successivamente all’inoltro della risposta di causa, per cui essa va, di massima, trattata come una proposta,
per le motivazioni già note al rappresentante dei ricorrenti e all’assicuratore, cui si rinvia (cfr. sentenza 36.2011.68 dell’11 novembre 2011), e riassunte qui di seguito, giacché la procedura per la sospensione del pagamento delle prestazioni, in atto dal 18 aprile 2011 (cfr. doc. B pag. 22), non è stata applicata correttamente, il ricorso va accolto, la sospensione delle prestazioni derivanti dalla LAMal va annullata e il pagamento va ripristinato con effetto retroattivo,
l’art. 64a LAMal, introdotto con una modifica legislativa del 18 marzo 2005 ed in vigore dal 1° gennaio 2006, prevede al cpv. 1 che se l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore deve diffidarlo per scritto, assegnargli un termine supplementare di 30 giorni e indicargli le conseguenze della mora (cpv. 2),
per l’art. 64a cpv. 2 LAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non paga e se è già stata depositata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa della sospensione delle prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni cantonali che prevedono una notifica ad altri uffici,
con sentenza 36.2009.177 del 28 aprile 2010, confermata da una successiva sentenza 36.2010.65 del 31 maggio 2010, questo TCA, nella composizione a Tribunale completo, ha stabilito che gli art. 64a cpv. 1 LAMal e 105b OAMal non hanno introdotto una nuova forma di procedura esecutiva in deroga alla LEF ma hanno regolato in maniera più precisa le modalità della procedura da adottare in caso di premi e partecipazioni ai costi in arretrato (DTF 131 V 147). In quell’occasione il TCA ha evidenziato che l’assicuratore, prima di far spiccare il precetto esecutivo, oltre al richiamo, è tenuto a diffidare l’assicurato assegnandogli un ultimo termine di 30 giorni che, pur essendo un termine d’ordine, va rispettato laddove l’assicuratore intende anche sospendere il pagamento delle prestazioni del proprio assicurato moroso sulla base del debito escusso. Se il termine di 30 giorni non viene indicato nella diffida, l’importo dovuto può comunque essere oggetto di esecuzione,
in concreto parte della sospensione andava annullata già solo per il fatto che l’assicuratore, con le diffide, non ha assegnato un termine di 30 giorni per procedere con il pagamento degli arretrati (cfr. sentenza 36.2011.68 dell’11 novembre 2011; cfr., tra i tanti, doc. 5, doc. 14, doc. 20, doc. 30, doc. 48, ecc.). Ciò deve valere anche se con la diffida del 21 luglio 2010, ossia successiva alla citata pronunzia cantonale e relativa al solo premio del mese di giugno 2010 la Cassa ha rispettato questo termine giacché la procedura esecutiva __________ concerne comunque anche periodi ed importi per i quali i termini non sono stati rispettati (cfr. sentenza 36.2011.68 dell’11 novembre 2011),
circa l’esecuzione __________ (anch’essa oggetto della decisione su opposizione, cfr. pag. 19, doc. B e doc. XIII), anche se l’assicuratore ha rispettato il termine di 30 giorni, va comunque evidenziato che, come anche per le altre procedure, la Cassa non ha invece indicato alla ricorrente, con le diffide, le conseguenze della mora previste dall’art. 64a cpv. 2 LAMal come impone l’art. 64a cpv. 1 LAMal (cfr. cfr. sentenza 36.2011.68 dell’11 novembre 2011),
infatti, l’art. 64a cpv. 2 prima frase LAMal prevede che se, nonostante la diffida, l’assicurato non paga e se è già stata depositata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono stati pagati integralmente. Ora, con le diffide in esame l’assicuratore ha solamente indicato che “en cas de non-paiement de votre part nour serons en droit de suspendre le versement des prestations en vertu de l’article 64a de la loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal)”, senza essere più preciso (cfr., in ambito di diritto privato, la DTF 128 III 186 dove il TF, a proposito dell’art. 20 LCA, ha stabilito che una diffida che non indica le conseguenze del mancato adempimento degli obblighi è irregolare e non può produrre gli effetti che non sono stati citati),
del resto, come rileva l’insorgente, vi è un’ulteriore violazione dell’art. 64a cpv. 2 LAMal, nella misura in cui l’assicuratore con l’emanazione della decisione formale relativa alla sospensione pronunciata il 31 maggio 2011 per quanto concerne l’esecuzione 1462515, poi inglobata nella decisione impugnata, non ha contemporaneamente avvisato le autorità cantonali della sospensione delle prestazioni (doc. I). I precedenti avvisi non possono infatti essere ritenuti sufficienti poiché l’assicuratore medesimo afferma di non aver mai sospeso prima del 18 aprile 2011 il pagamento delle prestazioni della ricorrente (cfr. sentenza 36.2011.68 dell’11 novembre 2011 ed anche sentenza 36.2007.141 del 22 ottobre 2007; cfr. doc. III, punto 16, pag. 23; cfr. tuttavia doc. G). Per cui, non avendola mai sospesa, non avrebbe neppure mai dovuto comunicare all’autorità cantonale la sua sospensione,
in queste condizioni, alla luce anche della decisione di riconsiderazione della Cassa del 20 dicembre 2011 tramite la quale “annulla la sospensione delle prestazioni ab inizio, per le esecuzioni enunciate nella decisione del 2 agosto 2011” (doc. XIII), il ricorso va accolto, nel senso che la sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal è annullata e la copertura ripristinata con effetto retroattivo,
l’insorgente vincente in causa, rappresentata da una persona cognita in materia, ha diritto a ripetibili,
l’indennità per ripetibili può venire assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA; DTF 112 V 86 consid. 4; DTF 110 V 81 consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122; DTF 99 Ia 580 consid. 4) ed è concessa non soltanto se l’assicurato è patrocinato da un avvocato, ma anche quando il patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito (DTF 118 V 140 consid. 2= RCC 1992 p. 433 consid. 2a; RCC 1985 p. 411 consid. 4; DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329; cfr. la sentenza 30.2009.32 del 2 aprile 2010),
per quanto concerne l’istanza di assistenza giudiziaria, essa, di principio, con l’assegnazione di ripetibili alla parte vincente in causa diventa priva di oggetto (DTF 124 V 309 consid. 6, sentenza del 9 aprile 2003 U 164/02),
nella fattispecie in esame la situazione procedurale giustifica il riconoscimento alla ricorrente del rimborso delle spese di patrocinio ridotte vista l’argomentazione simile utilizzata dal medesimo patrocinatore anche in altri casi (cfr. sentenza 9C_4/2010 del 30 novembre 2010) e la disponibilità dell’assicuratore a riconsiderare la decisione impugnata alla luce della sentenza 36.2001.68 dell’11 novembre 2011 di questo Tribunale,
per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione impugnata è annullata ed è ripristinato il pagamento delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie conformemente ai considerandi.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. La Cassa malati CO 1 verserà alla ricorrente fr. 700.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa, se dovuta), ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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