Annullamento della sospensione del pagamento delle prestazioni in ambito di assicurazione sociale contro le malattie e rinvio alla Cassa per l'emanazione di una decisione poiché l'assicurato ha contestato i provvedimenti "informali" entro un termine ragionevole

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2011.37

Data decisione, Autorità: 16.11.2011, TCA

Titolo: Annullamento della sospensione del pagamento delle prestazioni in ambito di assicurazione sociale contro le malattie e rinvio alla Cassa per l'emanazione di una decisione poiché l'assicurato ha contestato i provvedimenti "informali" entro un termine ragionevole

Raccomandata

Incarto n. 36.2011.37

cs

Lugano 16 novembre 2011

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 16 giugno 2011 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 23 maggio 2011 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1 è assicurato presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Il 18 febbraio 2011 l’interessato, rappresentato da RA 1, si è rivolto all’assicuratore e, dopo aver evidenziato di trovarsi nella situazione di “sospensione del riconoscimento delle prestazioni LAMal (art. 64a LAMal)”, gli ha chiesto di trasmettergli in copia le “attestazioni di sospensione delle prestazioni LAMal” indirizzategli negli ultimi anni (doc. C).

Dopo aver ottenuto quanto richiesto, l’assicurato, preso atto dell’esistenza di complessivamente 9 scritti tramite i quali gli è stata segnalata la sospensione del pagamento delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria, ha chiesto a CO 1 la revoca della sospensione ex tunc, poiché non sono state emanate decisioni formali atte a sospendere il pagamento delle prestazioni e, in via subordinata, l’emissione di una decisione formale di sospensione munita dei mezzi di diritto in applicazione dell’art. 49 LPGA (doc. F).

1.2. In seguito ad un ulteriore scambio di corrispondenza, con decisione formale dell’11 aprile 2011 (doc. I), confermata dalla decisione su opposizione del 23 maggio 2011 (doc. B), l’assicuratore ha stabilito che le sospensioni delle prestazioni LAMal comunicate tramite lettera semplice nel periodo tra il 14 aprile 2008 ed il 15 dicembre 2010 “sono state validamente portate a conoscenza del ricorrente ed espletano il loro effetto a partire dal giorno della comunicazione stessa” e che di conseguenza la revoca della sospensione delle prestazioni LAMal con effetto ex tunc non può essere concessa (doc. I).

L’assicuratore ha in particolare evidenziato che dal 1° gennaio 2006 l’interessato è stato oggetto di almeno 15 precetti esecutivi, di cui sei completamente soluti e 9 tuttora scoperti, per un importo impagato, al 23 maggio 2011, di fr. 14'084.95. Dal 14 aprile 2008 al 15 dicembre 2010 RI 1 ha inoltre ricevuto 9 scritti con i quali l’assicuratore gli ha comunicato la sospensione delle prestazioni senza tuttavia mai reagire, fino al 25 febbraio 2011, quando il suo rappresentante ha chiesto l’emanazione di una decisione formale.

1.3. RI 1, sempre rappresentato da RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione, ribadendo la necessità di emanare una decisione formale impugnabile circa la sospensione delle prestazioni e postulando l’ammissione all’assistenza giudiziaria (doc. I).

Il ricorrente evidenzia che l’oggetto della lite è circoscritto alla “questione a sapere se l’intimazione del provvedimento di sospensione del riconoscimento delle prestazioni LAMal è avvenuta ai sensi dei criteri giurisprudenziali di riferimento” e sostiene che l’assicuratore ha decretato la sospensione senza aver intimato il provvedimento tramite decisione formale.

Dopo aver richiamato la giurisprudenza cantonale (sentenza 36.2007.155 del 26 marzo 2008) e federale (sentenza K 139/06 del 31 gennaio 2008), l’insorgente ribadisce la necessità di una decisione formale per poter sospendere il pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal, sottolineando che l’entrata in vigore dell’art. 64a LAMal e delle norme d’applicazione (in particolare l’art. 105c OAMal) non hanno apportato, su questo punto, alcuna modifica.

1.4. Con risposta dell’8 luglio 2011 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).

1.5. Il 28 luglio 2011 l’assicurato ha notificato ulteriori mezzi di prova (doc. VIII), mentre le parti sono state sentite il 9 settembre 2011 nel corso di un’udienza (doc. X).

1.6. Il 22 settembre 2011 il TCA ha interpellato le parti (doc. XI), le quali hanno risposto con scritti del 29 settembre 2011 (doc. XII e XIII) e si sono ulteriormente espresse in merito (doc. XIV-XX).

in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la questione a sapere se l’assicuratore ha sospeso il pagamento delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria dell’insorgente applicando correttamente le norme e la giurisprudenza su questo tema.

2.2. L’art. 64a LAMal, introdotto con una modifica legislativa del 18 marzo 2005 ed in vigore dal 1° gennaio 2006, prevede al cpv. 1 che se l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore deve diffidarlo per scritto, assegnargli un termine supplementare di 30 giorni e indicargli le conseguenze della mora.

Per l’art. 64a cpv. 2 LAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non paga e se è già stata depositata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa della sospensione delle prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni cantonali che prevedono una notifica ad altri uffici.

A norma dell’art. 64a cpv. 3 LAMal se i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione sono pagati integralmente, l’assicuratore deve assumere i costi delle prestazioni fornite durante la sospensione.

In tale contesto va ricordato che nella sentenza pubblicata in DTF 129 V 455, l’allora TFA aveva interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal nella versione valida fino al 31 dicembre 2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4 OAMal dal 1° gennaio 2003 (nella versione valida fino al 31 dicembre 2005), nel senso che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il pagamento di quei premi (incluse le spese accessorie) che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di carenza di beni all’origine dell’avvio della procedura con l’autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.

Per l’art. 64a cpv. 4 LAMal, in deroga all’art. 7, gli assicurati in mora non possono cambiare assicuratore finché non hanno pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione. E’ fatto salvo l’articolo 7 capoversi 3 e 4.

Il Consiglio federale disciplina le modalità d’incasso dei premi e della procedura di diffida e i dettagli relativi alle conseguenze della mora (art. 64a cpv. 5 LAMal).

L'art. 90 cpv. 1 OAMal (nel testo in vigore dal 1° gennaio 2006, ritenuto come dal 1° agosto 2007 l’articolo non è più suddiviso in capoversi giacché i cpv. da 2 a 7 sono stati abrogati ed in parte integrati negli art. 105a e seguenti OAMal) prevede che i premi devono essere pagati in anticipo e di regola mensilmente.

Il tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26 capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal, nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).

I premi e le partecipazioni dovuti dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie devono essere oggetto di una diffida e di una procedura di esecuzione per debiti separate da eventuali altri pagamenti arretrati (cpv. 3, nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).

Se l’assicurato è in mora con il pagamento di tre premi mensili ed è stato diffidato senza successo, deve essere avviata in merito una procedura di esecuzione per debiti, al più tardi 40 giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa (cpv. 4, nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).

Se l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi degli assicurati (cpv. 5, nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).

Se entro tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente, quest’ultimo non ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati, della partecipazione ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di esecuzione, l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative spese di esecuzione con pretese dell’assicurato (cpv. 6, nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).

Se l’assicurato che deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7 capoversi 3 o 4 LAMal è in mora con il pagamento al momento del passaggio al nuovo assicuratore ed è già stata decisa la sospensione delle prestazioni, quest’ultima ha effetto anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore precedente informa il nuovo assicuratore sulla sospensione delle prestazioni. Lo informa nuovamente non appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione sono stati completamente saldati (cpv. 7, nel tenore in vigore fino al 31 luglio 2007).

Dal 1° agosto 2007 sono in vigore i nuovi art. 105a-105e OAMal, che hanno modificato l’art. 90 OAMal, abrogando i cpv. da 2 a 7.

In particolare gli art. 105b-105d prevedono quanto segue:

" Art. 105b Procedura di diffida e di esecuzione

1 I premi e le partecipazioni ai costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie scaduti e non pagati devono essere oggetto, nei tre mesi che seguono la loro esigibilità, di una diffida scritta preceduta da almeno un richiamo e distinta da quelle vertenti su altri eventuali pagamenti arretrati. Con la diffida, l’assicuratore deve impartire all’assicurato un termine di 30 giorni al fine di permettergli di adempiere il suo obbligo e attirare la sua attenzione sulle conseguenze in cui incorre se non paga.

2 Se l’assicurato non paga entro il termine impartito, l’assicuratore deve avviare una procedura esecutiva relativa al debito nei quattro mesi successivi, in modo distinto da altri eventuali pagamenti arretrati.

3 Se l’assicurato cagiona per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l’assicuratore può riscuotere, in misura appropriata, spese amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell’assicurato.

Art. 105c Sospensione della presa a carico dei costi delle prestazioni

1 Se ha depositato una domanda di continuazione dell’esecuzione, l’assicuratore sospende il rimborso dei costi (sistema del terzo garante) o la rimunerazione delle prestazioni (sistema del terzo pagante).

2 La sospensione ha effetto il giorno della comunicazione. Essa si applica a tutte le fatture che pervengono all’assicuratore durante il periodo di sospensione del rimborso dei costi o della rimunerazione delle prestazioni.

3 La sospensione termina non appena sono stati pagati i premi e le partecipazioni ai costi oggetto della richiesta di continuare la procedura, nonché gli interessi di mora e le spese d’esecuzione scaduti.

4 L’assicuratore deve informare il servizio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurarsi in merito ai certificati di carenza di beni che ha ricevuto.

Sono fatte salve le disposizioni cantonali che prevedono una notifica a un altro ufficio.

5 Durante la sospensione della presa a carico delle prestazioni gli assicuratori non possono compensare le prestazioni con premi o partecipazioni ai costi loro dovuti.

6 Se garantisce la presa a carico o il rimborso forfetario dei premi, delle partecipazioni ai costi, degli interessi di mora e delle spese d’esecuzione irrecuperabili, il Cantone può convenire con uno o più assicuratori le condizioni alle quali gli assicuratori rinunciano a sospendere la presa a carico dei costi.

Art. 105d Cambiamento di assicuratore in caso di mora

1 L’assicurato è in mora ai sensi dell’articolo 64a capoverso 4 della legge a decorrere dalla notifica della diffida scritta di cui all’articolo 105b capoverso 1.

2 Se l’assicurato in mora disdice il rapporto assicurativo, l’assicuratore deve informarlo che la disdetta non ha alcun effetto se i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora oggetto di una diffida fino a un mese prima della scadenza del termine di disdetta o le spese d’esecuzione accumulate fino a tale momento non sono integralmente pagate prima della scadenza di detto termine.

3 Se le somme in arretrato conformemente al capoverso 2 non sono pervenute all’assicuratore entro la scadenza del termine di disdetta, quest’ultimo deve informare l’assicurato che egli continua ad essere assicurato presso di lui e che può cambiare assicuratore soltanto al successivo termine previsto nell’articolo 7 capoversi 1 e 2 della legge.”

Da rilevare che le disposizioni transitorie relative alla modifica del 27 giugno 2007 prevedono, al cpv. 3, che l’articolo 105b capoversi 1 e 2 non si applica ai premi scaduti prima del 1° agosto 2007 e alle partecipazioni ai costi delle prestazioni fornite prima del 1° agosto 2007, mentre per il cpv. 4 l’articolo 105c capoverso 2 non si applica alle sospensioni della presa a carico delle prestazioni esistenti il 1° agosto 2007. Infine, il cpv. 5 prevede che i premi e le partecipazioni ai costi, nonché gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non pagati, scaduti prima del 1° gennaio 2006, non impediscono un cambiamento di assicuratore.

Va infine evidenziato che con il 1° gennaio 2012 entrerà in vigore una modifica (del 19 marzo 2010) dell’art. 64a LAMal e degli art. 105b e seguenti OAMal (cfr. RU 2011 pag. 3523 e seguenti). In particolare il nuovo art. 64a LAMal avrà il seguente tenore:

" 1 Se l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore, dopo almeno un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di 30 giorni e indicandogli le conseguenze della mora (cpv. 2).

2 Se, nonostante la diffida, l’assicurato non paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il termine assegnato, l’assicuratore deve richiedere l’esecuzione. Il Cantone può esigere che l’assicuratore comunichi all’autorità cantonale competente il nome dei debitori escussi.

3 L’assicuratore comunica all’autorità cantonale competente il nome degli assicurati interessati nonché, per ogni debitore, l’importo complessivo dei crediti relativi all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (premi e partecipazioni ai costi in arretrato, interessi di mora e spese di esecuzione) per i quali, durante il periodo considerato, è stato rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo equivalente. L’assicuratore chiede all’organo di revisione designato dal Cantone di confermare l’esattezza dei dati che ha comunicato al Cantone e trasmette la conferma a quest’ultimo.

4 Il Cantone assume l’85 per cento dei crediti oggetto della comunicazione di cui al capoverso 3.

5 L’assicuratore conserva gli attestati di carenza di beni e i titoli equivalenti sino al pagamento integrale dei crediti in arretrato. Non appena l’assicurato ha saldato in tutto o in parte il debito verso l’assicuratore, questi restituisce al Cantone il 50 per cento dell’importo ricevuto dall’assicurato.

6 In deroga all’articolo 7, l’assicurato in mora non può cambiare assicuratore finché non ha pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione. È fatto salvo l’articolo 7 capoversi 3 e 4.

7 Gli assicurati che nonostante l’esecuzione non pagano i premi possono essere registrati dai Cantoni in un elenco accessibile unicamente ai fornitori di prestazioni, ai Comuni e al Cantone interessato. Su notificazione del Cantone, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni fornite a questi assicurati, salvo nei casi d’urgenza medica, e informa l’autorità cantonale competente della sospensione delle prestazioni e dell’annullamento di tale sospensione dopo il pagamento dei crediti in arretrato da parte degli assicurati.

8 Il Consiglio federale stabilisce i compiti dell’organo di revisione e designa i titoli considerati equivalenti all’attestato di carenza di beni. Disciplina le modalità relative alla procedura di diffida e di esecuzione, alla comunicazione dei dati ai Cantoni da parte degli assicuratori, nonché ai versamenti dei Cantoni agli assicuratori.

9 Il Consiglio federale emana disposizioni relative al mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi per le persone tenute ad assicurarsi residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia.”

Le disposizioni transitorie, che entreranno in vigore dal 1° gennaio 2012, prevedono:

" 1 L’assicuratore rimunera le prestazioni all’assicurato (terzo garante), al fornitore di prestazioni (terzo pagante) o al Cantone che assume:

a. i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato scaduti al momento dell’entrata in vigore della presente modifica per i quali è stato rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo equivalente; e

b. gli interessi di mora e le spese di esecuzione scaduti al momento dell’entrata in vigore della presente modifica.

2 Se il Cantone non assume i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato scaduti al momento dell’entrata in vigore della presente modifica per i quali è stato rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo equivalente, la sospensione delle assunzioni dei costi delle prestazioni conformemente al diritto anteriore è mantenuta e le prestazioni fornite sino all’entrata in vigore della presente modifica non sono rimborsate.

Non appena l’assicurato ha pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione, l’assicuratore assume i costi delle prestazioni fornite.”

A questo proposito il Consiglio di Stato nel Messaggio 6534 del 28 settembre 2011 sulla modifica della “Legge di applicazione della Legge federale sull’assicurazione malattie (LCAMal) del 26 giugno 1997: assicurati morosi, sospesi e insolventi”, ha affermato, a pag. 3-4, che:

" (…)

Al di là dell’importante aumento dei costi determinato dalla nuova normativa federale – motivo di preoccupazione da parte del Cantone – l’abolizione della sospensione, tramite l’intervento statale, ha il pregio di permettere, dal 1° gennaio 2012, l’”azzeramento” della situazione pregressa, attraverso la riattivazione delle coperture assicurative di tutti gli assicurati sospesi sino ad allora. La riammissione non cancellerà il debito precedentemente maturato dall’assicurato, ma gli permetterà di “ripartire da zero” e di mettersi in regola nel futuro, senza essere condizionato dai debiti accumulati nel passato.” (sottolineatura del redattore)

2.3. Per quanto concerne le norme in vigore fino al 31 dicembre 2005, nel corso del 2006 l’Alta Corte è stata chiamata a decidere su diversi ricorsi presentati da un gruppo assicurativo contro le sentenze di questo Tribunale che aveva giudicato inammissibile l’agire dell’assicuratore, il quale non aveva applicato correttamente le norme federali e cantonali applicabili prima della modifica legislativa entrata in vigore l’1.1.2006 (cfr., tra le tante, la sentenza K 38/06 del 10 luglio 2006).

La nostra Massima Istanza, in un’ulteriore sentenza K 139/06 del 31 gennaio 2008, in ambito di sospensione delle prestazioni della LAMal, ha stabilito che:

" Preliminarmente si osserva che la comunicazione 5 luglio 2005, con la quale l'assicuratore ricorrente ha sospeso, con effetto dalla medesima data, il pagamento delle prestazioni, non esplica in realtà alcun effetto giuridico.

4.1 Giusta l'art. 1 cpv. 1 LAMal, le disposizioni della LPGA sono applicabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non ne preveda espressamente una deroga. A norma dell'art. 49 LPGA, nei casi di ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato, l'assicuratore deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni (cpv. 1). In tal caso, le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai rimedi giuridici e devono essere motivate se non corrispondono interamente alle richieste delle parti. La notificazione irregolare di una decisione non deve inoltre provocare pregiudizi per l'interessato (cpv. 3). Per l'art. 51 LPGA, le prestazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono contemplati nell'articolo 49 cpv. 1 possono essere sbrigati con una procedura semplificata (cpv. 1). L'interessato può tuttavia esigere che sia emanata una decisione (cpv. 2).

In materia di assicurazione malattia, le prestazioni assicurative sono concesse mediante procedura semplificata secondo l'art. 51 LPGA. Questa disposizione è applicabile, in deroga all'articolo 49 cpv. 1 LPGA, anche alle prestazioni di ragguardevole entità (art. 80 cpv. 1 LAMal).

4.2 Ora, sebbene l'art. 80 cpv. 1 LAMal preveda la possibilità di fare capo a una procedura informale in relazione alla concessione di prestazioni assicurative, tale deroga alla LPGA non può, per ovvi motivi, estendersi ai casi di negazione o di sospensione delle prestazioni (cfr. pure FF 1999 pag. 3977; inoltre v. Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, in RSAS 2003 pag. 213 segg., in particolare 234 seg.). Trattandosi inoltre, nell'ipotesi di sospensione delle prestazioni, necessariamente di casi di ragguardevole entità, tale misura dev'essere adottata con una decisione formale.

4.3 La sospensione decretata, senza alcuna indicazione di rimedi giuridici, il 5 luglio 2005 è pertanto stata notificata irregolarmente. Essa non può di conseguenza provocare pregiudizi per l'assicurata. Ciò significa che la sospensione poteva, se del caso, essere espressa con effetto, al più presto, dalla data della decisione formale del 10 ottobre 2005 e non già dal 5 luglio 2005.”

Va qui rilevato che nei casi giudicati dall’Alta Corte le decisioni formali di sospensione, di regola, hanno seguito, di pochi mesi, lo scritto con il quale l’assicuratore informava la persona interessata della misura presa.

Va ancora evidenziato che con sentenza 36.2009.6 del 17 agosto 2009 il TCA ha stabilito:

" (…)

Nella sentenza del 10 ottobre 2007 (inc. 36.2007.46-47) il TCA ha annullato la decisione dell’assicuratore di sospendere il pagamento delle prestazioni alla ricorrente poiché X non aveva seguito la corretta procedura nei suoi confronti.

Chiamata da questo Tribunale a trasmettere la decisione di sospensione emessa successivamente, l’assicuratore ha prodotto uno scritto del 21 febbraio 2008 tramite il quale X ha comunicato all’interessata la sospensione dell’assunzione dei costi delle prestazioni in seguito alla domanda di proseguimento dell’esecuzione n. Y dell’UE di Z per il periodo gennaio-agosto 2007 (doc. XIV/3). L’interessata non ha contestato questa comunicazione.

Con sentenza K 139/06 del 31 gennaio 2008 (citata da questo Tribunale ancora nella recente sentenza del 18 marzo 2009, inc. 36.2008.135), il Tribunale federale ha affermato:

" 4.

Preliminarmente si osserva che la comunicazione 5 luglio 2005, con la quale l'assicuratore ricorrente ha sospeso, con effetto dalla medesima data, il pagamento delle prestazioni, non esplica in realtà alcun effetto giuridico.

4.1 Giusta l'art. 1 cpv. 1 LAMal, le disposizioni della LPGA sono appli­cabili all'assicurazione malattie, sempre che la presente legge non ne preveda espressamente una deroga. A norma dell'art. 49 LPGA, nei casi di ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessa­to, l'assicuratore deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni (cpv. 1). In tal caso, le decisioni sono accompagnate da un avvertimento relativo ai rimedi giuridici e devono essere motivate se non corrispondono interamente alle richieste delle parti. La notificazione irregolare di una decisione non deve inoltre pro­vocare pregiudizi per l'interessato (cpv. 3). Per l'art. 51 LPGA, le pre­stazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono contemplati nell'articolo 49 cpv. 1 possono essere sbrigati con una procedura semplificata (cpv. 1). L'interessato può tuttavia esigere che sia emanata una deci­sione (cpv. 2).

In materia di assicurazione malattia, le prestazioni assicurative sono concesse mediante procedura semplificata secondo l'art. 51 LPGA. Questa disposizione è applicabile, in deroga all'articolo 49 cpv. 1 LPGA, anche alle prestazioni di ragguardevole entità (art. 80 cpv. 1 LAMal).

4.2 Ora, sebbene l'art. 80 cpv. 1 LAMal preveda la possibilità di fare capo a una procedura informale in relazione alla concessione di pre­stazioni assicurative, tale deroga alla LPGA non può, per ovvi motivi, estendersi ai casi di negazione o di sospensione delle prestazioni (cfr. pure FF 1999 pag. 3977; inoltre v. GEBHARD EUGSTER, ATSG und Krankenversicherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, in RAS 2003 pag. 213 segg., in particolare 234 seg.). Trattandosi inoltre nell'ipotesi di sospensione delle prestazioni, necessariamente di casi di ragguardevole entità, tale misura dev'essere adottata con una decisione formale.

4.3 La sospensione decretata, senza alcuna indicazione di rimedi giuridici, il 5 luglio 2005 è pertanto stata notificata irregolarmente. Essa non può di conseguenza provocare pregiudizi per l'assicurata. Ciò significa che la sospensione poteva, se del caso, essere espressa con effetto, al più presto, dalla data della decisione formale del 10 ot­tobre 2005 e non già dal 5 luglio 2005."

A questo proposito, con sentenza del 18 marzo 2009 (inc. 36.2008.135), il TCA ha affermato:

" • che questa sentenza è stata emessa sulla scorta del diritto antecedente la novella

legislativa del 1° gennaio 2006 relativa al nuovo diritto concernente il mancato pagamento dei premi e della partecipazione ai costi voluto con la LF del 1° marzo 2005 concernente la riduzione dei premi. Non di meno con il nuovo diritto la sospensione delle prestazioni rimane un provvedimento gravissimo e gravido di conseguenze per l'assicurato anche se, come in concreto, si tratta di persona che ha imposto versamenti del tutto rilievo all'ente pubblico ed ha avuto - per i motivi che la stessa ricorrente ha indicato nei suoi scritti - importanti difficoltà;

(…)

• che in concreto va osservato e ritenuto che X non ha emesso una formale decisione per privare Y delle prestazioni (per un diverso caso nel quale un altro assicuratore ha emesso una decisione formale cfr. STCA 36.2007.46+47 del 10 ottobre 2007). L'assicuratore ha prodotto gli atti concernenti la sospensione della ricorrente (v. plico sub. doc. 17) e non ha prodotto, lo si ripete, alcuna formale decisione ma solo una comunicazione non diversa da quella oggetto della sentenza K 139/06 del TF 31 gennaio 2008 citata in esteso."

La sentenza cantonale si riferisce tuttavia ad una comunicazione del 18 gennaio 2007, ossia anteriore all’entrata in vigore, il 1° agosto 2007, dell’art. 105c cpv. 2 OAMal, il quale prevede ora espressamente che “la sospensione ha effetto dal giorno della comunicazione.” (cfr. consid. 2.5.).

Questo Tribunale deve pertanto ritenere che, con l’entrata in vigore dell’art. 105c cpv. 2 OAMal, per la sospensione delle prestazioni non è più necessario l’emanazione di una decisione formale, perlomeno per i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato successivi al mese di agosto 2007, se la persona assicurata, che riceve lo scritto, non lo contesta entro termini ragionevoli o non domanda l’emissione di una decisione formale (cfr. anche la sentenza K82/02 del 17 giugno 2003, citata al consid. 2.2.).

Ritenuto che la comunicazione del 21 febbraio 2008 si riferisce anche al premio di agosto 2007, che l’interessata non ha contestato, né dopo aver ricevuto il citato scritto, né in questa sede, la sospensione, in generale, delle prestazioni LAMal e che l’assicuratore ha affermato come “il debito riguardante questa decisione non è ancora stato saldato (doc. 4).” (cfr. anche doc. XVIII:”anche il debito premi della figlia W, che conduceva alla decisione di sospensione del 21.02.2008, è ancora interamente scoperto (doc. 7).”), anche in questo caso, per i motivi già evocati in precedenza, non è possibile una sospensione solo parziale delle prestazioni.”

2.4. In concreto dagli atti emerge che l’assicuratore ha notificato all’insorgente 9 scritti del seguente tenore (con il numero del precetto esecutivo diverso per ogni comunicazione):

" Secondo la LAMal Art. 64a, paragrafo 2 vi informiamo che per il precetto esecutivo no. __________ è stata inviata la domanda di proseguire l’esecuzione presso l’ufficio esecuzione di __________. Contemporaneamente abbiamo informato l’istituto competente del cantone in cui siete residente e abbiamo introdotto una sospensione delle prestazioni fino al pagamento totale del precetto esecutivo (incluse spese di precetto ed interessi). In questo periodo non pagheremo più le prestazioni.” (doc. E)

Le comunicazioni sono datate 14 aprile 2008 (precetto esecutivo n. __________), 26 gennaio 2009 (precetto esecutivo no. __________), 21 ottobre 2009 (precetto esecutivo no. __________), 22 marzo 2010 (precetto esecutivo no. __________), 4 maggio 2010 (precetto esecutivo no. __________), 24 agosto 2010 (precetto esecutivo no. __________), 2 novembre 2010 (precetto esecutivo no. __________), 24 novembre 2010 (precetto esecutivo no. __________; cfr. allegati al doc. E) e 15 dicembre 2010 (precetto esecutivo n. __________; doc. N) e l’insorgente non ha mai contestato di averle ricevute.

Secondo la documentazione prodotta in sede di udienza il debito dell’insorgente, al 5 settembre 2011, ammonta complessivamente a fr. 16'213, oltre fr. 310.95 di partecipazione ai costi (doc. 11/1), mentre quello relativo al periodo dal mese di gennaio 2006 al mese di ottobre 2011 è di fr. 7'051 per i premi e le spese di richiamo, oltre a circa fr. 2'500 di interessi e spese per i precetti esecutivi (cfr. doc. XII).

In applicazione della giurisprudenza federale solo questi ultimi debiti possono semmai fungere da base per sospendere il pagamento delle prestazioni LAMal. Infatti, in DTF 129 V 455, applicando il vecchio diritto, ma il cui principio è tuttora valido, l’Alta Corte ha affermato che la sospensione termina con il pagamento di quei premi (incluse le spese accessorie) che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di carenza beni all’origine dell’avvio della procedura (cfr. consid. 2.3: “Ein Leistungsaufschub und die damit einhergehende subsidiäre Leistungspflicht der zuständigen Sozialhilfebehörde rechtfertigt sich nur für Beitragsausstände, welche in einem bestimmten Verlustschein verkörpert und der Sozialhilfebehörde so urkundenmässig ausgewiesen zugegangen sind“).

2.5. Va ora esaminato se le 9 comunicazioni di cui sopra sono sufficienti per sospendere il pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal.

Innanzitutto va evidenziato che lo scritto del 4 maggio 2010 relativo all’esecuzione n. __________ non può in ogni caso fungere da base per la sospensione poiché il relativo debito è stato totalmente soluto (cfr. doc. 11/1, estratto quote 2009, pagato il 19 aprile 2011; DTF 129 V 455 consid. 2.3).

Ciò vale pure per l’esecuzione __________ del 16 dicembre 2008 sfociata nella comunicazione del 26 gennaio 2009.

Dalle tavole processuali si evince che la citata procedura concerne i premi dovuti da luglio a settembre 2008 per fr. 877.10 oltre interessi e spese (plico doc. 5). In seguito a pignoramento, l’esecuzione è sfociata nell’emissione in un attestato di carenza beni del 7 giugno 2010 di fr. 929.55.

Il 14 luglio 2010 l’assicuratore, sulla base del citato attestato di carenza beni, ha domandato di proseguire l’esecuzione, sfociata nel verbale di pignoramento del 15 ottobre 2010 con il numero __________.

Il saldo dei premi è stato soluto il 15 settembre 2011 ed il precetto risulta pagato (doc. XII/1, pag 4, estratto quote 2008).

Ciò è avvenuto successivamente alla decisione impugnata del 23 maggio 2011, data che di principio delimita temporalmente il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (cfr. DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102). Eccezionalmente, il giudice può tuttavia anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti intervenuti posteriormente a condizione che questi ultimi siano stabiliti in modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di influenzare il giudizio (RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582).

Ciò è il caso in concreto, ritenuto come un rapido ripristino del pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal, la cui sospensione è una misura incisiva che colpisce duramente l’assicurato coinvolto in questa procedura, è nell’interesse delle parti.

2.6. In secondo luogo va rammentato che per l’art. 51 cpv. 2 LPGA, laddove l’amministrazione applica la procedura semplificata, l’assicurato può esigere che sia emanata una decisione entro un termine di riflessione adeguato.

A questo proposito, in DTF 126 V 23, il TF ha affermato:

" Ces principes sont aussi applicables lorsque des prestations ont été accordées sans avoir fait l'objet d'une décision formelle et que leur versement, néanmoins, a acquis force de chose décidée. Il y a force de chose décidée si l'assuré n'a pas, dans un délai d'examen et de réflexion convenable, manifesté son désaccord avec une certaine solution adoptée par l'administration et exprimé sa volonté de voir statuer sur ses droits dans un acte administratif susceptible de recours (ATF 122 V 369 consid. 3)"

Kieser, ATSG-Kommentar, 2a edizione, Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, n. 14 ad art. 51 pag. 646, rammenta che il legislatore, che ha rinunciato ad inserire un termine fisso nella LPGA, ha rilevato che di norma, un lasso di tempo di circa un anno è conforme alla prassi ed alla giurisprudenza. A questo proposito nel rapporto della Commissione del consiglio nazionale e della sicurezza sociale e della sanità del 26 marzo 1999, pubblicato nel Foglio Federale 1999 a pag. 3979, nel commento all’art. 57 (poi diventato 51) figura:

" Capoverso 2: la procedura informale può rivestire forme molto diverse nelle assicurazioni sociali. Non sarebbe appropriato fissare un termine. E vero che nell'assicurazione malattia, sia nella pratica che nella giurisprudenza, si considera che si possa esigere una decisione entro un anno, ma non è possibile prevedere un siffatto termine uniforme per tutti i casi che possono verificarsi. La Commissione segue pertanto su questo punto la proposta del Consiglio degli Stati."

Kieser afferma poi che occorre esaminare la situazione concreta e che in ambito di assicurazione malattie la giurisprudenza ha posto un termine temporale di un anno dalla notifica della decisione informale, ritenuto che in presenza di una persona cognita in materia il termine va raccorciato. In DTF 102 V 13 l’allora TFA ha ritenuto tardiva la contestazione dell’insorgente che nei primi mesi del 1974 ha messo in discussione una presa di posizione dell’assicuratore del dicembre 1971.

In concreto tenuto conto della personalità del ricorrente, non addentro nelle questioni giuridiche, della totale assenza di conoscenze nell’ambito delle assicurazioni sociali e della gravità della misura adottata dall’assicuratore, il TCA ritiene che in ogni caso tutte le comunicazioni notificate nel corso dell’anno precedente la richiesta di emanazione della decisione devono essere oggetto di un provvedimento amministrativo adeguato.

L’insorgente ha chiesto per la prima volta il 25 febbraio 2011 l’emissione di una decisione formale circa la sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal (doc. F). Dei 7 scritti rimanenti, contenenti la comunicazione della sospensione, 5 sono stati notificati entro il lasso di tempo di un anno (scritto del 22 marzo 2010 per l’esecuzione __________, scritto del 24 agosto 2010 per l’esecuzione __________, scritto del 2 novembre 2010 per l’esecuzione ____________________, scritto del 24 novembre 2010 per l’esecuzione __________ scritto del 15 dicembre 2010 per l’esecuzione __________).

Per queste 5 esecuzioni il ricorrente ha comunque diritto di ottenere una decisione nella dovuta forma.

Le sospensioni in atto sulla base di queste esecuzioni vanno pertanto annullate.

Ciò deve valere anche per la comunicazione del 21 ottobre 2009 relativa al precetto esecutivo n. __________. Considerato che la richiesta del 25 febbraio 2011 di emanare la decisione è stata inoltrata 16 mesi dopo la notifica della sospensione, tenuto conto delle particolari circostanze del caso concreto e meglio l’assoluta ignoranza del ricorrente nell’ambito delle assicurazioni sociali, la conseguente necessità di far capo ad una persona cognita in materia, la situazione precaria in cui si trova e la gravità della misura della sospensione, il TCA ritiene tempestiva la richiesta di emanazione di una decisione formale anche in questo caso.

Resta da esaminare lo scritto del 14 aprile 2008 (esecuzione __________, plico doc. 4).

Si tratta di premi dovuti dal luglio al dicembre 2007 per un importo complessivo di fr. 2'119.80 oltre interessi e spese (plico doc. 4). L’esecuzione, in seguito ad un pignoramento, è sfociata nell’attestato di carenza beni del 9 giugno 2009 per un importo di fr. 2'581.50. Il 12 giugno 2009 l’assicuratore ha chiesto di proseguire l’esecuzione che, dopo un nuovo pignoramento salariale, è sfociata nell’attestato di carenza beni n. __________ del 6 settembre 2010 di fr. 1'188.95. L’assicuratore sulla base del citato ACB ha inoltrato una nuova domanda di esecuzione cui è stato dato il numero __________ che ha originato lo scritto del 15 dicembre 2010 che dovrà essere oggetto di decisione formale (cfr. supra). Dal successivo verbale di pignoramento emerge che dal dicembre 2011 vi sarà una trattenuta sul salario di due quote eccedenti il minimo di esistenza fissato in fr. 1'700 (ossia, al momento del rilascio del verbale, fr. 1'000).

Questo TCA ritiene, alla luce della sostituzione dell’esecuzione __________ con l’esecuzione __________, che ha originato lo scritto del 15 dicembre 2010 e che dovrà essere oggetto di decisione formale (cfr. supra), che lo scritto del 14 aprile 2008 non può fungere da base per la sospensione delle prestazioni.

Ne segue che sulla base della documentazione agli atti la sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal non è giustificata e l’assicuratore è tenuto ad emanare una decisione tramite la quale formalizza quanto comunicato tramite lettera semplice nel corso degli anni.

Va poi abbondanzialmente rilevato, anche se non è oggetto del contendere che, ritenute le contestazioni del ricorrente, anche le successive comunicazioni di sospensione (cfr. plico doc. 9, comunicazione del 14 aprile 2011 e plico doc. 10, comunicazione del 28 aprile 2011) dovranno essere oggetto di decisione formale.

In queste condizioni il ricorso va accolto e l’incarto rinviato alla Cassa per i suoi incombenti.

2.7. L’insorgente, parzialmente vincente in causa, rappresentato da una persona cognita in materia, ha diritto a ripetibili.

Infatti, l’indennità per ripetibili può venire assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA; DTF 112 V 86 consid. 4; DTF 110 V 81 consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122; DTF 99 Ia 580 consid. 4), ma è concessa non soltanto se l’assicurato è patrocinato da un avvocato, ma anche quando il patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito (DTF 118 V 140 consid. 2= RCC 1992 p. 433 consid. 2a; RCC 1985 p. 411 consid. 4; DTF 108 V 271 = RCC 1983 p. 329; cfr. la sentenza 30.2009.32 del 2 aprile 2010).

Per quanto concerne l’istanza di assistenza giudiziaria, essa, di principio, con l’assegnazione di ripetibili alla parte vincente in causa diventa priva di oggetto (DTF 124 V 309 consid. 6, sentenza del 9 aprile 2003 U 164/02).

Va qui comunque evidenziato che ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG-Kommentar 2a ed., ad art. 61, n. 102, pag. 788).

I presupposti, cumulativi per la concessione dell’assistenza giudiziaria – rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n. dal 104 al 108, pag. 788-789) – sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno, se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato e se il processo non è privo di esito favorevole.

Occorre qui ricordare che il gratuito patrocinio, sia in ambito di procedura ricorsuale che amministrativa, di principio, può essere riconosciuto solo ad avvocato patentato (sentenza 2 marzo 2005, I 447/04, consid. 4.2 citata in DTF 132 V 201 consid. 4.2 e DTF 132 V 206 consid. 5.1.4; per quanto riguarda un avvocato non impiegato presso un’organizzazione riconosciuta di utilità pubblica e non iscritto in un albo cfr. DTF 132 V 206 consid. 5.1.4 = SVR 2006 IV Nr. 50 pag. 181). In DTF 132 V 200 il TF ha stabilito che a meno che non siano impiegati presso un'organizzazione riconosciuta di utilità pubblica, sono autorizzati a assistere gratuitamente un richiedente ai sensi dell'art. 37 cpv. 4 LPGA unicamente gli avvocati che soddisfano per analogia le condizioni personali di iscrizione al registro ai sensi dell'art. 8 cpv. 1 della legge federale sulla libera circolazione degli avvocati (LLCA).

In concreto, non essendo il ricorrente patrocinato da un avvocato, la domanda di assistenza giudiziaria andrebbe pertanto respinta.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso é accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato alla CO 1 __________ per i suoi incombenti.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 __________ verserà al ricorrente fr. 1’200.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa), ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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