AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2011.10
Data decisione, Autorità: 20.07.2011, TCA
Titolo: Decisione con la quale UAI,in sede di revisione,ha confermato il diritto dell'assicurata a 1/2 rendita non può essere confermata dal TCA.Aspetto medico necessita di essere approfondito tramite una perizia pluridisciplinare,che si esprima anche sulla questione della cumulabilità dei gradi di IL
Raccomandata
Incarto n. 32.2011.10
cr/sc
Lugano 20 luglio 2011
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 11 gennaio 2011 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 26 novembre 2010 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1952, in precedenza attiva in qualità di segretaria, in data 5 novembre 1999 ha inoltrato una domanda di prestazioni AI per adulti con lo scopo di essere posta al beneficio di una riformazione professionale, in quanto affetta da “herpes zoster della regione frontoparietale destra con nevralgia parestetica, con infiammazione del trigemino – depressione” (doc. 1/1-7).
Con scritto del 22 febbraio 2000, l’assicurata ha poi ritirato la propria domanda, avendo recuperato, a decorrere da gennaio 2000, una piena capacità lavorativa (doc. 8-1).
1.2. In data 18 gennaio 2006 l’assicurata ha presentato una nuova domanda di prestazioni AI per adulti (doc. 17/1-7).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare affidata al Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM), con progetto di decisione del 27 novembre 2007 (doc. 48/1-5), poi confermato con decisione del 13 marzo 2008, l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata una mezza rendita di invalidità (grado AI del 50%) dal 1° febbraio 2006 (doc. 61/1-4 e 64/1-7).
1.3. Con scritto del 4 febbraio 2009, il dr. __________, medico curante dell’interessata, ha chiesto all’Ufficio AI di “rivalutare il grado di invalidità dell’assicurata che finora era del 50% a partire dal 2006”, facendo valere un peggioramento delle sue condizioni di salute, definite come “gravissime” e aggiungendo che “la paziente a causa della sua malattia è in continuo pericolo di vita” (doc. 65-1).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso e in particolare una nuova perizia pluridisciplinare affidata al Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM) (doc. 77), con progetto di decisione del 22 settembre 2010 (doc. 82/1-2), poi confermato con decisioni del 26 novembre 2010, l’Ufficio AI ha confermato l’attribuzione all’assicurata di una mezza rendita di invalidità (grado AI del 50%), non essendo intervenuto alcun peggioramento delle sue condizioni di salute (doc. B).
1.4. Contro la citata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1 ha presentato ricorso al TCA, postulando l’annullamento della decisione impugnata e “un riesame approfondito che tenga conto non solo delle singole patologie, già di per sé molto debilitanti, bensì dell’insieme delle patologie e dei sintomi debilitanti patiti dall’opponente” (doc. I).
Sostanzialmente il patrocinatore dell’assicurata ha contestato la decisione dell’amministrazione, non ritenendo corretta la valutazione peritale pluridisciplinare dei medici del SAM, i quali avrebbero sottostimato la gravità dei disturbi dell’interessata e l’incidenza degli stessi sulla sua capacità lavorativa residua, che è invece da considerare nulla.
Il legale ha rilevato che sia il medico curante, dr. __________, sia lo psichiatra curante, dr. __________, sia il cardiologo, Prof. __________, che ben conoscono l’assicurata, hanno escluso che l’interessata possa esercitare un’attività lavorativa, anche solo a tempo parziale, mentre il dr. __________, reumatologo, tenendo conto solo dell’aspetto reumatologico, ha considerato l’interessata inabile al lavoro al 50%. È quindi impensabile, a mente del patrocinatore, che, tenendo conto dell’insieme delle patologie dell’assicurata, la stessa possa essere ritenuta inabile al lavoro unicamente nella misura del 50% (doc. I).
1.5. L’UAI, in risposta - dopo avere indicato che la perizia pluridisciplinare del SAM ha stabilito che non vi sono state modifiche di rilievo dello stato di salute dell’assicurata rispetto a quanto valutato precedentemente dal SAM nel referto peritale del gennaio 2007 - ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VI + 1-2).
1.6. In data 17 febbraio 2011, il patrocinatore ha postulato “l’espletamento di una perizia che determini non solo l’incidenza di ogni singola patologia, bensì dell’influsso dell’insieme delle patologie sulla capacità lavorativa della stessa ricorrente” (doc. VIII).
Questo scritto dell’assicurata è stato trasmesso all’amministrazione (doc. IX), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011 ; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se a ragione l’Ufficio AI ha confermato, in sede di revisione, il diritto ad una mezza rendita di invalidità.
L’assicurata, contestando esclusivamente la valutazione medica, ha postulato il diritto ad una rendita intera di invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
L’art. 28 cpv. 2 LAI, in vigore dal 1° gennaio 2008, prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.3. Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 3.
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
D'altra parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.
In ogni caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata, sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a; STFA 29 aprile 1991 in causa G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 133 V 108, 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 258).
Circa gli effetti della modificazione di un diritto ad una rendita d’invalidità (o ad un assegno per grandi invalidi), l’art. 88bis cpv. 2 lett. a OAI stabilisce che la riduzione o la soppressione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi è messa in atto il più presto, il primo giorno del secondo mese che segue la notifica della decisione.
2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che è decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF I 384/06 del 4 luglio 2007).
2.5. Nel caso concreto, dagli atti di causa risulta che, nell’ambito della richiesta di prestazioni del 18 gennaio 2006 (doc. 17/1-7), l’Ufficio AI aveva richiesto una perizia pluridisciplinare al Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM).
Nel referto peritale del 31 gennaio 2007, i medici del SAM, dopo avere analizzato le patologie dell’interessata dal profilo internistico (Prof. __________), dermatologico (dr. __________) e psichiatrico (dr. __________), avevano posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di gravità media; disturbo di personalità misto; sindrome di Sjögren con/su: sindrome sicca, ANA e anti-SS-A positivi, sindrome di Raynaud, microangiopatia”, mentre quali diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa quelle di “lupus erythematosus pregresso, subacuto, cutaneo; ipertensione arteriosa probabilmente di origine renale (rene grinzo a destra); cardiopatia ischemica cronica con/su pregresso infarto miocardico, pregressa posa di stent sull’arteria coronaria destra media, 4.10.2001, FRCV (dislipidemia, probabile familiarità, tabagismo); cefalee; paralisi da sonno ipnagogica” (doc. 39/12-13).
A proposito della capacità lavorativa, i medici del SAM avevano considerato l’assicurata inabile al lavoro al 50% come impiegata/segretaria e quale governante d’albergo (doc. 39-14), così come pure in altre attività adatte, leggere e con poco stress (doc. 39-15).
Sulla base delle conclusioni dei medici del SAM, con progetto di decisione del 27 novembre 2007 (doc. 48/1-5), poi confermato con decisione del 13 marzo 2008, l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata una mezza rendita di invalidità (grado AI del 50%) dal 1° febbraio 2006 (doc. 61/1-4 e 64/1-7).
2.6. Al considerando precedente sono state esposte le circostanze che giustificarono l’assegnazione all’assicurata di una mezza rendita di invalidità (decisione del 13 marzo 2008).
In tale contesto, va rilevato che il TCA deve situarsi al mese di novembre 2010 (momento in cui è stata emanata la decisione impugnata) e valutare se, nel frattempo (dal 13 marzo 2008 al 26 novembre 2010), le condizioni di salute dell’assicurata sono rimaste tali da giustificare la conferma del diritto ad una mezza rendita o se vi è stato, al contrario, un peggioramento delle stesse.
2.7. Secondo la giurisprudenza (cfr. sentenza I 465/05 del 6 novembre 2006, pubblicata in DTF 133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se si è in presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel caso di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su un esame materiale del diritto alla rendita.
Nel caso concreto si tratta quindi della decisione del 13 marzo 2008.
Questa decisione è stata presa fondandosi, per quanto riguarda l’aspetto medico, sul rapporto peritale dei medici del SAM del 31 gennaio 2007, a mente dei quali l’assicurata presentava una incapacità lavorativa del 50% in qualsiasi attività.
Si tratta quindi di verificare se, da allora, è intervenuto un importante cambiamento.
2.8. L’assicurata, a comprova del peggioramento del suo stato di salute, ha inviato all’UAI il seguente referto medico, datato 4 febbraio 2009, redatto dal suo medico curante, dr. __________, specialista FMH in medicina generale:
" Sono stato sollecitato dalla signora a margine ad inviarvi il presente scritto con preghiera di rivalutare il grado di invalidità dell’assicurata che finora era del 50% a partire dal 2006.
Sono personalmente convinto che le gravissime patologie di cui la paziente soffre giustifichino un riesame della situazione.
La signora RI 1, nota portatrice di una sindrome di Sjogren, di una grave cardiopatia ischemica e di una ipertensione arteriosa secondaria, ha avuto nell’ultimo periodo delle complicazioni importanti e gravemente debilitanti.
Nel 2007, infatti, la signora RI 1 ha subito una dilatazione dell’arteria iliaca esterna sinistra (aprile 2007) e nel dicembre 2008 un ulteriore ricovero presso il __________ per una nuova dilatazione coronarica con posa di Stent sulla discendente anteriore.
La situazione per la paziente è chiaramente gravissima e la sua attività lavorativa non può a mio avviso essere ripresa.
La paziente a causa della sua malattia è in continuo pericolo di vita ed è così invalida al 100%.” (Doc. 65-1)
A seguito di tale scritto, l’Ufficio AI, al fine di accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurata, ha fatto esperire una nuova perizia pluridisciplinare affidata ai medici del SAM, i quali hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________), dermatologica (dr. __________), cardiologica (dr. __________) e psichiatrica (dr. __________).
L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________, specialista FMH in reumatologia e riabilitazione, il quale, nel suo referto del 14 giugno 2010, ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “sindrome di Sjögren con sindrome secca e presenza di una sindrome di Raynaud”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa ha indicato quelle di “iniziale artrosi alle articolazioni interfalangee distali II bilateralmente; lombalgia nell’ambito di alterazioni statiche e iniziali alterazioni degenerative della colonna lombare; tendenza ad un reumatismo delle parti molli a carattere fibromialgico” (doc. 77-40).
Il dr. __________ ha espressamente indicato che “ritengo che i reperti clinici e soggettivi possano essere dal punto di vista reumatologico sovrapponibili a quelli determinati nella perizia del 2007 anche se allora non fu fatta una valutazione di tipo reumatologico ma piuttosto di tipo internistico, dermatologico e psichiatrico” (doc. 77-41).
Quanto alla capacità lavorativa, il dr. __________ ha considerato l’assicurata inabile al lavoro nella misura del 50% nell’attività lavorativa svolta di segretaria, governante e segretaria d’albergo (doc. 77-41), così come in qualsiasi altra attività (doc. 77-42).
L’aspetto cardiologico è invece stato valutato dal dr. __________, specialista FMH in medicina interna e cardiologia, il quale, nel suo referto del 26 luglio 2010, ha posto le diagnosi di “1. cardiopatia ischemica in stato dopo PTCA/stent RCA 10.2001; stato dopo PTCA/stent medicato (Cypher) RIVA medio 15.12.2008; coronarografia 31.08.2009: stent pervi RCA e RIVA, stenosi 50% RIVA a monte dello stent come nel 2008; ventricolo sinistro di dimensioni normali, discinesia antero-settale in sede basale, FE ca 50%; FRCV: ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, tabagismo 3 sigarette/d (ca 20 p/y); 2. arteropatia periferica ostruttiva in stato dopo PTA arteria iliaca esterna sinistra (posa di 2 stent), 20.04.2007; 3. sindrome depressiva ricorrente, disturbo di personalità misto; 4. sindrome di Sjögren con sindrome di Raynaud e microangiopatia; 5. stato dopo lupus erythematodes subacuto e cutaneo; 6. rene grinzo a destra” (doc. 77-30).
Il dr. __________ ha ritenuto l’interessata abile al lavoro al 100% in attività leggere, ma inabile al lavoro in misura del 40% in attività moderate e inabile al lavoro al 100% in attività pesanti (doc. 77-32).
L’aspetto dermatologico è stato valutato dal dr. __________, medico aggiunto del Servizio di dermatologia dell’Ospedale regionale di __________, il quale, nel suo referto del 22 giugno 2010, ha posto le diagnosi di “sindrome di Sjögren, verosimilmente primaria con anticorpi antinucleari e autoanticorpi anti-SS-A positivi; sindrome di Raynaud; stanchezza, artralgie, mialgie; attuale: lesioni cutanee eritematose, in parte anulari senza partecipazione epidermica al polso destro, all’avambraccio sinistro e al malleolo mediale a sinistra; 2. disturbo di personalità misto con episodi depressivi ricorrenti; 3. cardiopatia ischemica coronarica con pregresso infarto miocardico; pregressa posa di stent sull’arteria coronaria destra (10/2001); FRCV: dislipidemia, probabile familiarità, tabagismo, ipertensione arteriosa di probabile origine renale (rene grinzo a destra)” (doc. 77-27).
A proposito della capacità lavorativa, il dr. __________ ha ritenuto che “le lesioni cutanee osservate non abbiano alcuna influenza sulla capacità di lavoro della paziente, in particolare nella professione di segretaria o centralinista”, aggiungendo che “i disturbi che maggiormente limitano la paziente sono di origine psichica (attacchi di paura, fobia, mancanza di concentrazione, senso di pesantezza al cuore, paura) o di origine reumatologica (dolori alle mani, alle spalle e alle caviglie)” (doc. 77-28).
Il dr. __________ ha concluso che “personalmente credo sia difficile che la paziente possa svolgere un’attività in percentuale superiore al 50%. Come già detto, le lesioni cutanee osservate non impedirebbero un’attività come segretaria al 100%. I limiti funzionali sono però da ricondurre a problemi psicologici e/o psichiatrici e in minor misura reumatologici” (doc. 77-29).
Infine, l’aspetto psichico è stato vagliato dal dr. __________i, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale, nel suo referto dell’8 giugno 2010, ha posto le diagnosi di “sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di media gravità (ICD10-F33.0); disturbo di personalità ricorrente (ICD10-F61.0)” (doc. 77-24).
Il dr. __________ ha ritenuto che “l’inabilità lavorativa psichiatrica dell’assicurata sia pressoché la stessa evidenziata dal collega dr. __________ nella sua valutazione peritale del dicembre 2006. Rimangono dunque sostanzialmente invariate sia le diagnosi psichiatriche, sia le conseguenze di queste sulla capacità lavorativa dell’assicurata che risulta quindi ridotta del 40%” (doc. 77-24).
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 23 agosto 2010, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali dell’assicurata presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “1. sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di media gravità (ICD10-F33.0); 2. disturbo della personalità misto (ICD10-F61.0); 3. sindrome di Sjögren, verosimilmente primaria con/su: sindrome sicca; sindrome di Raynaud; positività degli anticorpi anti-nucleo, anticorpo anti-SS-A e fattore reumatoide; stanchezza, artralgie e mialgie; attualmente lesioni cutanee eritematose, in parte anulari al polso ds, avambraccio sinistro e malleolo mediale a sin; microangiopatia; 4. cardiopatia ischemica con/su: pregresso infarto miocardico, ottobre 2001; pregressa PTCA e posa di stent su RCA, 4.10.2001; pregressa PTCA e posa di stent medicato (Cypher) sul RIVA medio, 15.12.2008; pervietà degli stent su RCA e RIVA medio, stenosi del 50% del RIVA a monte dello stent come nel dicembre 2008 (coronarografia del 31.8.2009); discinesia anterosettale in sede basale, EF ca 50%; FRCV (ipertensione arteriosa, dislipidemia, tabagismo, probabile familiarità” (doc. 77-13), mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle di “arteriopatia periferica ostruttiva con/su pregressa posa di stent sull’arteria iliaca esterna sinistra, 24.4.2007; lupus erythematodes cutaneo; cefalea; paralisi da sonno ipnagogica; iniziale artrosi alle articolazioni interfalangee distali II bilateralmente; lombalgie con/su alterazioni statiche ed iniziali alterazioni degenerative; tendenza al reumatismo delle parti molli a carattere fibromialgico” (doc. 77-14).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata inabile al lavoro nella misura del 50% nella sua attività lavorativa di impiegata/segretaria e come segretaria d’albergo (doc. 77-18), così come in qualsiasi altra attività adatta, da intendersi come riduzione del rendimento sull’arco di un’intera giornata di lavoro, “come codificato nella precedente perizia SAM redatta nel gennaio 2007” (doc. 77-20).
Nel rapporto medico del 7 settembre 2010, il dr. __________ del SMR, laureato in medicina e chirurgia (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
" Nessun peggioramento dello stato di salute.
Globalmente l’assicurata presenta una capacità lavorativa del 50% in qualsiasi tipo di attività (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto).
Nessuna modifica rispetto alla precedente perizia SAM redatta nel gennaio 2007.” (Doc. 79-2)
2.9. In sede ricorsuale l’assicurata ha contestato la decisione dell’UAI di negarle un aumento del diritto alla rendita di invalidità, trasmettendo la seguente documentazione medica, indirizzata al suo legale:
referto del 4 gennaio 2011 del dr. __________ del seguente tenore:
" Il caso è, dal punto di vista medico, perfettamente chiaro. Le molteplici diagnosi, elencate nella documentazione medica del SAM (pagina 13), sono tutte importanti, certe diagnosi importantissime però, secondo la perizia pluridisciplinare del SAM, vengono valutate con un grado di invalidità del 50%.
Condensando all’osso i quadri clinici, la signora RI 1 ha fatto: un infarto miocardico, ha tre stent sulle coronarie, è portatrice di uno stent su una grossa arteria del bacino che porta il sangue all’arto inferiore sx. Ha, inoltre, il rene destro grinzo (secco) per occlusione dell’arteria renale. Ha subito un ictus cerebrale ed è portatrice di una malattia autoimmune (autoaggressiva) che può, in qualsiasi momento, colpire qualsiasi organo e qualsiasi arteria in qualsiasi distretto anatomico del proprio corpo.
La prego gentilmente di rileggere attentamente tutte le diagnosi per potersi calare meglio nelle condizioni di salute della signora RI 1 (pag. 13). Alcuni quadri clinici non li ho elencati come per es. l’ipertensione, la sindrome depressivo-ansiosa e il Sjögren seppure rivestano una notevolissima importanza.
Soltanto elencando le diagnosi che caratterizzano lo stato di salute della signora RI 1 e, senza bisogno di vedere la paziente, qualsiasi medico, senza esitazione, giudicherebbe la paziente totalmente inabile al lavoro.
La mia conclusione che ho comunicato tramite rapporto medico ufficiale all’AI in data 12.10.2009, è che la signora RI 1 sia inabile al 100%.
Per quale motivo i periti del SAM ritengano lo stato di salute della signora RI 1 invariato sapendo che vi è stata una chiara evoluzione della malattia coronarica con posa di stent sull’arteria circonflessa nel 2008 e che vi è presenza di occlusione pre-stent sul RIVA al 50%?
La risposta è chiara: i medici coordinatori (__________ e __________) non hanno avuto la volontà sufficiente di opporsi alla decisione del cardiologo accettandone la conclusione.
Alcuni mesi orsono avevo fatto presente alla signora RI 1 che la via per arrivare ad una soluzione positiva del suo caso fosse quella di contestare le conclusioni contenute nell’esame cardiologico internistico del 02.07.2010 (pag. 12 e 18 dr. med. __________) in quanto sia la cicloergometria che l’ecocardiografia non dovrebbero ritenersi conclusivi dopo uno sforzo massimo non sopra i 65W. Lo stesso dr. __________, a pag. 18, lo ammette: “la E.F. (frazione di ejezione) è ridotta in maniera lieve al 50%, la capacità di sforzo appare limitata in maniera moderata, senza segni per quanto valutabile, di ischemia significativa”. Il dr. __________ va oltre e dice: “visto lo sviluppo di una malattia sclerotica precoce a livello delle coronarie e delle arterie degli arti inferiori, sullo sfondo anche di una predisposizione familiare, la prognosi a medio-lungo termine è da considerarsi tendenzialmente non favorevole”. Il massimo della sincerità è quando il dr. __________ scrive “il carico modesto raggiunto alla cicloergometria (65W) è probabilmente imputabile a diversi fattori, tra cui la malattia coronarica e l’affezione reumatologica”.
Secondo la mia opinione bisogna insistere su questi punti richiedendo una valutazione più significativa.
Il problema della signora RI 1 è complesso in quanto tutti i sintomi che lei accusa e che presenta ai medici possono essere interpretati come semplici sintomi nevrotici o depressivi, ma anche come sintomi che hanno la loro origine in questa grave malattia autoimmune che colpisce vari organi. In merito vedi quanto scrive il dr. __________ (pag. 18): “fa però notare come i pazienti con una sindrome di Sjögren sono spesso affetti da astenia ingravescente a carattere infiammatoria che riduce la capacità lavorativa”.
Vorrei, inoltre, attirare la sua attenzione su quanto scrive il dr. med. __________ (pag. 17) dove dice che “in futuro sono possibili periodi di assenza dal mondo del lavoro più o meno lunghi e più o meno imprevisti”.
A proposito della perizia reumatologica il dr. __________ parla di progressione della malattia con un miglioramento della xerostomia. Sottolineo che il sintomo è irreversibile e non vi sono possibilità di guarigione dal morbo di Sjögren. Distingue inoltre la fibromialgia primaria dalla presenza di sinoviti dicendo che non si può escludere una componente nell’ambito della malattia autoimmune quale causa dei gonfiori articolari e dei dolori muscolari.
Egregio Avvocato, spero che alla fine di questi miei suggerimenti possano servirle nell’assistere la signora RI 1. La prego di attirare l’attenzione sulla perizia cardiologica e che si presterebbe a contestazione, ma anche a quella reumatologica immunologica. La parte psichiatrica dovrebbe essere trattata in modo separato in quanto il disturbo di personalità e la sindrome depressiva ricorrente non hanno niente in comune con le malattie internistiche.” (Doc. A2)
referto del 29 dicembre 2010 del dr. __________, spec. FMH in medicina interna e malattie reumatiche, del seguente tenore:
" Per quanto posso affermare dal punto di vista reumatologico sono d’accordo con lei. Si tratta di un caso complesso con varie patologie. Personalmente la seguo per una sindrome di Sjögren, che è una malattia reumatologica infiammatoria relativamente rara, con sindrome Sicca, sindrome di Raynaud ed eritema anulare. Di fianco a questo presenta anche un’insufficienza renale su stenosi dell’arteria renale così come una cardiopatia ischemica che ha già richiesto una posa di stent.
Per quanto riguarda unicamente il lato reumatologico la paziente è abile al massimo al 50%. È chiaro che in un caso così complesso ci vorrebbe una valutazione multidisciplinare almeno che qualche altro medico coinvolto non ritenga inabile al 100% già solo per la sua patologia.” (Doc. A3)
referto del 24 settembre 2010 inviato al dr. __________ dal dr. __________, in cui ha indicato:
" Le riferisco brevemente in merito alla summenzionata a cui ho effettuato il controllo annuale il 16.9.2010.
Diagnosi:
. fattore reumatoide, anti-ANA, anti-SSA positivi
. innalzamento dei parametri infiammatori
. sindrome Sicca
. sindrome di Raynaud dal 1990 su microangiopatia di grado
Medio
. eritema anulare nell’ambito di un Morbo di Sjögren
. stato dopo probabile infarto miocardico nel 2001
. stato dopo posa di stent per stenosi dell’arteria coronarica dx
2001
. stato dopo posa di nuovo stent il 15.12.2008
dx
. stato dopo posa di stent dell’arteria iliaca 2007
. T-Score collo del femore -1.8, T-Score colonna lombare -1.4
(dexa del 21.04.2010)
Osservazioni: la paziente in questo ultimo anno è stata stabile seppur con il Salagen ha avuto un certo beneficio soggettivo per quel che riguarda la sindrome Sicca, che però rimane importante. Da questo punto di vista ho già mandato varie lettere alla cassa malati cercando di farle pagare le cure dentarie, ti allego l’ultima copia dello scambio epistolare con la cassa malati. Essa si è anche recata dal dr. __________ per il problema cutaneo che, come previsto, ha mostrato alla biopsia la presenza di un eritema nodulare nell’ambito della sindrome di Sjögren.
Il problema maggiore rimane l’enorme stanchezza che può essere dovuta o alla sindrome di Sjögren, ma mi domando se non ci siano altre cause come mancanza di ferro o una sindrome depressiva. Da ultimo nelle ultime settimane ha sviluppato una tosse persistente per cui sta prendendo degli antibiotici.
Allo stato colonna vertebrale in asse normo mobile. Articolazioni periferiche normo movibili senza sinoviti o deficit di mobilità. Non linfoadenopatie palpabili (ricordo che la malattia di Sjögren è di base un rischio per lo sviluppo di tale malattia).
Le rx mani e piedi non hanno mostrato erosioni. Agli esami del sangue parametri infiammatori nella norma (VES 8 PCR inf 0.8), LHD e emogramma nella norma. Ho ripetuto una densitometria ossea che mostra dei parametri di osteopenia lieve per cui non serve al momento una terapia più aggressiva (vedi bifosfonati).
La paziente continuerà con il Salagen come unica terapia e la rivedrò tra circa 6 mesi.” (Doc. A3bis)
referto del 16 dicembre 2010 del Prof. dr. __________, Direttore medico e Primario di cardiologia del __________, del seguente tenore:
" In merito al suo scritto dello scorso 14 dicembre, le allego il mio ultimo certificato redatto lo scorso 26.10.2010. Come potrà osservare, ritengo che la paziente dovrebbe essere valutata inabile al lavoro tra il 70% e il 75%.
Per le altre problematiche la prego di riferirsi agli altri medici specialisti che seguono la paziente.” (Doc. A4)
referto del 26 ottobre 2010 del Prof. __________, del seguente tenore:
" La paziente a margine è in mia cura da circa 20 anni per una cardiopatia ischemica ed ipertensiva. La paziente presenta un’ipertensione arteriosa reno-vascolare in presenza di un rene grinzo a dx e presenza di una stenosi filiforme.
Nel 2002 la paziente ha presentato dei disturbi anginosi, con lesione critica alla coronaria dx trattata con posa di stent sulla coronaria dx media. In seguito, per la presenza di una stenosi filiforme sul RIVA, in data 15.12.2008 è stata trattata con angioplastica e stent Cypher sul RIVA medio.
Negli ultimi tempi si segnala la comparsa di un Morbo di Sjögren con disturbi reumatici, la paziente è trattata da parte del dr. __________ e per un lupus discoide è trattata da parte del dr. __________, che mi leggono in parallelo.
Ricordo che la paziente presenta anche un’arteriopatia periferica con stent sull’arteria iliaca sx nel 2007.
Si tratta perciò di una paziente con un quadro complesso a livello cardiologico, reno-vascolare, ipertensivo, reumatologico per quanto riguarda il Morbo di Sjögren ed immunologico per quanto riguarda il lupus discoide. La signora RI 1 è quindi in cura da un reumatologo, un immunologo ed un cardiologo.
Sul piano generale ella ha sviluppato una depressione reattiva alle sue malattie per le quali è in cura dal dr. __________.
Visto l’insieme della situazione ritengo che la paziente dovrebbe essere valutata inabile al lavoro tra il 70% e il 75%.” (Doc. A4bis)
referto del 21 dicembre 2010 del dr. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, del seguente tenore:
" Seguo la signora RI 1 dal marzo 2005 per una sindrome depressiva grave (ICD10-F32.2) e un disturbo di personalità misto (ICD10-F61).
La paziente presenta diverse altre patologie dermatologiche, immunologiche, cardiologiche, vascolari, renali, reumatologiche, neurologiche.
Nel maggio, giugno e luglio 2010 la paziente è stata sottoposta ad una perizia pluridisciplinare da parte del SAM nell’ambito di una revisione della rendita AI al 50% di cui è beneficiaria.
Nel rapporto di revisione da me inviato alla AI il 22 settembre 2009 valutavo la paziente inabile al lavoro al 100% con una prognosi psicopatologica incerta e una prognosi lavorativa infausta. Ricordavo che, oltre ai deficit connessi alla patologia, un comune ambiente di lavoro non sarebbe stato in grado di sopportare la mancanza di continuità e regolarità nelle prestazioni della signora RI 1 legate al carattere recidivante della patologia depressiva da cui ella è affetta.
Nell’ambito della perizia SAM la paziente è stata visitata dal dr. med. __________, che diagnostica una sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di media gravità (ICD10-F33.0) e un disturbo di personalità misto (ICD10-F61.0). Il collega valuta una riduzione della capacità lavorativa del 40%.
In questo caso, sulla base di una diagnosi sostanzialmente identica poiché la gravità della malattia depressiva della paziente può fluttuare, il collega esprime un’opinione differente dalla mia sulla capacità lavorativa.
Nei punti successivi della perizia egli riporta che la paziente ha mostrato in passato episodi depressivi maggiori sulla base di una distimia (depressione lieve) di base e ritiene che dal punto di vista prognostico non possano attendersi miglioramenti rilevanti. Su questa valutazione vi è, da parte mia, una piena concordanza.
Siamo quindi di fronte ad una condizione in cui la paziente presenta un disturbo depressivo ricorrente che episodicamente si manifesta con caratteristiche perlomeno medie, in alcuni casi gravi.
La patologia psichiatrica riduce la capacità di concentrazione, adeguamento, caricabilità e resistenza allo stress, cioè potremmo dire in termini più generali le capacità organizzative ed amministrative indispensabili per svolgere il lavoro d’ufficio che ella aveva svolto in passato. Dobbiamo però considerare che ella non è in grado di garantire una continuità delle sue prestazioni a causa delle prevedibili ricadute che non sono, come in passato dimostrato, sufficientemente prevenute dalla terapia che pure segue scrupolosamente. Quindi, se da un lato la capacità lavorativa attuale o puntuale può essere oggetto di differente valutazione, mi sembra del tutto evidente che l’eventuale residua capacità lavorativa non sia realisticamente utilizzabile nel comune mercato del lavoro. In questo quadro, ribadisco la mia valutazione di una inabilità lavorativa globale al 100%.
Pur non essendo prettamente mio compito, ritengo però di dovere esprimere alcune considerazioni relative al fatto che le patologie da cui la paziente è affetta siano globalmente state valutate come determinanti una incapacità lavorativa del 50%.
Queste patologie comportano delle conseguenze inabilitanti relative ad aspetti differenti tra loro che dovrebbero essere almeno parzialmente addizionate.
La patologia psichiatrica diminuisce le capacità cognitive, organizzative, amministrative; la patologia reumatologica riduce le facoltà manuali, l’assunzione di certe posture, il sollevamento di pesi; la patologia dermatologica può essere esacerbata dallo stress eccessivo; la patologia cardiologica riguarda limitazioni nell’ambito della attività fisica e della possibilità di svolgere lavori stressanti.
Ricordo che tutte le patologie da cui la paziente è affetta sono valutate anche dai medici del SAM come patologie dal decorso cronico e a prognosi non favorevole. La paziente pertanto necessiterà di regolari controlli medici e potrà andare incontro a periodi di recidiva o riesacerbazione delle varie patologie da cui è affetta. Tale condizione, come già citato precedentemente, incide in maniera evidentemente negativa sulle possibilità di fornire una prestazione regolare e continuativa e quindi di poter realisticamente utilizzare la eventuale restante capacità lavorativa.” (Doc. A5)
Chiamato a prendere posizione in merito ai certificati medici prodotti dall’assicurata, il SMR, e meglio la dr.ssa __________, ha ritenuto opportuno sottoporre il referto del dr. __________ al vaglio del dr. __________ autore del consulto peritale psichiatrico (cfr. doc. VI/3).
Con scritto del 1° febbraio 2011, il dr. __________ ha risposto:
" Ho preso visione della documentazione medica allegata e delle domande poste dalla dr.ssa __________ del SMR nel rapporto redatto in data 25.01.2011. In particolare in merito a quanto riportato dallo psichiatra curante dell’assicurata dr. __________ nel suo scritto del 21.12.2010 prendo atto che egli sostanzialmente concorda sia con l’inquadramento diagnostico da me formulato nel consulto psichiatrico inserito alla perizia SAM sia con la descrizione da me fatta dell’evoluzione della malattia dell’assicurata sia sul giudizio prognostico della stessa. Per quel che riguarda le discrepanze tra i giudizi queste si limitano quindi alla diversa valutazione della capacità lavorativa psichiatrica dell’assicurata. Per quanto mi concerne, sono giunto a stimare una incapacità lavorativa del 40% prendendo come elemento psicopatologico invalidante l’elemento relativo alla depressione cronica di entità lieve del tono dell’umore sulla base della quale si inscrivono gli episodi depressivi di intensità maggiore che sono comunque stati circoscritti nel corso del tempo. La distimia persistente di base unitamente al disturbo della personalità rappresentano a mio modo di vedere il nucleo della patologia depressiva dell’assicurata e gli elementi psicopatologici che riducono la sua capacità lavorativa. La malattia psichica descritta erode in una certa misura la funzionalità strumentale dell’assicurata riducendone in parte la caricabilità ma lasciandole comunque pressoché intatta l’affidabilità, l’adattabilità, la comunicatività, la spinta motivazionale e la capacità di investire le proprie energie residue nella realtà circostante. Queste elencate sono le risorse spendibili dall’assicurata dal lato psichico.
Ritengo che il grado di incapacità lavorativa psichiatrica designato non sia cumulabile con quello causato da patologie somatiche.”
(Doc. VI/2)
Nelle annotazioni del 1° febbraio 2011, il dr. D. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale e la dr.ssa __________, psichiatra del SMR, hanno osservato:
" Assicurata peritata in ambito SAM 7.2010, ritenuta abile al 50% quale segretaria come in precedenza
Diagnosi:
sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di media gravità F33.0
disturbo della personalità misto F61.0
sindrome di Sjögren
cardiopatia ischemica
▪ Stato dopo infarto nel 2001
▪ Stato dopo PTCA
Decisione UAI del 26.11.2010: nessun aumento del grado AI
Ricorso:
documentazione presentata:
rapporto dr. __________ del 4.1.2011:
o egli conferma la sua valutazione di una IL del 100%
o egli critica in particolare la valutazione cardiologica
rapporto dr. __________ del 29.12.2010 e precedente rapporto del 24.9.2010:
o egli la ritiene inabile al 50% dal punto di vista reumatologico
breve certificato Prof. __________ del 16.12.2010 e del 26.10.2010:
o egli ritiene l’assicurata inabile al 70%-75%
rapporto dr. __________ del 21.12.2010:
o viene menzionata la diagnosi di sindrome depressiva grave F32.2 e disturbo della personalità misto F61
o egli ritiene che la CL residua non sia sfruttabile a causa delle prevedibili ricadute dovute alla fluttuazione della problematica psichiatrica
rapporto del dr. __________ 01.02.2011 dopo richiesta SMR
dopo presa visione della documentazione (rapporto dr. __________) conferma la propria valutazione e la IL del 40%, argomentandola
In conclusione, la documentazione medica agli atti non modifica le conclusioni mediche basate sulla perizia pluridisciplinare SAM del 7.2010 ma esprime apprezzamento differente dei vari curanti rispetto alla valutazione peritale.” (Doc. VI/1)
2.10. Per costante giurisprudenza (cfr. STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008), al fine di poter graduare l'invalidità, all'amministrazione (o al giudice in caso di ricorso) è necessario disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L’Alta Corte in una sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 per quanto riguarda le divergenze d’opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall’amministrazione o dal giudice ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert.(…)
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.11. Nella concreta fattispecie, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione impugnata, questo Tribunale, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, ritiene che siano necessari ulteriori accertamenti per poter prendere una decisione con sufficiente cognizione di causa.
Nonostante l’amministrazione abbia fatto eseguire una valutazione pluridisciplinare, questo Tribunale ritiene di non potersi fondare sul referto peritale dei medici del SAM del 23 agosto 2010 per stabilire quali siano i disturbi dell’interessata e l’influsso che gli stessi hanno sulla sua capacità lavorativa residua.
Nelle annotazioni mediche del 2 novembre 2010 e del 12 novembre 2010, il dr. __________ del SMR ha ritenuto che la documentazione medica prodotta dall’assicurata non abbia apportato elementi clinici oggettivi che permettano di oggettivare un sostanziale peggioramento dello stato di salute dell’interessata rispetto a quanto valutato dai medici del SAM nella perizia pluridisciplinare del 23 agosto 2010 (doc. 91-1 e 94-1).
Il rappresentante dell’assicurata ha contestato queste conclusioni del medico SMR, trasmettendo una serie di referti medici a dimostrazione di un peggioramento dello stato di salute dell’interessata, da considerare quindi inabile al lavoro in misura superiore a quanto ritenuto dai medici del SAM (doc. A2-5).
Nonostante queste contestazioni del rappresentante dell’assicurata, il dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR - dopo avere ritenuto opportuno richiedere una presa di posizione in merito ai referti medici prodotti dall’assicurata unicamente al consulente psichiatra, dr. __________ - nelle annotazioni del 1° febbraio 2011, hanno ribadito che la documentazione medica prodotta dall’insorgente non ha oggettivato nuovi elementi clinici atti a dimostrare un peggioramento dello stato di salute dell’interessata, ma si limitano ad esprimere solo un diverso apprezzamento dei disturbi fornito dai curanti rispetto a quanto valutato dai medici del SAM (doc. VI/1).
Chiamato a pronunciarsi, il TCA ritiene, contrariamente a quanto stimato dai medici del SMR, che le patologie dell’interessata necessitino di ulteriori approfondimenti.
2.11.1. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, e a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha stabilito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
2.11.2. Nel caso di specie, dal profilo psichiatrico, secondo il consulente psichiatra del SAM, dr. __________, l’assicurata, affetta da “sindrome depressiva ricorrente, attuale episodio di media gravità (ICD10-F33.0); disturbo di personalità ricorrente (ICD10-F61.0)”, presenta un’inabilità lavorativa del 40% (doc. 77-24).
Di parere divergente lo psichiatra curante, dr. __________, a mente del quale l’assicurata, affetta da “sindrome depressiva grave (ICD10-F32.2) e disturbo di personalità ricorrente (ICD10-F61.0)”, è da considerare totalmente inabile al lavoro (doc. A5).
I medici del SMR hanno ritenuto opportuno sottoporre le critiche del dr. __________ al dr. __________, per una sua presa di posizione. Quest’ultimo, nello scritto del 1° febbraio 2011, ha evidenziato di avere considerato il grado di invalidità dell’assicurata del 40% “prendendo come elemento psicopatologico invalidante l’elemento relativo alla depressione cronica di entità lieve del tono dell’umore sulla base della quale si inscrivono gli episodi depressivi di intensità maggiore che sono comunque stati circoscritti nel corso del tempo” (doc. VI/2).
Chiamato a pronunciarsi, il TCA, in applicazione della giurisprudenza di cui alla STF 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 sopra esposta (cfr. consid. 2.11.1.), ritiene che, nel caso di specie - alla luce della divergenza di valutazione quanto alle conseguenze delle patologie dell’interessata sulla sua capacità lavorativa residua - non sia possibile, in mancanza di ulteriori approfondimenti, stabilire con precisione quale sia l’esigibilità lavorativa dell’interessata.
Già solo da questo profilo gli atti vanno quindi rinviati all’UAI affinché faccia allestire una perizia psichiatrica da parte del Centro peritale per le assicurazioni sociali, al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente.
2.11.3. Quanto all’aspetto somatico, i medici del SAM hanno considerato l’assicurata inabile al lavoro globalmente nella misura del 50%, precisando che ella presenta un’inabilità lavorativa del 50% dal profilo reumatologico, mentre dal profilo cardiologico va considerata totalmente abile al lavoro nello svolgimento di attività leggere, così pure dal profilo dermatologico.
Di parere divergente i curanti dell’assicurata, a mente dei quali, per contro, l’interessata deve essere considerata, secondo il dr. __________ inabile al lavoro nella misura del 100% (cfr. doc. A2) o, secondo il Prof. __________, quantomeno nella misura del 70%-75% (doc. A4).
Al riguardo, il TCA evidenzia innanzitutto che, nonostante le critiche esposte dal dr. __________ e dal Prof. __________, il dr. __________ e la dr.ssa __________ del SMR, anziché richiedere una presa di posizione ai medici del SAM anche con riferimento agli aspetti somatici, come già fatto con riferimento all’aspetto psichiatrico, contattando il dr. __________, hanno omesso di compiere ulteriori approfondimenti, limitandosi ad osservare che gli scritti dei curanti esprimono un “apprezzamento differente dei vari curanti rispetto alla valutazione peritale” (doc. VI/1).
Il TCA, in mancanza di ulteriori approfondimenti specialistici, non può concordare con queste considerazioni dei medici del SMR.
Infatti, è vero che, secondo un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.). Pertanto, in ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite, non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STFA I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2).
Va tuttavia sottolineato che i medici curanti, in particolare il dr. __________, non si è limitato a genericamente contestare la valutazione peritale del 23 agosto 2010 dei medici del SAM, ma ha fornito una serie di elementi puntuali di critica nei confronti della valutazione peritale cardiologica del dr. __________ e di quella reumatologica del dr. __________, sottolineando l’importanza di “attirare l’attenzione sulla perizia cardiologica e che si presterebbe a contestazione, ma anche a quella reumatologica immunologica. La parte psichiatrica dovrebbe essere trattata in modo separato in quanto il disturbo di personalità e la sindrome depressiva ricorrente non hanno niente in comune con le malattie internistiche” (doc. A2)”.
In tale contesto va ricordato che il Tribunale federale - a proposito del principio sopra esposto secondo cui alle certificazioni del medico curante, anche se specialista, va riconosciuto un valore di prova limitato in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente - ha già avuto modo di sottolineare che non va tuttavia dimenticata la potenziale forza dei rapporti del medico curante, alla luce del fatto che quest’ultimo ha l’occasione di osservare il paziente durante un periodo di tempo prolungato (cfr. Pladoyer 3/09 p. 74 e STF 9C_468/2009 del 9 settembre 2009; D. Cattaneo, in “Les expertises en droit des assurances sociales, in Cahiers genevois et romands de sécurité sociale n° 44-2010 pag. 124).
Alla luce delle considerazioni esposte dal dr. __________ e dal Prof. __________ – che, inspiegabilmente secondo questo Tribunale, non sono state sottoposte al vaglio dei medici del SAM per una presa di posizione da parte degli specialisti autori della perizia pluridisciplinare del 23 agosto 2010 - il TCA, in applicazione della giurisprudenza di cui alla STF 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 sopra esposta (cfr. consid. 2.11.1.), non può, in mancanza di ulteriori accertamenti specialistici, stabilire con sufficiente tranquillità quali siano le patologie dell’interessata e l’influsso delle stesse sulla sua capacità lavorativa residua.
Tutti questi aspetti dovranno quindi essere approfonditi dall’UAI tramite l’esecuzione di una nuova accurata ed esaustiva perizia pluridisciplinare.
2.12. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993, p. 560), il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche. Ora, secondo Aubert, il risultato della giurisprudenza citata è quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA 35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la massima Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso.
La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché faccia allestire al più presto una perizia pluridisciplinare al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente. In tale contesto, i periti dovranno, in particolare, dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati, esprimersi a proposito della questione della cumulabilità o dell’integrazione dei singoli gradi di incapacità lavorativa dell’interessata nei vari ambiti (cfr. STFA I 338/01 del 4 settembre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485; I 606/03 del 19 agosto 2005; I 514/06 del 25 maggio 2007, pubblicata in SVR 3/2008 IV nr. 15, pag. 43-45; su questo argomento, cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali”, in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag. 203 e segg. (245-249)).
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
2.13. Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell'Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione del 26 novembre 2010 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.12..
L’Ufficio AI verserà alla ricorrente la somma di fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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