AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2011.29
Data decisione, Autorità: 12.12.2011, TCA
Titolo: Degenza stazionaria in ospedale acuto.Riabilitazione medica <> cura di convalescenza. Visto lo stato di salute del ric. (88enne,polipatologie),è data la necessità medica di ospedalizzazione stazionaria in ambiente sicuro per riabilitazione prima di poter rientrare a casa. È anche un ricovero sociale
Raccomandata
Incarto n. 36.2011.29
TB
Lugano 12 dicembre 2011
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 15 maggio 2011 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 aprile 2011 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 a
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, nato nel 1921, nell'anno 2009 era affiliato a CO 1 Cassa malati per l'assicurazione malattia obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo LAMal con il modello medico di famiglia __________, nonché per alcune coperture complementari secondo LCA.
1.2. A seguito di un intervento di nefrectomia eseguito il 9 novembre 2009 presso l'Ospedale regionale di __________, l'assicurato è stato ricoverato all'Ospedale __________ di __________ dal 25 novembre al 14 dicembre 2009 per la continuazione delle cure.
Inizialmente la sua Cassa malati ha ammesso il pagamento della seconda degenza limitatamente a Fr. 82,50 al giorno (doc. 15), non essendo soddisfatte le condizioni mediche per una degenza ospedaliera (doc. 14). In seguito, il 26 gennaio 2010 (doc. 13) l'assicuratore ha riconosciuto l'assunzione dei costi per un trattamento stazionario, quale caso acuto, per 10 giorni dalla data del ricovero, mentre dal 5 al 14 dicembre 2009 si è nuovamente assunto i costi in analogia al trattamento in casa anziani, secondo la tariffa convenzionata, livello 4, ossia Fr. 82,50 a giorno.
1.3. Malgrado l'intervento del primario dell'Ospedale __________ presso la Cassa malati dell'assicurato (doc. 17), nel giugno (docc. 10-12) e nell'agosto 2010 (doc. 9) quest'ultima ha più volte ribadito il rifiuto di assumersi i costi per un trattamento stazionario oltre il 4 dicembre 2009.
Di conseguenza, il 7 luglio 2010 (doc. 21) il citato nosocomio ha emesso una fattura di Fr. 4'165.- all'indirizzo della Cassa malati CO 1, in cui le diarie della camera comune reparto medicina sono state fatturate Fr. 334.- dal 25 novembre al 4 dicembre 2009 (10 giorni) e Fr. 82,50 dal 5 al 14 dicembre 2009 (10 giorni).
In pari data (doc. 23), l'Ospedale ha inoltre fatturato all'assicuratore le diarie di Fr. 241.- per il reparto semiprivato di medicina dal 25 novembre al 4 dicembre 2009, per un totale di Fr. 2'410.-.
Infine, sempre il 7 luglio 2010 (doc. 22), l'istituto __________ ha fatturato all'assicurato Fr. 492,50 di diaria per il reparto semiprivato di medicina dal 5 al 14 dicembre 2009, per una somma complessiva a suo carico di Fr. 4'925.-.
1.4. Con decisione su opposizione del 28 aprile 2011 (doc. A), la Cassa malati CO 1 ha respinto l'opposizione dell'assicurato contro la decisione formale del 20 dicembre 2010 (doc. 3) emessa su sua richiesta (doc. 8), confermando il rifiuto dell'assunzione dei costi per la degenza presso l'Ospedale __________ dal 5 al 14 dicembre 2009 per assenza di necessità di ospedalizzazione.
Secondo la Cassa malati, che si è basata sul parere del suo medico di fiducia, non ci sono state prestazioni mediche, ma unicamente infermieristiche in seguito alla nefrectomia. Pertanto, la necessità di ospedalizzazione non è stata provata, dato che i motivi del prolungamento del ricovero non sono stati confermati dal profilo medico, visto che dopo il 5 dicembre 2009 non sono stati eseguiti nuovi esami per il cuore, il rene, il diabete, mentre la fisioterapia poteva essere eseguita anche in ambulatorio o a casa del paziente. Ne discende che non v'era più la necessità di ospedalizzazione, ma solo bisogno di cure mediche, che potevano essere eseguite in una casa di cura a Fr. 82,50 al giorno.
1.5. Con ricorso del 15 maggio 2011 (doc. I) l'assicurato, patrocinato dall'avv. RA 1, ha chiesto di annullare la decisione su opposizione, affinché la Cassa malati CO 1 si assuma i costi per la sua ospedalizzazione dal 5 al 14 dicembre 2009 "alla tariffa della degenza ospedaliera ai sensi dell'art. 39 cpv. 1 LAMal.".
A dire del ricorrente, il suo stato di salute era tale, dopo l'asportazione del rene, da esigere la continuazione della cura in ospedale, così come confermato dai medici del nosocomio in cui è stato ricoverato. Infatti, la lista delle affezioni di cui soffriva comportava una condizione sanitaria tale da richiedere un costante trattamento medico in ospedale e non unicamente delle cure infermieristiche praticabili anche in una casa di cura. V'erano quindi tutti i motivi per riconoscere anche la seconda parte della degenza come acuta.
Infine, l'insorgente si è lamentato della (non) validità del parere espresso dal medico fiduciario della Cassa malati, giacché egli non l'ha visitato personalmente, non ha rilasciato un certificato medico, non ha posto una diagnosi, non ha valutato il suo stato di salute e neppure ha motivato le proprie conclusioni. Non si può quindi definire il suo referto come una perizia indipendente, perciò vanno piuttosto considerate le conclusioni a cui sono giunti i medici curanti del ricorrente "con ben altre ragioni e giustificazioni (…) In perfetta conoscenza di causa, peraltro.".
1.6. Nella risposta di causa del 23 giugno 2011 (doc. V) la Cassa malati, rappresentata dall'avv. RA 2, ha chiesto di respingere il ricorso. Riproponendo in parte le allegazioni esposte con la decisione impugnata, la resistente ha ribadito le osservazioni del medico fiduciario a cui ha sottoposto il caso del ricorrente, concludendo che poiché quest'ultimo non ha addotto validi argomenti e nuove prove, si giustifica di confermare la decisione su opposizione, secondo cui dopo il 4 dicembre 2009 non v'era una necessità di ospedalizzazione e le cure avrebbero potuto essere eseguite in una casa di cura.
1.7. L'insorgente non ha prodotto ulteriori mezzi di prova, mentre il Tribunale ha interpellato sia l'Ospedale __________ riguardo alla fattura del 7 luglio 2010 inviata all'assicurato (doc. VII), sia quest'ultimo in merito al periodo pre/post detta degenza ospedaliera (doc. IX).
Le risposte dell'Ospedale (doc. XII) e del patrocinatore dell'assicurato (doc. XIII), unitamente all'esito (doc. XVI) dell'accertamento esperito dal TCA presso l'Ospedale __________ (doc. XV), sono stati trasmessi alle parti (docc. XVII e XVIII) per un presa di posizione, le quali non si sono però ulteriormente espresse (docc. XIX e XX).
considerato in diritto
nel merito
2.1. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.
Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli artt. 32-34.
Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2009, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune (lett. e).
Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA del 14 ottobre 2002, K 39/01, consid. 1.3).
Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).
L'art. 49 cpv. 4 LAMal, nel suo tenore in essere dal 1° gennaio 2009, recita che in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.
Quest'ultimo disposto, nella versione in vigore dal 1° gennaio 2009 (dal 1° gennaio 2011 è nuovamente mutato), prevede che per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio. Può convenire con la casa di cura remunerazioni forfettarie. L'art. 49 capoversi 7 e 8 è applicabile per analogia.
L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la STFA K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).
2.2. L'obbligo, per gli assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di trattamento stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata soggiorni in un ospedale, vale a dire in un istituto o in un suo reparto, preposto alla cura stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione.
Inoltre, si deve essere in presenza di una malattia che renda necessari un trattamento acuto oppure una riabilitazione medica in condizioni ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit") in tal senso si realizza, da un lato, se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
Le terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero. La riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte. I provvedimenti medici di riabilitazione si caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia è di per sé terminato per lasciare spazio a forme di terapia destinate a trattarne i postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento dell'affezione e si propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il danno arrecato dalla malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o psichiche. Nel caso di malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare o addirittura a migliorare le funzioni residue. La riabilitazione medica può avvenire in forma ambulatoriale, in ambito semi-ospedaliero, in una casa di cura o in una clinica specializzata, nel qual caso devono essere adempiute le condizioni per un soggiorno in ambito ospedaliero. La necessità di un soggiorno in ambito ospedaliero si determina in funzione dell'intensità del trattamento, del grado di impedimento, del genere delle cure richieste, della gravità della malattia principale o dell'intervento di complicazioni che vengono ad aggiungersi alle patologie già esistenti (STFA K 158/00 dell'11 giugno 2001; DTF 126 V 327 consid. 2c).
2.3. Non menzionate dal legislatore sono le cure di convalescenza ("Erholungskuren"), per le quali gli assicuratori malattia, al pari di quanto valeva nel previgente ordinamento (DTF 109 V 271 consid. 4), non sono tenuti a fornire alcuna prestazione obbligatoria.
Le cure di convalescenza servono, senza che esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (citata STFA K 158/00 dell'11 giugno 2001).
Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è l'obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d).
Secondo la giurisprudenza resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell'ambito LAMal (citata STFA K 158/00), un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 consid. 6; RAMI 1969 pag. 32; 1977 pag. 167; 1989 pag. 154). La necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a criteri obbiettivi.
Tuttavia, l'intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l'unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi un'ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell'impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dall'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), la Cassa è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b).
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Nella DTF 124 V 362 l'Alta Corte si è, al proposito, così espressa al considerando 1b:
" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).".
Nella sentenza 9C_369/2009 il TF così si è espresso, ribadendo i concetti della sentenza appena riportata nonché della sentenza K 20/2006 del 20 ottobre 2006:
" Der Krankheitszustand der versicherten Person muss einen Spitalaufenthalt nicht unbedingt erforderlich machen; es genügt, wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (vgl. hiezu auch Urteile K 53/04 26. August 2004 und K 68/06 vom 27. November 2006). Hingegen hat der Krankenversicherer nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist …„
Pertanto, il requisito dell'economicità consente la degenza in un ospedale per pazienti affetti da malattie acute conformemente alla tariffa dell'ospedale solo fintantoché una simile degenza sia resa necessaria dallo scopo della cura.
Nella sentenza DTF 124 V 362 il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha pure confermato la giurisprudenza stabilita sotto l'imperio della LAMI, secondo cui occorre riconoscere all'assicurato degente in un ospedale per pazienti portatori di un'affezione acuta un adeguato periodo di adattamento in vista del trasferimento in una casa di cura oppure in un reparto di un istituto o di uno stabilimento nel quale vengono dispensate cure in tal senso.
Il presupposto della necessità di ospedalizzazione in stabilimenti per malattie acute è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 cons. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 cons. 2b; DTF 120 V 206 cons. 6a). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
2.4. Va inoltre ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatorialmente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA dell'8 ottobre 1992).
Secondo l'allora TFA, una cura balneare può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, pag. 24; 1987 pag. 109; STFA 3 giugno 1992 nella causa C., pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).
2.5. Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze, le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi, se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi ed i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001, consid. 2d).
2.6. Il diritto a prestazioni per un trattamento in ambito ospedaliero implica che quest'ultimo sia necessario e serva alla cura di malattie acute o all'attualizzazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).
In DTF 126 V 323, consid. 2c e 2d, l'Alta Corte ha affermato:
" (…)
c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung der verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im Letztern Fall eine Spitalbedürfigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürfigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist.
d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen, und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs. Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.
Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten (Eugster, a.a.O. Rz 144).".
2.7. Nel caso di specie, il 17 novembre 2009 (doc. 16) il dr. med. __________, medico assistente presso il Servizio di urologia dell'Ospedale __________ di __________, ha rilasciato all'indirizzo del garante, ossia la Cassa malati CO 1, una richiesta per la continuazione delle cure presso l'istituto di __________. Il medico ha indicato che l'assicurato era degente presso il citato reparto dall'8 novembre 2009 per un carcinoma a cellule renali di tipo chiarocellulare del rene sinistro (stadio pT2), che ha dato luogo all'intervento di nefrectomia allargata con ghiandola surrenale a sinistra del 9 novembre 2009.
Oltre alla citata diagnosi per il ricovero, detta richiesta elenca le diagnosi collaterali: insufficienza renale cronica di grado moderato (stadio 3 secondo CKD); cardiopatia ischemica (malattia bivasale con/su: esiti da infarto miocardico infero-postero-laterale (12/1994) con stato dopo PTCA di RCA, FRCV: pregresso tabagismo, dislipidemia, adipositas, familiarità, diabete mellito; diabete mellito tipo 2 (diagnosi nel 2005) con/su: polineuropatia periferica sensitiva agli arti inferiori, insufficienza renale su verosimile nefropatia diabetica, proteinuria a 400 mg/24h, in terapia con antidiabetici orali; aneurisma dell'aorta addominale infrarenale (diametro massimo 4.4 cm), TAC 24.06.2009 con placca trombotica semilunare endoluminale prima della biforcazione; probabile gammopatia monoclonale IgA Kappa (22.07.2009); stato dopo colecistectomia il 2 settembre 2005 per colecistite subacuta su micro calcolosi; iperplasia prostatica stadio 1 con prostata 6 cm asse trasverso, aspetto disomogeneo e contorni mal definiti (TAC 9 febbraio 2009) e PSA 0,86 µg/l (22.07.2009); lesione ipodensa del fegato di circa 6 mm, in corrispondenza del IV segmento (TAC 2/2009), stabile rispetto alla TAC del 2005; alterazione interstiziali diffuse alle basi polmonari (TAC 2/2009), pregressa trombosi venosa profonda arto inferiore sinistro, esiti da colecistectomia laparoscopica (2005).
Queste patologie comporta(va)no l'assunzione di una dozzina di medicine.
Infine, quali provvedimenti terapeutici e infermieristici necessitanti all'assicurato, il medico curante ha evidenziato che si trattava di un paziente 88enne, noto per le diagnosi collaterali esposte, con a quel momento dipendenza parziale nelle ADL a causa dell'intervento di nefrectomia allargata a sinistra svoltosi il 9 novembre 2009. L'assicurato necessitava quindi, viste le sue condizioni rapportate all'età, di sorveglianza quotidiana per quanto riguardava la somministrazione dei farmaci e per le cure e l'igiene giornalieri. L'obiettivo era il miglioramento e la stabilizzazione dello stato di salute con il recupero delle ADL per un rientro a domicilio nella massima sicurezza.
Con certificato medico del 25 novembre 2009 (doc. 15) l'Ospedale __________ di __________ ha informato la Cassa malati CO 1 che l'assicurato era stato ricoverato in pari data per una durata probabile della cura ospedaliera di 2-3 settimane. La diagnosi era di stato dopo nefrectomia allargata sinistra per carcinoma a cellule chiare, iniziale sindrome da allettamento e bradiaritmia in accertamento.
Ricevute le valutazioni del dottor __________, il 1° dicembre 2009 (doc. 15) la Cassa malati CO 1, dopo averle sottoposte al medico fiduciario, ha ritenuto che non fossero soddisfatte le condizioni mediche per una degenza ospedaliera. Pertanto, ha confermato all'Ospedale __________ ed al paziente il rifiuto di garantire il ricovero, precisando che per tale soggiorno avrebbe assunto i costi in analogia al trattamento in casa anziani secondo la tariffa convenzionata, livello 4, Fr. 82,50 tutto compreso.
Nel certificato del 7 dicembre 2009 (doc. 20) del Servizio di medicina interna del predetto nosocomio la dr.ssa __________, medico assistente, ha esposto le diagnosi principali (1: stato dopo nefrectomia allargata con surrenalectomia sinistra per carcinoma a cellule chiare pT2 (9 novembre 2009) con insufficienza renale cronica di grado moderato; 2. Cardiopatia ischemica con esiti di infarto miocardico infero-postero-laterale (12.1994) con PTCA di RCA e FRCV: pregresso tabagismo, dislipidemia, familiarità diabete mellito; 3. Aneurisma aorta addominale infrarenale (diametro max 4.4 cm) con placca trombotica semilunare endoluminale prima della biforcazione (TAC 24.06.2009); 4. Diabete mellito tipo 2 con polineuropatia periferica sensitiva agli arti inferiori, con insufficienza renale (proteinuria 400 mg/24h) e con trattamento ipoglicemizzante orale) e la presa a carico ed il decorso:
" Si tratta di un paziente che ha recentemente subito un intervento di nefrectomia allargata con surrenalectomia sinistra a causa di un carcinoma a cellule chiare che è stato inviato presso la nostra clinica per proseguimento cure nell'ambito di una polipatologia. Al momento del suo ingresso presso il nostro reparto di medicina interna il paziente si presentava in scarse condizioni generali, ipostenico, sofferente per dolori lombari e non autosufficiente nelle normali attività della vita quotidiana (per esempio l'igiene personale). Per quanto riguarda l'aspetto più strettamente clinico, il Sig. RI 1 è affetto da una insufficienza renale cronica che ha necessitato di uno stretto monitoraggio anche in considerazione della nuova condizione di monorene. Inoltre il paziente è affetto da Diabete Mellito al momento in sola terapia ipoglicemizzante orale ma con un andamento glicemico che ha richiesto e sta richiedendo una rivalutazione della terapia in atto a causa di una tendenza ad ipoglicemie. Da ultimo, il paziente ha mostrato una importante bradicardia con netto BAV I°, per cui sono state attuate indagini diagnostiche e necessita un ulteriore periodo di osservazione.
Per tutti questi motivi si ritiene che il paziente abbia necessitato e necessiti ancora di un periodo di ricondizionamento generale e di sorveglianza medica in ambito ospedaliero prima di un suo ritorno all'ambiente domestico.
Preghiamo pertanto la cassa malati di voler prendere a carico la degenza del Signor RI 1 presso la nostra struttura.".
Il successivo certificato del 28 dicembre 2009 (doc. 19) allestito dalla predetta assistente unitamente alla dr.ssa __________, FMH medicina interna, ed indirizzato al dr. med. __________, FMH medicina generale, medico curante dell'assicurato, riferiva sulla degenza dal 25 novembre al 14 dicembre 2009.
Dopo avere evidenziato le diagnosi, le citate dottoresse hanno indicato il motivo del ricovero, l'esame obiettivo all'ingresso, gli esami di laboratorio all'entrata, ulteriori esami eseguiti durante la degenza, la valutazione ed il decorso, ed infine la terapia.
Le diagnosi erano sostanzialmente identiche a quelle esposte in precedenza.
Per quanto concerne il motivo del ricovero, è stato indicato che il paziente, 88enne, polimorbido, è stato inviato dal Servizio di urologia dell'Ospedale __________ dove era stato ricoverato per un intervento di nefrectomia sinistra allargata con surrenalectomia per carcinoma a cellule chiare eseguito il 9 novembre 2009. Nel post operatorio sono stati evidenziati edemi declivi trattati con torasemide. Il ricovero è avvenuto per il proseguimento delle cure.
L'esame obiettivo all'ingresso ha evidenziato delle buone condizioni generali, paziente lucido, vigile, collaborante, ben orientato nel tempo e nello spazio, dermatite ocre agli arti inferiori bilateralmente, lievi edemi declivi, polsi periferici iposfigmici, ferita chirurgica calma. PA 150/80, Fc 54 bpm, SO2 97%, peso 87,350 kg. ORL: calmo. CP: toni cardiaci un po' lontani, ritmici bradi frequenti, pause apparentemente libere. RESP: MV ubiquitario, non rumori patologici. ADD: lievemente globoso, trattabile, non dolente né dolorabile alla palpazione superficiale e profonda, fegato all'arco, peristalsi valida. NEURO: deficit di forza ai 4 arti, non deficit di lato, pupille miotiche iporeagenti alla stimolazione luminosa. REUMATO: artrosi diffusa con noduli di Heberden.
Sono stati eseguiti degli esami del sangue, delle urine e del cuore (ECG).
Quanto alla valutazione e al decorso, i medici hanno evidenziato che il paziente era stato recentemente sottoposto a nefrectomia e surrenalectomia. Al momento del suo ingresso nel reparto di medicina interna, l'assicurato ha subito mostrato una bradicardia sinusale asintomatica, non descritta in precedenza ed in assenza di una terapia bradicardizzante. È stato pertanto eseguito un ECG secondo Holter che ha confermato la presenza di una bradicardia sinusale con blocco atrio-ventricolare di I grado accompagnato da una salva ventricolare intermittente per un massimo di 4 battiti senza una tachicardia ventricolare sostenuta e sospetto di malattia binodale. Dopo avere consultato i colleghi del __________, considerata l'asintomaticità del paziente è stato deciso di non prendere ulteriori provvedimenti terapeutici. La pressione arteriosa era invece ben controllata. Per la problematica renale, i controlli emato-chimici hanno evidenziato una funzionalità renale diminuita ma comunque stabile così come nella norma sono sempre rimasti anche gli elettroliti. Calma la ferita chirurgica, con decorso post-chirurgico senza complicazioni. Durante la degenza il paziente ha mostrato livelli glicemici entro i limiti di normalità, perciò è stato diminuito il dosaggio dell'ipoglicemizzante. L'assicurato si è sottoposto ad alcune sedute di fisioterapia allo scopo di recuperare il tono muscolare perso e di attenuare i riferiti dolori lombari.
La terapia impostata ha permesso un soddisfacente recupero delle condizioni generali (il peso era di 85,700 kg), cosicché il 14 dicembre 2009 l'interessato è stato dimesso al proprio domicilio. Sebbene sia stato informato sulla tipologia di aiuti domiciliari possibili, l'assicurato ha a quel momento rifiutato di farvi capo.
Il 29 dicembre 2009 (doc. 14) la Cassa malati ha comunicato al citato nosocomio e all'assicurato che non erano soddisfatte le condizioni mediche per una degenza ospedaliera, motivo per cui si assumeva unicamente i costi in analogia al trattamento in casa anziani, tariffa convenzionata, livello 4, per Fr. 82,50 al giorno.
A seguito del ricevimento per fax il 20 gennaio 2010 del suesposto certificato medico del 7 dicembre 2009, con scritto del 26 gennaio 2010 (doc. 13) la Cassa malati ha informato l'Ospedale di __________ ed il diretto interessato che le condizioni di salute per l'assunzione dei costi per un trattamento stazionario quale caso acuto erano date per 10 giorni dalla data d'entrata, mentre per i restanti 10 giorni, dal 5 al 14 dicembre 2009, CO 1 ha confermato che si assumeva i costi in analogia al trattamento in casa anziani, pari a Fr. 82,50 al giorno tutto compreso.
Con scritto del 10 maggio 2010 (doc. 17) i dr. med. __________, FMH medicina e reumatologia, primario del Servizio di Medicina dell'Istituto __________ e __________, FMH medicina generale, medico ospedaliero, si sono rivolti al medico fiduciario della Cassa malati mediante un certificato medico relativo alla degenza di novembre e dicembre 2009.
Riferite le (conosciute) diagnosi, i medici ticinesi hanno evidenziato che durante la degenza il paziente ha presento un disturbo del ritmo che in presenza della cardiopatia ischemica ha necessitato nuovi accertamenti specifici. Inoltre, l'insufficienza renale in paziente con monorene era lentamente tornata entro limiti accettabili solo alla dimissione e la nuova condizione ha necessitato pure del riadattamento della terapia antidiabetica.
Essi hanno anche osservato che l'assicurato, grande anziano, è stato ammesso in uno stato di prostrazione e debolezza muscolare importante, quadro complicato inoltre da dolori postoperatori alla lobotomia, e che solo lentamente, grazie ad un protocollo di ricondizionamento adattato, hanno permesso di ristabilire un'autonomia funzionale sufficiente al rientro a domicilio in sicurezza.
I medici del predetto nosocomio hanno quindi confermato la durata di tutta la degenza come paziente acuto, dato che le comorbidità indicate hanno subìto una destabilizzazione a causa dell'intervento operatorio in concomitanza con l'età avanzata.
Analizzate le nuove informazioni ricevute, CO 1 si è espressa nuovamente negativamente l'11 (doc. 12) ed il 24 giugno 2010 (doc. 11), ribadendo che erano date le condizioni per assumersi i costi di un trattamento stazionario quale caso acuto soltanto fino al 4 dicembre 2009. Per i successivi 10 giorni, invece, la degenza andava considerata come trattamento in casa anziani.
Il 7 luglio 2010 l'Ospedale di __________ ha emesso tre distinte fatture relative al ricovero dell'assicurato dal 25 novembre al 14 dicembre 2009.
Due nei confronti della Cassa malati (docc. 21 e 22), una a carico dell'assicurato (doc. 23).
Il 15 luglio 2010 (doc. 18) l'Ospedale __________ ha informato l'assicurato sulla situazione riguardante l'assunzione dei costi della degenza dal 25 novembre al 14 dicembre 2009, osservando di non essere d'accordo con la decisione della Cassa malati, dato che, a dire del dottor __________, c'erano le premesse mediche per il riconoscimento totale della degenza come acuta fino alla dimissione. Oltre all'invio dello scambio di corrispondenza, l'istituto ha trasmesso all'assicurato la fattura riguardante la parte non riconosciuta dalla Cassa malati dal 5 al 14 dicembre 2009.
Su invito della stessa Cassa malati (doc. 24), l'assicurato le ha trasmesso la fattura di Fr. 4'925.- per cure non riconosciute dal 5 al 14 dicembre 2009, ma CO 1 gli ha risposto il 5 agosto 2010 (doc. 9) che si era già assunta le prestazioni in analogia alla tariffa per casa anziani, livello 4, Fr. 82,50 al giorno, perciò non poteva rimborsare la fattura inviata. L'importo richiesto dall'Ospedale corrisponde alla differenza dei costi fra la tariffa giornaliera per la camera semiprivata (Fr. 575.-) e le prestazioni assunte dalla Cassa malati (Fr. 82,50), riportato sui 10 giorni non riconosciuti.
Infine, la Cassa ha scritto all'assicurato che l'ospedale aveva il dovere di informarlo se l'assicuratore malattia non copriva i costi.
A seguito di ciò, il 20 dicembre 2010 (doc. 3) la Cassa malati ha emesso una decisione formale che, impugnata dall'assicurato (doc. 8), ha dato luogo alla decisione su opposizione del 28 aprile 2011 (doc. A).
Prima di allestire la risposta di causa, l'assicuratore ha sentito il dr. med. __________, FMH medicina interna, suo medico fiduciario, il quale il 20 giugno 2011 (doc. 4) si è così espresso:
" La cassa-malati CO 1 aveva ricevuto il 23.11.2009 una richiesta per la continuazione delle cure al Ospedale __________ __________. L'obiettivo era "il miglioramento e la stabilizzazione dello stato di salute con il recupero delle ADL per un rientro a domicilio nella massima sicurezza." La cassa-malati aveva garantito solo una cura di convalescenza.
Il 25.11.2009, l'Ospedale __________ chiede una cura di una durata di 2-3 settimane, a partire dal 25.11.2009.
Il 7.12, l'Ospedale __________ giustifica un prolungo del ricovero stazionario con gli argomenti seguenti:
· una insufficienza renale cronica, necessitando un monitoraggio stretto
· un diabete mellito, trattato per os, richiedendo una rivalutazione a causa di una tendenza ad ipoglicemie
· un blocco atrioventricolare I grado, necessitando osservazione.
La cassa-malati CO 1, pur accettando il ricovero fino al 4.12.2009, non era d'accordo con un prolungo fino al 14.12. Infatti, gli argomenti
dell'Ospedale __________ non possono giustificare un ulteriore ricovero stazionario:
· il monitoraggio dell'insufficienza renale consiste in esami di laboratorio, che si fanno ugualmente in ambulatoriale o in casa per anziani
· la rivalutazione del diabete sotto trattamento perorale si fa giornalmente negli studi dei medici generalisti e nelle case per anziani - non motiva un ricovero al ospedale
· Anche la presenza di un blocco AV di primo grado è un fenomeno talmente frequente in medicina ambulatoriale che non si invierebbe un paziente al ospedale. Il signor RI 1 godeva già di un periodo d'accertamenti ed osservazione di 10 giorni (dal 25.11 al 4.12).
Certamente, il signor RI 1 era in uno stato di prostrazione e debolezza muscolare importante all'entrata a __________; per questo motivo, la cassa-malati ha garantito un prolungo delle cure (dopo 10 giorni di ricovero stazionario) da casa per anziani livello 4 fino al 14.12.2009."
Ai fini di chiarire la fattispecie, questo Tribunale ha interpellato il patrocinatore dell'assicurato, chiedendogli la destinazione del ricorrente dopo la dimissione dall'Ospedale __________ rispettivamente all'uscita dall'Ospedale __________, e meglio se fosse rientrato al proprio domicilio, dove qualcuno si poteva prendere cura di lui, oppure se fosse stato ricoverato in casa anziani (doc. IX).
L'interessato ha chiarito di essere stato degente all'Ospedale di __________ fino al giorno del suo trasferimento direttamente presso il nosocomio di __________, da cui, una volta dimesso il 14 dicembre 2009, egli è rientrato a casa, dove vive da solo - la moglie è ricoverata in casa anziani a __________ - e quindi se la cava da solo, fatto salvo per l'aiuto di una signora che qualche volta alla settimana gli presta aiuto domestico (doc. XIII).
Il 27 ottobre 2011 (doc. XV) il TCA ha interpellato il Servizio di Urologia dell'Ospedale __________ di __________, alfine di ottenere maggiori informazioni riguardanti la degenza dell'insorgente contestuale all'intervento di nefrectomia e la successiva indicazione di ricovero presso l'istituto __________.
Con scritto del 28 ottobre 2011, pervenuto al Tribunale l'8 novembre seguente (doc. XVI), il primario di urologia ha trasmesso la lettera di dimissione concernente la degenza dall'8 al 25 novembre 2009, nonché lo scritto di __________ del Servizio Sociale dell'Ospedale di __________. Infine, il primario dr. med. __________ ha precisato che l'intervento di nefrectomia allargata subìto dall'assicurato con polipatologie quali il diabete, l'insufficienza renale e la cardiopatia, è da considerare di chirurgia maggiore e quindi la successiva degenza all'Ospedale __________ era, a suo dire, indicata.
L'allegato certificato del 21 novembre 2009 (doc. XVI/1) dell'Ospedale __________, allestito dal primario stesso e dal suo assistente dr. med. __________, è stato indirizzato al medico curante dell'assicurato, dr. Med. __________, FMH medicina generale.
Tale documento riferiva del ricovero dal 9 al 25 novembre 2009:
" DIAGNOSI
DIAGNOSI SECONDARIE
Insufficienza renale cronica di grado moderato (stadio 3 secondo CKD)
Cardiopatia ischemica (malattia bivasale) con/su: esiti da infarto miocardico infero-postero-laterale (12/1994) con stato dopo PTCA di RCA
FRCV: pregresso tabagismo, dislipidemia, adipositas, famigliarità, diabete mellito
Diabete mellito tipo 2 (diagnosi nel 2005) con/su:
polineuropatia periferica sensitiva agli arti inferiori
insufficienza renale su verosimile nefropatia diabetica
proteinuria a 400 mg/24h
in terapia con antidiabetici orali
Aneurisma dell'aorta addominale infrarenale (diametro massimo 4.4 cm), TAC 24.6.2009 con:
placca trombotica semilunare enduluminale prima della biforcazione
Probabile gammopatia monoclonale IgA Kappa (22.7.2009)
Stato dopo colecistectomia il 2.9.2005 per colecistite subacuta su microcalcolosi
Iperplasia prostatica stadio 1 con: prostata 6 cm asse traverso, aspetto disomogeneo e contorni mal definiti (TAC 9.2.2009)
PSA 0.86 µg/l (22.7.2009)
Lesione ipodensa del fegato di circa 6 mm, in corrispondenza del IV segmento (TAC 2/2009): stabile rispetto alla TAC del 2005
Alterazione interstiziali diffuse alle basi polmonari (TAC 2/2009)
Pregressa trombosi venosa profonda arto inferiore sinistro.
Esiti da colecistectomia laparoscopica (2005)
Esiti da protesi totale ginocchio sinistro ('80).
TERAPIA
Nefrectomia allargata con ghiandola surrenale a sinistra il 9.11.2009.
ISTOLOGIA: Allegata.
ESAMI DI LABORATORIO: Allegati.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Rx torace: Non versamenti pleurici. Non evidenti infiltrati. Non evidenti lesioni nodulari. Cardiomegalia. Non evidenti segni di scompenso.
ANAMNESI, STATUS E DECORSO CLINICO
Si tratta di un paziente 88enne ricoverato in elezione presso il nostro reparto. In seguito a scoperta fortuita di una massa al polo medio-inferiore del rene sinistro (Uro-Tac del 2.9.2009) e ad un successivo consulto nefrologico atto a valutare la funzionalità renale residua in paziente affetto da insufficienza renale cronica, è stata posta indicazione all'intervento descritto precedentemente e svoltosi in data 9 novembre 2009. Durante il decorso peri-postoperatorio si segnala l'insorgenza di edemi agli arti inferiori stabilizzatisi poi grazie all'introduzione di Torem e calze elastiche. La restante degenza è risultata scevra di complicanze degne di nota permettendo quindi il trasferimento del signor RI 1 all'Ospedale di __________, il 25 novembre 2009, in buone condizioni generali.
TERAPIA FARMACOLOGICA ALLA DIMISSIONE
(…)
VALUTAZIONE E PROCEDERE
Ringraziamo il Medico Curante per organizzare un'ecografia di controllo a 6 mesi e una radiografia del torace a 1 anno.
Visita urologica di controllo presso lo studio del Dr __________ l'11.02.2010 alle ore 13.30.".
2.8. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.9. Nel caso concreto, da un canto l'insorgente sostiene (implicitamente) che vi siano dei motivi di ordine medico affinché la Cassa malati si assuma (anche) i costi cagionati dalla degenza dal 5 al 14 dicembre 2009 presso l'Ospedale __________ di __________.
D'altro canto, la Cassa malati è dell'avviso opposto, poiché l'essere curato in un ospedale acuto senza che vi siano motivi medici non risponde (implicitamente) ai criteri d'economicità e appropriatezza fissati dall'art. 32 LAMal. A suo dire, infatti, v'era sì la necessità di cure mediche, ma non (addirittura) di un'ospedalizzazione, tanto che le stesse potevano essere anche dispensate in una casa di cura o, alcune (fisioterapia), al domicilio.
Innanzitutto va evidenziato, come visto in precedenza (cfr. consid. 2.2), che la necessità di ospedalizzazione si realizza, di regola, da un lato se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo.
Nel caso in esame, va subito rilevato che la situazione dell'interessato è peculiare, poiché il suo ricovero a __________ non costituisce un primo ricovero, bensì ha fatto seguito ad una precedente degenza ospedaliera. Infatti, l'assicurato è stato dapprima ricoverato l'8 novembre 2009 all'Ospedale __________ per sottoporsi ad una nefrectomia allargata e vi è stato degente fino al 25 novembre 2009; poi lo stesso giorno è stato trasferito ed accolto direttamente all'Ospedale __________, fino al 14 dicembre 2009.
Per quanto concerne l'esigenza dell'esaurimento delle cure ambulatoriali, va qui evidenziato che la specificità delle patologie di cui era affetto il ricorrente, ed in particolare lo stato di salute dopo l'intervento di nefrectomia su una persona di quasi 90 anni, a mente di questo Tribunale difficilmente poteva essere trattata soltanto ambulatorialmente, considerata la possibilità - concreta - di un peggioramento improvviso delle sue condizioni di salute.
La stessa conclusione va desunta per un eventuale trattamento in una casa di cura, contrariamente a quanto preteso dalla Cassa malati resistente.
Il Tribunale ritiene, infatti, che l'interessato, visto il quadro delle polipatologie presenti al momento della dimissione dall'Ospedale __________ rispettivamente all'ammissione all'Ospedale __________, necessitasse di una riabilitazione in un ambiente sicuro.
Non va al riguardo dimenticato che l'assicurato, oltre ad essere grande anziano, aveva appena subìto un intervento di chirurgia maggiore con l'asportazione del rene sinistro a causa di un carcinoma a cellule renali di tipo chiarocellulare. Oltre a ciò, la lista delle diagnosi (principali e collaterali) è piuttosto lunga (doc. 16, 17, 19, 20 e XVI/1) e, soprattutto, elenca delle patologie di un certo rilievo, quali l'insufficienza renale cronica di grado moderato, la cardiopatia ischemica, il diabete mellito tipo 2 e l'aneurisma dell'aorta addominale infrarenale, in particolare se si tiene conto dell'avanzata età della persona.
Il TCA evidenzia, inoltre, che l'assicurato vive(va) solo a casa e quindi il suo stato di salute, dopo la dimissione dall'Ospedale di __________, doveva essere migliorato e stabilizzato per potere rientrare al proprio domicilio nella massima sicurezza.
Questo obiettivo, indicato dal dottor __________ poco prima della dimissione dell'interessato dal Servizio di Urologia (doc. 16), è stato poi raggiunto durante il soggiorno all'Ospedale di __________, come rilevato dai dottori __________ e __________ nel loro certificato del 10 maggio 2010 (doc. 17) indirizzato al medico fiduciario della Cassa malati del ricorrente ("(…) solo lentamente grazie ad un protocollo di ricondizionamento adattato hanno permesso di ristabilirne una autonomia funzionale sufficiente al rientro a domicilio in sicurezza.").
Va ancora rilevato che poco prima della dimissione dal nosocomio __________, il medico curante ha attestato che l'assicurato necessitava, viste le sue condizioni di salute rapportate all'età avanzata, di sorveglianza quotidiana per la somministrazione dei farmaci e per le cure e l'igiene giornalieri (doc. 16).
In effetti, la degenza stazionaria all'Ospedale __________ (doc. 17) ha comportato delle cure riabilitative del paziente.
Come sottolineato dai curanti, egli ha presentato un disturbo del ritmo cardiaco che, in presenza della preesistente cardiopatia ischemica, ha necessitato di nuovi accertamenti specifici.
Inoltre, l'insufficienza renale, in un paziente con monorene, è ritornata lentamente entro limiti accettabili soltanto al momento della dimissione.
Da ultimo, lo stato dopo l'intervento di nefrectomia ha comportato un riadattamento della terapia antidiabetica e quindi il paziente è stato tenuto sotto controllo anche per questa problematica.
Secondo i prestatori di cure che sono intervenuti, le stesse sono state necessarie visto lo stato di prostrazione e debolezza muscolare importante presentato dal ricorrente al momento della sua ammissione a __________. Questo quadro era inoltre complicato dai dolori postoperatori alla lombotomia ed è stato solo grazie alle cure di ricondizionamento adattato che l'autonomia funzionale dell'assicurato ha potuto essere ristabilita in maniera sufficiente per poterlo fare rientrare al domicilio in tutta sicurezza (doc. 17).
L'esame obiettivo all'ingresso ha in effetti mostrato un deficit di forza in tutti i quattro arti, così pure una bradicardia sinusale asintomatica, che ha dato luogo ad un esame (ECG) che ha confermato la presenza di una bradicardia sinusale con blocco atrio-ventricolare di I grado accompagnato da una salva ventricolare intermittente per un massimo di 4 battiti senza una tachicardia ventricolare sostenuta e sospetto di malattia binodale.
Inoltre, vista la problematica renale, sono stati eseguiti dei controlli emato-chimici, che hanno evidenziato una funzionalità renale diminuita, ma comunque stabile, così come nella norma sono sempre rimasti anche gli elettroliti. Anche i livelli glicemici erano nella norma, perciò è stato modificato il dosaggio dell'ipoglicemizzante orale.
Infine, allo scopo di recuperare il tono muscolare perso e di attenuare i dolori lombari che lamentava, l'assicurato ha beneficato di alcune sedute di fisioterapia (doc. 19).
Tutte queste terapie hanno permesso un recupero soddisfacente delle condizioni generali e quindi la dimissione dal paziente ed il conseguente rientro al domicilio in tutta sicurezza.
Nel rapporto del 7 dicembre 2009 (doc. 20), la dr.ssa __________ dell'istituto __________ ha osservato che al momento del suo ingresso, il paziente era in scarse condizioni generali, ipostenico, sofferente per dolori lombari e non autosufficiente nelle normali attività della vita quotidiana, per esempio nell'igiene personale, e necessitava quindi un ricondizionamento generale.
Questo Tribunale osserva che è vero che il Servizio di Urologia dell'Ospedale __________, alla dimissione del 25 novembre 2009 (doc. XVI/1), ha invece indicato che il paziente era in buone condizioni generali. Va però tenuto conto che durante il decorso peri-postoperatorio v'era stata l'insorgenza di edemi agli arti inferiori, che sono stati stabilizzati grazie all'assunzione di un farmaco ed all'introduzione di calze elastiche e poi il paziente stava bene. Pertanto, paragonati con la situazione preesistente al momento del ricovero per l'intervento di nefrectomia, i medici curanti potevano considerare che lo stato di salute dell'interessato fosse buono.
Anche nel rapporto del 28 dicembre 2009 (doc. 19) i medici di __________ hanno osservato che le condizioni generali erano buone, ma quale indicazione espressa del motivo del ricovero hanno specificato il proseguimento delle cure dopo l'intervento chirurgico di nefrectomia, ritenuto che nel postoperatorio si sono evidenziati edemi declivi trattati con torasemide. Inoltre, come già evidenziato, l'assicurato era privo di forza negli arti ed appena ricoverato, il 25 novembre 2009, ha mostrato una bradicardia sinusale asintomatica.
Stante la necessità di misure terapeutiche considerate le condizioni di salute complessive dell'assicurato come pure la sua età, secondo questo Tribunale, non si poteva certo evitare una presa a carico stazionaria del paziente in una struttura adeguata quale uno stabilimento ospedaliero. In particolare, come hanno osservato i sanitari intervenuti, l'interessato necessitava di un periodo di ricondizionamento generale e di sorveglianza medica in ambito ospedaliero prima di potere rientrare in sicurezza al domicilio (doc. 20), dove peraltro vive(va) solo, malgrado i suoi 88 anni.
La Cassa malati, sentito il suo medico di fiducia (doc. 4), ha invece sostenuto che tutte le cure prestate al ricorrente all'Ospedale __________ potevano essere dispensate anche in una casa di cura, ambulatorialmente o, addirittura, a domicilio.
A dire del dr. med. __________, il monitoraggio dell'insufficienza renale, consistente in esami di laboratorio, può essere altresì eseguito ambulatorialmente o in casa anziani. La rivalutazione del diabete può avvenire giornalmente negli studi medici generalistici e nelle case anziani. Anche un blocco AV di primo grado è così frequente in medicina ambulatoriale che il paziente non viene ricoverato in ospedale ed il ricorrente aveva già beneficiato di un periodo di 10 giorni di accertamenti e di osservazione, che gli sono anche serviti per riprendersi dallo stato di prostrazione e debolezza.
D'avviso dello scrivente Tribunale, invece, le considerazioni del medico fiduciario della Cassa malati CO 1 possono essere condivisibili solo se prese a sé stanti, ma non se riferite al caso di specie.
Non va infatti dimenticato, come ha ricordato il primario del Servizio di Urologia che ha operato l'insorgente, che l'intervento di nefrectomia allargata in un paziente 88enne con polipatologie è da considerare di chirurgia maggiore, motivo per cui la continuazione stazionaria delle cure in una struttura ospedaliera era indicata (doc. XVI).
Anche le altre problematiche principali diagnosticate all'assicurato (insufficienza renale cronica, cardiopatia ischemica, diabete mellito tipo 2 ed aneurisma dell'aorta addominale infrarenale), per di più grande anziano, non possono certo essere minimizzate e relegate ad essere curate in casa anziani, sicuramente non attrezzata dal profilo medico e strumentale come un ospedale.
Nella risposta di causa la Cassa malati ha insistito sul fatto che dal 5 al 14 dicembre 2009 non ci fosse la necessità di un'ospedalizzazione, ma solo di cure mediche, che potevano essere dispensate ambulatorialmente e/o in casa anziani. Infatti, dopo il 5 dicembre 2009 non sono più stati eseguiti esami cardiaci, il valore della creatinina non ha subìto grandi variazioni nel periodo tra il ricovero e la dimissione dal nosocomio __________ ed infine i valori relativi al diabete sono risultati normali. Sia il controllo del diabete sia il rafforzamento del tono muscolare, potevano altrettanto essere eseguiti anche in un ambulatorio o al domicilio.
Riguardo queste affermazioni, il Tribunale rileva che, a posteriori, è facile trarre le conclusioni della Cassa malati, ma a priori, ovvero quando il ricorrente era degente, non era possibile conoscere gli sviluppi delle sue polipatologie. Poteva infatti anche capitare che il suo stato di salute peggiorasse, siccome non ancora stato pienamente ricondizionato dopo i primi dieci giorni di degenza riconosciuti da CO 1.
Oltretutto, va evidenziato che il ricorrente era polimorbido, in particolare era affetto da un'insufficienza renale cronica che doveva essere strettamente monitorata a causa anche della sua nuova situazione di monorene, aveva il diabete mellito di tipo 2 che ha richiesto una rivalutazione della terapia in atto a causa dell'intervento di nefrectomia, all'ammissione a __________ presentava un'importante bradicardia che ha comportato degli accertamenti diagnostici e, da ultimo, fattore non trascurabile, l'interessato era in età molto avanzata.
In queste specifiche ed eccezionali circostanze, l'averlo tenuto sotto controllo in una struttura acuta dal 5 al 14 dicembre 2009, oltre al periodo - già riconosciuto dalla resistente - dal 25 novembre 2009 al 4 dicembre 2009, deve essere considerato, d'avviso di questo Tribunale, come una misura appropriata dal profilo medico.
Come visto, scopo della riabilitazione è di ripristinare, con l'ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte. Occorre tuttavia che la cura della malattia sia, di per sé, terminata e che debbano essere effettuate le forme di terapie necessarie per il trattamento successivo della malattia. La riabilitazione conclude la vera e propria cura della malattia e ha come scopo di eliminare totalmente o parzialmente, tramite provvedimenti sanitari, i danni provocati dalla malattia stessa o dalle cure o serve, nei casi di malattie croniche, a mantenere e migliorare le rimanenti capacità funzionali.
Riassumendo, considerata la suesposta situazione medica va ritenuto, secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (DTF 129 V 56 consid. 2.4), che nel dicembre 2009 le condizioni di salute dell'interessato erano tali che v'era effettivamente la necessità medica di una riabilitazione stazionaria in una struttura ospedaliera acuta (anche) per il periodo dal 5 al 14 dicembre 2009, essendo utile ed appropriata per migliorare il suo stato di salute per potere così rientrare a casa in sicurezza.
2.10. Stante il quadro clinico complessivo, va inoltre concluso che il proseguimento della degenza del ricorrente all'Ospedale di __________ debba essere preso a carico dalla Cassa malati essendo un ricovero stazionario necessario anche dal profilo sociale.
Come evidenziato ai considerandi 2.2 e 2.3, infatti, secondo il TFA (DTF 126 V 326 consid. 2b), un'ospedalizzazione diventa necessaria anche quando essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante non è soltanto il quadro clinico, ma anche numerosi altri fattori riconducibili alla situazione personale del malato (mancanza di cure a domicilio, particolarità sociali, ...). Il diritto alle prestazioni ospedaliere deve essere riconosciuto non soltanto quando la patologia dell'assicurato necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando tale stato rende necessario un soggiorno in ambiente ospedaliero (RAMI 1989 pag. 154).
Alla luce di quanto precede, questo Tribunale giunge quindi alla conclusione che il ricovero stazionario dell'assicurato in una struttura acuta si imponeva per qualche giorno ancora oltre il 5 dicembre 2009, per motivi d'ordine sociale, ritenuta l'età avanzata dell'insorgente (88 anni) e la condizione di persona sola al proprio domicilio che, se non fosse stata oggetto di una specifica terapia di ricondizionamento generale che ha permesso un soddisfacente recupero delle condizioni generali, non sarebbe stata in grado di rientrare a casa in tutta sicurezza.
Tutto ben considerato, dunque, anche da questo profilo la Cassa malati CO 1 deve assumersi i costi della degenza dal 5 al 14 dicembre 2009 conformemente ai principi della LAMal.
2.11. Il ricorrente ha chiesto l'assunzione di ulteriori prove (doc. I), quale l'allestimento di una perizia medica sul suo stato di salute.
Questo TCA rinuncia all'assunzione di ulteriori prove, poiché la causa ha potuto essere giudicata sulla base degli atti dell'incarto.
In particolare va rammentato, come già accennato nei precedenti considerandi, che i pareri dei medici prodotti dalle parti e richiamati dal TCA pendente causa permettono a questo Tribunale di statuire in merito alla vertenza senza dover far capo ad una perizia che non potrebbe portare alcun elemento di novità.
Conformemente alla costante giurisprudenza, se gli accertamenti svolti d'ufficio permettono all'amministrazione o al giudice, che si sono fondati su un apprezzamento diligente delle prove, di giungere alla convinzione che certi fatti presentino una verosimiglianza preponderante, e che ulteriori misure probatorie non potrebbero modificare questo apprezzamento, è superfluo assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 20 aprile 2005 nella causa Z., K 24/04; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti, SVR 2001 IV no. 10 pag. 28 consid. 4b).
2.12. Da quanto precede discende che la decisione impugnata deve essere annullata ed il ricorso accolto.
Di conseguenza, la Cassa malati CO 1 deve assumersi secondo la LAMal i costi derivanti dalla degenza del ricorrente dal 5 al 14 dicembre 2009 all'Ospedale __________ di __________. Ciò corrisponde al forfait giornaliero di Fr. 334.- in reparto comune LAMal, dedotto però il riconoscimento di Fr. 82,50 al giorno a titolo di soggiorno in casa di cura ammesso dalla Cassa (doc. XII).
Vincente in causa e patrocinato da un legale, il ricorrente ha diritto all'attribuzione di indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione va annullata. Di conseguenza, la Cassa malati CO 1 deve assumersi secondo la LAMal i costi derivanti dalla degenza stazionaria del ricorrente all'Ospedale __________ di __________ dal 5 al 14 dicembre 2009 (Fr. 334.- al giorno), deducendo la quota di Fr. 82,50 al giorno già ammessa.
La Cassa malati verserà al ricorrente l'importo di CHF 2'000.00 a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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